Schwerpunkt:

Wissensverdichtung, Kompetenzanalyse, Prozessbetrachtung

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  Übergangsbegleitung im Bereich der sozialen Arbeit  

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis.........................................................................................................   3

Pr  äambel  6

1.  Einleitung  8

2.  Ist-Analyse.  10

2.1.  SACHVERSTÄNDIGENRAT für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen  10

2.2.  Die Reform in Gesundheit und Politik  12

2.2.1.  Demografie-Sozialsysteme  12

2.2.2.  Demografie-Bevölkerungsentwicklung  15

3.  Grundlagen im Gesundheitswesen.  16

3.1.  Kennzahlen der Krankenhausversorgung  16

3.2.  Gesetzliche Verankerungen.  16

3.2.1.  § 140 SGB V „Integrierte Versorgung“  16

3.2.2.  § 17a Krankenhausfinanzierungsgesetz  18

3.2.3.  § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz  18

3.2.4.  Koalitionsvertrag  18

3.2.5.  Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG)  19

3.3.  DRG s - Diagnosis Related Groups.  20

3.3.1.  Abrechnung nach den DRG s  21

3.3.2.  Folgen der DRG s  22

3.3.3.  Nachbarländer und das DRG-System  25

4.  Die Pflegeüberleitung.  28

4.1.  Die Idee der Pflegeüberleitung  28

4.2.  Zielgruppen der Pflegeüberleitung  30

4.3.  Zielstellung / Ablauf der Pflegeüberleitung.  31

4.3.1.  Initiales Assessment  31

4.3.2.  Differenziertes Assessment  31

4.3.3.  Verschiedenste Assessments  32

4.3.4.  Zielformulierung und -planung  33

4.3.5.  Näheres zu FIM (Functional Independence Measure)  33

4.4.6.  Näheres zu den ATL s  34

4.4.  Prozessmethodik  35

4.4.1.  Prozessmethodische Merkmale  35

4.4.2.  Prozess-Schnittstellen  35

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  Übergangsbegleitung im Bereich der sozialen Arbeit  

4.4.3.  Prozesse  37

4.4.4.  Visualisierung von Prozessen  38

4.4.5.  Patientenpfade  39

4.4.6.  Statuspassagen  40

4.4.7.  Anfangs- und Endpunkte der Pflegeüberleitung  41

4.5  Vorhandene Strukturen  41

4.5.1.  Der Expertenstandard „Pflegeüberleitung“  41

4.5.2.  Die Pflegeüberleitung  45

4.5.3.  Der Sozialdienst  46

4.5.4.  Verdrängungswettbewerb  47

4.5.5.  Ethik des Helfens in der Pflege  47

4.7.  Analyse Pflegeüberleitung/Überleitungspflege  48

4.7.1  Dokumentationsanalyse  48

4.7.2  Begriffsklärung  49

4.7.3  Fazit  50

5.  Die Komponente Soziale Arbeit  51

5.1.  Standpunktbestimmung.  51

5.1.1.  Sozialpädagogische Berufsethik  52

5.1.2.  Professionelles Handeln  53

5.2.  Aufgaben der Sozialarbeit.  54

5.3.  Ablauf der Prozesse im stationären Bereich  55

Fallbeispiel   55

5.3.1.  Prozessanalyse für die Übergangsbegleitung  57

5.3.2.  Interventionsebenen  57

5.3.3.  Prozess Beratung  59

5.3.4.  Prozess Begleitung  62

5.3.5.  Prozess Betreuung  63

5.3.6.  Prozess Bildung  64

5.4.  Herleitung von erforderlichen Kompetenzen für die Übergangsbegleitung  65

5.4.1.  Das Kompetenzmodell  66

5.4.3.  Ressourcen-Kompetenz-Performanz-Modell  68

5.6.  Performanz bei der Übergangsbegleitung  68

Gemeinsame  Performanz  68

  Überschneidungsbereiche Übergangsbegleitung und Pflegeüberleitung  69

Kernaufgaben  der Übergangsbegleitung  70

Kernaufgaben  der Pflegeüberleitung  70

Fazit  : Pflege näher am Patienten - Kritische Hinterfragung  71

5.7.  Systemische Betrachtung - Im Kontext der Familie  72

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  Übergangsbegleitung im Bereich der sozialen Arbeit  

6.  Synthese zur Übergangsbegleitung  74

6.1.  Zitiert aus der Fachliteratur  74

6.1.1.  Schnittstellen.  75

6.1.2  Fallbeispiel- Folgerungen im Kontext der Übergangsbegleitung  76

6.2.  Zielformulierung der Übergangsbegleitung.  77

6.2.1.  Der Pflegerische Teil bei der Übergangsbegleitung  78

6.2.2.  Der Soziale Teil bei der Übergangsbegleitung  78

6.3.  Fazit: Der Übergangs- Manager.  80

7.  Resümee.  81

Literaturverzeichnis.   84

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Präambel

„Der Umbau des Gesundheitswesens erfordert von allen Beteiligten ein Umdenken. Zunehmend komplexere Gesundheitsprobleme von chronisch kranken und multimorbiden Patienten mit einem hohen Bedarf an pflegerischer Unterstützung haben in den letzten Jahren zu der Notwendigkeit geführt, die Entlassungsvorbereitung zu optimieren und die Kooperation aller im Krankenhaus tätigen Berufsgruppen zu etablieren. Die sektorale Erbringung von Leistungen wird in der gewohnten Form allein schon aus wirtschaftlichen Aspekten nicht mehr möglich sein. Bisher ist eine Abgrenzung der einzelnen Leistungsbereiche in vielen Kliniken noch Alltag, jeder fragt zunächst danach, ob er bzw. der Andere zuständig ist. Die Auslegung folgt in erster Linie der Logik eigener Vorstellungen und Interessen.

Die Beratung von Patienten und Angehörigen in Fragen der nachstationären pflegerischen Versorgung ist traditionell ein Aufgabengebiet des Sozialen Krankenhausdienstes. In den zurückliegenden Jahren wurde in vielen Krankenhäusern Pflegeüberleitung als neues Dienstleistungsangebot installiert. Auf diese neue Situation müssen sich beide Bereiche, Klinische Sozialarbeit und Pflegeüberleitung, einstellen. Notwendig ist eine Offensive, die deutlich macht, wie durch vernetzte Strukturen und multiprofessionelle Arbeitsbereiche die Qualität der Gesamtversorgung gesteigert werden kann. Ein koordiniertes und effektives Aufnahme- und Entlassungsmanagement, das alle pflegerischen, medizinischen und sozialrechtlichen Aspekte der notwendigen weiteren Betreuung erfasst und sicherstellt, ist zu einem zentralen Element der Kran-kenhausversorgung geworden. Pflegeberatung durch Pflegeüberleitung in ergänzender Fachkompetenz zur Klinischen Sozialarbeit sind heute unverzichtbare Dienstleistungen. Der Umbau eröffnet andererseits die Chance, sozialarbeiterisches Profil und die Notwendigkeit der Profession für die Gesamtversorgung zu verdeutlichen. Klinische Sozialarbeit und Pflegeüberleitung sind Funktionen, die sich ergänzen und bei einzelnen Aufgabenstellungen alternativ tätig werden können, deren Kernelemente aber unterschiedlich sind. Die Einbeziehung der Pflegeüberleitung ist notwendige Maßnahme für Patienten und deren Angehörige, bei denen ein komplexer Pflegebedarf vorliegt. Effektives Entlassungsmanagement ist das Zusammenwirken von Pflegeüberleitung und Klinischer Sozialarbeit, unter Einbeziehung anderer an der Versorgung beteiligter Berufsgruppen im Krankenhaus sowie im nachstationären Bereich. Beide Professionen können Prozess-Steuerung übernehmen und arbeiten einander zu. Im Zuge der weiteren Verkürzung der Verweildauer werden Patienten künftig mit umfassenderen und komplexeren Pflege- und Versorgungsdefiziten entlassen und der Bedarf an qualifizier-

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ter Überleitung in die Nachbetreuung wird weiter steigen. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, können beide Berufsgruppen in enger Kooperation die Bedarfe der Patienten/Angehörigen nach Beratung und Unterstützung aufgreifen und die neue Her-ausforderung annehmen. So wird nicht nur für die betreuten Patienten eine Verbesserung ihrer Versorgung herbeigeführt, sondern für die Klinik wie auch für die Kostenträger der so genannte „Drehtüreffekt“ minimiert.“

(Diskussionspapier einer Arbeitsgruppe in Baden-Württemberg „Zusammenarbeit von Klinischer Sozialarbeit und Pflegeüberleitung“)

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1. Einleitung

Die Gesundheit ist das höchste Gut in einer leistungsorientierten Zeit. Sie ist die Voraussetzung für den Arbeitnehmer, seine Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen. Jedoch ist die Krankheit ein Bestandteil von Gesundheit und in der ganzheitlichen Betrachtungsweise des Menschen ein Alarmsignal des Körpers. Es ist die Reaktion eines komplexen biochemischen Systems, welches adaptiv auf eine veränderte Umwelt reagiert. Eine zunehmende Überforderung oder auch Unfähigkeit dieses Systems lässt jedoch Krankheitsbilder auftreten, welche medizinische aber auch zu einem nicht unerheblichen Teil sozialpsychologische Intervention benötigen. Mit Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) wurde die Pflegeüberleitung (oder auch Überleitungspflege, Übergangspflege oder Brückenpflege genannt) eingerichtet. Sie soll den Prozess von stationärer nach ambulanter Verlegung administrativ begleiten und im interdisziplinären Kontext der Professionen und Gruppen von Arzt, Pflegeteam, Patient und Angehörige stattfinden. Das Konzept der Pflegeüberleitung ist deutlich im Kontext zwischen Arzt und Pflege angesiedelt. Es werden pflegerelevante Daten während eines Krankenhausaufenthaltes erhoben und für den Patienten bedarfsgerechte Überleitungen geplant und durchgeführt. Die Profession der Sozialen Arbeit hat mit seinem Berufsverband dem Deutschen Berufsverband der Sozialarbeiter (DBSH) bzw. dem Deutschen Berufsverband Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (DBSG) ein Positionspapier zum Anliegen der Pflegeüberleitung verfasst. Darin wird der Einwand aufgeworfen, dass die Soziale Arbeit mit seiner Fach- und Sozialkompetenz im Prozess der Pflegeüberleitung nicht fehlen darf. Diese Problematik der Implementierung des Kliniksozialdienstes bzw. der Sozialen Arbeit möchte diese Diplomarbeit in zwei Teilen bearbeiten. Durch wissenschaftliche Literaturrecherche und Wissensverdichtung soll der Bedarf und die Notwendigkeit verdeutlicht werden. Außerdem wird anhand von Prozessanalysen und Kompetenzprofilen für die Soziale Arbeit eine Beteiligung am Prozess der Überleitung bzw. der Begleitung von Statuspassagen von Patienten erarbeitet.

Grundsätzlich möchten wir mit diesem Ansatz für die Soziale Arbeit nicht als Konkurrenz zur Profession der Ärzte und Pflege verstanden werden. Im Gegenteil, wir möchten den multidisziplinären Prozess anregen und mit einem Leitfaden für den Prozess der Übergangsbegleitung bereichern.

Die Zielsetzung dieser Diplomarbeit ist das Herauskristallisieren von Fachkompetenzen der Sozialen Arbeit, welche für eine multiprofessionelle Pflegeüberleitung im Sinne einer Übergangsbegleitung notwendig sind. Als Grundlage dazu wird in Kapitel 2 eine IST-Analyse, die die derzeitige Situation des deutschen Gesundheitssystems wider-

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spiegelt, vorgelegt. Als weitere Grundlagen werden in Kapitel 3 Kennzahlen und Gesetzte behandelt. Weiterhin wird genauer auf die DRG`s und deren Abrechnung eingegangen, denn die DRG`s beinhalten die Auslösefaktoren für die Überleitungspflege. In Kapitel 4 werde ich auf die Umsetzung der Pflegeüberleitung eingehen. Genauer wird dort ein Assessment-Instrument der Pflege beschrieben, da nur sie in diesem Bereich Assessment`s zur Verfügung hat. Um später die Prozesse der Sozialen Arbeit genauer beschreiben zu können, gehe ich dann auf Prozessmethodische Elemente ein. Die Soziale Arbeit versteht sich in ihren Methoden jedoch mehr Fallbezogen, aber durch diese Betrachtung wird es möglich sein, Prozessbezogene Ansätze zu finden. In Kapitel 5 wird die Soziale Arbeit näher behandelt. Wichtig in diesem Kapitel ist die Prozessanalyse der vier Grundformen pädagogischen Handelns: Beratung, Begleitung, Betreuung und Bildung. Anhand eines Fallbeispieles wird es möglich sein, diese Prozesse näher zu analysieren und daraus erforderliche Kompetenzen für die Übergangsbegleitung herzuleiten. Hierzu dienen zwei Modelle, welche die Kompetenzen und die Performanz näher beschreiben. Zuletzt können Kernaufgaben und Überschneidungsbereiche von Pflegeüberleitung und Übergangsbegleitung erarbeitet werden. In Kapitel 6 wird die Übergangsbegleitung abstrakt entwickelt und der Übergangs-Manager eingeführt. An dieser Stelle soll aber nur eine erste Formulierung der Übergangsbegleitung abgegeben sein. Frau Hecht wird diese präzisieren und am konkreten auf die spezifischen Anforderungen im Arbeitsfeld an der Schnittstelle zwischen ambulanten Pflegdienst und Krankenhaus für die Soziale Arbeit anpassen. Ein Fazit dieser Diplomarbeit, welche durch seine Zweiteilung einen größeren Rahmen erfassen soll, kann am Ende nur innerhalb des Rahmens der Wissensansammlung und an der Prozessanalyse und Kompetenz-Performanz Betrachtung erfolgen.

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2. Ist-Analyse

Zum Einstieg in die Diplomarbeit soll eine Ist-Analyse aus dem Gutachten des Sachverständigenrates zitiert werden. Dieser Auszug gibt einen Überblick über das Deutsche Gesundheitssystem und konkretisiert Fehlstände, die für die Herleitung einer überarbeiteten Pflegeüberleitung durch das Arbeitsspektrum der Sozialen Arbeit nötig sind.

2.1. SACHVERSTÄNDIGENRAT für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

Die Analysen des Rates zeigen, dass die derzeitige Versorgungssituation bei zahlreichen chronischen Krankheiten deutlich von den formulierten Anforderungen abweicht. Hierbei lassen sich über unterschiedliche Krankheiten hinweg konvergente Muster von Über-, Unter- und Fehlversorgung erkennen, die offenkundig auf eine begrenzte Zahl von überholten Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten zurückzuführen sind:

1. Dominanz der akutmedizinischen Versorgung; Vernachlässigung von Prävention und Rehabilitation chronisch Kranker. 2. Unzureichende Berücksichtigung der sozialen, psychischen, lebensweltlichen und biographischen Bezüge chronisch Kranker und ihrer Angehörigen („somatische Fixierung"). 3. Aktiv-/Passiv-Problematik: Der chronisch Kranke wird als passiver Empfänger von medizinischen Leistungen betrachtet. Im Zentrum der passiven Behandlung stehen dementsprechend Reparatur, Kur und Schonung. 4. Unzureichende Schulung, Information und Partizipation des Patienten und seiner Bezugspersonen. 5. Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen. 6. Abweichen von Grundsätzen einer evidenzbasierten Versorgung. 7. Inadäquate Anreizsysteme, die chronisch Kranke für die Krankenkassen und Leistungserbringer zu einem „schlechten Risiko“ machen. 8. Unzureichende Berücksichtigung der speziellen Versorgungsbedürfnisse chronisch Kranker in der Qualifikation und Sozialisation der Gesundheitsberufe.

Ein nachhaltiger Abbau von Über- und Fehlversorgung sowie eine angemessene neue Ausbalancierung von Prävention, Kuration und Rehabilitation in der Versorgung chronisch Kranker erfordert eine längerfristige Umsteuerung des Gesundheitssystems durch eine mehrschrittige, aber in ihren Zielen beständig angelegte Gesundheitspolitik.

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Sie verlangt eine grundlegende Änderung von Strukturen, Anreizen, Wissen und Werten.

Verantwortlich für diese unbefriedigende Versorgungssituation sind nach wie vor bestehende organisatorische und strukturelle Schwierigkeiten, die einer flächendeckenden Umsetzung fachlich begründeter Konzepte in Deutschland im Wege stehen. Neben den bekannten, einer Versorgungsoptimierung hinderlichen organisatorischen, informationellen und finanziellen Grenzen zwischen Sektoren, Institutionen und Professionen bestehen auch Grenzen zwischen KV-Bereichen und zwischen den einzelnen Kassenarten bzw. Krankenkassen. Es ist u. a. diese „Kleinstaaterei“ mit einem unübersichtlichen „Flickenteppich“ vorhandener oder fehlender Initiativen, welche die Umsetzung der im SGB V geforderten gleichmäßigen und qualitätsgleichen Versorgung behindert. Der einseitig kurativen Versorgung chronisch Kranker liegt das derzeit dominierende traditionelle Modell eines „sequentiellen Krankheitsverlaufs“ zugrunde, demzufolge Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege nacheinander geschaltete Maßnahmen darstellen. Die für komplexe chronische Erkrankungen sowie für chronisch kranke, alte Menschen typische Multimorbidität beinhaltet jedoch unterschiedliche Arten und Phasen von Kranksein und Behinderung ne-beneinander, aber immer zugleich verbleibende oder erweiterungsfähige Potenziale selbstkompetenten Handelns und Helfens. Die gleichzeitige Präsenz mehrerer Ge-sundheitsstörungen in unterschiedlichen Stadien erfordert daher die gleichzeitige und gleichberechtigte Anwendung und Verzahnung von Maßnahmen der Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege.

Die Betroffenen-Organisationen beklagen, dass von den Leistungserbringern die psychosoziale Belastung durch eine chronische Krankheit häufig unterschätzt wird. Oftmals unterbleibt in der ärztlichen Praxis eine ausreichende Information über vorhandene psychosoziale und pädagogische Unterstützungsangebote (u. a. auch deshalb, weil viele Ärzte selbst unzureichend informiert sind). Darüber hinaus würden sich viele chronisch Kranke und ihre Angehörigen mit belastenden Diagnosen alleingelassen fühlen. Eine zu einseitige somatische Orientierung wurde auch im Hinblick auf die Leistungen der Pflegeversicherung konstatiert. Kritisiert wurden hier die fehlende Abrechenbarkeit psychosozialer Leistungen und das Fehlen von Anlaufstellen für pflegende Angehörige.

Die Organfixierung und die sich daraus ableitende Eindimensionalität der medizinischen Versorgung basiert nach Auffassung des Rates auch auf dem Vorherrschen eines „ätiologischen“ Krankheitsverständnisses, das sich an der biomedizinischen Pathogenese und Therapie akuter Krankheiten (historisch v. a. von Infektionskrankheiten) orientiert. Dieses einseitig biomedizinische Krankheitsverständnis wird dem in westli

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chen Ländern dominierenden Spektrum multifaktoriell determinierter chronischer Krankheiten nicht gerecht und bedarf der Komplettierung durch ein „konditionales“ Krankheitskonzept, das psychosoziale, umwelt- und verhaltensbezogene Faktoren angemessen berücksichtigt. Diese Überlegungen sind nicht neu, sondern das Ergebnis eines jahrzehntelangen Entwicklungs-, Lern- und Anpassungsprozesses, wobei die entstandenen Modelle eng mit der Veränderung des Krankheitspanoramas (Verschiebung zu chronischen Erkrankungen) zusammenhängen. Allerdings haben die historisch gewachsenen Strukturen der medizinischen Ausbildung und Versorgung ein hohes Beharrungsvermögen; sie hinken den demographischen, wirtschaftlichen, sozialen und politischen Veränderungen, aber auch dem sich ändernden Morbiditätsspektrum und den lebensweltlichen Bezügen der Patienten hinterher. Die somatische Fixierung zeigt sich besonders deutlich in der Versorgung psychisch Kranker. Leichtere, den Patienten und seine Umgebung nichtsdestotrotz stark belastende, psychische Erkrankungen werden häufig bagatellisiert, schwer psychisch kranke, oftmals psychotische Patienten hingegen stigmatisiert.

Zitiert aus dem Gutachten 2000/2001 vom SACHVERSTÄNDIGENRAT für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“, Band III, Über-, Unter- und Fehlversorgung

2.2. Die Reform in Gesundheit und Politik

Um den Zusammenhang zur Einführung der DRG`s und dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz zu erkennen und die verfolgten Strategien der Krankenversicherer und Politiker zu hinterfragen, ist es wichtig auf den Prozess der Veränderung in unserer Gesellschaft einzugehen. Dazu möchte ich folgend auf Kontextfaktoren eingehen.

2.2.1. Demografie-Sozialsysteme

"Der demographische Wandel führt zu gravierenden Veränderungen in allen Lebensbereichen - er wird aber nicht zur Katastrophe, wenn jetzt den politischen Handlungsempfehlungen der Enquetekommission gefolgt wird." Mit diesen Worten hat der Vorsitzende der Enquetekommission "Demographischer Wandel" des Deutschen Bundestages, Walter Link, unverzüglich politische Konsequenzen aus dem sich in den nächsten Jahrzehnten dramatisch ändernden Altersaufbau der deutschen Bevölkerung gefordert. Der Bericht analysiert das Verhältnis der älteren Generation in der Familie, die Konsequenzen für den Arbeitsmarkt bei knapper werdendem Arbeitsangebot, neuen Chancen für Frauen und die ältere Generation, produktiv tätig zu sein, die Folgen für das Alterssicherungssystem sowie für die Gesundheits- und Pflegepolitik. Dramatisch sind

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die Folgen für die Einnahmenentwicklung der Krankenkassen: Bei konstantem Beitragssatz gehen die Einnahmen im günstigsten Fall bis 2050 nur um zwölf Prozent, im schlechtesten Fall um bis zu 28 Prozent zurück. Die ungünstigste Prognose für den Beitragssatz lieferte das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung: 34 Prozent im Jahr 2040, allerdings unter Einbezug des medizinischen Fortschritts (In: Ärzte Zeitung, 25.04.2002).

Wertet man die Vorraussagen der Entwicklung im stationären Bereich aus, dann ist erkennbar, dass die Krankenhaustage zunehmen und die Ausgaben der GKV überpro-portional ansteigen. Besonders im Patientenalter ab dem 60. Lebensjahr werden die Leistungsausgaben signifikant steigen, siehe Tabelle 1.

Tabelle 1: Demografisch bedingte Entwicklung der Leistungsausgaben der gesetzlichen

Krankenversicherung in Deutschland bis 2030

Begründet aus dem demographischen Wandel, gerät die Finanzierung der Sozialsysteme zunehmend unter Druck. Verschärfend wirken außerdem der Anstieg von chronischen Erkrankungen und Behinderung (Wilkinson 2001, Rosenbrock 2002, S.64) und die abnehmende Leistungsfähigkeit primärsozialer Netze, wie Familie, Nachbarschaft und Freundeskreis, im Zuge der gesellschaftlichen Individualisierung (Beck 1986, S.96). Als weiterer Kostensteigerungspunkt kommen neue Diagnose - und Behandlungsverfahren, die häufig teurer sind als ihre Vorgänger hinzu (Bauch 1999, S. 54).

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Resultierend aus der demographischen Entwicklung und dem wachsendem Haushaltsdefizit, gerät das Gesundheitssystem in eine Unterfinanzierung und zunehmend an seine Grenzen (Badura 1996, S.34). Anlass zur Reform gab außerdem die fehlende Qualitätssicherung. Es kommt zu Über-, Unter- und Fehlversorgung der Patienten da kein geeignetes Messinstrument Aussagen über Wirksamkeit und Effizienz machen kann. Aufgrund unzureichender Vernetzung verschiedenster Fachrichtungen im stationären als auch im ambulanten Bereich, werden weiter Kosten durch Doppeluntersuchungen oder weiteren Therapieversuchen verursacht.

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2.2.2. Demografie-Bevölkerungsentwicklung

„Im Jahre 2050 wird jeder Dritte in Deutschland 60 Jahre oder älter sein.“ Dies ist das Ergebnis der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2003 (www.destatis.de/ pres-se/deutsch/pm2003/p2300022.htm, Stand 1.3.2003).

Konkret bedeutet das eine erhebliche Verschiebung des zahlenmäßigen Verhältnisses von jungen und alten Menschen. Die Anzahl der unter 20jährigen wird von momentan 17 Millionen auf 12 Millionen im Jahr 2050 zurückgehen. Der prozentuale Anteil dieser Bevölkerungsgruppe liegt dann bei 16% (2001: 21 % der Bevölkerung). Im Gegensatz dazu wird die Gruppe der Personen mit einem Lebensalter von mindesten 60 Jahren mehr als doppelt so groß sein (37 % bzw. 28 Millionen). Hinzu kommen die Menschen die 80 Jahre und älter sind. Im Jahr 2050 wird deren Anteil von 3,2 Millionen bzw. 3,9 % (2001) auf 9,1 Millionen Personen bzw. 12 % der Bevölkerung ansteigen, also fast um das Dreifache (www.destatis.de/presse /deutsch/pm2003/p2300022.htm, 2003). Hundert Menschen im erwerbsfähigen Alter (von 20 bis 59 Jahren) stehen dann 78 Personen im Rentenalter gegenüber. 1995 lag dieser so genannte Altenquotient bei 37, d. h. 100 Erwerbsfähigen standen 37 Rentner gegenüber. Derzeit (2001) ist der Quotient schon bei 44. In diese Berechnung wird das derzeitige durchschnittliche Rentenzugangsalter von 60 Jahren einbezogen. Eine Veränderung dieser Größe, also die Anhebung des Ruhestandeintritts auf 65 Jahre und somit das Einbeziehen der 60- bis 65jährigen in das Erwerbs- und nicht das Rentenalter würde eine Altenquotienten von 55 im Jahr 2050 ergeben (www.destatis.de/presse/deutsch /pm2003/p2301022.htm, Stand: 1.3.2003).

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3. Grundlagen im Gesundheitswesen

3.1. Kennzahlen der Krankenhausversorgung

Laut Krankenhaus-Report sank die Zahl der Kliniken in Deutschland 2003 gegenüber dem Vorjahr um 1,1 Prozent auf 2.197 Krankenhäuser. 17,3 Millionen Fälle wurden behandelt. Damit sank die Fallzahl um 0,8 Prozent - erstmals seit Beginn der bundeseinheitlichen Krankenhausstatistik. Gleichzeitig zeigen sich bei ambulanten (+25,8 Prozent), teil- und vorstationären Leistungen (+33,5 Prozent bzw. +21,2 Prozent) deutliche Anstiege gegenüber dem Vorjahr. Die durchschnittliche Verweildauer lag bei 8,9 Tagen (2002: 9,2 Tage). Die Zahl der Betten betrug 541.901, das entspricht 657 je 100.000 Einwohner (-1,0 Prozent), die Betten waren nur noch zu 77,6 Prozent (2002: 80,1 Prozent) ausgelastet. Die Auslastung liegt damit deutlich unter der Planungsgröße von 85 Prozent. In Betten umgerechnet, ergibt sich hieraus ein Bettenüberhang von über 47.000 Betten. (Krankenhausreport 2005, S. 24ff.)

3.2. Gesetzliche Verankerungen

Mit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreform im Jahr 2000 sind zahlreiche Schlagworte durch die Medien verbreitet worden. Hinter diesen neuen Formulierungen verstecken sich jedoch die Bemühungen, bestehende Ineffektivitäten und Ineffizienzen des deutschen Gesundheitssystems zu begegnen. Der Gesetzgeber war gezwungen angesichts der starren Strukturen und der ungenügenden Transparenz des Gesundheitssystems Gesetzesvorgaben zu verabschieden, damit weiterhin ein hoher Gesundheits-standard/ -versorgung geleistet werden kann.

Im Folgend möchte ich die entscheidenden Gesetzeserlasse näher erläutert. Sie sind Grundlage für die Pflegeüberleitung/ Überleitungspflege.

3.2.1. § 140 SGB V „Integrierte Versorgung“

Bisher war im deutschen Gesundheitswesen ambulante (Arztpraxis) und stationäre (Krankenhaus) Versorgung voneinander getrennt. Das betrifft zum Beispiel Zuständigkeiten, Verantwortung und auch die Bezahlung. In der Gesetzesregelung von § 140a-d SGB V wird die „Integrierte Versorgung“ definiert. Sie wird als eine über „verschiedenen Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten“ angelegt. Der Gesetzgeber verfolgt dabei das Ziel, den Informationsfluss durch Verzahnung von statio-

nären, nachstationären und ambulanten Leistungsanbietern zu optimieren und schafft gute Voraussetzungen für den Einstieg in den Vertragswettbewerb im deutschen Ge-sundheitssystem. Dabei sollen die Belange der Patienten und Pflegebedürftigen den

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Mittelpunkt des Versorgungsgeschehens bilden. (Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit, 2002). Die Integrierte Versorgung steht demnach für eine Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren. Das bedeutet zum Beispiel: Niedergelassene Haus- oder Fachärzte arbeiten gemeinsam mit stationären Einrichtungen, kooperieren bei der Behandlung ihrer Patienten und teilen sich gegebenenfalls ein gemeinsames Budget. Integrierte Versorgung ist eine Form der medizinischen Versorgung, die bislang keine große Rolle im deutschen Gesundheitswesen gespielt hat. Jedoch wird die Integrierte Versorgung zunehmend in Projekten umgesetzt und erlangt an Bedeutung. Aus Gesamtdeutscher Sicht wurden schon über 800 Verträge zwischen Leistungsanbietern und Krankenkassen geschlossen. Die Integrierte Versorgung wird zunehmend die Trennung der Versorgungsbereiche überbrücken, denn durch verbesserte Kommunikationsstrukturen soll erstens die Qualität des Leistungsprozesses optimiert werden, um die Patientenzufriedenheit zu steigern und zweitens Ergebnisse des Leistungserbringers optimiert werden. Unter weiterer Ausnutzung vom Konzept der Integrierten Versorgung können Synergiepotenziale und bessere Ressourcennutzung zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit beitragen. Ebenso wird es möglich, zusätzliche Nachfrage zu befriedigen und ein gemeinsames Marketing zu betreiben. (Disease-Management-Programme, Heide, O., Reschke, P.,C., 2004) Erreicht werden diese Ziele durch das „Hausarztmodell“. Grundgedanke dabei ist, dass der Hausarzt erster Ansprechpartner des Patienten ist und sein "Lotse" durch das Ge-sundheitssystem ist. Studien zeigen, dass Behandlungen durch verschiedene Fachärzte dann bessere Ergebnisse liefern, wenn sie von Hausärzten koordiniert werden. Zum Beispiel stimmt der Hausarzt alle von den Fachärzten verordneten Medikamente auf-einander ab und prüft, ob sie miteinander verträglich sind. Wer an diesem Modell teilnimmt, wählt den Hausarzt als ersten Ansprechpartner für alle Gesundheitsfragen -Behandlungen durch Fachärzte erfolgen aber selbstverständlich ohne Verzögerung, wenn ein medizinischer Bedarf besteht. Dieses Vorgehen erspart Aufwand, Zeit und Kosten - das Hausarztmodell ist deshalb ein wichtiger Schritt zu einem effizienten und bezahlbaren Gesundheitssystem.

(http://www.dak.de/content/dakinnovation/hausarztmodell.html, Stand: 20.6.06)

Modelle der integrierten Versorgung werden z.B. im Universitätsklinikum in Hamburg Eppendorf zusammen mit der DAK entwickelt und Verträge mit anderen Dienstleistungsanbietern geschlossen. Sie sollen „bislang weitgehend abgeschottete Versor-

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gungsbereiche miteinander vernetzen und eine Qualitätspartnerschaft zum Wohle des Patienten erlangen. Der Patient wird damit wieder zum Dreh- und Angelpunkt des Medizinbetriebs.“ Programm der DAK zur Integrierten Versorgung

(http://www.dak.de/content/ dakinnovation/integriert.html Stand: 22.6.06)

3.2.2. § 17a Krankenhausfinanzierungsgesetz

In den vergangenen Jahren ist in der Bundesrepublik insbesondere zwischen den Kostenträgern und den Krankenhäusern bzw. der Deutschen Krankenhausgesellschaft sehr kontrovers diskutiert worden, ob und ggf. in welchem Umfang es Fehlbelegungen in der stationären Versorgung von Patienten gibt. In Art. 17 des Pflegeversicherungsgesetzes vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 10/14) wurde in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Fassung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886) als §17a eine neue Vorschrift eingefügt, die insbesondere folgende Regelungen zum Abbau von Fehlbelegungen vorsieht: „Die Verpflichtung der Krankenhausträger sicherzustellen, dass keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden oder dort verbleiben, die nicht oder nicht mehr der stationären Krankenbehandlung bedürfen.“(§17a KHG) Hier wird deutlich, dass Krankenhäuser dem Zwang ausgeliefert sind, ihre Patienten möglichst schnell zu entlassen und an nachstationäre Leistungserbringer zu übergeben.

3.2.3. § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz

Durch Absatz 1 und 3 ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem eingeführt worden. Gemäß §17b Abs. 2 KHG wird dessen jährliche Weiterentwicklung, Kostenentwicklung, Verweildauerverkürzung und Leistungsverlagerung zu oder von anderen Versorgungsbereichen vereinbart. Gemäß §9 Abs. 1 Nrn. 1-3 KHEntgG wurde ein Fallpauschalenkataloge nach §17 Abs. 1 Satz 10 KHG, ein Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach §17b Abs. 1 Satz 12 KHG sowie die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte vereinbart. (Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006, Dtsch. Krankenhausgesellschaft Berlin)

3.2.4. Koalitionsvertrag

Im Kapitel IV Nr. 8. Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung bleibt ein zentraler Baustein der sozialen Sicherungssysteme. Die solidarische Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit mit dem Leitbild einer menschlichen Pflege wird auch in Zukunft gewährleistet sein. Die Pflegeversicherung

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