Das Mammakarzinom: Diagnostik und Therapie

Benefit einer intensivierten Vorsorge sowie chemopräventiver Maßnahmen noch in verschiedenen Studien untersucht. Derzeit gilt für Frauen mit einem familiären Brustkrebs-Risiko die Empfehlung einer jährlich durchgeführten Mammographie, beginnend ab dem 35. Lebensjahr bzw. 5 Jahre vor Erkrankungsalter der jüngsten betroffenen Verwandten. Zusätzlich sollten weitere Maßnahmen wie die monatliche Selbstuntersuchung der Brust, eine halbjährliche Tastuntersuchung durch den Frauenarzt sowie eine jährliche Mamma-Sonographie durchgeführt werden.

Risikofaktoren

Wie bei vielen anderen Erkrankungen stellt das Lebensalter den größten Risikofaktor für Brustkrebs dar [Abb. 2]: Ca. 80% der Erkrankungen treten nach dem 50. Lebensjahr auf, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren (Deutschland). Abgesehen davon gibt es jedoch eine Vielzahl bekannter Faktoren, die das Risiko für die Entstehung von Brustkrebs erhöhen [Abb. 3].

Als anerkannte Risikofaktoren gelten eine BRCA1/BRCA2-Mutation, ein fortgeschrittenes Lebensalter, die familiäre Häufung von Brustkrebserkrankungen sowie eine vorbestehende, gutartige Mastopathie. Eine frühe erste Regel (Menarche) und späte Wechseljahre (Menopause) erhöhen ebenso das Risiko wie späte oder gar keine Schwangerschaften. Ferner besitzt Stillen einen protektiven Effekt für die Mutter. Eine deutliche Risikoreduktion kann auch schon durch eine gesunde Lebensführung erreicht werden, und zwar in Form von regelmäßiger Bewegung, Vermeidung von Übergewicht, Minimierung des Alkoholkonsums sowie einer fleischarmen Ernährung [Abb. 4].

Obwohl somit eine Vielzahl von Faktoren bekannt ist, die die Entstehung von Brustkrebs beeinflussen, ist - trotz aller wissenschaftlichen Bemühungen und Erfolge - die Entwicklung einer kurativen Therapie, die die Sterblichkeit drastisch senken könnte, in nächster Zukunft eher nicht zu erwarten. Damit kommt dem Faktor der Prävention sowie der Früherkennung eine erhebliche Bedeutung zu, um durch die Diagnose von frühen Stadien des Mammakarzinoms die Heilungschancen der Patientinnen zu verbessern.

Prävention

Die operative oder medikamentöse Prävention bei Hochrisikopatientinnen wird insbesondere für noch nicht erkrankte Mutationsträgerinnen (BRCA1) diskutiert.

Präventive operative Verfahren stellen die prophylaktische Mastektomie sowie die bilaterale Ovarektomie (letztere mit dem Ziel eines systemischen Östrogen-Entzugs) dar. Beim

Nachweis einer BRCA-Mutation entscheiden sich 17% der Frauen für die prophylaktische Mastektomie, wodurch eine Risikoreduktion um 90-95% erreicht werden kann. 33% der Betroffenen wählen die Ovarektomie, was einer Risikoreduktion um 60% gleich kommt. Die Auswirkungen solch einschneidender Maßnahmen sind jedoch mit der einzelnen Patientin eingehend zu diskutieren und individuell gegen den statistischen Benefit abzuwägen:

- Die prophylaktische Mastektomie stellt einen stark traumatisierenden Eingriff dar, der das Körperbild der Frau stark verändert.

- Nicht bei allen Mutationsträgerinnen entsteht ein Karzinom.

- Im Frühstadium erkannte Mammakarzinome können zumeist effektiv therapiert werden.

- Ein signifikant positiver Effekt der prophylaktischen Mastektomie auf das Gesamtüberleben ist im Vergleich zu einem intensiven Früherkennungsprogramm (noch) nicht nachgewiesen.

Die medikamentöse Prävention ist mit dem Antiöstrogen Tamoxifen möglich. Dies wurde erstmals Mitte der neunziger Jahre gezeigt (NSABP-1-Studie), wobei die Risikoreduktion fast 50% betrug. Aufgrund der teilweise erheblichen Nebenwirkungen (wie z.B. thrombembolische Ereignisse, Endometriumkarzinome, Todesfälle unterschiedlicher Ursache) ist Tamoxifen in Deutschland - anders als in den USA - für diese Indikation nicht zugelassen.

Selbstuntersuchung

Die Selbstuntersuchung der Brust wird seit Jahrzehnten in Aufklärungskampagnen propagiert, doch erst in den 80er Jahren wurde begonnen, den Wert der Selbstuntersuchung in Studien zu untersuchen. Eine zusammenfassende Bewertung der Datenlage, wie sie in der nationalen S3-Richtlinie „Brustkrebs-Früherkennung“ zu finden ist, formuliert diesbezüglich eindeutig, dass „nach vorliegender Studienlage die Selbstuntersuchung als alleinige Methode nicht in der Lage ist, die Brustkrebssterblichkeit zu senken.“ Mögliche Ursachen für den fehlenden Effekt auf die Brustkrebs-Sterblichkeit sind die Überbewertung der Selbstuntersuchung durch die Patientin mit Vernachlässigung der klinischen Diagnostik, eine erhöhte Rate falsch positiver Befunde sowie die psychische Belastung der Frauen durch normale zyklusbedingte Gewebsveränderungen. Weiterhin können durch die Tastuntersuchung der Brust auch bei günstigsten Bedingungen Veränderungen erst ab einer Größe von 1-2cm erkannt werden, während bildgebende Verfahren wie die Mammographie auch nicht palpable Krebsvorstufen oder Tumoren von wenigen Millimetern Durchmesser erkennen können. Da größere Tumoren häufiger mit einem Lymphknotenbefall einhergehen, sind diese mit einer schlechteren

Prognose assoziiert. Andererseits sind auch bis zu 10% aller palpablen Läsionen in der Mammographie nicht erfassbar.

Bildgebung und Selbstuntersuchung der Brust können sich somit nicht ersetzen, sondern sollten sich gegenseitig ergänzen [Abb. 5-7]. Vermutlich liegt der eigentliche Nutzen der Selbstuntersuchung in einer Förderung des Gesundheitsbewusstseins und der Motivation zu weitergehenden Untersuchungen.

Mammographie und Früherkennung

Wichtigster Bestandteil eines flächendeckenden Früherkennungsprogramms ist die Mammographie. Wird ein Brusttumor frühzeitig erkannt, sind die Chancen einer kurativen Therapie bedeutend größer als bei einem spät entdeckten Karzinom. So besteht kein Zweifel, dass frühe Formen des Mammakarzinoms (insbesondere, wenn sie noch nicht palpabel sind und mammographisch inzidentell entdeckt werden) zu über 90% heilbar sind. Abgesehen davon kann bei der Entdeckung noch sehr kleiner Mammakarzinome auch auf schonendere Therapieverfahren zurückgegriffen werden. Soll der Nutzen des Mammographie-Screenings jedoch über den einer klassischen Röntgen-Reihenuntersuchung hinausgehen, muss die Mammographie in ein umfassendes Versorgungsnetz, bestehend aus Früherkennung, Therapie und Nachsorge eingefügt werden.

Sonographie

Die sonographische Untersuchung (Ultraschall) der Brust sollte immer komplementär zur Mammographie durchgeführt werden, da 10-15% der bildgebend diagnostizierbaren Befunde mit einer der beiden Methoden nicht zu detektieren sind. Die Sonographie dient jedoch insbesondere auch der differentialdiagnostischen Abklärung unklarer Tast- oder Mammographiebefunde sowie der bildgebenden Steuerung von Punktionen und Biopsien. In der Schwangerschaft und Stillzeit stellt die Sonographie wegen der fehlenden Strahlenbelastung die Methode der ersten Wahl bei der Abklärung verdächtiger Tastbefunde dar.

MRT

Ein weiteres bildgebendes Verfahren in der Mamma-Diagnostik ist die Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (KM-MRT), wobei die Brust nach Gabe eines Kontrastmittels dargestellt wird. Auf diese Weise können pathomorphologische Veränderungen hochsensitiv dargestellt werden. Die Indikationen für die MRT-Mammographie sind aufgrund der geringen