1  Einleitung  

Inhaltsverzeichnis   

1  Einleitung  6

2  Anatomie der Schulter  9

2.1  Gelenke.  9

2.1.1  Das Glenohumeralgelenk  9

2.1.2  Die Schulternebengelenke  13

2.2  Die Muskulatur.  14

2.3  Die Gelenkräume.  19

3  Die Verletzungsanfälligkeit des  

Schultergelenks.   20

3.1  Akute Sportverletzung.  20

3.2  Chronische Überlastungsschäden  20

3.3  Schulterinstabilität  21

4  Das Impingementsyndrom.  23

4.1  Erscheinung.  23

4.1.1  Subakromiales Impingement  23

4.1.2  Subkorakoidales Impingement  25

4.2  Symptome.  25

4.3  Ursachen  26

4.3.1  Extrinsische Faktoren  26

4.3.1.1  Primäres Impingement  26

4.3.1.2  Sekundäres Impingement  28

4.3.2  Intrinsische Faktoren  31

5  Diagnostik des Impingementsyndroms.  33

5.1  Klinische Diagnostik.  33

5.1.1  Inspektion  33

5.1.2  Palpation  33

5.1.3  Impingement-Tests  34

5.1.3.1  Painful Arc  34

2

1  Einleitung  

5.1.3.2  Impingement-Test nach Neer  35

5.1.3.3  Impingement-Test nach Hawkins  35

5.1.3.4  Jobe-Test  36

5.1.4  Funktionstests bei Überkopfsportlern  36

5.1.4.1  Werfertest  37

5.1.4.2  Relokationstest  37

5.1.4.3  Apprehension-Test  37

5.2  Bildgebende Diagnostik.  38

5.2.1  Röntgen  38

5.2.2  Sonographie  38

5.2.3  Magnetresonanztomographie (MRT)  39

5.2.4  Computertomographie (CT)  39

6  Therapie des Impingementsyndroms.  40

6.1  Konservative Therapie.  40

6.1.1  Medikamentöse Behandlung  41

6.1.2  Therapeutische Lokalanästhesie  41

6.1.3  Physikalische Schmerztherapie  42

6.1.3.1  Thermotherapie  42

6.1.3.1.1  Kryotherapie  42

6.1.3.1.2  Wärmeapplikation  43

6.1.3.2  Elektrotherapie  43

6.1.3.3  Ultraschall  44

6.1.4  Krankengymnastik  44

6.1.4.1  Methode nach Cyriax  45

6.1.4.2  Brügger-Konzept  46

6.1.4.3  PNF  48

6.1.4.3.1  PNF-Methode  49

6.1.4.3.2  PNF-Techniken  50

6.1.4.3.2.1  Grundtechniken  50

6.1.4.3.2.1  Arbeitstechniken  51

6.1.4.4.3  Bewegungsmuster der oberen  

Extremit  ät  53

3

1  Einleitung  

6.2  Operative Therapie.  54

6.2.1  Subakromiale Dekompression  54

6.2.2  Refixationen  54

7  Krafttraining.  55

7.1  Definition der motorischen Fähigkeit Kraft.  55

7.2  Struktur der Kraftfähigkeiten.  55

7.3  Dimensionen der Kraft.  57

7.4  Belastungsnormative.  58

7.4.1  Belastungsintensität  59

7.4.2  Belastungsdauer  59

7.4.3  Belastungsumfang  59

7.4.4  Belastungsdichte  60

7.4.5  Trainingshäufigkeit  60

7.5  Methoden des Krafttrainings.  60

7.6  Ziele des Krafttrainings.  63

8  Krafttraining in der Rehabilitation und  

Therapie   64

8.1  Grundsätze des Aufbautrainings.  64

8.2  Ziele des rehabilitativen Krafttrainings.  65

8.3  Aufbau des rehabilitativen Trainings.  66

8.3.1  Koordinationstraining  66

8.3.2  Kraftausdauertraining  67

8.4  Rehabilitatives Krafttraining als Kompensation  

von  Instabilität.  68

8.5  Trainingsmittel.  69

9  Schulterrehabilitation.  71

9.1  Die Rolle der Skapula.  71

9.2  Skapulasetting.  72

9.3  Ziele der Schulterrehabilitation.  72

4

1  Einleitung  

9.4  Phasen der konservativen Therapie  

beim  Impingementsyndrom.  73

9.4.1  Schmerzbehandlung  74

9.4.2  Mobilisation  74

9.4.3  Kräftigung  74

9.5  Prävention eines erneuten Impingements.  75

10  Die Impingement-Symptomatik des  

Sportlers.   77

10.1  Das Modell der erworbenen Instabilität.  77

10.2  Sportartspezifische Verletzungsmuster.  79

10.2.1  Werferschulter  79

10.2.2  Schwimmerschulter  80

10.3  Diagnostik.  81

10.4  Therapie.  82

11  Gezielte Kräftigungsübungen für die Schulter-  

muskulatur.   84

11.1  Innen- und Außenrotatoren.  84

11.2  Schulterblattfixatoren und -rotatoren.  86

11.3  Bizeps.  91

11.4  Stabilisation.  92

12  Schlussbetrachtung.  93

Literaturverzeichnis.   95

Abbildungsverzeichnis.   102

Tabellenverzeichnis. 105   

Abk  ürzungsverzeichnis.  106

Anhang. 107   

5

1 Einleitung

_________________________________________________________

1 Einleitung

Die volle Funktionsfähigkeit des Schultergelenks ist untrennbar mit der Gebrauchsfähigkeit des Armes verbunden. Erst eine gut funktionierende Schulter ermöglicht es uns, die Hand im Raum zu positionieren und somit zu gebrauchen. Nahezu jede Bewegung des Armes wird auch im Schultergelenk vollzogen.

Eine Schädigung des Schultergelenks hat deshalb sowohl kurzfristige als auch langfristige Auswirkungen auf den gesamten Arm. So kann es ebenso beim Impingementsyndrom zu erheblichen Einschränkungen für den Alltag und das Berufsleben kommen. Umso wichtiger ist das frühzeitige Erkennen und die richtige Behandlung der Ursachen dieses Krankheitsbildes.

Im Gegensatz zu den meisten anderen Gelenken verschleißt das Schultergelenk aufgrund seiner anatomischen und biomechanischen Gegebenheiten weniger häufig im Bereich seiner knorpeligen Struktur, als vielmehr im Bereich seiner umgebenden Weichteile, der Muskeln, Sehnen und Bänder.

Das Impingementsyndrom gehört zu einem der häufigsten orthopädischen Krankheitsbilder der Schulter überhaupt. Allerdings wird ein Schulterschmerz häufig allzu schnell als ein Impingementsyndrom klassifiziert, so dass es aus diesem Grund schwierig ist, die Häufigkeit des Syndroms genau zu beziffern (Gumpert & Jungermann, 2005). Patienten jeder Altersklasse können davon betroffen sein. Zum Verständnis des Impingementsyndroms ist es wichtig, einige Grundkenntnisse in der Anatomie der Schulter zu besitzen. Deshalb werde ich zu Anfang dieser Arbeit die Funktion der beteiligten Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder zum besseren Verständnis des Nachfolgenden beschreiben und herausstellen, warum das Schultergelenk so extrem verletzungsanfällig ist.

Im Kapitel vier möchte ich dann das Impingementsyndrom mit seinen Erscheinungsformen, Symptomen und Ursachen thematisieren, bevor ich in Kapitel fünf verschiedene Diagnoseverfahren vorstelle.

6

1 Einleitung

_________________________________________________________ In der Diagnostik ist es wesentlich, herauszuarbeiten, welche Struktur für den Schmerz verantwortlich ist, damit dann in der Therapie diese Struktur angegangen werden kann. Bei der Diagnose des Impingementsyndroms sind besonders die bildgebenden Verfahren von Bedeutung. Hinzu kommen spezielle Provokationstests, mit denen das Impingement von anderen Schulterschmerzen differenziert werden kann. Die Pathogenese des subakromialen Schmerzsyndroms ist multifaktoriell. Sie hat viele teils sehr verschiedene Ursachen und es ist schwer möglich, eine adäquate Therapie zu bestimmen, ohne die genauen Ursachen der Entstehung des Krankheitsbildes zu kennen. Je nachdem ob die Ursachen mechanischer oder funktioneller Natur sind, muss zwischen einer konservativen und einer operativen Therapie entschieden werden. Nicht bei jedem Impingementsyndrom hilft eine konservative Therapie.

Da aber gerade beim Sportler die funktionellen Ursachen überwiegen, soll in dieser Arbeit ausschließlich die konservative Therapie behandelt werden, deren wichtigstes Element das Krafttraining ist. Um die Bedeutung des Krafttrainings bei der Therapie des Impingementsyndroms näher zu beleuchten, ist es zuerst notwendig, die motorische Fähigkeit Kraft zu erklären. Welche Erscheinungsformen der Kraft gibt es? Welche Arbeitsweisen des Muskels sind möglich? Und welche Rolle spielen die Belastungsnormative beim Krafttraining? Die verschiedenen Methoden des Krafttrainings stelle ich nur im Überblick dar, auf die Methoden, die in der Rehabilitation eine Rolle spielen können, werde ich detaillierter eingehen.

Auf die Thematisierung des allgemeinen Krafttrainings folgt in Kapitel acht die Spezialisierung zum Krafttraining in der Rehabilitation und Therapie. Ich möchte klären, wie sich ein Krafttraining in der Rehabilitation vom allgemeinen Krafttraining unterscheidet, auf welchen Trainingszielen hier der Schwerpunkt liegt und welche Trainingsmittel vorrangig zum Einsatz kommen. Wichtig ist auch der Aspekt des Trainingsaufbaus in der Rehabilitation.

Das Kapitel neun ist speziell der Schulterrehabilitation gewidmet. Ich erkläre zunächst die Bedeutung der Skapula, die bei der Therapie des

7

1 Einleitung

_________________________________________________________ Impingementsyndroms nicht außer Acht gelassen werden darf, dann den Begriff des Skapulasettings und anschließend stelle ich die verschiedenen Phasen der konservativen Therapie des Impingementsyndroms vor. Neben der Mobilisation des Gelenkes spielt die Koordination der Schulterbewegungen und die Kräftigung der Schultergelenk- und Schultergürtelmuskulatur, besonders der Rotatorenmanschette, die größte Rolle.

War die Therapie des Impingementsyndroms nun erfolgreich, muss sich für den Betroffenen natürlich die Frage stellen, was er in Zukunft tun kann, um ein erneutes Impingement zu verhindern. Deswegen werde ich am Ende dieses Kapitels den Unterpunkt „Prävention“ behandeln. Das Kapitel zehn soll noch einmal die Impingement-Symptomatik des Sportlers vertiefen. In manchen Sportarten kommt es gehäuft zum Impingementsyndrom und ich möchte die Gründe dafür erläutern. Abschließend habe ich in Kapitel elf eine Reihe von Kräftigungsübungen zusammengestellt, die bei der Therapie des Impingementsyndroms anwendbar sind.

8

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ 2 Anatomie der Schulter

2.1 Gelenke

Die funktionell-anatomische Betrachtung des Schultergelenks schließt den gesamten Schultergürtel mit ein, der aus dem Schlüsselbein, dem Schulterblatt und den knöchernmuskulärgelenkigen Verbindungen zwischen Arm und Rumpf besteht.

Diese setzen sich aus dem Glenohumeralgelenk, dem Akromioklavikulargelenk, dem Sternoklavikulargelenk, dem Skapulathorakalgelenk und dem Humeruskopf-Subakromial-Gelenk zusammen.

2.1.1 Das Glenohumeralgelenk

Das eigentliche Schultergelenk (med. glenohumerales Gelenk) ist ein Kugelgelenk. Es erlaubt den größten Bewegungsumfang aller Gelenke des Menschen. Gleichzeitig ist es aber auch das am wenigsten gesicherte Gelenk des Körpers. Am Aufbau dieses Gelenks sind verschiedene Strukturen beteiligt: Knöcherne Strukturen mit Knorpelüberzug, die Gelenkkapsel, Bänder, Muskeln und Schleimbeutel. Das Glenohumeralgelenk wird vom Oberarmkopf des Oberarmknochens (Caput humeri) und der Gelenkpfanne der Schulterblattes (Glenoid) gebildet. Die sich berührenden Flächen des Oberarmkopfes und der Pfanne sind wie bei allen Gelenkflächen mit Knorpel überzogen. Das Gelenk kann in drei Achsen des Raumes entsprechend einem Kugelgelenk bewegt werden. Dementsprechend sind die möglichen Bewegungen im Glenohumeralgelenk Extension und Flexion (Ante- und Retroversion), Ab- und Adduktion und Innen- und Außenrotation. Eine Elevation des Armes ist nur durch Drehung des Skapula möglich, da der Oberarm bei dieser Bewegung durch das Dach der Schulterhöhe eine „Anschlagsperre“ erfahren würde. Diese Sperre wird jedoch durch die Drehung der Skapula kompensiert (Weineck, 2002, S. 122). Der Grund für die außergewöhnliche Beweglichkeit und die geringe Sicherung des Gelenks liegt in den unterschiedlichen Größenverhältnis-

9

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ sen der Gelenkflächen des Schulterblattes und des Oberarmknochens, welche in einem Verhältnis von 1:4 stehen. Entscheidend für die Funktion des Gelenks sind allerdings noch zwei Knochenvorsprünge des Schulterblattes: Die Schulterhöhe (Akromion) und der Rabenschnabel-fortsatz (Processus coracoideus).

Abb. 1. Die knöchernen Strukturen des Schultergelenks (Ansicht von vorn) (Netter,

2001, S. 97)

Abb. 2. Die knöchernen Strukturen des Schultergelenks (Ansicht von hinten) (Netter,

2001, S. 99)

10

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ Um die Stabilität des Gelenks etwas zu verbessern und die verhältnismäßig kleine Gelenkpfanne zu vergrößern, befindet sich um den Rand der Gelenkpfanne eine faserknorpelige Erhöhung, das so genannte Labrum glenoidale.

Abb. 3. Das Labrum glenoidale (http://www.krankenhaus-bobingen.de/chirurgie/ schwerpunkte/unfall/schulter/anatomie01.htm, Zugriff am 15.06.2005)

Oberhalb der Schultergelenkpfanne befinden sich die Schulterhöhe und der Rabenschnabelfortsatz. Sie bilden zusammen mit dem sie verbindenden Band, dem Lig. coracoacromiale, das Schulterdach (Fornix humeri). Dieses verhindert das Abwandern des Oberarmkopfes aus der Pfanne nach oben. Es spielt eine große Rolle beim Impingementsyndrom der Schulter.

Abb. 4. Das Schulterdach (http://www.krankenhaus-bobingen. de /chirurgie/ schwer-

punkte/unfall/schulter/anatomie01.htm, Zugriff am 15.06.2005)

11

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ Wie jedes Gelenk des Menschen wird auch das Schultergelenk von einer Gelenkkapsel umhüllt, die zum einen stabilisierend auf das Schultergelenk wirkt, zum anderen aber auch wichtig für die Knorpelernährung ist.

Die Gelenkkapsel hat ihren Ursprung knapp außerhalb der Gelenkpfanne des Schulterblattes und zieht von hier Richtung Oberarmkopf. Sie begrenzt den Gelenkinnenraum. Die Gelenkkapsel ist dünn, weit und relativ schlaff mit entsprechend großen Ausbuchtungen, wodurch der große Bewegungsspielraum des Gelenks ermöglicht wird. Die ziemlich dünne Gelenkkapsel besitzt drei Verstärkungsbänder, die sich zwischen Gelenkpfanne und Oberarmkopf befinden. Diese Bänder werden in der Fachsprache als glenohumerale Bänder (Ligg. glenohumeralia) bezeichnet. Je nach ihrem Verlauf unterscheidet man einen superioren (SGHL), einen mittleren (MGHL) und einen inferioren (IGHL) Bandzug.

Außerdem ist noch das Lig. coracohumerale von Bedeutung, welches vom Rabenschnabelfortsatz zu den beiden Oberarmhöckern verläuft und so die Kapsel sichert.

Sowohl die Ligg. glenohumeralia wie auch das Lig. coracohumerale spannen sich bei Außenrotation und sind bei Innenrotation entspannt. Die Ligg. glenohumeralia hemmen mehr die Abduktion, das Lig. coracohumerale bremst die Retroversion, Anteversion und Adduktion und hilft den Arm tragen (Schulte-Frei, 1991, S. 381). Trotz ihrer Bedeutung für die Stabilität der Schulter sind diese Bänder allein nicht im Stande, die Stabilität des Schultergelenkes zu gewährleisten. Der Grund dafür ist ihre schwache Ausbildung, denn manche von ihnen sind nur inkonstant angelegt. Sie sind allenfalls Verstärkungsstränge der Gelenkkapsel. Hauser-Bischof weist sogar darauf hin, dass einige Bandteile ganz fehlen können. „Das MGHL ist einerseits eine sehr substantielle, andererseits jedoch sehr variable Struktur. Das Band kann in 8-30 % der Schultern fehlen. (…). Der anteriore Teil [des

IGHL] ist immer vorhanden, der posteriore kann fehlen.“ (Hauser-Bischof, 2003, S. 5).

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2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ Zwischen den einzelnen Gleitschichten gibt es im Schulterbereich verschiedene Schleimbeutel. Am wichtigsten ist die so genannte Bursa subacromialis. Dieser Schleimbeutel liegt unterhalb des Akromions bzw. zwischen Akromion und Rotatorenmanschette. Er stellt eine Puffer- und Gleitschicht zwischen diesen beiden Strukturen dar.

Abb. 5. Die Lage der Bursa subacromialis (http://www.krankenhaus-bobingen.de/chi-

rurgie/schwerpunkte/unfall/schulter/anatomie01.htm, Zugriff am 15.06.2005)

2.1.2 Die Schulternebengelenke

Als Schulternebengelenke werden das Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk), das Sternoklavikulargelenk, das Skapulathorakalgelenk und das Humeruskopf-Subakromialgelenk bezeichnet.

Abb. 6. Gelenke des Schulterkomplexes (Hauser-Bischof, 2003, S.1)

13

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ Sowohl das Akromioklavikular- als auch das Sternoklavikulargelenk sind Kugelgelenke.

Das AC-Gelenk, auch als Schultereckgelenk bezeichnet, wird durch die knöchernen Anteile des Schlüsselbeins und des Akromions gebildet. Es ist bei fast allen Bewegungen des Schultergelenks durch Drehbewegungen des Schlüsselbeins und Änderung des Öffnungswinkels zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein mitbeteiligt. Das Sternoklavikulargelenk ist eine gelenkige Verbindung von Brustbein und Schlüsselbein, welche die Bewegungen des AC-Gelenks notwendigerweise mitmachen muss.

Bei dem Skapulathorakalgelenk (Schulterblatt-Brustkorbwand-Gelenk) handelt es sich um ein so genanntes unechtes Gelenk. Es besteht keine gelenkige Verbindung, sondern nur eine bindegewebige Verschiebeschicht zwischen dem M. subscapularis und der Brustkorbwand, welche die Abduktion über 80° durch Kippung des Schulterblatts um etwa 90° zulässt.

Das Humeruskopf-Subakromialgelenk (Schulterdachgelenk) ist ebenfalls kein eigentliches Gelenk und besteht aus einer Gleitschicht der Rotatorenmanschette und dem Schulterdach. Ausgekleidet wird diese Verschiebeschicht durch die größten Schleimbeutel des menschlichen Körpers, der Bursa subacromialis und der Bursa subdeltoidea (Schulte-Frei, 1998, S. 382).

2.2 Die Muskulatur

Betrachtet man die Schulter von außen, springt zunächst der M. deltoideus (Deltamuskel) ins Auge. Er spielt für die Funktion und Formgebung der Schulter eine wichtige Rolle, hat aber auch eine stabilisierende Aufgabe, da er kappenartig das Gelenk umschließt und so dessen Zusammenhalt sichert. Er ist an allen Schulterbewegungen beteiligt. Nicht sichtbar dagegen sind die Muskeln der Rotatorenmanschette, da der M. deltoideus auf ihnen liegt. „Die Rotatorenmanschette ist der muskulotendinöse Komplex, der superior durch den M. supraspinatus,

14

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ anterior durch den M. subscapularis und posterior durch den M. teres minor und den M. infraspinatus gebildet wird.“ (Hauser-Bischof, 2003, S. 12).

Abb. 7. Die Muskeln der Rotatorenmanschette (Woodward & Best, 2000, Zugriff am

04.08.2005 unter http://www.aafp.org/afp/20000515/3079.html)

Von ihren verschiedenen Ursprungsbereichen auf dem Schulterblatt ziehen diese Muskeln Richtung Oberarmkopf. In der Nähe des Oberarmkopfes gehen sie in ihre jeweiligen Sehnen über und verschmelzen teilweise zu einer gemeinsamen Sehnenplatte, welche den Oberarmkopf haubenförmig umfasst.

Durch diese anatomische Anordnung ist der Oberarmkopf praktisch von drei Seiten (oben, vorne und hinten) von den Sehnen dieser Muskeln umgeben.

Die Rotatorenmanschette spielt eine wichtige Rolle sowohl bei der Stabilisierung als auch bei der schmerzfreien Beweglichkeit des Schultergelenks. Durch sie wird der runde Oberarmkopf an die relativ flache Pfanne herangezogen und in dieser zentriert. „Die Hauptfunktion der aus Muskulatur und Sehnen bestehenden Manschette ist es, den Humeruskopf bei der aktiven Armabduktion durch den M. deltoideus fest und sicher in der Schultergelenkpfanne zu fixieren.“ (Apley & Solomon, 1991, S. 111).

Die zentrierende und stabilisierende Funktion der Rotatorenmanschette ist aus der folgenden Abbildung 8 gut ersichtlich.

15

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________

Abb. 8. Muskelmechanik des Schultergelenks in der Ansicht von vorne (Bild oben) und

oben (Bild unten) (Zippel, 1996, S. 420)

Die Muskeln der Rotatorenmanschette gewährleisten aber auch die Funktion des Schultergelenks. Der M. supraspinatus beteiligt sich in der gleichen Weise wie der M. deltoideus an der Abduktion des Armes bis 90°, ist darüber hinaus jedoch nicht mehr wirksam. Bei der bis 90° möglichen Rotation des Arms ist der M. infraspinatus der wichtigste Außen-rotator. Gemeinsam mit dem M. infraspinatus bewirkt der M. teres minor eine Außenrotation des Humerus und fixiert den Humeruskopf bei der Abduktion und Flexion des Arms. Der M. subscapularis ist der wichtigste Innenrotator des Arms, wirkt jedoch bei erhobenem oder gebeugtem Arm auch als Adduktor (Netter, 2001, S. 96ff). Krankhafte Veränderungen der Rotatorenmanschette, vor allem im Bereich des oben gelegenen M. supraspinatus und seiner Sehne, sind häufig, da diese Sehne vom Oberarmkopf gegen das darüber liegende Schulterdach gequetscht werden kann.

Eine weitere bedeutsame Struktur der Schulter ist der Bizepsmuskel (M. biceps brachii), der über das Schulter- und das Ellbogengelenk zieht.

16

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ Der Bizepsmuskel hat zwei sehnige Ursprünge. Die kurze Sehne entspringt am Rabenschnabelfortsatz, die lange Sehne des Bizeps hat ihren Ursprung im Schultergelenk selbst. Sie entspringt am Oberrand der Gelenkpfanne und ist hier mit dem Labrum glenoidale verschmolzen. Dieser Ursprung wird auch als Bizepssehnenanker bezeichnet. Von hier zieht die Sehne im Gelenk über den Oberarmkopf hinweg und verlässt dann das Schultergelenk in Richtung Oberarm, wo sie in einer knöchernen Rinne (Sulcus bicipitalis) weiter in Richtung Muskelbauch verläuft.

Abb. 9. Die lange Sehne des M. biceps brachii (Gumpert & Jungermann, 2005, S. 13)

Der Bizepsmuskel hat Funktionen für die Bewegungen des Schulter-und Ellbogengelenks. Mit seinem langen Kopf abduziert und innenrotiert er den Arm, mit seinem kurzen adduziert er ihn und pendelt ihn beim Laufen und Gehen nach vorne (Weineck, 2002, S. 131). Die exakte Funktion der langen Bizepssehne wird in der Literatur kontrovers beschrieben. Hauser-Bischof (2003) ist jedoch der Ansicht, dass die Bizepssehne klinisch und biologisch als Humerusdepressor wirkt und gleichzeitig zur Stabilität nach anterior bzw. posterior beiträgt. In gewissen Armpositionen fungiert die lange Bizepssehne als dynamischer Stabilisator des Humeruskopfes, z. B. bei Überkopfaktivitäten. Entsprechend der vielen Bewegungsmöglichkeiten, die das Schultergelenk aufweist, wirkt noch eine Vielzahl anderer Muskeln auf dieses ein.

17

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ Die folgende Tabelle 1 gibt eine Übersicht der für die verschiedenen Bewegungen im Schultergelenk verantwortlichen Muskulatur.

Tab. 1. Übersicht über die Bewegungsmöglichkeiten im Schultergelenk sowie die be-

wegungsausführende Muskulatur. (in Anlehnung an Schulte-Frei, 1998, S. 383)

Hierbei wird der Kraftunterschied zwischen den Adduktoren bzw. Innen-rotatoren und ihren Antagonisten deutlich. Dieses Ungleichgewicht basiert auf der Tatsache, dass diese Muskelgruppen das Schultergelenk und den Schultergürtel fixieren sowie die hauptsächlich beanspruchten Bewegungen ausführen.

Von entscheidender Bedeutung, auch für das Glenohumeralgelenk, sind die glenoidpositionierenden Skapulastabilisatoren, insbesondere der M. trapezius, der M. levator scapulae, die Mm. rhomboidei und der

18

2 Anatomie der Schulter

_________________________________________________________ M. serratus anterior, der als Gleitschicht für die Skapula auf der Tho-raxwand dient.

Die Aufwärtsrotation der Skapula bei der Elevation des Armes wird hauptsächlich durch den M. trapezius descendens und ascendens sowie den M. serratus anterior ausgeführt.

Die Abwärtsrotation der Skapula geschieht durch die Mm. rhomboidei minor und major und den M. levator scapulae, die den medialen Rand der Skapula heben, und den M. latissimus dorsi, der für die Depression des lateralen Anteils der Skapula verantwortlich ist (Hauser-Bischof, 2003).

2.3 Die Gelenkräume

Im Schultergelenk unterscheidet man zwei wichtige Gelenkbereiche: den eigentlichen Gelenkinnenraum und den subakromialen Raum. Der eigentliche Gelenkinnenraum ist abgegrenzt durch die Gelenkkapsel und die auf ihr liegende Rotatorenmanschette. Im Gelenkinnenraum befindet sich Gelenkflüssigkeit (Gelenkschmiere). Der oberhalb des Gelenkinnenraums gelegene Bereich zwischen Rota-torenmanschette und Akromion wird subakromialer Raum genannt. In diesem liegt die eben beschriebene Bursa subacromialis.

Abb. 10. Topographische Darstellung des subakromialen Raumes in Armseitabhe-

bung (von vorne). (Geiger, 1997, S. 7)

19

3 Die Verletzungsanfälligkeit des Schultergelenks _________________________________________________________

3 Die Verletzungsanfälligkeit des Schultergelenks

Das Schultergelenk ist das verletzungsanfälligste Gelenk der oberen Extremität. Es ist nach dem Kniegelenk das am zweithäufigsten betroffene Gelenk bei Sportverletzungen. Die Therapie und die Diagnostik von Erkrankungen und Verletzungen des Schultergelenks sind schwieriger und vielfältiger als die anderer Gelenke.

Heller, Wirtz & Peters (1999) unterscheiden prinzipiell zwei Arten sportinduzierter Läsionen des Schultergelenks: Erstens ein direktes Trauma, verursacht durch Stürze oder Unfälle, zweitens überlastungsbedingte Schädigungen durch gleichförmige, kraftvolle Bewegungsabläufe ebenso wie durch die ständige Wiederholung belastender Betätigungen. Die Übergänge zwischen diesen beiden Erkrankungen sind fließend.

3.1 Akute Sportverletzungen

Peters (1999) schätzt, dass allein die Zahl der akuten Schulterverletzungen im Freizeit- und Profisport jährlich zwischen 30.000 und 70.000 liegt. Würden die chronischen Überlastungsschäden der Schulter mit einbezogen, vervielfachte sich diese Zahl.

Die Verletzungen der Schulter werden in Frakturen, Luxationen, Rupturen, Prellungen und Zerrungen der Schultermuskulatur unterschieden.

3.2 Chronische Überlastungsschäden

Neben den akuten Sportverletzungen im Bereich des Schultergürtels spielen die durch chronische Belastungsmechanismen hervorgerufenen Sportschäden der Schulter eine wichtige Rolle. Hierzu zählt Kuttenkeuler (1999) Veränderungen des Glenohumeral- des AC- und des so genannten Subakromialgelenks.

Im Glenohumeral- und AC-Gelenk kommt es zu degenerativen Veränderungen der Knorpel- und Knochenstrukturen, im subakromialen Gleitraum zu Veränderungen der Weichteilgewebe.

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3 Die Verletzungsanfälligkeit des Schultergelenks _________________________________________________________ Es können also die Rotatorenmanschette, die lange Bizepssehne oder der Schleimbeutel betroffen sein.

Diese Erkrankungen sind entweder eine Folge von akuten Sportverletzungen oder das Ergebnis von Überbeanspruchungen, wie sie im Sport durch sich wiederholende Bewegungen vorkommen. Entzündungen im Bereich der Rotatorenmanschette und ihrer Ansätze sind die häufigsten Überlastungsschäden.

3.3 Schulterinstabilität

Der Begriff Schulterinstabilität stellt lediglich einen Oberbegriff dar, unter dem verschiedene graduelle Abstufungen zu finden sind. Von besonderer Bedeutung ist die glenohumerale Instabilität. Heller et al. (1999, S. 28) definieren den Begriff folgendermaßen:

„Unter Instabilität verstehen wir den Zustand, dass der Humeruskopf aus der Pfanne partiell im Sinne einer Subluxation oder total im Sinne einer Luxation heraustritt, dies erfolgt vornehmlich nach ventral (97%).“

Bei einer Luxation wird das Gelenk also vollständig verrenkt. Eine Subluxation ist eine unvollständige Verrenkung. „Eine Luxation stellt den kompletten Kontaktverlust der Gelenkflächen dar, zu dessen Wiederherstellung es der Reposition bedarf. (…). Eine Subluxation ist die vermehrte pathologische Translation unter Belastung ohne kompletten Kontaktverlust [der Gelenkflächen], die sich spontan bei Nachlassen der die Subluxation auslösenden Belastung reponiert.“ (Habermeyer & Lichtenberg, 2003, S. 1078). Menke (2000) weist darauf hin, dass speziell bei Überkopfsportarten vielfach instabile und schmerzhafte Schulterprobleme auftreten, ohne dass eine komplette Schulterluxation vorausgegangen sein muss. „Sie können sich als Folge von ständigen Mikroverletzungen bei Überlastung, aber auch bei einmaliger Sub-/ Luxation entwickeln und beruhen meist auf einer strukturellen Schädigung wichtiger Stabilisatoren des Schultergelenks [wie des Labrums, der Kapsel, des Bandkomple-

21

3 Die Verletzungsanfälligkeit des Schultergelenks _________________________________________________________ xes, der Rotatorenmanschette, der Skapula oder der Muskulatur].“ (Menke, 2000, S. 39).

Als häufigste strukturelle Schädigungen werden dabei gesehen:

- Ablösung des vorderen unteren Labrumanteils von der Gelenkpfanne (BANKART-Läsion),

- Verletzung des Labrum-Bizepssehnenkomplexes,

- Ablösung der Gelenkkapsel vom vorderen Pfannenrand,

- Knöcherne Läsion des Humeruskopfes (HILL-SACHS-Defekt).

Nach einer Schulterluxation kann die Instabilität der Schulter durch eine frühzeitige operative Labrumfixierung verhindert werden. Bei Instabili-tätsformen, denen keine Luxation vorausgeht, hält Menke (2000) eine konservative Behandlung mit optimalem muskulären Trainingsprogramm für Erfolg versprechend, wo die drei Muskelgruppen Skapu-lastabilisatoren, Rotatorenmanschette und Oberarmmuskeln gezielt aufgebaut werden.

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