Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   

Inhaltsverzeichnis   I

Abbildungsverzeichnis   III

Tabellenverzeichnis   III

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

1  Einleitung  1

1.1  Problemstellung  1

1.2  Zielsetzung  5

1.3  Vorgehensweise  5

2  Integrierte Versorgung und Disease Management  7

2.1  Definition und Ziele der Integrierten Versorgung  7

2.2  Gesetzlicher Rahmen der Integrierten Versorgung  8

2.3  Definition und Ziele des Disease Management  8

2.4  Merkmale des Disease Management  9

2.5  Selektion von DM- relevanten Erkrankungen  10

2.6  Gesetzlicher Rahmen des Disease Managements  11

3  Kostenanalyse vor Abschluss des D-MVertrags  13

3.1  Überlegungen zur Ausgestaltung des D-MVertrags  13

3.1.1  Vertragsarten laut Gesetz  13

3.1.1.1  Modellvorhaben  13

3.1.1.2  Strukturverträge  14

3.1.1.3  Integrierte Versorgung  15

3.1.1.4  Fazit  16

3.1.2  Weitere inhaltliche Überlegungen  18

3.2  Risiko- Adjustment  19

3.2.1  Erklärungen entscheidender Begriffe  20

3.2.1.1  Risiko  20

3.2.1.2  Finanzielles Risiko  20

3.2.1.3  Risikotypen  20

3.2.2  Konzeptionelle Aspekte Pauschaler Vergütung  23

3.2.2.1  Vergütungsformen und Pauschalierung  23

3.2.2.2  Hochpauschalierte Vergütung Dispositions-  

spielraum  und Risikobeteiligung  24

I

Inhaltsverzeichnis

3.2.2.3  Exkurs Kopfpauschale - Capitation  25

3.2.3  Grundlagen der Risikoadjustierung  27

3.2.4  Diagnose- Basierte Modelle der Risikoadjustierung  31

3.2.4.1  ACG- Modelle  31

3.2.4.2  DCG/ HCC - Modelle  32

3.2.5  Fazit - Risikoadjustierte Vergütung und Disease  

Management   33

4  Kostensteuerung nach Vertragsabschluss  37

4.1  Kreislauf des Disease Managements  37

4.2  Instrumente der Kostensteuerung im DM  38

4.2.1  Guidelines  39

4.2.2  Utilization Review und Utilization Management  39

4.2.3  Qualitätsmanagement  40

4.3  Evaluationsverfahren  41

5  Zusammenfassung und Ausblick  44

Literaturverzeichnis   46

II

Abbildungsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   

ABB.  1: DAS SYSTEM DER AMBULANTEN UND STATIONÄREN  

GESUNDHEITSVERSORGUNG   

ABB.  2: KREISLAUF DES DISEASE MANAGEMENTS  

Tabellenverzeichnis   

Tab.  1: Übersicht der gesetzlichen Vertragsmöglichkeiten  

III

Abkürzungsverzeichnis

§ Paragraph

§§ Paragraphen

Abs. Absatz

BIP Bruttoinlandsprodukt

bspw. beispielsweise

DM Disease Management

DMP Disease Management Programm

EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GMG Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung

IV Integrierte Versorgung

KV Kassenärztliche Vereinigung

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

LE Leistungserbringer

MCO Managed Care Organisation

PKV Private Krankenversicherung

SGB Sozialgesetzbuch

SGB V Sozialgesetzbuch 5. Buch

sog. so genannt(en)

SVR Sachverständigenrat für Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

u.a. und andere

WHO World Health Organisation (Weltgesundheitsorganisation)

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Dies ist eine in der Volkswirtschaft unumstrittene These, welche allgemeingültig für jegliches Wirtschaftshandeln ist. Gesundheit wird als ein Gut höchster Ordnung aufgefasst. Und deshalb ist alles Mögliche möglich zu machen, um sie zu erhalten?

Die aktuellen Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung in Deutschland, wie demographische und wirtschaftliche Entwicklungen und der Fortschritt in der Medizin und Technik begünstigen Kostensteigerungen ² . Im Gesundheitssystem wird gewirtschaftet, daher gilt auch hier die oben zitierte These. Den Beteiligten in Politik, Wirtschaft und Wissenschaft stellen sich in der derzeitigen Situation neue Herausforderungen - die Wirtschaftlichkeitsreserven des Ge-sundheitssystems aufzudecken und durch Umbildung neue rationalere Wege begehbar zumachen.

Das Gesundheitssystem befindet sich seit einigen Jahren im Wandel - vom Kostenerstattungsprinzip zur marktwirtschaftlich ausgerichteten Orientierung, um der Knappheitsthese gerecht zu werden. Die Gesundheitspolitik versucht der ständigen Erhöhung des Beitragssatzes der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Reformen ³ (Beitragssatzstabilität) beizukommen. Doch diese

¹ Samuelson & Nordhaus 1998, S. 28

² Statistisches Bundesamt (2004): Ausgabensteigerung anteilig am Bruttoinlandsprodukt (BIP): 1992 - 10,1%; 1996 - 11,1%; 2001 - 10,9%; 2002 - 11,1%

³ Gesundheitsreform 2000 - vor allem im Arzneimittel- und Stationären Bereich, GMG 2004auch im ambulanten Bereich (Stichwort Praxisgebühr)

Ansätze zeigten bisher nicht die gewünschten umfassenden Wirkungen - weitere Steigerungen der Beitragssätze der GKV waren die Folge. 4

Abb. 1: Das System der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik Deutschland [In Anlehnung an Ahlbeck (1997), S. 94]

Es ist notwendig kurz auf die Systematik (siehe Abb. 1) desselben einzugehen, um die Ursachen für die Kostenprobleme im Gesundheitswesen darlegen zu können. Das deutsche Gesundheitswesen funktioniert nach dem Sozialversicherungsmodell. Die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) werden diesem Modell durch die gesetzlich verankerte Gewährleistung des Versicherungsschutzes im Krankheitsfall gerecht. Etwa 90 % der Bevölkerung hat Anspruch auf die Leistungen der GKV. Weitere 9 % sind über die Privaten Krankenversicherungen (PKV) ⁵ abgesichert. Die Leistungen werden von Leistungs-

⁴ vgl.z.B. VdAK/AEV (2003)

⁵ PKV ist als reine Schadensversicherung konzipiert, bei der der Versicherte die in Anspruch genommene Leistung direkt mit dem jeweiligen Unternehmen (Arzt, Krankenhaus, Apotheke) abrechnet und zur Rückerstattung der Kosten die Rechnung an die PKV weiterleitet.

ersteller (LE) erbracht, welche vertraglich an ihre Verbände, wie Kassenärztliche Bundesvereinigung oder Krankenhaus-Gesellschaften gebunden sind. Diese Verbände wiederum haben Vereinbarungen mit der GKV unterzeichnet und sind somit verpflichtet die Behandlung durch ihre Mitglieder übernehmen zulassen. Dieses dreieckförmige Beziehungsgeflecht aus Versicherten, Krankenversicherung und Leistungsersteller ist durch Versicherungspflicht und Sachleistungsprinzip gekennzeichnet. 6

Organisatorisch lässt sich das System der LE grob in drei Sektoren unterscheiden. Diese sind der ambulante und stationäre Bereich und die Arzneimittelmit-telversorgung. Der ambulante Bereich ist durch niedergelassene LE (vor allem Hausärzte und Fachärzte) gekennzeichnet. Unter dem stationären Sektor sind die Krankenhäuser und deren Gesellschaften zu verstehen. Die Arzneimittel-versorgung wird durch Apotheken, welche den Vertrieb organisieren sichergestellt. Diese sektorielle differenzierte Versorgungsstruktur wird in der Literatur als das traditionelle Gesundheitssystem bezeichnet.

Die oben erwähnten Kostensteigerungen ⁷ lassen sich auf veränderte externe Bedingungen wie demographische und wirtschaftliche Entwicklung und medizinisch-technischer Fortschritt, aber auch auf Misswirtschaft im deutschen Ge-sundheitssystem - vor allem im Bereich der Leistungserstellung - zurückführen. Diese entsteht volkswirtschaftlich betrachtet durch die Fehlsteuerung der knappen zur Verfügung stehenden Mittel, welche zu Über- (z.B. Doppeluntersuchungen), Unterversorgung und Fehlversorgung führen. ⁸ Der Sachverständigenrat für Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) führt dies auf die Versorgung von akuten, episodenhaften und eindimensionale Krankheitsformen zurück. Aus organisatorischer und systemischer Sicht betrachtet führt Mühlbacher die inflexiblen Strukturen und mangelnde Vernetzung als Hauptproblem

⁶ vgl. Mühlbacher (2002), S. 49-51

⁷ vgl. Statistisches Bundesamt (2004)

⁸ vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002)

der Leistungserbringung an. ⁹ Auch der SVR sieht einen „Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen“. 10

Gerade im Bereich der chronisch erkrankten Personen treten gewaltige Versorgungsdefizite auf. Die Versorgung dieser Personen stellt höhere Ansprüche an die Versorgung als kurzfristig akute Erkrankungen. Hier sind die Schnittsstellenprobleme durch die traditionelle sektoriale Trennung der Versorgungsstruktur sehr verheerend. Die LE können aufgrund der hohen Spezialisierung nicht mehr die gesamte Behandlung überblicken und durch die Vergütungs- und Rechtstruktur werden sie zu Konkurrenzverhalten innerhalb der Versorgungskette eines Patienten angeregt, was einer effizienten ergebnisorientierten Betreuung der chronisch erkrankten Personen nicht förderlich ist. ¹¹ Außerdem wird sich nicht am Menschen orientiert und die erkrankte Person als passiver Empfänger von Gesundheitsleistungen betrachtet („Aktiv-/ Passiv-Problematik“). 12

Nach Kühn ¹³ und Stillfried ¹⁴ lässt sich der größte Anteil der Ausgaben auf einen relativ kleinen Teil der Versicherten - die Gruppe der chronisch- und schwerstkranken Personen - zurückführen. ¹⁵ Betrachtet man die Probleme und die relativ erhöhten Ausgaben in diesem Bereich, lässt sich ein unzureichendes Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen feststellen. Dies eröffnet die Behauptung, dass in der beschriebenen Konstellation - in den traditionellen Versorgungsstrukturen - noch erhebliches Potential zur Verbesserung der Qualität und der Ausgaben bestehen dürfte.

⁹ Mühlbacher (2002, S. 17)

¹⁰ Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002), S. 28-29 ¹¹ vgl. Mühlbacher (2002), S. 54-55

¹² vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2002), S. 29 ¹³ Kühn (1997) zit. nach Amelung/ Schumacher (2000), S. 122; ¹⁴ Stillfried (1999) zit. nach Wiechmann (2003, S: 170-171) ¹⁵ vgl. auch Berk/ Monheit (1992) für USA und Matsaganis/ Glennerster (1994) für UK

1.2 Zielsetzung

Auf der These des Rationalisierungspotentials im Gesundheitswesen soll diese Arbeit aufbauen. Es gilt also für die Zukunft ein System zu entwickeln, was effizienter arbeitet als die derzeitige Standardversorgung. Eine Möglichkeit dieses Potential zu nutzen, sind Integrierte Versorgungsformen wie bspw. das Case Management und Disease Management, welche sich auf das Management von einzelnen Krankheiten, auf charakteristische (zukünftige) Patienten- oder LE-Gruppen konzentrieren. Im Zuge der Gesundheitsreform 2000 wurden mit den § 137 f-g und § 140 a-d SGB V die gesetzlichen Grundlagen geschaffen, Integrierte Versorgungsformen einzuführen.

Nach § 140 a-d SGB V können Krankenversicherungen (GKV) einzelne Verträge mit LE (z.B. Ärztegruppe) abschließen. Diese LE können z.B. unter Berücksichtigung der in 137 f SGB V festgelegten Qualitätsrichtlinien „Strukturierte Be-handlungsprogramme“ (DMP) durchführen. Diese sollen für das Gesundheitswesen eine günstigere und für den LE eine lukrative Alternative der Leistungserstellung sein. In Vertragsverhandlungen wird zwischen Versicherer und LE ein Preis (z.B. Pauschale pro eingeschriebenem Versicherten pro Jahr) für die Versorgung ausgehandelt, welcher die voraussichtlich entstehenden Kosten der LE für einen bestimmten Zeitraum decken soll. Hier stellt sich auf der Leistungserstellungsseite die Frage, wie sich die Kosten für zukünftige Versorgung der DMP - Teilnehmer prognostizieren lassen, um die Kostendeckung zu gewährleisten. Welche Instrumente zur Planung des von Ihnen übernommenen Risikos und zur Steuerung der Kosten können bzw. müssen eingesetzt, um erfolgreich Disease Management durchzuführen?

1.3 Vorgehensweise

Zuerst soll aus Verständnisgründen auf die Begrifflichkeiten der Integrierten Versorgung (IV) und des Disease Management Programms (DMP) eingegangen werden. Hier soll ein kurzer Einblick in die aktuelle Diskussion gewährt werden. So dass der Zusammenhang zwischen Versorgungssystem und IV/ DMP erkennbar ist. Als nächstes wird die Ausgestaltung der Verträge mit den Krankenversicherungen betrachtet, diese spielt eine gewichtige Rolle bei der

Durchführung des DMPs. Der Kern dieser Arbeit wird die Vergütung der LE durch die Kostenträger - spricht die Krankenversicherungen - sein. Es ist zu klären, was für kalkulatorische Möglichkeiten bestehen, um die entstehenden Kosten der Versorgung durch DMP zu prognostizieren und gerecht zu vergüten. Denn nur so ist es möglich, dass die Anbieter von Disease Management Programmen kostendeckende bzw. gewinnbringende Pauschalen mit Krankenversicherungen aushandeln können. Dazu müssen verschiedene Modelle vorgestellt und bewertet werden. Dies sind einfache Modelle in denen nur die durchschnittlichen Kosten pro Versicherten (Kopf) pro Jahr errechnet werden und auch komplexere Modelle, welche Multimorbidität und andere Parameter berücksichtigen, sind zur exakteren Risikoadjustierung (AGC- /DCG- / HCC-Modelle) zu betrachten. Zur Abrundung des Bildes der Risiko- und Kostensteuerung, wird im letzten Abschnitt auf die Instrumente der Kostensteuerung und der Evaluation eingegangen. Diese Arbeit schließt mit der Zusammenfassung und wagt einen kleinen Ausblick in zukünftige Zeiten.