Rückenschmerz

Schneider, Sven: Rückenschmerz – Verbreitung, Ursachen und Erklärungsansätze–

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Schneider, Sven: Rückenschmerz – Verbreitung, Ursachen und Erklärungsansätze– _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A Zu diesem Buch

In westlichen Industrienationen nimmt die medizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung des Rückenschmerzes seit Jahrzehnten zu. Dennoch ist die epidemiologische Datenlage zu diesem Beschwerdekreis defizitär. Dieses Buch liefert erstmals für die Bundesrepublik Deutschland repräsentative epidemiologische Prävalenzdaten zur Verbreitung der „Volks- krankheit“ Rückenschmerz sowie zu seinen Risikofaktoren und zeigt Erklärungsansätze auf. Dabei scheint die Risikofaktorenstruktur scheint äußerst komplex zu sein. Berufsspezifische Belastungen sind gemäß der in diesem Buch präsentierten Befunde für das Schmerzrisiko ebenso bedeutsam wie ein ungünstiger, passiver Lebensstil, ein defizitäres Präventionsver- halten und das Vorhandensein relevanter Begleiterkrankungen. Es liefert somit wichtige Da- ten für die Versorgungsforschung (z.B. Schmerzprävalenzen, Risikofaktoren-Prävalenzen), Präventionsagenten (u.a. zu Nutzerstrukturen von Rückenschulen), Sozial- und Arbeitsmedi- ziner (durch die Identifikation von Hochrisikoberufe) und den klinisch tätigen Arzt (z.B. zu Begleiterkrankungen und Multimorbidität).

Dieses Buch basiert auf der Habilitationsschrift des Autors, welche an der Stiftung Orthopä- dische Universitätsklinik Heidelberg, Abteilung Orthopädie I (Direktor: Prof. Dr. V. Ewerbeck) entstanden ist und an der Medizinischen Fakultät der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg eingereicht wurde. Auf ihrer Basis wurde dem Autor im Mai 2007 die Venia legendi für das Fach „Sozialmedizinische Epidemiologie“ verleihen.

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Schneider, Sven: Rückenschmerz – Verbreitung, Ursachen und Erklärungsansätze– _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ B Über den Autor

Sven Schneider ist Sozial- und Verhaltenswissenschaftler und Privatdozent an der Universi- tät Heidelberg.

1996 Abschluss zum Soziologen M.A.

1998 - 2001 Promotion zum Dr. phil. am Institut für Soziologie der Universität Heidelberg, Prof. Thomas Klein Thema: “Lebensstil, Lebensbedingungen und Mortalität“ 2001 – 2006 Forschungsgruppenleitung und Post-Doc an der Universitätsklinik Heidelberg Präventions- und Versorgungsforschung Arbeitsschwerpunkt: „Lebensstil“ u.a. zum Thema „Sport“ und „Bewe- gung“ seit 01/06 Habilitand am Deutschen Krebsforschungszentrum, Heidelberg Präventions- und Versorgungsforschung Arbeitsschwerpunkt: „Lebensstil“ u.a. zum Thema „Rauchen“ Erteilung der Venia Legendi in Sozialmedizinischer Epidemiologie 02/05/07

Über 85 nationale und internationale Publikationen (Impact-Faktorsumme: 25,00); u.a.: Schneider S (2007) Ursachen schichtspezifischer Mortalität in der Bundesrepublik Deutsch- land. Int J Public Health 52: 39-53 Schneider S, Mohnen S, Schiltenwolf M (2006) „Sind Reiche gesünder?“ Epidemiologische Repräsentativdaten zu schichtspezifischen Krankheitsprävalenzen in der BRD. Deut Med Wochenschr 131: 1998-2003 Weitere Informationen finden Sie unter www.sozialepidemiologie.de und www.sozionet.de

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  Schneider Sven: Rückenschmerz Verbreitung Ursachen und Erklärungsansätze  

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  C  Inhaltsverzeichnis

  A Zu diesem Buch  

  3  

  B Über den Autor  

  4  

  C Inhaltsverzeichnis  

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  D Tabellenverzeichnis  

  6  

  E Abbildungsverzeichnis  

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  F Abkürzungsverzeichnis  

  8  

1  Einleitung  

1.1  Datenlage und Forschungsdefizite  9

1.2  Zielsetzung der Arbeit  11

2  Forschungsstand und Hypothesen  

  11  

3  Datenbasis und Methodik  

3.1  Datensatz  

3.1.1  Erhebungsdesign  14

3.1.2  Operationalisierung der Schmerzprävalenzen  17

3.1.3  Operationalisierung potenzieller Risikofaktoren und Korrelate  18

3.2  Statistische Methoden  22

4  Ergebnisse  

4.1  Berufliche Faktoren und Rückenschmerz  

  25  

4.2  Soziale sowie lebensstilspezifische Faktoren und Rückenschmerz  29

4.3  Präventives Verhalten und Rückenschmerz  30

4.4  Komorbidität und Rückenschmerz  33

4.5  Psychische Faktoren und Rückenschmerz  36

5  Diskussion  

5.1  Generalisierbarkeit und methodische Einschränkungen  

5.1.1  Non-Responder-Analyse und Repräsentativität  

  36  

5.1.2  Korrelation und Kausalität  38

5.1.3  Validität von Selbstangaben  39

5.2  Einordnung in den internationalen Forschungsstand  40

5.3  Schlussfolgerungen  51

6  Literaturverzeichnis  

  53  

  G Danksagung  

  67  

  5  

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D Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Erwerbstätige mit unterdurchschnittlicher Rückenschmerz-Prävalenz 27

nach Beruf (Eigene Berechnungen zu: Erster Bundes-

Gesundheitssurvey)

Tabelle 2 Erwerbstätige mit überdurchschnittlicher Rückenschmerz-Prävalenz 28

nach Beruf (Eigene Berechnungen zu : Erster Bundes-

Gesundheitssurvey)

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E Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Struktogramm zur Differenzierung wichtiger Bedingungsfakto-

ren des Rückenschmerzes ........................................................ 13

Abbildung 2 Flussdiagramm der Probanden-Rekrutierung in Anlehnung an

das CONSORT-Statement………………………………………… 16

Abbildung 3 Rückenschmerzrisiko und Teilnahmerate an Rückenschulkur-

sen nach ausgewählten Bevölkerungsgruppen……….………. 31

Abbildung 4 Lebenszeitprävalenz der zehn häufigsten Begleiterkrankungen

von Rückenschmerz-Betroffenen im Vergleich zu Rückenge- sunden ……………..................................................................... 34

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F Abkürzungsverzeichnis

BMI Body-Mass-Index

CAPI Computer Assisted Personal Interview

DKFZ Deutsches Krebsforschungszentrum

ISCO 88 COM International Standard Classification of Occupations 1988

KldB Klassifizierung der Berufe, Fassung 1992

LMU Ludwig-Maximilians-Universität

M.A. Magister Artium

NHANES III Third National Health and Nutrition Examination Survey

OECD Organization for Economic Cooperation and Development –

Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung

WHO World Health Organisation - Weltgesundheitsorganisation

ZI Zentralinstitut für seelische Gesundheit

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1 Einleitung 1.1 Datenlage und Forschungsdefizite

Unbestritten ist Rückenschmerz das gravierendste Schmerzproblem unserer Zeit. In west- lichen Industrienationen beträgt die Lebenszeit-Prävalenz für Rückenschmerz zwischen 58% und 85%, die Punkt-Prävalenz zwischen 20% und 40% (Latza, Kohlmann et al. 2000, Papageorgiou, Pfingsten & Hildebrandt 2004, Walsh, Cruddas et al. 1992). Trotz medizini- scher Fortschritte, weit reichender Arbeitsschutzmaßnahmen sowie zunehmender Auto- matisierung in der Fertigung bei parallel fortschreitender Tertiarisierung nimmt die Bedeutung des Rückenschmerzes in der Gesamtbevölkerung ebenso wie im Subkollektiv der Erwerbstätigen weiter zu (Statistisches Bundesamt 1998). Hierzulande sind mittlerwei- le 6% aller direkten Krankheitskosten, 15% aller Arbeitsunfähigkeitstage und 18% aller Frühberentungen auf Rückenerkrankungen zurückzuführen (Kröner-Herwig 2004, Statisti- sches Bundesamt 1998) . Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems verursachen in der Bundesrepublik Deutschland Krankheitskosten in Höhe von insgesamt 25,2 Mrd. EU- RO pro Jahr. Diese Kosten steigen derzeit jährlich um durchschnittlich 370 Millionen Euro (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2002).

Dies unterstreicht die Wichtigkeit repräsentativer epidemiologischer Daten zur Schmerz- prävalenz sowie zu Bedeutsamkeit und Verbreitung relevanter Risikofaktoren. So sind allgemeine und berufsspezifische Angaben zur Schmerzprävalenz in der Bevölkerung für Ärzte, Public-Health-Akteure und Institutionen der Versorgungsforschung unabdingbar. Zudem können berufs- und tätigkeitsspezifische Daten dem Kliniker dienen, den individuel- len Fall im Hinblick auf einen möglichen beruflichen Zusammenhang fundierter zu beurtei- len. Zum anderen sind Informationen zu Risikofaktoren für den Sozial- und Arbeitsmediziner hilfreich, um Tätigkeiten mit erhöhtem Präventions- und Interventionsbe- darf zu identifizieren und damit eine kosteneffiziente Verhaltens- und Verhältnisprävention zu initiieren.

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Aus anderen Nationen sind derartige bevölkerungsbasierte Daten zur Rückenschmerz- sowie zur Risikofaktorenprävalenz verfügbar (Biering-Sorensen 1985, Brage, Bjerkedal et al. 1997, Guo 2002, Hildebrandt 1995, Macfarlane, Thomas et al. 1997). Solcherlei Reprä- sentativ-Daten existieren hierzulande lediglich für die Region Lübeck (sog. „Lübecker Rückenschmerzstudie“; Latza, Kohlmann et al. 2000). Dagegen mangelt es an Rücken- schmerz-Studien innerhalb definierter Patientenkollektive nicht (Hoogendoorn, van Poppel et al. 1999, Linton 2000). Meist handelt es sich hierbei um klassische klinische Studien, welche aufgrund des experimentellen Designs eine hohe interne Validität aufweisen. Die externe Validität solcher Studien sei jedoch auf Grund der Fokussierung der Fragestellung auf einen oder wenige Risikofaktoren ohne Kontrolle möglicher Konfounder oft einge- schränkt, so die Kritik von Michel, Kohlmann und Kollegen (1997). Ähnliches monieren auch andere Autoren (Alexopoulos, Burdorf et al. 2003, Blyth, March et al. 2003, Guo 2002, Hagen, Tambs et al. 2002, Hofmann, Stossel et al. 2002, Olsen & Kovacs 2002, Omokhodion & Sanya 2003, Sheir-Neiss, Kruse et al. 2003). Auch uneinheitliche Erhe- bungsmethodiken sowie hochselektive Probandenkollektive machten eine Vergleichbarkeit von Prävalenzdaten aus klinischen Einzelstudien unmöglich, so Hildebrandt (Hildebrandt 1995). Kohlmann charakterisierte die bundesdeutsche Datenlage zum Rückenschmerz wie folgt: „Vor diesem Hintergrund ist es nicht nachvollziehbar, dass kaum versorgungsepide- miologische Daten mit ausreichendem Differenzierungsgrad zur Verfügung stehen“ (Kohl- mann 2001).

Diese Forschungslücke sollte im Rahmen des vorliegenden Buches sukzessive geschlos- sen werden. Dazu diente eine in der orthopädischen Forschung wenig beachtete Daten- quelle, der Bundes-Gesundheitssurvey. Diese nationale Gesundheitsstudie umfasst Informationen zu über 7.000 Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 79 Jahren und er- möglicht erstmalig für die gesamte Bundesrepublik Deutschland repräsentative Aussagen zur Auftretenshäufigkeit von Rückenschmerz sowie zu dessen Risikofaktoren. Kohlmann charakterisiert die im Folgenden verwendete Datenbasis als „eine der besten Quellen für

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Daten über die Verbreitung und Häufigkeit von Schmerzen in der erwachsenen Bevölke- rung in Deutschland“ (Kohlmann 2003).

1.2 Zielsetzung der Arbeit

Die Ziele dieses Buches sind demnach:

- die Ermittlung von Repräsentativdaten zur Rückenschmerz-Prävalenz in der bundes- deutschen Gesamtbevölkerung sowie unter den Erwerbstätigen,

- die Beantwortung der Frage, welche Berufsgruppen eine vergleichsweise hohe respekti- ve niedrige Schmerzbelastung aufweisen,

- die Identifikation von Bevölkerungsgruppen mit über- respektive unterdurchschnittlicher Schmerzbelastung entlang arbeitsplatzbezogener sowie sonstiger biopsychosozialer Risi- kofaktoren,

- die Ermittlung absoluter und relativer Daten zu typischen Begleiterkrankungen sowie

- Untersuchungen zur Inanspruchnahme präventiver Interventionsmaßnahmen.

2 Forschungsstand und Hypothesen

Ausgehend von dieser Zielsetzung galt es, ex ante mögliche Risikofaktoren und Korrelate des Rückenschmerzes zu definieren, welche auf ihre Bedeutsamkeit hinsichtlich des Schmerzrisikos untersucht werden sollten. Die Identifikation und Auswahl relevanter Va- riablen erfolgte auf Basis einer standardisierten Literaturrecherche. Dazu wurden mittels der Literaturdatenbank „PubMed“ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi) anhand der Schlüsselbegriffe (Key words) “low back pain” (Rückenschmerz im Lendenwirbelbe- reich) und “back pain” (Rückenschmerz) in Kombination mit “risk factor” (Risikofaktor), “chronification” (Chronifizierung), “chronicity” (Chronizität), “prevention” (Prävention), “pre- dictors” (Prädiktoren) und “prevalence“ (Prävalenz) grundsätzlich relevante Publikationen identifiziert und ausgewertet. Eine solche deduktive, an den kritischen Rationalismus an- gelehnte Forschungsstrategie begegnet der Gefahr, durch beabsichtigtes oder unbeab-

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sichtigtes Weglassen bedeutender Einflussgrößen die Risikoquanten anderer Variablen unrealistisch zu überschätzen (Adams, Mannion et al. 1999). Ergänzend wurden gängige orthopädische, epidemiologische und neurologische Zeitschriften („Spine“, „Pain“, „Epide- miology“, „Preventive Medicine“, „Der Orthopäde“ und „Schmerz“) für den Zeitraum von 1998 bis 2003 manuell nach ebenfalls relevanten Beiträgen zu Risikofaktoren des Rück- enschmerzes durchsucht. Darüber hinaus wurde das umfangreiche Literaturarchiv unserer Forschungsgruppe ebenfalls in die Aufarbeitung des aktuellen Forschungsstandes einbe- zogen. Das Ergebnis dieses Literaturreviews wurde in Form einer tabellarischen Übersicht jüngst publiziert (vgl. Tabelle 6 aus Schneider, Schmitt et al. 2005b). Einschlusskriterium für diese Synopse waren alle Variablen, zu denen eine empirische Entsprechung im hier verwendeten Datensatz vorlag. Der Forschungsstand und die aus unserer Recherche ab- geleiteten Hypothesen sind ebendort ausführlich expliziert (vgl. Tabelle 1 aus Schneider, Schmitt et al. 2005b).

Seit Engel (Engel 1977) wird das multiple Zusammenspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren bei der Krankheitsentstehung in Form so genannter multidimensio- naler, biopsychosozialer Modelle berücksichtigt. In einer weiteren Publikation (Schneider, Lipinski et al. 2005) wurde zusammen mit dem Zentralinstitut für Seelische Gesundheit ZI Mannheim ein ätiologisches Struktogramm entwickelt, welches die mehrdimensionalen Bedingungsfaktoren des Rückenschmerzes zu systematisieren sucht.

Die empirische Risikofaktorenanalyse erfolgte entlang der Dimensionen 1 bis 5: Als beruf- liche Faktoren wurden neben der konkreten Berufstätigkeit typische arbeitsplatzspezifische Belastungsfaktoren untersucht (X). Zusätzlich wurde der Einfluss eines Risiko erhöhenden Lebensstils (Y) sowie eines defizitären Präventionsverhaltens berücksichtigt (Z). Die vor- genannten Zusammenhänge können zu einer erhöhten Vulnerabilität und letztlich zu ei- nem größeren Komorbiditätsrisiko führen, welche als zusätzliche Stressoren wirken ([).

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Abb. 1: Struktogramm zur Differenzierung wichtiger Bedingungsfaktoren des Rück-

enschmerzes

Quelle: Eigener Entwurf, nach Schneider, Lipinski et al. 2005.

Bevor sich diese objektiven Stressoren und Noxen in einem subjektiven Schmerzerleben

manifestieren, passieren sie einen kognitiven und affektiven Bewertungsprozess. So wir-

ken Somatisierungstendenzen, ineffektive Copingstile und eine depressive Persönlichkeit

verstärkend auf den Prozess der Schmerzwahrnehmung (\).

Diese Prozesse führen nicht nur im Einzelnen, sondern auch und vor allem in ihrer Interak-

tion für bestimmte Bevölkerungsgruppen zu einer Kumulation des Schmerzrisikos. Der

empirische Teil dieser Arbeit fokussiert den bivariaten Zusammenhang zwischen den vor-

genannten Faktoren und dem Rückenschmerz sowie weiters das komplexe Bedingungs-

gefüge durch eine entsprechende statistische Modellierung. Die Resultate seien im

Folgenden dargestellt.

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3 Datenbasis und Methodik 3.1 Datensatz

3.1.1 Erhebungsdesign

Die Datenbasis für dieses Buches - der Bundes-Gesundheitssurvey - ist eine epidemiolo- gische Repräsentativstudie der deutschsprachigen Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland. Erhebungsinstitution und Datenherr ist das Robert-Koch-Institut in Berlin, die zentrale Forschungseinrichtung der Bundesregierung auf dem Gebiet der Krankheitsüber- wachung und –prävention und das Leitinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst. Die ungewichteten Rohdaten des Bundes-Gesundheitssurvey wurden unserer Arbeits- gruppe „Epidemiologie“ an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg im Rahmen eines Kooperationsvertrages vom Robert-Koch-Institut als so genannter „Public-Use-File“ zur Verfügung gestellt.

Die notwendigen Recodierungen sowie die statistisch-epidemiologischen Analysen erfolg- ten auf Basis der Rohdatenfiles. Auf Basis dieses Kooperationsvertrages konnten dafür aus dem Forschungsförderungs-Programm der Stiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg zwischen 09/2002 und 12/2005 Drittmittel in Höhe von 106.000 EURO einge- worben werden (Projektnummern: F03-0013, F04-0026, F04-0065, F05-0007). Der Survey wurde zwischen Oktober 1997 und März 1999 durchgeführt und umfasst eine Netto-Stichprobe von insgesamt 7.124 Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren mit Haupt- wohnsitz in Deutschland. Die Stichprobe wurde mittels einer dreistufig geschichteten Zu- fallsauswahl gezogen. In der ersten Stufe wurden Gemeinden anhand eines größenproportionalen Gewichtungsverfahrens ausgewählt.

In der zweiten Stufe wurden ebenfalls größenproportional Stadtteile bzw. Wahlbezirke er- mittelt. Diese insgesamt 130 Untersuchungsstandorte – so genannte „Sample Points“ - sind unter www.rki.de dargestellt. In der dritten Auswahlstufe wurde über die Einwohner- melderegister eine jeweils gleiche Anzahl von Personenadressen in den gewählten Unter-

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