Inhaltsverzeichnis

Einleitung   3

1.  Krankenhausfinanzierung in Deutschland  5

1.1  Das System der dualen Finanzierung  5

1.2  Die bisherigen Versuche der Kostendämpfung.  6

1.3  Das System der DRGs.  8

1.4  Grundzüge und Begrifflichkeiten des DRG Systems.  8

2.  Praxisbeispiel: Die Implantation von ICDs  10

2.1  Was sind ICDs?  11

2.2  Kosten: ICD-Implantation vor und nach der DRG-Einführung.  11

2.3  Aufgetretene Organisationsdefizite  12

2.3.1  Intern: Die OP-Planung  12

2.3.2  Intern: Prä-operative Maßnahmen.  13

2.3.3  Extern: Zulieferer  15

3.  Management-Ansätze.  15

3.1  Schnittstellenübergreifende Kooperation und Standardisierung  15

3.2  Moderne Informationssysteme.  16

3.3  Gezielte Personalentwicklung und Teamfähigkeit.  17

3.4  Kooperative Produktentwicklung  17

3.5  Fazit: Management-Ansätze  18

4.  DRGs: Die Ökonomisierung der Medizin?  18

5.  Fazit  19

Literaturverzeichnis   21

Abbildungsverzeichnis   21

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Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem gilt allgemein als reformbedürftig. Gerade jetzt in diesen Tagen nimmt die große Koalition Anlauf, um erneut eine Reform auf den Weg zu bringen. Dabei ist es bemerkenswert, wie viele Versuche es in den vergangenen Jahrzehnten seitens deutscher Regierungen gegeben, und wie resistent sich das deutsche Gesundheitssystem v.a. gegenüber den Versuchen zur Kostenreduzierung erwiesen hat. Allein in den letzten 35 Jahren nahmen die Kosten im Gesundheitswesen um 1005% zu, während das Bruttoinlandsprodukt nur um 538% stieg. Gleichzeitig fiel der Anteil der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten im gleichen Zeitraum von 28,2 auf 26,1 Millionen (vgl. Spiegel Nr. 27, 19). Diese Zahlen verdeutlichen die Misere des deutschen Gesundheitssystems. Bei steigenden Kosten bricht die wichtigste Einnahmebasis der Gesetzlichen Krankernversicherung ¹ weg. Gleichzeitig wird unsere Bevölkerung im Durchschnitt älter und beansprucht immer teurere Leistungen einer moderner werdenden Medizin. 2

Der Fokus dieser Arbeit ist es aber nicht, das Gesundheitssystem, seine Ausgaben und Akteure in Gänze zu analysieren. Im Mittelpunkt soll hier nur ein Akteur stehen: die Institution Krankenhaus. Die Krankenhäuser sehen sich in den letzten Jahren verstärktem Druck ausgesetzt, der sie dazu zwingt, Strukturen und Prozesse an veränderte Rahmenbedingungen anzupassen. Dieser Druck ist nicht das Resultat einer strukturellen Veränderung des Gesundheitssystems, sondern vielmehr der Versuche zur Kostendämpfung im bestehenden System. Die Finanzierung der Institution Krankenhaus wird vor völlig neue Herausforderungen gestellt. Die Einführung von Fallpauschalen, den so genannten Diagnosis Related Groups ³ , zum Jahresbeginn 2003 stellt hier zweifellos die größte Veränderung dar. Gab es im Vorhinein speziell in den 90er Jahren eher zaghafte Versuche die Krankenhausfinanzierung zu reformieren, so steht das Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002 für einen Paradigmenwechsel in diesem Bereich und für einen ersten strukturellen Eingriff in das seit 1972 bestehende System.

¹ Im Folgenden als GKV bezeichnet.

² Die Bevölkerungsprognose für die folgenden Jahre (2002-2040) geht von einer Steigerung des Anteils der über 65-jährigen von 16,6% auf 23,2% der Gesamtbevölkerung aus (vgl. Deutschland in Zahlen 2006, 7).

³ Im Folgenden als DRGs bezeichnet.

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Diese Arbeit wird die Entwicklung in der Krankenhausfinanzierung hin zu diesem Paradigmenwechsel skizzieren. Anhand eines Beispiels aus der Praxis (Implantation von Implantierbaren Cardioverten Defibrillatoren) ⁴ wird das neue Anforderungsprofil für die Krankenhäuser vor und nach dem Fallpauschalengesetz aufgezeigt und bewertet. Dieses Beispiel bezieht sich explizit auf den stationären Bereich der Krankenhäuser. Der ambulante Bereich sowie das Konzept der integrierten Versorgung werden trotz der zugenommenen Wichtigkeit ausgeklammert, da genauere Ausführungen den Umfang dieser Arbeit überschreiten würden. Der daran anschließende Teil wird die Herausforderungen, die sich auf Basis des Praxisbeispiels im Management der Krankenhäuser neu ergeben, darstellen und mögliche Lösungsansätze diskutieren.

Im abschließenden Fazit wird anhand des bereits vorliegenden Eckpunktepapiers zur Gesundheitsreform ein Ausblick auf die Finanzierung der Institution Krankenhaus nach einer möglichen Gesundheitsreform 2006 gewagt. Dies soll in Verbindung mit den vorher schon aufgezeigten Veränderungen und Herausforderungen geschehen und dem Leser einen Überblick über mögliche zukünftige Veränderungen im Bereich der stationären Versorgung geben, die auf die Kranken-hauslandschaft in Deutschland zukommen könnten.

⁴ Implantierbarer Cardioverter Defibrillator im Folgenden als ICD bezeichnet, Plural: ICDs.

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1. Krankenhausfinanzierung in Deutschland

In diesem Kapitel wird ein Überblick über das System der Krankenhausfinanzierung in Deutschland ab dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 ⁵ gegeben. Der Zeitpunkt 1972 in Verbindung mit dem KFG wird hier gewählt, da dieses Gesetz in seinen Grundzügen bis heute Bestand hat und auch die Grundlage für das neue System der Fallpauschalen bildet.

1.1 Das System der dualen Finanzierung

Die Krankenhausfinanzierung stützt sich in Deutschland seit dem KFG 1972 auf zwei Säulen und wird daher auch als dualistisches System bezeichnet. Hierbei wird zwischen Investitions- und Betriebskosten unterschieden. Die Investitionskosten bestehen zum einen aus Kosten für den Bau von Krankenhäusern sowie deren Instandhaltung, zum anderen aus den zu einem Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgütern. ⁶ Die Investitionskosten werden aus Steuermitteln der Länder finanziert. Im Zuge der Entwicklung des KFG 1972 erwuchs die Idee der Übernahme der Investitionskosten durch Steuermittel aus der Überzeugung, dass die Vorhaltung und Bereitstellung von Krankenhäusern auch Aufgabe des Staates im Rahmen der Daseinsvorsorge sei, und daher nicht nur von den Beitragszahlern der GKV zu finanzieren ist, sondern von der Gesamtheit der Steuerzahler (vgl. Simon, 205). Es bestand die Absicht ca. 30% der Gesamtkosten der Krankenhäuser über diese Landeszuschüsse zu decken. Tatsächlich wurde diese Quote nie erreicht, sondern ist im Gegenteil von ca. 17% im Jahre1972 auf heute (2006) ca. 8,5% gefallen. Die Förderung der einzelnen Bundesländer weist im Detail ebenfalls Unterschiede auf, was zu unterschiedlichen Angebots- und Marktmöglichkeiten in den jeweiligen Ländern für die dort ansässigen Krankenhäuser führt. Durch die allgemeine Unterfinanzierung im Investitionskostenbereich hat sich ein Investitionsstau von ca. 27 Milliarden Euro im Krankenhaussektor bundesweit gebildet, was in der Praxis dazu führt, dass die Krankenhäuser den Großteil ihrer Investitionen aus Eigenmitteln finanzieren müssen (vgl. Specke, 272). Der weitaus größte Teil der Kosten, die Betriebskosten (ca. 90%), werden durch die Benutzer bzw. ihre Kostenträger gedeckt. Die Reformen in den 90er Jahren

⁵ Im Folgenden als KFG 1972 bezeichnet.

⁶ Gütern, die dem täglichen Verbrauch unterliegen ausgeschlossen.

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und auch die Reformen, die heute im Gesundheitswesen angedacht sind, befassen sich hauptsächlich mit dieser Säule der Finanzierung und berühren nicht die Investitionskosten. Dieser Aspekt soll im Zusammenhang mit der Gesundheitsre-form 2006 in Kapitel 5 noch einmal näher beleuchtet werden. Zum größten Teil ist es jedoch verständlich, dass sich die Gesetzgebung eher mit dieser Säule der Finanzierung beschäftigt, da hier die angesprochenen 90% der Kosten gedeckt werden, und daher eine Veränderung wesentlich größere und entscheidendere Auswirkungen hat.

1.2 Die bisherigen Versuche der Kostendämpfung

Wie bereits in der Einleitung erwähnt, sind die Kosten im Gesundheitswesen in den letzten Jahren stetig gestiegen. Die Politik begegnete dieser Entwicklung mit Eingriffen zur Kostendämpfung in das bestehende System. Im Grundsatz wurde im KFG 1972 festgelegt, dass die Krankenhäuser ihre Betriebskosten über tagesgleiche Pflegesätze erstattet bekommen: „Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen,“ (Gesetz KFG 1972, 8). Für jeden Tag, den ein Patient stationär liegt, bekommt das Krankenhaus einen Pauschalbetrag des entsprechenden Kostenträgers. Ein grundsätzliches Problem wird hier schon deutlich: Die Krankenhäuser sind keinem Druck ausgesetzt, den Patienten möglichst schnell und damit kostengünstig zu behandeln. Der Druck kann hier nur vom Patienten selber kommen, der natürlich ein Interesse daran hat, dass Krankenhaus möglichst frühzeitig und gesund wieder zu verlassen. Außerdem sollte natürlich die ärztliche Ethik dem Arzt gebieten seinen Patienten möglichst schnell und gesund wieder zu entlassen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass dies allein nicht ausreichend ist, was im internationalen Vergleich der Verweildauern deutlich wird. So stand im Jahr 2000 einer durchschnittlichen Verweildauer von 9,6 Tagen in Deutschland eine durchschnittliche Verweildauer von 8,5 Tagen in Belgien, von 7,3 Tagen in Italien, von 6,8 Tagen in Österreich und von 5,6 Tagen in Frankreich gegenüber (vgl. Specke, 273). Es soll jedoch an dieser Stelle auch nicht verschwiegen werden, dass sich die durchschnittliche Verweildauer in Deutschland insgesamt schon reduziert hat, wie die Grafik (Abb.1) verdeutlicht. Das Problem der langen Verweildauer ist auch nicht der alleinige Grund für die steigenden Kos-

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