Die Krankendokumentation dient auch dem Patienteninteresse - inwieweit bestehen Dokumentationspflichten in der Pflege?

1. Einleitung

In dieser Arbeit wird das Thema: „Die Krankendokumentation dient auch dem Patienteninteresse - inwieweit bestehen Dokumentationspflichten in der Pflege?“ diskutiert.

Aus pflegerischer Sicht ergibt sich ein Zwiespalt zwischen erhöhter Arbeitsbelastung und Dokumentationspflicht. Die Folgen die eine unzureichende Dokumentation mit sich bringen kann, sind dem Pflegepersonal zum Teil nicht bewusst. Daher soll hier eine nähere Erörterung dieser Problematik dargestellt werden.

Zuerst wird die Frage gestellt was eine Krankendokumentation ist. Nachfolgend wird der Versuch unternommen, die rechtlichen Grundlagen der Dokumentationspflicht darzustellen. Anschließend werden weiterreichende Inhalte zur Dokumentation erörtert.

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2. Was versteht man unter einer Krankendokumentation?

Eine Dokumentation wird umschrieben „als die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und Auswertung von Dokumenten beziehungsweise von schriftlichen fixiertem Wissen jeglicher Art“. 1 Sie wird durch Dokumente, das sind Aufzeichnungen und Schriftstücke belegt. Ein Dokument ist eine Urkunde. 2

Im Krankenhaus ist eine Dokumentation „eine zeitnahe Sammlung von Patientendaten, die einen klaren und wahrheitsgemäßen Gesamtüberblick über die diagnostischen, therapeutischen und Krankendokumentation muss den vollständigen Krankheitsverlauf aufzeigen.“ 3 Die Sammlung von Patientendaten unterscheidet man in: ärztliche und pflegerische Dokumentation, die Dokumentation von nichtärztlichen Berufen und die der Verwaltung. Jede dieser Berufsgruppen dokumentiert ihre eigenen Tätigkeiten.

Im weiteren Verlauf werden die Inhalte der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation erörtert.

Die Krankendokumentation hat drei Funktionen, 4 sie ist:

S Arbeitsmittel, im Sinne einer Gedächtnisstütze

S Kommunikations- und Informationsmittel; wesentlicher Bestandteil der

Qualitätssicherung

S Beweissicherung

Daraus ergibt sich, dass die Krankendokumentation nicht nur als Gedächtnisstütze für das ärztliche und pflegerische Personal zu sehen ist, sondern sie dient gleichzeitig der Information des behandelnden Arztes und des beteiligten Pflegepersonals. 5

1 Werner, Schell, Rechtliche Anforderungen an eine EDV- geschützte Dokumentation, www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm 2 Vgl.: Wahring, Fremdwörterlexikon im dtv, 2. Auflage, 2000, Seite 220.

3 Vgl. Werner, Schell: Staatsbürgerkunde, Gesetzeskunde und Berufsrecht für die Pflegeberufe in Frage und Antwort. Ein Lern- und Nachschlagewerk für Ausbildung, Weiterbildung, Studium und Praxis. 11. vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage, Stuttgart 1998, Seite 185 (im folgenden zitiert als: Schell: Staatsbürgerkunde für die Pflegeberufe) 4 Vgl. Werner Schell, Rechtliche Anforderungen an eine EDV- geschützte Dokumentation, www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm

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Eine ordnungsgemäße und qualitative Weiterbehandlung des Patienten durch einen anderen Arzt und einer anderen Pflegkraft ist nur dann gewährleistet, wenn eine ordnungsgemäße Krankendokumentation durchgeführt worden ist.

Des weiteren ist sie als Nachweis der durchgeführten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen zu sehen. Sie dient als Rechenschaftsbericht im Falle, dass der Patient von seinem Einsichtsrecht Gebrauch machen möchte, oder die Krankendokumentation als Beweissicherung bei einem Prozess dienen soll.

Darüber hinaus besteht eine rechtliche Verpflichtung gegenüber dem Patienten eine Krankendokumentation zu führen. Der Krankenhausträger hat Sorge zu tragen, dass die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze beachtet werden. 6

3. Woraus ergibt sich die gesetzliche Pflicht zur Führung einer

Krankendokumentation?

3.1 Ärztliche Dokumentationspflicht

Die ärztliche Dokumentationspflicht ergibt sich aus:

S § 611 BGB Abs.1 [Vertragspflichten]

S dem Behandlungs- bzw. Krankenhausaufnahmevertrag

S verschiedene bundes- und landesrechtlichte Vorschriften z.B. § 10 Abs.1 MBO – Ä

1997

S § 810 BGB [Einsicht in Urkunden]

Der Behandlungs- bzw. Krankenhausaufnahmevertrag hat den Charakter eines Dienstvertrages. 7 Da heißt es nach § 611 BGB Abs.1 „Durch den Dienstvertrag wird derjenige, welcher Dienste zusagt, zur Leistung der versprochenen Dienste, der andere Teil der Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet.“ 8 Im Behandlungsvertrag

5 Vgl.: Dipl. Pflegewirt Michael, Buse: Grundlagen der Pflegedokumentation I. 1999: unveröffentlichtes Manuskript, Seite 3-9, Seite 3.

(im folgenden zitiert als: Buse: Grundlagen der Pflegedokumentation I) 6 Vgl.: Buse: Grundlagen der Pflegedokumentation I, a. a. O., Seite 3.

7 Vgl.: Werner, Schell: Patientenrechte für die Angehörigen der Pflegeberufe von A bis Z. Hagen 1993, Seite 21.

8 Bürgerliches Gesetzbuch, Beck- Texte im dtv, 47. Auflage, 2000, Seite 119.

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werden die Hauptpflichten des Arztes gegenüber dem Patienten aufgelistet, und eine dieser Pflichten ist die Erstellung einer Krankendokumentation.

In der Berufsordnung für die deutschen Ärzte unter § 10Abs.1 MBO-Ä 1997 wird die Dokumentationspflicht konkretisiert, da heißt es „Der Arzt hat über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststelllungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.“ 9

Aus dem Recht des Patienten Einsicht in seine Krankendokumentation(§ 810 BGB) ergibt sich die Verpflichtung zur Erstellung einer Krankendokumentation im Interesse des Patienten, da zwischen Krankenhaus und Patient ein Rechtsverhältnis durch den Krankenhausaufnahmevertrag besteht.

Aus den rechtlichen Grundlagen lässt sich daraus schließen, dass der Arzt nicht nur zur Leistung einer Krankendokumentation verpflichtet ist, sondern er hat diese auch im Interesse des Patienten ordnungsgemäß durchzuführen.

3.2 Pflegerische Dokumentationspflicht

Es gibt eigentlich keine gesetzlichen Grundlagen für die Verpflichtung der pflegerischen Dokumentation. Die Pflicht ergibt sich aus der Rechtsprechung und den vertraglichen Regelungen zwischen den Leistungsbringern und den Kostenträgern für pflegerische Leistungen. Jedoch gibt es gesetzliche Regelungen, aus denen sich mittelbar eine Dokumentationspflicht in der Pflege ableiten lässt.

Rechtsgrundlagen sind somit: 10

S das Krankenpflegegesetz § 4 Abs. 1

S Krankenhausversicherungsrecht SGB V § 73 I und § 137e III

S Pflegeversicherungsrecht SGB XI

S Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 18.3.1986

9 Schell: Staatsbürgerkunde für die Pflegeberufe, a. a. O., Seite 186.

10 Vgl. Klaus, Vosteen: Dokumentation in der Pflege. In: Rechtskenntnisse für den Alltag in der Pflege.

8/2001, Seite 4- 5, Seite 5.

(im folgenden zitiert als: Vosteen: Dokumentation in der Pflege)

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Von der Dokumentationspflicht des Pflegepersonals geht das Krankenpflegegesetz § 4 Abs. 1 aus.

„Die Ausbildung soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zur verantwortungsvollen Mitwirkung bei der Verhütung, Erkennung und Heilung von Krankheiten vermitteln.. Die Ausbildung soll insbesondere gerichtet sein auf die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten(...),die Beobachtung des körperlichen und seelischen Zustandes des Patienten und der Umstände, die seine Gesundheit beeinflussen sowie die Weitergabe dieser Beobachtungen an die an der Diagnostik, Therapie und Pflege Beteiligten(...)“ 11

Somit ist die Pflegdokumentation unter anderem auch ein Ausbildungsziel. Eine umfassende geplante Pflege ist mittels des Pflegeprozesses durchführbar, der im weiteren Verlauf näher erörtert wird.

Weitere mittelbare gesetzliche Regelungen zur Dokumentationspflicht beinhaltet der SBG

V da heißt es:

(...) „Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere(...) (3.) die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung(§ 73 I SGB V);(...)

3) Der Koordinierungsausschuss(2.) gibt Empfehlungen(...), insbesondere bezüglich der Dokumentation der Leistungserbringer(§ 137 III SGB V).“

Im Pflegeversicherungsrecht § 85 III SGB XI steht: Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentation und andere geeignete Nachweise rechzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen.“ 12

Des weiteren besteht eine Dokumentationspflicht in der Pflege durch die Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 18.3.1986. In dem Urteil „ging es um die rechtlichen Aspekte der sogenannten Pflegedokumentation als Teil der Krankendokumentation.“ 13 Dem Urteil

11 Schell: Staatsbürgerkunde für die Pflegeberufe, a. a. O., Seite 515.

12 Vosteen: Dokumentation in der Pflege, a. a. O., Seite 5.

13 Werner, Schell: Die Krankendokumentation im Spiegel der Rechtsprechung. In: Krankengymnastik.

5/1995, Seite 711-713, Seite 712.

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