Ätiologie, Prävention und Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter - unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer Faktoren

Inhaltsverzeichnis

  ABBILDUNGSVERZEICHNIS  IV

TABELLENVERZEICHNIS  V  V

  ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS  VI

1  Einleitung  1

2  Definition und Klassifikation der kindlichen und juvenilen Adipositas  5

2.1  Klärung und Definition der wichtigsten Begriffe  5

2.2  Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter  7

3  Epidemiologie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen  12

3.1  Prävalenz der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen weltweit  12

3.2  Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter in Deutschland15  

3.3  Risikofaktoren der kindlichen und juvenilen Adipositas  18

4  Ätiologie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter  22

4.1  Biologische Faktoren  22

4.1.1  Genetische Faktoren  22

4.1.2  Energiebilanz  24

4.2  Psychosoziale Faktoren  26

4.2.1  Energieaufnahme durch die Ernährung  27

4.2.1.1  Werbung und Fast Food  30

4.2.1.2  Gestörtes Essverhalten und die Rolle der Eltern  33

4.2.1.3  Persönlichkeitsstruktur adipöser Kinder und Jugendlichen  36

4.2.2  Energieverbrauch durch körperliche Aktivität  39

5  Konsequenzen der kindlichen und juvenilen Adipositas  43

5.1  Medizinische Konsequenzen  43

5.2  Psychosoziale Konsequenzen  45

5.2.1  Reaktionen der Umwelt  45

5.2.2  Eigene Reaktionen  47

5.2.2.1  Selbstwertgefühl  47

5.2.2.2  Lebensqualität  49

5.2.2.3  Psychiatrische Auffälligkeiten  52

6  Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter  55

6.1  Grundlagen der Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter  

  55  

6.2  Relevanz und Ziele der Prävention  57

6.3  Wirksamkeit der Präventionsmaßnahmen  62

6.4  Rolle der Eltern  69

7  Therapie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen  74

7.1  Indikatoren und Ziele der Adipositas-Therapie  75

7.2  Therapiebausteine der multimodalen Therapieformen  78

7.2.1  Ernährungstherapie  79

7.2.2  Bewegungstherapie  82

7.2.3  Verhaltenstherapie  84

7.2.4  Einbeziehung der Eltern in die Adipositastherapie  87

7.2.5  Adipositas-Schulungen  90

7.3  Rahmenbedingungen der multimodalen Therapieform  96

7.4  Wirksamkeit der Adipositas-Therapien  99

7.5  Beispiele multimodaler Therapien  103

8  Interventionsmöglichkeiten der Sozialpädagogik  110

9  Resümee  121

  LITERATURVERZEICHNIS  125

Abbildungsverzeichnis

  Abbildung 1: Prevalence of overweight and obesity among school  

  age children in global regions Overweight and obesity  

  defined by IOTF criteria Children aged 5 17 years  

  Based on surveys in different years after 1990 (Quelle:  

  IOTF n d (URL))  14

  Abbildung 2: Lebensqualität übergewichtiger und adipöser Kinder  

  WHO-Jugendgesundheitsstudie (In Anlehnung an  

  Ravens-Sieberer Ulrike 2005 S 241 )  50

  Abbildung 3: Lebensqualität und Diagnose Kinderrehabilitations  

  studie (In Anlegung an Ravens-Sieberer Ulrike  2005

  S 243 )  51

  Abbildung 5: Modell für die verschiedenen Verantwortungsebenen  

  für die Prävention der Adipositas im Kindes- und  

  Jugend-alter (In Anlehnung an Wabitsch Martin  2004

  S 254 )  68

  Abbildung 6: Aspekte einer erfolgversprechenden Adipositas  

  Therapie  102

  Abbildung 7: BMI-Langzeitverlauf bei 98 Kindern im Alter von 8  12

  Jahren die am Powerkids-Programm teilnahmen (In  

  Anlehnung an Koletzko Berthold Katharina Dokoupil  

  und Birgit Knoppke 2002 S 37 )  104

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1  Klassifizierung des Body-Mass Index nach den  

  Richtlinien der WHO  8

Tabelle 2:  Perzentile für den Body Mass Index (in kg m ) von  

  Jungen im Alter von 0 18 Jahren (Quelle: Kromeyer  

  Hauschild K 2005 S 7 )  9

Tabelle 3:  Perzentile für den Body Mass Index (in kg m ) von  

  Mädchen im Alter von 0 18 Jahren (Quelle: Kromeyer  

  Hauschild K 2005 S 8 )  10

Tabelle 4:  Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern  

  und Jugendlichen aus verschiedenen deutschen Regionen  

  (Quelle: AGA n d (a) (URL))  15

Tabelle 5:  Risokofaktoren für Übergewicht Adipositas im Kindes  

  alter (Quelle: Kries Rüdiger von 2005 S 20 )  19

Tabelle 6:  Augabenfelder der Sozialpädagogik im Bezug auf  

  Adipositas im Kindes- und Jugendalter  120

Abkürzungsverzeichnis

AGA Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter  

AIT aktivitätsinduzierte Thermogenese  

BMI Body-Mass-Index  

bzw. beziehungsweise  

DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.  

DGKJ Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin  

d.h. das heißt  

DIT diätinduzierte Thermogenese  

DSM IV Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen,  

ECOG European Childhood Obesity Group  

et al. und andere  

ggf. gegebenenfalls  

Hrsg. Herausgeber  

ICD 10 International Classification of Diseases, 10. Auflage  

IOTF International Obesity Task Force  

KJHG Kinder- und Jugendhifegesetz  

FKE Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund  

KOPS Kiel Obesity Prevention Study  

MC4R Melanocortin-4-Rezeptorgen  

n.d nicht datiert  

SGB Sozialgesetzbuch  

u.a. und andere / unter anderem  

usw. und so weiter  

u.v.m. und vieles mehr  

v.a. vor allem  

vzbv Verbraucherzentrale Bundesverband  

WHO World Health Organisation  

z.B. zum Beispiel  

1 Einleitung

„Der K a s p e r, der war kerngesund,

„Mollige Kinder: Deutschland steht vor dem Fettdisaster.“

Auf Aussagen wie die von Heinrich Hoffmann 1844 trifft man heutzutage nicht mehr. Dicksein verkörpert nicht mehr Wohlstand und Gesundheit wie noch im 19. Jahrhundert. Adipositas ist eine Krankheit, die epidemische Ausmaße annimmt und schwerwiegende körperliche, psychische und soziale Folgen nach sich zieht.

Die Gesellschaft hat die Problematik des Übergewichts und der Adipositas erkannt. Viele Zeitungsartikel, Fernsehberichte und Fernsehshows zeugen von der Aktualität des Themas und der Dringlichkeit, sich mit diesem Problem ausei-nanderzusetzen.

Für die Politik und die Gesellschaft sind nicht nur die persönlichen Folgen bei der Adipositas ausschlaggebend. Fehlernährung, Übergewicht und Adipositas verursachen in Deutschland ca. 70 Millionen Euro Folgekosten im Jahr. 1

¹ Vgl.: Künast, Renate; 2004. S. 17.

Im Mittelpunkt derzeitiger Diskussionen steht die Zunahme des Gewichts bei Kindern und Jugendlichen, da dieses in den letzten Jahren drastisch gestiegen ist. Gegenwärtig gelten 10% bis 18% der Kinder und Jugendlichen als übergewichtig, 4% bis 8% als adipös. ¹ Es stellt sich die Frage warum die Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter steigt und was dagegen unternommen werden kann.

Das Ziel dieser Arbeit ist es, herauszustellen, welche präventiven und therapeutischen Maßnahmen erforderlich und erfolgreich sind, um Adipositas bei Kindern und Jugendlichen zu vermeiden, bzw. zu behandeln. Die Frage nach geeigneten Präventions- und Therapieprogrammen lässt sich nur nach Klärung der Ursachen und Folgen der Adipositas im Kindes- und Jugendalter beantworten. So stellt die Erfassung der Ätiologie und der Konsequenzen ein Teilziel dieser Arbeit dar. Des Weiteren sollen durch diese Arbeit mögliche Ansatzpunkte für die sozialpädagogische Arbeit aufgezeigt werden. Es soll verdeutlicht werden, wie wichtig die psychosozialen Faktoren nicht nur im Hinblick auf die Sozialpädagogik sondern auch im Bezug auf die Präventions- und Therapiemaßnahmen sind.

Aus diesem Grund lautet der Titel meiner Diplomarbeit:

„Ätiologie, Prävention und Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter - unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer Faktoren.“

Die vorliegende Arbeit lässt sich in zwei Teile gliedern. Der erste Teil (Kapitel 2 bis 5) befasst sich mit den grundlegenden Aspekten von Adipositas im Kindes-und Jugendalter.

¹ Vgl.: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; n.d. (a). (URL).

Im zweiten Kapitel werden zunächst verschiedene Begriffe definiert, die synonym zur Adipositas verwendet werden, um anschließend eine genaue Definition und Klassifizierung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter vorzunehmen. Die Epidemiologie der kindlichen und juvenilen Adipositas wird im dritten Kapitel bearbeitet. Dabei wird zum einen auf die Prävalenz weltweit und in Deutschland und zum anderen auf die Risikofaktoren der Adipositas im Kindes-und Jugendalter eingegangen.

Im vierten Kapitel wird die Ätiologie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter dargestellt. Die Ursachen werden in biologische und psychosoziale Ursachen unterteilt, wodurch die verschiedenen Faktoren und Zusammenhänge, unter besonderem Schwerpunkt der psychosozialen Faktoren, hinreichend berücksichtigt werden sollen. Die medizinischen und psychosozialen Folgen der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen werden im fünften Kapitel erörtert. Die psychosozialen Folgen werden durch die Einteilung in Reaktionen der Umwelt und Eigene Reaktionen eingehend betrachtet.

Der zweite Teil (Kapitel 6 bis 8) dieser Arbeit widmet sich der praktischen Arbeit, die im Zusammenhang mit der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen steht. Das sechste Kapitel beinhaltet die Thematik Prävention der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. Die präventiven Möglichkeiten werden durch Erläuterung der Grundlagen, der Relevanz und Ziele sowie der Wirksamkeit durchleuchtet. Neben präventiven Projekten sollen auch die möglichen präventiven Maßnahmen der Eltern dargestellt werden. Im siebten Kapitel werden die einzelnen Bausteine und Rahmenbedingungen multimodaler Therapieformen vorgestellt und deren Wirksamkeit anhand von Beispielen erläutert.

Die Bedeutung, die der Sozialpädagogik im Bereich der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen mit Adipositas zukommt, wird im achten Kapitel ausgeführt.

Wichtige Literatur, die zur Erstellung dieser Arbeit herangezogen wurden, waren unter anderem die „Leitlinien“ der Arbeitsgemeinschaft Adipositas bei Kindern und Jugendlichen und „Adipositas bei Kindern und Jugendlichen“ herausgegeben von Martin Wabitsch, Karl Zwiauer, Johannes Hebebrand und Wieland Kiess.

Im Rahmen dieser Arbeit kann nicht angemessen auf die Essstörungen Bulimia nervosa ¹ (Bulimie), Anorexia nervosa ² (Magersucht) und Binge-Eating-Disorder 3

eingegangen werden. Ebenso wenig können verschiedene Entwicklungsschwierigkeiten im Kindes- und Jugendalter aufgeführt werden.

Die ernährungswissenschaftliche und die medizinische Sichtweise auf Adipositas im Kindes- und Jugendalter werde ich nur in einigen Punkten anführen, da es mir hauptsächlich darum geht, die psychosozialen Faktoren und damit die sozialpädagogische Bedeutung herauszustellen.

Mein Interesse an diesem Thema entstand während eines Praktikums in einer Beratungsstelle, in der ich durch Spielstunden in Kontakt mit einem stark übergewichtigen Mädchen kam. Während dieser Zeit beschäftigte ich mich näher mit dem Therapieprogramm „AOK Power Kids“. Leider kam es wegen mangelnder Räumlichkeiten und finanzieller Schwierigkeiten nicht zur Durchführung dieses Programms. Trotzdem habe ich mich dafür entschieden, diese Problematik zum Gegenstand meiner Arbeit zu machen, da das Thema Adipositas auch im Bereich der Sozialpädagogik immer mehr an Bedeutung gewinnen wird. Der sprachlichen Einfachheithalber sollen die in dieser Arbeit verwendeten Substantive, soweit sie Personen bezeichnen, als neutrale Form verstanden werden und wertfrei für beide Geschlechter stehen.

¹ Bulimia nervosa: Kontrolliertes Essverhalten mit zwischenzeitlichen Heißhungerattacken und anschließendem Erbrechen.

² Anorexia nervosa: Starke Einschränkung der Nahrungszufuhr und dadurch bedingten Gewichtsverlust von mehr als 20% des größenbezogenen Sollgewichts.

³ Binge-Eating-Disorder: Störung des Essverhaltens mit wiederkehrenden Essanfällen ohne Kompensationsverhalten.

2 Definition und Klassifikation der kindlichen und juvenilen Adipositas

2.1 Klärung und Definition der wichtigsten Begriffe

Die Begriffe „Übergewicht“, „Fettsucht“, „Fettleibigkeit“ und „Adipositas“ werden trotz ihrer unterschiedlichen Bedeutungen häufig synonym verwendet. 1

Es ist notwendig, eine genaue Trennung vorzunehmen.

Im 19. Jahrhundert nannte man eine übermäßige Fettansammlung im Körper „Fettleibigkeit“, „Dickleibigkeit“ oder auch „Fettigkeit“. ² Diese Begriffe sollten

nicht mehr verwendet werden, da sie veraltet und negativ besetzt sind. Heutzutage wird ein erhöhter Anteil des Fettgewebes an der Körpermasse als Adipositas bezeichnet. ³ Während bei der Adipositas demnach die Fettmasse im

Körper ausschlaggebend ist, liegt Übergewicht vor, wenn das körperhöhenbezogene Körpergewicht ein bestimmtes Maß übersteigt. Der Unterschied zwischen Adipositas und Übergewicht wird an Bodybuildern, die eine erhöhte Körpermasse, aber nicht übermäßig viel Körperfett aufweisen, deutlich. Übergewichtige sind nicht zwangsläufig adipös, aber Adipöse sind in den meisten Fällen auch übergewichtig. 1

Der Begriff „Fettsucht“ ist mit dem Begriff „Adipositas“ gleichzusetzen und obwohl er weit verbreitet ist, kritisch zu sehen. „Fettsucht“ ist missverständlich und ähnlich wie „Fettleibigkeit“ negativ besetzt. Eine Klassifizierung durch solch einen Begriff verstärkt die soziale Diskriminierung, der adipöse Menschen ausgesetzt sind. Zudem hat Adipositas in den meisten Fällen nichts mit Sucht nach Fett zu tun. Des Weiteren täuscht der Begriff „Fettsucht“ eine gewisse Gegensätzlichkeit zur Magersucht vor.

¹ Vgl.: Warschburger, Petra u.a.; 1999. S. 15.

² Vgl.: Jacob, Kerstin; 1998. S. 2.

³ Vgl.: Wirth, Alfred; 2000. S. 7.

Die Anorexia nervosa kann nicht als das „Gegenteil“ der Adipositas aufgefasst werden, da im Gegensatz zur Anorexia nervosa bei der Adipositas nicht grundsätzlich von einer psychischen Störung ausgegangen wird. 2

Eine Adipositas, die mit psychischen Störungen verbunden ist, wird in der Fachliteratur nicht mit einer eigenen Bezeichnung versehen. Im Internet dagegen benutzen vor allem Spezialkliniken häufig den Begriff „psychogene Adipositas“. Die Rheinische Klinik Essen formuliert: „"Psychogene Adipositas" stellt eine Untergruppe der Erkrankung dar. Hinter diesem Begriff verbirgt sich eine Vielzahl psychischer Störungen, v.a. jedoch Störungen des Essverhaltens wie die Binge-Eating-Störung, oder depressive Störungen, die mit einer übermäßig kalorienreichen Ernährung einhergehen ("Essen aus Kummer", "Kummerspeck").“ 3

Die Klinik am Korso beschreibt die „psychogene Adipositas“ folgendermaßen: „Die Adipositas gilt nur in Verbindung mit einer der folgenden psychischen Störungen als "psychogene Essstörung". Vom Essverhalten her wird der Typ "Daueresser" (E66 + F50.8) vom Typ mit Essanfällen - "binge-eater" - (E66 + F50.4) unterschieden.“ 4

Adipositas ist also in erster Linie keine Essstörung. In dem Klassifikationssystem der American Psychiatric Association DSM IV wird die Adipositas nicht aufgeführt, da sie nicht direkt mit psychischen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten einher geht. ⁵ Im Klassifikationsschema ICD - 10 (International Classification

of Diseases and Related Health Problems 10. Auflage) wird die „Adipositas und sonstige Überernährung“ (E65-E68) als Ernährungs- und Stoffwechselkrankheit bezeichnet. Die häufigste Form der Adipositas ist die Adipositas durch übermässige Kalorienzufuhr (E66.0). Es kommen aber durchaus auch andere Ursachen (z.B. Arzneimittel-induzierte Adipositas, Adipositas bei alveolärer Hypoventilation = Pickwick-Syndrom) in Frage. In solchen Fällen wird von einer

¹ Vgl.: Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S. 4.

² Vgl.: Pudel, Volker; 1982. S. 23.

³ Rheinische Klinik Essen. Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie; n.d. (URL).

⁴ Klinik am Korso. Fachzentrum für gestörtes Essverhalten Bad Oeyenhausen; n.d. (URL).

⁵ Vgl.: Jacob, Kerstin; 1998. S. 9.

sekundären Adipositas gesprochen. ¹ Als Verhaltensauffälligkeit mit körperlichen

Störungen und Faktoren gelten „Eßattacken bei anderen psychischen Störungen“ (F50.4) sowie „sonstige Essstörungen“ (F50.8).

2.2 Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

„Eine Adipositas besteht, wenn der Anteil des Fettgewebes an der Gesamtkörpermasse über eine definierte Grenze kritisch erhöht ist.“ 2

Die Definition der Adipositas erfordert demnach die Bestimmung der Fettmasse und eine Festlegung, ab welchem Volumen eine erhöhte Fettmasse vorliegt. ³ Der

exakte Fettanteil des Körpers ist nur mit aufwändigen und kostspieligen Methoden zu bestimmen. Zu diesen Methoden gehören die Densitometrie, die Duale X-Ray-Absorptionsmetrie (DXA), die Biolektrische Imperdanzanalyse (BIA) und die Computertomographie (CT). Obwohl die Methoden in der klinischen Praxis nur von geringer Bedeutung sind, hat sich die Densitometrie als „goldener Standard“ der Fettmassenbestimmung durchgesetzt, an dessen Werten die Spezifität und Sensitivität der einfacheren und kostengünstigeren Methoden gemessen werden. ⁴ Dazu zählen die Größen-Gewichts-Relationen (Body-Mass-Index, Längen-Soll-Gewicht), die auch als indirekte Methoden bezeichnet werden, und die direkten Methoden, wie Hautfaltendickemessungen und Hüft- bzw. Taillenumfangmessungen. 1

In der Praxis hat sich die Verwendung der Messmethode des Body-Mass-Indexes [BMI = Körpergewicht / Körpergröße² (kg/m²)] weltweit durchgesetzt, da dessen Parameter Körpergröße und Körpergewicht einfach zu messen sind. Zahlreiche Untersuchungen konnten bestätigen, dass der BMI nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern und Jugendlichen ein akzeptables Maß für die Gesamtkörperfettmasse darstellt, so dass die Anwendung des BMI zur Definition von Adipositas im Kindes- und Jugendalter von der Childhood

¹ Vgl.: Schobert, Elke; 1993. S. 44.

² Kromeyer-Hauschild, K. ; 2005. S.4.

³ Vgl.: Kromeyer-Hauschild, K. ; 2005. S.4.

⁴ Vgl.: Warschburger, Petra u.a.; 1999. S.15.

Group der International Obesity Task Force (IOTF) und der European Childhood Obesity Group (ECOG) empfohlen wird. 2

Tabelle 1 Klassifizierung des Body-Mass-Index nach den Richtlinien der WHO

Diese Klassifizierung der World Health Organisation (WHO) wurde allerdings anhand des Morbititäts- und Mortalitätsrisikos für Erwachsene 1997 festgelegt und kann nicht zur Bestimmung von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen herangezogen werden, da die Datenlage bezüglich des Gesundheitsrisikos von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen sowie der Adipositas-assozierten Erkrankungen unzureichend ist. ³ Aufgrund der stark alters- und

geschlechtsabhängigen physiologischen Veränderungen der Körpermasse durch das Wachstum und die Pubertätsentwicklung ist ein alters- und geschlechtsspezifischer BMI notwendig. ⁴ Solche individuellen BMI-Werte für Kinder und Jugendliche können anhand populationsspezifischer Referenzwerte in Form von alters- und geschlechtsspezifischen Perzentilen bestimmt werden. Die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) empfiehlt aufgrund fehlender überregionaler BMI-Referenzwerte für Kinder und Jugendliche die Verwendung einheitlicher BMI-Perzentile nach Kromeyer-Hauschild et al.. Diese Perzentile wurden, basierend auf siebzehn früher durchgeführten Untersuchungen aus verschiedenen Regionen Deutschlands, mittels der LMS-Methode nach Cole berechnet.

¹ Vgl.: Goldapp, Cornelia und Reinhard Mann; 2004. S.13.

² Vgl.: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; 2004 (d). S. 12. (URL)

³ Vgl.: Goldapp, Cornelia und Reinhard Mann; 2004. S.13.

⁴ Vgl.: Benecke, Andrea und Heiner Vogel; 2003. S.8

Die Untersuchungen ermittelten die Körpergrößen- und Körpergewichtsdaten

von 17.147 Jungen und 17.275 Mädchen im Alter von 0 bis 18 Jahren. Die berechneten BMI-Perzentile sind in den Tabellen 2 und 3 dargestellt. 1

Tabelle 2: Perzentile für den Body Mass Index (in kg/m²) von Jungen im Alter von 0-18 Jahren. (Quelle: Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S. 7.)

¹ Vgl.: Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S. 5.

Tabelle 3: Perzentile für den Body Mass Index (in kg/m²) von Mädchen im Alter von 0-18 Jahren.

(Quelle: Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S. 8.)

In den Tabellen kann, abhängig vom Alter, Geschlecht und BMI, abgelesen werden, welches Perzentil (P) durch die LMS-Methode errechnet wurde. „Das jeweilige Perzentil gibt an, wie viel Prozent der gleichaltrigen Kinder gleichen Geschlechts einen niedrigeren BMI-Wert aufweisen (z.B. haben bei P3 3%, bei P97 97% der Kinder einen kleineren BMI).“ ¹ Die Werte für L (Box-Cox-Powertransformation = Lambda), M (Median) und S (Variationskoeffizient = Stigma) wurden entsprechend des jeweiligen Alters berechnet.

¹ Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S. 5.

Die LMS-Methode ermöglicht auch die Berechnung von „Standard Deviation Scores“ (SDSLMS). Der SDSLMS-Wert gibt an, „[…] um ein Wie-viel-Faches einer Standardabweichung ein individueller BMI bei gegebenem Alter und Geschlecht ober- oder unterhalb des Medianwertes liegt“ ¹ . Diese zusätzliche Einteilung ist

notwendig, wenn man die BMI-Werte extrem adipöser Kinder (ab dem 99,5 BMI-Perzentil) vergleichen oder die BMI-Veränderungen beurteilen will, da die Perzentilwerte in diesem hohen Bereich keine adäquaten Vergleichsmöglichkeiten bieten. ² Zudem werden diese Werte als Maß für Behandlungserfolge genutzt,

wodurch die jeweiligen Erfolge verschiedener Therapien miteinander verglichen werden können. Zur Definition des Übergewichtes empfiehlt die AGA entsprechend der Angaben der ECOG die Verwendung des 90. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentils der in den Tabellen 2 und 3 vorgestellten Referenzwerte und entsprechend das 97. Perzentil zur Definition der Adipositas. Extreme Adipositas liegt vor, wenn der BMI-Perzentilwert über 99,5 liegt. Diese Perzentile gehen nahezu kontinuierlich in die festgelegten BMI - Grenzwerte für Erwachsene (siehe Tab. 1) über. 3

Es muss angemerkt werden, dass auch der BMI Schwächen aufweist. So ist er zwar zuverlässig und genau und zeigt eine hohe Spezifität (d.h. normalgewichtige Kinder werden auch als Normalgewichtige erfasst), doch seine Sensitivität ist dagegen geringer (d.h. manche übergewichtigen oder adipösen Kinder werden nicht als solche erkannt). Die Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter kann dadurch unterschätzt werden. Die Hautfaltendickenmessung ist sensitiver als der BMI, dafür aber nicht sehr zuverlässig. ⁴ Um mehr Sicherheit bei der Bestimmung von Adipositas und

Übergewicht zu erlangen, wäre eine multiple Messung, z.B. BMI und Hautfaltendicke, eine Möglichkeit. 5

¹ Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S. 7.

² Vgl.: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; 2004 (d). S. 13. (URL).

³ Vgl.: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; 2004 (d). S. 13. (URL).

⁴ Vgl.: Danielzik, S.; 2002. S.141.

⁵ Vgl.: Danielzik, S.; 2002. S. 143.

3 Epidemiologie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen

3.1 Prävalenz der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen weltweit

Nach den neuesten Veröffentlichungen (November 2004) der WHO und der IOTF gelten über 22 Millionen Kinder unter fünf Jahren als übergewichtig oder adipös. Mehr als 17 Millionen dieser Kinder stammen aus Entwicklungsländern. Nach Schätzungen ist jedes zehnte Kind bzw. jeder zehnte Jugendliche im Alter zwischen fünf bis 17 Jahren übergewichtig, was einer Gesamtzahl von 155 Millionen entspricht. Von diesen 155 Millionen Kindern und Jugendlichen sind 30 bis 45 Millionen als adipös eingestuft. Demnach gelten 2% bis 3% der Kinder und Jugendlichen auf der Welt als adipös. ¹ „Übergewicht wird somit zur häufigsten chronischen Gesundheitsstörung bei Kindern in vielen Staaten Europas, Amerikas und des Nahen und Mittleren Ostens.“ 2

Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist ein globales Problem und nicht auf die Industrieländer begrenzt. Die WHO gibt an, dass in vielen Entwicklungsländern die Rate der betroffenen Kinder sogar schneller steigt als in den Industrieländern und alle sozioökonomischen Schichten betrifft. Die Gründe sind trotz der unterschiedlichen Länder weltweit zu vergleichen. Leichte Verfügbarkeit von fett- und zuckerhaltigen Speisen und weniger physische Aktivität sind die Hauptursachen, die zu der weltweit steigenden Prävalenzrate der Adipositas beitragen. 3

In den USA ist die Rate, der an Übergewicht oder Adipositas leidenden Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen sechs und 18 Jahren, von 15% in den 70er

¹ Vgl.: International Obesity Task Force; n.d. (URL).

² Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V.; n.d. (URL).

³ Vgl.: World Health Organization; n.d. (URL).

Jahren auf 25% in den 90er Jahren gestiegen. Solche Zunahmen sind nicht nur in den Industrieländern, sondern auch in Entwicklungsländern festzustellen. In China erhöhte sich die Rate der übergewichtigen und adipösen städtischen Schulkinder von 8% im Jahr 1991 auf mehr als 12% sechs Jahre später. In Brasilien hat sich die Anzahl der übergewichtigen und adipösen Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen sechs und 18 Jahren von 1970 mit 4% und 1997 mit 13% mehr als verdreifacht. In Thailand stieg die Anzahl der adipösen Kinder im Alter zwischen sechs und 12 Jahren innerhalb von nur zwei Jahren von 12% auf 16%. 1

In Südafrika kommt Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ähnlich häufig vor wie in den USA. 25% der Mädchen zwischen 13 und 19 Jahren sind betroffen. Im Gegensatz dazu gelten in Südafrika nur 7% der Jungen als übergewichtig.

Auch in vielen europäischen Ländern einschließlich Deutschlands hat sich die Häufigkeit von Übergewicht im Kindes- und Jugendalter in den letzten 20 Jahren mehr als verdoppelt. Innerhalb Europas gibt es ein deutliches Nord-Süd-Gefälle. Im Norden Europas liegt die Übergewichtsprävalenz im Kindesalter bei 10% bis 20%, im Süden dagegen bei 20% bis 35%. 36% der neunjährigen Jungen in Italien und Sizilien gelten als übergewichtig oder adipös. In Griechenland wurden 26% der Jungen und 19% der Mädchen im Alter von sechs bis 17 Jahren für übergewichtig befunden, wobei es auf Kreta sogar 36% der zwölfjährigen Kinder waren. In England lag die Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter 1998 bei 20%. 2

¹ Vgl.: World Health Organization; 2004. (URL).

² Vgl.: International Obesity Task Force; n.d. (URL).

Abbildung 1: Prevalence of overweight and obesity among school-age children in global regions. Overweight and obesity defined by IOTF criteria. Children aged 5–17 years. Based on surveys in different years after 1990. (Quelle: IOTF; n.d. (URL))

Für diese internationalen Vergleiche publizierte die IOTF standardisierte Definitionen für Übergewicht und Adipositas bei Kindern sowie alterspezifische BMI-Grenzwerte von T. Cole et al. für Jungen und Mädchen. ¹ Wurden diese Grenzwerte überschritten, hatten sie einen BMI von 25 (Übergewicht) bzw. einem BMI von 30 (Adipositas) mit 18 Jahren zur Folge. ² Trotzdem sind Aussagen über die

Verbreitung der Adipositas im Kindesalter kritisch zu sehen. Die AGA kann eine generelle Verwendung der Referenzwerte der IOTF für deutsche Kinder nicht empfehlen. Die Referenzwerte beruhen auf Daten von sechs nationalen Untersuchungen in Brasilien, Großbritannien, Hongkong, den Niederlanden, Singapur und den Vereinigten Staaten von Amerika.

¹ Vgl.: International Obesity Task Force; n.d. (URL).

² Vgl.: Cole T. et al.; 2000. (URL).

Aufgrund der ethnischen Unterschiede und der daraus resultierenden Entwicklungsverschiedenheiten, vor allem während des Kleinkindalters und der Pubertätsentwicklung, sind bei dem Einsatz der Referenzwerte für deutsche Kinder und Jugendliche größere Abweichungen zu erwarten. 1

3.2 Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter in Deutschland

Es gibt für Deutschland keine repräsentativen Daten zur Gewichtsentwicklung bei Kindern und Jugendlichen der letzten Jahre.

Aussagen über die Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter lassen sich nur durch eine von der AGA angelegte Sammlung aller verfügbaren Informationen über regionale Untersuchungen zur Prävalenz von Adipositas treffen. Diese wurden anhand der in Kapitel 1.2 vorgestellten Definition der AGA (Übergewicht > P90; Adipositas > P97) berechnet.

Tabelle 4: Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen aus verschiedenen deutschen Regionen (Quelle: AGA; n.d (a). (URL))

Ort/Jahr Mädchen

Schulanfänger (5-7Jahre)

Bayern 1997 (5 Jahre) 8,0 Bayern 1997 (6 Jahre) 8,5 Kiel 1996-1998 9,5 Brandenburg 1999 11,4 Karlsruhe 2002 12,1 NRW 2002 11,3

¹ Vgl.: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; n.d (a). (URL).

9- bis 10 Jährige Hamburg 1991-98 13,9 Nürnberg 1993-97 9,8 Leipzig 1999 16,3

13- bis 15 Jährige

Osnabrück 1985-99 15,9 Hamburg 1991-98 15,5 Brandenburg 1999 16,8

Anhand der vorliegenden Daten kann davon ausgegangen werden, dass etwa 10% bis 18% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland übergewichtig und etwa 4% bis 8% adipös sind. ¹ Es wird deutlich, dass die Erhebungen, die zu einem jüngeren Zeitraum durchgeführt wurden, höhere Prävalenzzahlen vorweisen.

Die 1996 gestartete Kiel Obesity Prevention Study (KOPS) fand heraus, dass 20,7% der fünf- bis siebenjährigen Kinder in Deutschland übergewichtig oder adipös sind. 20,6% der normalgewichtigen Kinder tragen ein erhöhtes Risiko übergewichtig zu werden. 2

Hinweise, dass es gerade in den letzten Jahren zu einem deutlichen Anstieg der Adipositas im Kindes- und Jugendalter gekommen ist, gibt es aus verschiedenen Vergleichsuntersuchungen. Anhand von Daten für Jenaer Schulkinder im Alter von sieben bis 14 Jahren wurde deutlich, dass von 1975 bis 1985 die Prävalenz zwar minimal abnahm, sich aber die Anzahl der übergewichtigen und adipösen Kinder von 1985 bis 1995 nahezu verdoppelte. 3

Das Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW erhob Daten

¹ Vgl.: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter; n.d. (a). (URL)

² Vgl.: Verbraucherzentrale Bundesverband e.V. (Hrsg.); 2003. S.6.

³ Vgl.: Wabitsch, Martin u.a.; 2002. S.101

aus Schuleingangsuntersuchungen in Nordrhein-Westfalen von 1996 bis 2002, die deutlich machten, dass die Prävalenz von Übergewicht in diesen Jahren von 5,6% auf 6,3% gestiegen ist. Die Prävalenz von Adipositas bei Einschülern stieg von 3,9% im Jahr 1996 auf 4,7% im Jahr 2002. 1

Ein besonderes Instrument zur Dokumentation der Prävalenz von Adipositas im Kindes- und Jugendalter stellt das CrescNet-Projekt von Dr. Keller in Leipzig dar.

Durch einen Zusammenschluss von 250 Kinder- und Jugendarztpraxen, in denen Daten zu Größe und Gewicht der Kinder und Jugendlichen erhoben werden, ist es in diesem Projekt möglich, die Daten regelmäßig zu dokumentieren und auszuwerten. ² Nach CrescNet stieg die Prävalenz von Adipositas bei Jungen von

6,2% im Jahr 1999 auf 7,0% im Jahr 2001. Bei Mädchen war im gleichen Zeitraum ein Anstieg von 7,0% auf 7,5% festzustellen. ³ Dabei sind achtjährige Jungen mit 8,3% am häufigsten von Adipositas betroffen, wohingegen die Mädchen erst mit 13 Jahren am häufigsten die 97. Perzentile überschreiten. 4

In den bisher aufgeführten Studien kam es zu einem deutlichen Anstieg der Prävalenz in den letzten Jahren. Dagegen kamen die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (Ernährungsbericht 2000) und das Forschungsinstitut für Kinderernährung in Dortmund (Donald-Studie 2002) in ihren Studien zu dem Ergebnis, dass in den letzten 15 bis 29 Jahren die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland nicht zugenommen hat. 5

Trotz dieser Ergebnisse, kann aufgrund der vielen Studien, die eine Zunahme der Adipositasprävalenz feststellten, von einer solchen Zunahme vermutlich auch ausgegangen werden.

Durch die zurzeit durchgeführten Nationalen Gesundheitssurveys für Kinder und

¹ Vgl.: Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S.13.

² Vgl.: Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche Leipzig. Forschungsbereich Auxologie. Projekt CrescNet; 2005. (URL)

³ Vgl.: Kromeyer-Hauschild, K.; 2005. S.13

⁴ Vgl.: Verbraucherzentrale Bundesverband e.V. (Hrsg.); 2003. S.6.

⁵ Vgl.: Böhler, Thomas, Martin Wabitsch und Ute Winkler; 2004. S. 6-7. (URL).

Jugendliche des Robert-Koch-Instituts sollen 2006 erstmalig repräsentative Daten für die gesamte Bundesrepublik vorlegt und der unbefriedigenden Datenlage entgegengewirkt werden. Bisher geht das Robert-Koch-Institut von maximal 20% übergewichtigen Kindern in der Altersgruppe von zehn bis elf Jahren aus und von maximal 15% der Fünf- bis Siebenjährigen. 1

Alle hier angeführten Untersuchungen richten sich nach den Definitionen der AGA für Übergewicht (Definition: BMI AGA > 90. Perzentile) und für Adipositas (Definition: BMI AGA > 97. Perzentile). Ein Vergleich der Adipositasprävalenz im Zeitverlauf ist nur möglich, wenn die Referenzgruppen und damit die Perzentile gleich bleiben. Bei einer ständigen Aktualisierung käme es zu einer Verschiebung der Perzentile. Dadurch würde die Prävalenzrate der Adipositas gleich bleiben, auch wenn das durchschnittliche Gewicht der Bevölkerung stiege. 2

3.3 Risikofaktoren der kindlichen und juvenilen Adipositas

Die Epidemiologie beschäftigt sich nicht nur mit der Häufigkeit von Erkrankungen innerhalb einer bestimmten Population (Prävalenz), sondern auch mit den Ursachen unterschiedlicher Prävalenz in verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Es geht im Folgenden also nicht um die individuellen Erkrankungsursachen bei Kindern und Jugendlichen, sondern um Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Prävalenz in dieser Bevölkerungsgruppe führt.

Es gibt viele Risikofaktoren, die unterschiedlich stark auf die Entstehung der Adipositas einwirken, und ebenso unterschiedlich stark beeinflussbar sind.

¹ Vgl.: Böhler, Thomas, Martin Wabitsch und Ute Winkler; 2004. S. 6-7. (URL).

² Vgl.:Danielzik, S.; 2002. S.141.

Tabelle 5: Risokofaktoren für Übergewicht/Adipositas im Kindesalter. (Quelle: Kries, Rüdiger

von; 2005. S. 20.)

In allen Querschnitts- und Kohortenstudien zählen Übergewicht und / oder Adipositas der Eltern als der größte Risikofaktor der Adipositas im Kindes- und Jugendalter (siehe Kapitel 5.1.1). Als ein weiterer Risikofaktor, der ähnlich schwer zu beeinflussen ist, wie das Körpergewicht der Eltern, ist der sozioökonomische Status der Eltern zu nennen. ¹ In einer Studie von Stunkard et al. waren 11,6% der Mädchen und 6,3% der Jungen aus unteren sozialen Schichten übergewichtig. Aus höheren Schichten waren es lediglich 5,4% der Mädchen und 2,3% der Jungen. Das Bundesministerium für Gesundheit stellte 1991 fest, dass Mädchen aus der Hauptschule im Mittel mehr wogen, als Mädchen, die das Gymnasium besuchten. Die Gründe für den Zusammenhang von sozioökonomischem Status und Adipositas sind teilweise ungeklärt. Jacob hält es für möglich, dass Übergewichtige in der sozial schwächeren Schicht einem geringeren sozialen Druck unterliegen, da ein weniger negatives Image von adipösen Personen vorherrscht.

Aufgrund der Idealisierung von Schlankheit und Sportlichkeit scheint in der sozial stärkeren Schicht eine soziale Kontrolle ausgeübt zu werden, wodurch Übergewicht stärker vermieden wird. ² Diese Vermutungen sind allerdings nicht

belegt. Ebenso könnte der Konsum von qualitativ weniger hochwertigen Lebensmittel und geringerer Raum für körperliche Aktivität der Kinder, z.B. durch beengte Wohnverhältnisse und fehlender Spielplätze in Wohnungsnähe, eine Rolle spielen. 3

Auch die Makrosomie, ein erhöhtes Geburtsgewicht, kann das Risiko von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter erhöhen. Nicht nur ein erhöhtes Geburtsgewicht, sondern auch eine starke Gewichtszunahme in den ersten zwei Lebensjahren kann eine Adipositas im Kindesalter begünstigen. Diese Gewichtszunahme entsteht oftmals weniger durch vermehrten Hunger des Kindes, als durch eine exogene, also von außen verursachte, Kalorienzufuhr. Dadurch wird dieser Risikofaktor beeinflussbar, allerdings macht er nur einen geringen Teil des Gesamtrisikos für Adipositas aus und darf nicht überschätzt werden. 4

Eine Vielzahl von Studien fand einen Zusammenhang von Stillen und Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Die Zahl der Kinder mit hohem BMI, die gestillt wurden, ist niedriger als die der nicht gestillten Kinder. Der Einfluss des Stillens auf das Übergewicht und die Adipositas im Kindes- und Jugendalter scheint bei 5% bis 10% zu liegen. ⁵ Auch die Stilldauer scheint von Bedeutung zu sein. Eine

Untersuchung in Bayern ergab, dass sich, bei einem Stillen über mindestens sechs Monate, das Risiko für Übergewicht um 30% und für Adipositas um 40% vermindert. 6

¹ Vgl.: Kries, Rüdiger von; 2005. S. 20.

² Vgl.: Jacob, Kerstin; 1998. S. 15.

³ Vgl.: Kries, Rüdiger von; 2005. S. 20.

⁴ Vgl.: Kries, Rüdiger von; 2005. S. 21.

⁵ Vgl.: Kries, Rüdiger von; 2005. S. 22.

⁶ Vgl.: Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg; 2002. S. 11.

Ferner wurde festgestellt, dass Rauchen in der Schwangerschaft das Risiko für Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter, trotz des oftmals verringerten Geburtsgewichts, um etwa 10% bis 20% erhöht. 1

Als weitere Risikofaktoren gelten körperliche Inaktivität (siehe Kapitel 4.2.2) und vermehrte Fett-/Kalorienzufuhr (siehe Kapitel 4.2.1).

¹ Vgl.: Kries, Rüdiger von; 2005. S. 23.

4 Ätiologie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Die Adipositas ist multifaktoriell bedingt, d. h. es gibt viele Faktoren, die die Krankheit auslösen und aufrechterhalten können. Einseitige Erklärungsmodelle, die nur einen eindimensionalen Blick auf die Ursachen ermöglichen, werden der Vielschichtigkeit der Krankheit nicht gerecht. Das „bio-psycho-soziale Modell“ umfasst mehrere Faktoren gleichzeitig und kann so einer verkürzten Sichtweise entgegen wirken. 1

Zusätzlich ist es wichtig, jeden Krankheitsfall und die jeweiligen Ursachen individuell zu betrachten, da es kein universales Krankheitsmodell der Adipositas gibt. 2

4.1 Biologische Faktoren

Nur in den seltensten Fällen ist die Adipositas auf eine organische Ursache, wie z.B. die Schilddrüsenunterfunktion oder die Störung des Kortisonhaushaltes zurückzuführen. Eine Adipositas entsteht auch durch verschiedene genetische Syndrome, wie zum Beispiel dem Prader-Willi-Syndrom, dem Bradet-Biedl-Syndrom oder dem Cohen-Syndrom. Da die Adipositas bei somatischen Erkrankungen (sekundäre Adipositas) ein krankheitsbedingtes Symptom darstellt und relativ selten ist, wird diese im Folgenden nicht weiter beschrieben.

4.1.1 Genetische Faktoren

„Es liegt bei uns in der Familie!“ Auf solche Aussagen trifft man häufig und tatsächlich spielen die Erbanlagen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung von Übergewicht und Adipositas.

Häufig sind nicht nur die Kinder, sondern auch ihre Eltern übergewichtig. 80% der übergewichtigen Kinder haben ein übergewichtiges Elternteil, bei 30% der

¹ Vgl.: Brugger, Bernhard; 2003. S. 6.

² Vgl.: Warschburger, Petra u.a.; 1999. S. 25.

Kinder weisen beide Eltern einen erhöhten BMI auf. ¹ Wenn beide Eltern übergewichtig sind, liegt das Risiko des Kindes adipös zu werden bei 80%. Bei Kindern schlanker Eltern liegt das Risiko nur bei 20%. 2

Diese Tatsache könnte auf familiäre Verhaltensweisen, wie Ess- und Aktivitätsverhalten, zurückzuführen sein, doch Zwillingsstudien ergaben, dass eine eindeutige genetische Relevanz vorliegt. ³ Bei eineiigen Zwillingen war die Übereinstimmung ihres BMI doppelt so hoch wie bei zweieiigen, unabhängig davon, ob sie getrennt oder zusammen aufgewachsen waren. 1986 fanden Stunkard et al. heraus, dass das Gewicht der Adoptivkinder eine höhere Korrelation mit dem Gewicht der leiblichen Eltern als mit dem der Adoptiveltern aufwies. Die genetische Prädisposition scheint demnach eine größere Bedeutung als die familiäre Umgebung zu haben. Trotzdem ist die familiäre Umgebung nicht zu unterschätzen. Foch und McClearn machten 1980 durch ihre Untersuchungen deutlich, dass auch zwischen dem Gewicht von Frauen und den ihrer Adoptivkinder ein signifikanter Zusammenhang besteht. ⁴ Der Umweltanteil an der Varianz des BMI

liegt bei 10% bis 40%.

Die Ergebnisse der Studien weisen darauf hin, dass die genetischen Faktoren 50% bis 80% der Varianz des BMI erklären. Die Erblichkeit des BMI ist ähnlich hoch wie die Erblichkeit der Körpergröße. Es handelt sich bei den genetischen Faktoren nicht um ein Gen, das für die vermehrte Gewichtszunahme verantwortlich ist, sondern um die Summe aller genetischen Einflüsse auf Stoffwechsel und Verhalten, die die Energieaufnahme und den Energieverbrauch bestimmen. Dazu zählen zum Beispiel Geschmack, körperliche Aktivität und Essverhalten, an denen genetische Faktoren beteiligt sind. ⁵ Unter anderem unterliegen auch die

¹ Vgl.: Beil, Brigitte; 1999. S. 26.

² Vgl.: Laessle, Reinhold G. u.a; 2001. S. 9.

³ Vgl.: Hebebrand, Johannes u.a.; 1996. S.100.

⁴ Vgl.: Jacob, Kerstin; 1998. S. 45.

⁵ Vgl.: Hebebrand, Johannes, Anne-Kathrin Wermter und Anke Hinney; 2005. S.31.