Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis   II

Abk  ürzungsverzeichnis  III

1.  Einführung.  1

1.1  Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit.  1

1.2  Gang der Untersuchung.  1

2.  Theoretische Grundlagen der Gesundheitsversorgung  2

2.1  Grundlagen, Begriff und Notwendigkeit eines (staatlichen) Gesundheitswesens  2

2.2  Formen der Gesundheitsversorgung.  4

2.2.1  Nationales, steuerfinanziertes Gesundheitssystem.  4

2.2.2  Soziales, beitragsfinanziertes Krankenversicherungssystem  4

3.  Der National Health Service in Großbritannien  5

3.1  Geschichte und Grundlagen des NHS  5

3.2  Aufbau, Organisationsstruktur und Prozessablauf des NHS.  6

3.3  Entwicklung des NHS und Reformen des letzten Jahrzehnts  8

3.3.1  Entwicklungsphasen.  8

3.3.2  Reformen innerhalb der Thatcher-Ära und unter Tony Blair  9

3.4  Finanzierung des NHS  10

4.  Beurteilung der Effizienz des NHS und mögliche Reformen zur Effizienzsteigerung  11

4.1  Definition von Effizienz und Ausführungen zum Effizienzvergleich  11

4.2  Performance des NHS  12

4.3  Herausforderungen, Möglichkeiten und Trends der Reformierung des Public Health  

Service   15

5.  Der Private Sektor als Alternative.  17

6.  Zusammenfassung der Ergebnisse  18

Anhang IV   

Literaturverzeichnis   VIII

I

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Organigramm des NHS  

II

Abk  ürzungsverzeichnis  

Aufl.  Auflage  

AVWL  Allgemeine Volkswirtschaftslehre  

B  ÄK. Bundesärztekammer  

Bd.  Band  

BIP.  Bruttoinlandsprodukt  

BNF.  British National Formulary  

BUPA.  British United Provident Association  

ca  circa  

CHI.  Commission for Health Improvement  

DoH  Department of Health  

et  al. und andere  

E.U  Europäische Union  

f.  folgende  

GP.  General Practicioner  

H.  Heftnummer  

HMO.  Health Maintenance Organisation  

Hrsg.  Herausgeber  

Jg.  Jahrgang  

NHS.  National Health Service  

NHSE.  National Health Service-Executive  

NICE.  National Institute for Clinical Excellence  

Nr.  Nummer  

o.O.  ohne Ortsangabe  

OECD.  Organization for Economic Cooperation and Development  

PCG  Primary Care Group  

PCT  Primary Care Trust  

PPP  Private Patients Plan  

PFI  Private Finance Initiatives  

S.   

Vol.............................  Volume  

WHO.  Weltgesundheitsorganisation  

www  World Wide Web  

III

1. Einführung

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit

Mit zunehmender Europäisierung und Globalisierung ist es für die nationalen Gesundheitssysteme wichtig, auch einen Überblick über die Entwicklungen innerhalb anderer Systeme zu haben. Trotz EU-Konvergenzbestrebungen liegt die Verantwortung für die jeweiligen Versorgungssysteme bei den einzelnen Mitgliedsstaaten. Dieser Umstand bedingt, dass die aktuellen Gesundheitssysteme und deren strukturelle Ausgestaltung das Ergebnis „politischer, historischer, kultureller und sozioökonomischer Gegebenheiten“ sind. Betrachtet man die Organisation, die Finanzierung oder die Prozesse der Leistungserstellung, so lassen sich gravierende Unterschiede, aber auch Gemeinsamkeiten erkennen. Da wohl bisher kein optimales Gesund-heitsversorgungswesen existiert, hat jedes dieser Systeme und Modellvarianten seine spezifischen Stärken und Schwächen. Die Diskussion der jeweiligen Probleme kann den gegenseitigen Lernprozess unterstützen und so zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Bevölkerung und einer Reduktion des Ressourcenverbrauchs beitragen (Mühlbacher et al. 2004, S. 7, 19).

Die fast alltäglich gewordenen politischen Debatten bezüglich der Ausgabenhöhe und der dazu in Relation stehenden Qualität der medizinischen Versorgung, lassen einen Blick auf anderweitig organisierte Versorgungssysteme, wie beispielsweise den britischen National Health Service (NHS), als durchaus sinnvoll erscheinen (Mühlbacher et al. 2004, S. 71). Vor diesem Hintergrund wird in dieser Arbeit das Modell des britischen Gesundheitssystems vorgestellt. Wesentliche Institutionen und Elemente dieser Form der staatlichen Versorgung sollen näher erläutert werden. Der Fokus soll auf einer Leistungsbeurteilung nach Effizienzkriterien gesetzt werden, um letztendlich die Frage zu klären, ob der NHS als effizient bezeichnet werden kann. Aufgrund der bekannten Problematik der Kostenexplosion im Gesundheitswesen sowie Forderungen nach mehr Eigenverantwortung der Patienten und der Einbindung von Marktkräften, kommt es abschließend zur Betrachtung einer möglichen Versorgungsalternative, dem privaten Gesundheitssektor.

1.2 Gang der Untersuchung

Das zweite Kapitel der Arbeit beginnt mit begrifflichen und inhaltlichen Abgrenzungen der Thematik. Zunächst wird neben theoretischen Grundlagen kurz auf die Notwendigkeit eines funktionierenden (staatlichen) Gesundheitswesens eingegangen. Eine Vorstellung möglicher Formen der Gesundheitsversorgungssysteme bildet den Übergang zum dritten Kapitel. In diesem wird die Funktionsweise des britischen National Health Service vorgestellt. Historische Grundlagen sowie Erläuterungen zum Aufbau, zur Organisation und zum Prozessablauf des Systems stehen zunächst im Vordergrund. Es folgt eine Darstellung der Entwicklungsphasen des NHS und der Reformen der letzten Jahre. Nachdem zunächst die Finanzierung des Ge-sundheitswesens betrachtet wird, findet im vierten Kapitel eine ausführliche Diskussion der Effizienz und möglicher Reformen zu dessen Steigerung statt. Begonnen wird mit theoretischen Ausführungen zur Effizienz und danach kommt es zur weitreichenden Beurteilung der Performance des NHS. Dabei stehen Herausforderungen, Möglichkeiten und Trends innerhalb des britischen Gesundheitssektors im Mittelpunkt der Betrachtung. Als mögliche Alternative zum Public Health Sektor wird im fünften Kapitel die private Gesundheitsversorgung diskutiert. Das sechste Kapitel schließt die Arbeit mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse ab.

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2. Theoretische Grundlagen der Gesundheitsversorgung

2.1 Grundlagen, Begriff und Notwendigkeit eines (staatlichen) Gesundheitswesens

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezieht sich in ihrer Verfassung auf einen sehr weiten Begriff von Gesundheit, sie stellt nicht nur auf die Abwesenheit von Krankheit ab, sondern definiert Gesundheit als einen „Zustand vollkommenen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens“ (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 6 f.). Als soziale Reaktion auf Krankheiten werden Gesundheitssysteme geschaffen. Zweck ist, durch medizinische Wissenschaft und ärztliche Kenntnisse Krankheiten zu vermeiden, zu heilen oder zu lindern, den Tod zu verzögern und die gesundheitliche Lebensqualität zu verbessern. Mit welchem Aufwand und in welchem Umfang das jeweilige System dies erreicht, steht im Mittelpunkt des Interesses bei internationalen Vergleichen, denn sowohl die Mittelaufbringung, Angebotsstruktur als auch Kapazitäten und Vergütungsmaßstäbe können sich zum Teil erheblich unterscheiden (Arnold 1992, S. 203).

Kernfrage der Gesundheitsökonomik ist, warum das Gesundheitswesen staatlich reguliert werden soll. Werden durch institutionelle Rahmenbedingungen die Verhaltensmuster von Anbietern, Nachfragern und Bürokraten im Gesundheitswesen verändert (Schulenburg/Greiner 2000, S. 4)? Das Gesundheitssystem ist nicht nur ein soziales Netz und wird nicht nur durch umverteilungspolitische Aspekte geprägt, sondern es wird an den Stellen benötigt, an denen private Märkte versagen oder nicht greifen wollen (Barr 1999, S. 409). Aus allokativen Gründen werden Abweichungen vom marktwirtschaftlichen System durch die Existenz von „Marktversagen“ beim Gut Gesundheit begründet, das bedeutet, dass auf nicht-regulierten Märkten keine Pareto-optimale Allokation eintritt. Nach dem ersten Hauptsatz der Wohlfahrtstheorie gilt: bei Abwesenheit externer Effekte und öffentlicher Güter ist jedes Gleichgewicht bei vollkommener Konkurrenz pareto-effizient. Von Markversagen in diesem Sinne spricht man, wenn Gesundheitsgüter den Charakter öffentlicher Güter aufweisen, der Konsum von Externen Effekten begleitet wird, sowie Markttransparenz und Konsumentensouveränität verletzt sind (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 167 f.; Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 47). Im Falle des Gesundheitswesens kann man mehrere Besonderheiten feststellen, wie z.B. Asymmetrische Information ¹ , die wiederum zu Adverser Selektion und Moral Hazard ² Problemen führt. Externe Effekte ³ (bei Gesundheitsgütern und Versicherungen, Optionsgutcharakter ⁴ medizinischer Leistungen und fehlende Konsumentensouveränität ⁵ ) kennzeichnen den Umgang mit dem Gut Gesundheit. Dies führt zur Forderung nach staatlichen Rahmenbedingungen, wobei Wettbewerb als belebendes Element integriert werden sollte (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 77).

¹ Zu Asymmetrischen Informationen im Gesundheitswesen äußern sich Hajen/Paetow/Schumacher (2000, S. 51-56), Hurley (2000, S. 73-77) und Phelps (2003, S. 5-8).

² Ausführungen zu Adverse Selektion und Moral Hazard finden sich in Hajen/Paetow/Schumacher (2000, S. 64-68) und Hurley (2000, S. 70-73).

³ Externe Effekte bei Gesundheitsgütern und Versicherungen werden in Breyer/Zweifel/ Kifmann (2003, S. 169-172), sowie Hajen/Paetow/Schumacher (2000, S. 48-51) näher erläutert.

⁴ Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen bedeutet, dass aufgrund der nicht Prognostizierbarkeit des Bedarfes gewisse medizinische Leistungen als Reserve gehalten werden müssen. Bereits durch die Existenz der Güter wird schon Nutzen für den Konsumenten gestiftet, das Bestehen der Reservekapazität hat Optionsgutcharakter, das Krankenhaus muss Anreize für die Bereitstellung, auch ohne unmittelbare Nutzung, haben (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 171 f.).

⁵ Als Gründe für fehlende Konsumentensouveränität werden die Unfähigkeit zur rationalen Entscheidung, die Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse und unvollkommene Information des Patienten im Umgang mit dem Gut Gesundheit angeführt (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 171-175).

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Krankheit gilt als „existenzieller Ausnahmezustand“ und jede unterschiedliche Behandlung widerspricht dem Grundsatz der Gleichheit und Gerechtigkeit. Da Gesundheit ein spezielles Gut darstellt und praktisch bei allen Individuen die höchste Priorität hat, soll durch kaufkraftunabhängige Zuteilung von Gesundheitsgütern der Gesundheitszustand erhalten bzw. wiederhergestellt werden. „Startgerechtigkeit“ für die Lebensführung soll gewährleistet sein, dies soll als Pflicht der Gesellschaft gelten, da Wohlfahrt z.B. in Form von Arbeitsfähigkeit verbessert werden soll. Zum Teil kann man behaupten, dass Krankheiten sozial bedingt sind und die Gesellschaft daher zur Bekämpfung beizutragen hat. Allerdings sind diese Punkte teilweise zu relativieren. Neben Solidaritätsgründen aus stillschweigender sozialer Verpflichtung kann Hilfe auch aus ethischen Gründen erfolgen (z.B. christliche Nächstenliebe) (Arnold 1992, S. 215 f.; Kersting 2002 S. 30 f.). Auch um den sozialen Frieden zu sichern, um humanitäre Ziele zu verfolgen und durch Gesundheit die Effizienz der Gesellschaft (v.a. Armee und Arbeiterschaft) zu verbessern, wurden die Versorgungssysteme Europas aufgebaut (Arnold 1992, S. 215 f.).

Das Gesundheitswesen kann wie folgt beschrieben werden: Es gibt viele Teilnehmer im Ge-sundheitssystem, d.h. Gesundheitsleistungen werden von aktuellen und potentiellen Konsumenten (hier die Patienten) beansprucht, während die Leistungen von einer bestimmten Anzahl an Produzenten des Gutes Gesundheit (hier Ärzte, Krankenhäuser, etc.) angeboten werden. Dabei bilden sich in einigen Fällen auf Anbieterseite natürliche Monopolstellungen, die Gesamtkosten der Leistungserstellung müssen aber im Falle eines Anbieters nicht unbedingt niedriger sein als bei zwei oder mehreren. Das Gut Gesundheit wird hauptsächlich individuell konsumiert, im Regelfall zahlt und konsumiert jeder eine individuelle Menge an Gesundheitsleistungen ohne dabei die anderen Konsumenten zu beeinflussen. Da diese drei Hauptcharakteristika auch Wettbewerbsmärkte kennzeichnen, könnte der Schluss nahe liegen, dass Wettbewerb die effizienteste Lösung der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen sei. Die Preise würden dann Art, Höhe und Qualität der Gesundheitsleistungen jedes einzelnen Konsumenten bestimmen (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 26 f.).

Die Rechtfertigung für staatliches Eingreifen in das Gesundheitssystem ist der Wille, ein gewisses Maß an sozialer Solidarität und Gerechtigkeit für die Bürger herzustellen. Typischerweise ist das Bedürfnis nach gesundheitlichen Leistungen nicht vorhersehbar und kann im Falle der Notwendigkeit kostenmäßig enorm zu Buche schlagen, was im Extremfall zum Ruin führen kann. Aufgrund der Unvorhersehbarkeit sind die Individuen bestrebt, sich gegen das Risiko Krankheit abzusichern. In einem durch Wettbewerb geprägten Markt werden die Versicherer den Versicherten Beitragssätze mit Risikoprämien, je nach Höhe der geschätzten Kosten, die der Versicherte vermutlich verursachen wird, abverlangen. Diese Prämien werden je nach Risikoklasse variieren, folglich wären einige Individuen nicht in der Lage für ihre Gesundheitsversorgung aufzukommen. Dies gilt in den meisten Gesellschaften als inakzeptabel, daher spielen die Regierung bzw. die Sozialversicherungspläne eine wichtige Rolle in vielen Gesundheitssystemen (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 26 f.). Dabei entstehen aber erneut Probleme. In regulierten Gesundheitsversicherungsmärkten basieren die geforderten Prämien auf erwarteten Durchschnittskosten, die Versicherungen haben Anreize nur die ge-sunden Individuen in ihre Versicherung aufzunehmen. Gleichzeitig stehen die Gesunden vor der Frage, ob sie nicht lieber aus der Sozialversicherung ausscheiden und im Krankheitsfall die Kosten selbst übernehmen sollen. Das hätte ein Verbleiben der Kranken in den Sozialversicherungssystemen zur Folge und benachteiligt sie weiter, da die Prämien im Durchschnitt steigen würden und die Kranken häufig auch im ärmeren Bevölkerungsanteil zu finden sind. Dieser Prozess der Adversen Selektion ist Grund für Regulierungen, z.B. sind Versicherungen verpflichtet alle Individuen, egal welchen Risikoprofils aufzunehmen und es besteht eine generelle Versicherungspflicht (Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 167), unabhängig davon, ob

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die Beiträge die erwarteten Gesundheitskosten übersteigen. Innerhalb dieser staatlich finanzierten Systeme wird der Wettbewerb und v.a. die Wahlfreiheit der Menschen beschnitten. Die Wahl zu haben bedeutet auch ökonomische Effizienz zu erreichen, da beispielsweise (Un)Zufriedenheit dann gegenüber allen Marktteilnehmern signalisiert werden könnte (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 28).

„The central problem of organising health care systems can therefore be described as finding a reasonable and acceptable balance between efficiency and social solidarity.” (Hoffmeyer/McCarthy 1994 a, S. 29)

2.2 Formen der Gesundheitsversorgung

2.2.1 Nationales, steuerfinanziertes Gesundheitssystem

Lässt man marktwirtschaftliche Systeme der Gesundheitsversorgung bei denen die Finanzierung durch Dritte ganz entfällt oder auf private Absicherungen beschränkt ist außen vor, so lassen sich staatliche Gesundheitsversorgungssysteme in zwei Kategorien einteilen: Das staatliche Gesundheitssystem, das so genannte Beveridge-System ⁶ , stellt eine Kombination aus Drittfinanzierung über Steuern und Leistungsangebot innerhalb nationaler Gesundheitsdienste dar (Mühlbacher et al. 2004, S. 8). Der im Laufe dieser Arbeit beschriebene NHS kann als Prototyp (primär) steuerfinanzierter Gesundheitssysteme angesehen werden, anzumerken ist jedoch, dass im Vereinigten Königreich wie auch in allen anderen Industriestaaten eine Mischform von Finanzierungsalternativen existiert, wobei im Falle Großbritanniens die Leis-tungsorganisation überwiegend öffentlich erfolgt (Schulenburg/Greiner 2000, S. 178 f.). Staatliche Gesundheitssysteme werden als verteilungsgerecht wahrgenommen und gelten als sparsamer als korporatistische Sozialversicherungssysteme (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 232).

2.2.2 Soziales, beitragsfinanziertes Krankenversicherungssystem

Dem staatlichen System steht das so genannte Bismarck-System ⁷ gegenüber. Dabei haben gesetzliche Pflichtversicherer eine zentrale Stellung, sowohl bei der Finanzierung, als auch bei der sozialen Absicherung (Mühlbacher et al. 2004, S. 8). Durch einkommensabhängige Beitragszahlungen der Pflichtversicherten wird diese Form des Gesundheitssystems, das so genannte Sozialversicherungssystem, finanziert (Schwartz 2003, S. 350). Die Beiträge werden in der Regel je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen, die Umverteilungswirkung ist wegen der Beitragsbemessungsgrenze regressiv (Wendt 2003, S. 169). Die Organisation erfolgt durch öffentliche oder gemeinnützige Versicherungsträger. Das System kennt sowohl öffentliche als auch private Anbieter von Gesundheitsleistungen (Hohmann 1998, S. 367). Diese Form des Gesundheitswesens hat ihre Wurzeln in Deutschland und findet auch heute noch Anwendung. Der Staat hat weniger Einflussmöglichkeiten auf Entscheidungen, da seine Rolle als Geldgeber des Systems weniger bedeutend als bei steuerfinanzierten Gesundheitssystemen ist. Krankenkassen und Ärzteverbände haben mehr Macht, dies wirkt sich insbesondere beim Konflikt zwischen Wirtschaft und Gesundheitspolitik aus, da die Beiträge als direkte Kosten der Arbeit eine Belastung der Unternehmen darstellen (Wendt 2003, S. 169). Dies mag auch einer der Gründe dafür sein, dass sich Länder in denen sich ein sozialversiche- ⁶ William Beveridge entwickelte noch während des 2. Weltkrieges einen Plan zum Neuaufbau des Sozialsystems (Kaufmann 2003, S. 144).

⁷ 1883 wurde unter Bismarck das erste Krankenversicherungsgesetz verabschiedet (Hajen/Paetow/Schumacher 2000, S. 232).

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