Auswirkungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes auf das Tarifmanagement von Krankenkassen

Inhaltsverzeichnis

  Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz  1

  1.  

1.1  Der Gesundheitsfonds  1

1.2  Wahltarife  1

1.3  Änderungen im Bereich der privaten Krankenversicherung  2

  Tarifmanagement in der GKV: Status quo  3

  2.  

2.1  Variation des Leistungskatalogs  3

2.2  Variation der finanziellen Konditionen  4

2.3  Der Beitragssatz als Komponente des Tarifmanagements  4

  Änderungen durch das GKV-WSG und Bedeutung  

  3.  

  für das Tarifmanagement  6

3.1  Veränderte Rahmenbedingungen  6

3.2  Die neuen Wahltarife  7

3.2.1  Der Kostenerstattungstarif  7

3.2.2  Selbstbehalttarife  10

3.2.3  Erfahrungstarifierung  12

3.2.3.1  Beitragsrückerstattung  12

3.2.3.2  Bonussysteme  13

3.2.5  Weitere Tarifoptionen  13

3.3  Zusatzbeitrag und Auszahlung: Analyse der Vor- und  

  Nachteile im Rahmen des Kundenmanagement  15

  Resümee  19

  4.  

  Literaturverzeichnis  21

1. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

Am 1. April 2007 trat das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV-WSG) im Rahmen der Gesundheitsreform 2007 in Kraft. Dieses sieht eine Qualitäts-, Transparenz- und Wirtschaftlichkeitssteigerung in der medizinischen Versorgung durch Intensivierung des Wettbewerbs vor. Eine wesentliche Neuerung ist die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Darüber hinaus ergeben sich weitere wichtige Änderungen im Bereich der GKV, insbesondere die Umstellung des Systems auf einen Gesundheitsfonds sowie die Möglichkeit des Angebots verschiedener Wahltarife. Außerdem besteht nun für alle Krankenkassen eine Verpflichtung, bestimmte Leistungen wie z.B. empfohlene Schutzimpfungen anzubieten. Neben der Öffnung bislang geschlossener Kassen für den Wettbewerb stellt die Möglichkeit kassenartenübergreifender Fusionen eine weitere wichtige Neuerung dar.

1.1 Der Gesundheitsfonds

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 gilt für alle in der GKV versicherten Personen ein einheitlicher Beitragssatz, welchen die Bundesregierung gesetzlich festlegt. Neben den Beitragseinnahmen trägt ein Zuschuss aus öffentlichen Mitteln (Bundeszuschuss) zur Finanzierung bei. Aus diesem Fonds erhalten die Kassen je Versichertem einen einheitlichen Beitrag (Grundpauschale), modifiziert um alters- und risikoabhängige Zu- und Abschläge. Abhängig vom Jahresergebnis der jeweiligen Kasse besteht die Möglichkeit einer prozentualen bzw. pauschalen Beitragsrückerstattung (Auszahlung) oder eines Zusatzbeitrags. Letzterer darf maximal

1% des beitragspflichtigen Einkommens betragen. Bis zu einem Pauschalbetrag von 8 Euro findet jedoch keine Einkommensprüfung statt. Im Falle der Ersterhebung sowie bei jeder späteren Anhebung des Zusatzbeitrags existiert für Versicherte der betroffenen Kasse ein Sonderkündigungsrecht mit zweimonatiger Wechselfrist (Henke 2007: 6-12).

1.2 Wahltarife

Durch das Inkrafttreten des GKV-WSG besteht für Krankenkassen die Verpflichtung, verschiedene Wahltarife anzubieten. Es handelt sich dabei zum einen um den Hausarzttarif, bei welchem sich der Versicherte verpflichtet, im Krankheitsfall regelmäßig zunächst seinen Hausarzt zu konsultieren. Jener koordiniert dann den

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weiteren Behandlungsprozess. Im Gegenzug gewährt die Kasse dem Versicherten Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen (§ 73b SGB V). Letzteres gilt auch sowohl für den Wahltarif für Integrierte Versorgung ( § 140a SGB V), bei welchem sich der Versicherte zur Teilnahme an einem integrierten Versorgungsprogramm verpflichtet, als auch für den Wahltarif für Strukturierte Behandlungsprogramme (Disease Management Programme, DMP, § 137 SGB V), welcher sich an Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen richtet. Ab dem 1. Januar 2009 sind die Kassen zudem verpflichtet, einen Krankengeld-Tarif für Selbstständige anzubieten (§ 53 VI

SGB V).

Neben den genannten obligatorischen Wahltarifen besteht die Option, verschiedene freiwillige Wahltarife anzubieten. Hierzu zählt einerseits der Selbstbehalttarif, bei welchem sich der Versicherte verpflichtet, bis zu einer festgelegten Grenze selbst für seine Gesundheitsleistungen aufzukommen. Im Gegenzug erhält er entweder zu Beginn der Periode eine Prämie zur Verrechnung oder nach Ablauf der Periode, je nach Inanspruchnahmeverhalten, eine Beitragsrückerstattung (§ 53 SGB V). Eine weitere Tarifoption ist der Kostenerstattungstarif (§ 13 SGB V). Wählt der Versicherte diesen Tarif, nimmt er medizinische Leistungen auf eigene Rechnung in Anspruch und reicht diese im Anschluss bei seiner Krankenkasse ein. Eine Beschränkung auf einzelne Leistungssektoren ist möglich. Der Beitragsrückerstattungstarif schließlich regelt, dass dem Versicherten bei schadensfreiem Verlauf innerhalb eines Jahres ein festgelegter Betrag (maximal ein Zwölftel des Jahresbeitrags) zurück erstattet wird. Impfungen und Vorsorgeuntersuchengen zählen hierbei nicht als Leistungsinanspruchnahme (§ 53 SGB V). Darüber hinaus besteht die Option, gegen Zusatzbeiträge Tarife für besondere Therapierichtungen (z.B. Homöopathie) anzubieten. Bei allen freiwillig angebotenen Wahltarifen gilt für Versicherte im Nutzungsfall eine Mindestbindungsfrist von drei Jahren, unabhängig von Beitragssatzerhöhungen oder der Erhebung eines Zusatzbeitrags. Die Prämienzahlung einer Kasse ist auf 20 Prozent des gesamten Jahresbeitrags des jeweiligen Versicherten bzw. maximal 600 Euro begrenzt.

1.3 Änderungen im Bereich der Privaten Krankenversicherung

Im Bereich der privaten Krankenversicherung (PKV) besteht ab dem 1. Januar 2009 die Pflicht zur Einführung eines Basistarifs, dessen Leistungsumfang demjenigen der GKV entspricht und dessen Beitragssatz den Höchstbeitrag der GKV nach „Art, Umfang und Höhe“ nicht überschreiten darf. Zudem wird der Wechsel in die PKV dahingehend

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erschwert, dass das Einkommen der versicherten Person in mindestens drei aufeinander folgenden Perioden die Versicherungspflichtgrenze überschreiten muss. Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt jedoch in der Betrachtung der Änderungen im GKV-Bereich. Neben der Darstellung der durch die Gesetzesänderungen hinzu gewonnenen bzw. verloren gegangenen Möglichkeiten aktiven Tarifmanagements steht vor allem die Diskussion der Vor- und Nachteile eines prozentualen bzw. pauschalen Zusatzbeitrags/Auszahlung im Mittelpunkt.

Zunächst wird ein Überblick über den derzeitigen Gestaltungsspielraum des Tarifmanagements gesetzlicher Krankenkassen gegeben.

2. Tarifmanagement in der GKV: Status quo

Laut Busse, Schreyögg (2006: 32-53) lassen sich vier Formen des Tarifmanagements voneinander unterscheiden. Jenes kann auf die Personengruppe (Neu-, Bestands-, Neu- und Bestandskunden), den Autonomiegrad (aktives, adaptives Tarifmanagement), den Differenzierungsgrad (Individual-, Gruppen-, Pauschaltarif) sowie auf das Tarifniveau (über dem, gleich dem, unter dem Branchendurchschnitt) gerichtet sein. Eine Tarifdifferenzierung kann hierbei zum einen durch eine Variation des Leistungskatalogs, zum anderen durch eine Variation der finanziellen Konditionen erfolgen.

2.1 Variation des Leistungskatalogs

Ein Mittel zur Variation des Leistungskatalogs stellt das Angebot zusätzlicher Satzungsleistungen dar. Dazu zählen sämtliche Leistungen, die über den gesetzlichen Leistungskatalog hinausgehen, beispielsweise Zuschüsse für eine Akupunkturbehandlung. Erforderlich ist ein entsprechender Beschluss im Verwaltungsrat der Kasse. Ein weiteres Mittel ist das Angebot spezieller Versorgungsprogramme. Zu diesen zählen Modellvorhaben, DMPs, Modelle der Integrierten Versorgung (IV) sowie Hausarzttarife. Modellvorhaben dienen dem Nachweis der Wirksamkeit einer neuen Behandlungsmethode und müssen von der zuständigen Aufsichtsbehörde genehmigt werden. DMPs richten sich an Versicherte, die an einer chronischen Erkrankung (Diabetes mellitus Typ 1 oder 2, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder

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Brustkrebs) leiden. Ihre Hauptzielsetzung besteht in einer besseren Koordinierung des Behandlungsprozesses. Letzteres gilt auch für Modelle der Integrierten Versorgung. Diese decken jedoch ein anderes Krankheitsspektrum ab, darunter Bandscheibenerkrankungen, Hüftgelenk-Operationen und Depressionen. Zu den Zielen zählen außerdem die Intensivierung des sektorübergreifenden

Kommunikationsprozesses sowie Mehrfachuntersuchungen. Hinzu kommt als weiteres Mittel zur Variation des Leistungskatalogs die Vermittlung von Zusatzversicherungen (z.B. für Zahnersatz), welche von privaten Krankenversicherungen angeboten werden. Diese Möglichkeit besteht seit 2005.

2.2 Variation der finanziellen Konditionen

Eine Möglichkeit zur Variation der finanziellen Konditionen besteht im Angebot eines Selbstbehalttarifs. Bei jenem trägt der Versicherte im Behandlungsfall einen Teil der Kosten selbst. Bislang bestand die Option, einen derartigen Tarif zu wählen, jedoch nur für freiwillig in der GKV Versicherte und das auch nur unter der Voraussetzung, dass die entsprechende Person zuvor einen Tarif mit Kostenerstattung vereinbart hatte. Letzterer war ebenfalls bis zum 1. April 2007 freiwillig GKV-Versicherten vorenthalten. Dasselbe gilt auch für Tarife mit Beitragsrückerstattung. Eine weitere Option zur Variation der finanziellen Konditionen stellt die Einführung eines Bonussystems dar. Hier erhalten Versicherte für bestimmte Verhaltensweisen, beispielsweise die Teilnahme an akkreditierten Fitnessangeboten, Boni in Form von reduzierten Beiträgen oder Zuzahlungsermäßigungen. Die bislang unter 2.2 genannten Tarifoptionen werden in Teil 3 detailliert behandelt. Zusätzlich finden in der GKV Indemnitäts- und – in eingeschränktem Maße – Selbstbeteiligungstarife Anwendung. Indemnitätstarife beschränken den maximal auszuzahlenden Betrag je Gesundheitsleistung und kommen insbesondere bei Zahnersatz in Form von Festzuschüssen zur Anwendung. Selbstbeteiligungstarife (Gebühren) liegen im Fall der Praxisgebühr sowie bei Zuzahlungen für Arzneimittel vor.

2.3 Der Beitragssatz als Komponente des Tarifmanagements

Herausragende Wettbewerbswirkung entfaltet aufgrund der Preissignalfunktion das Tarifniveau, welches sich im Beitragssatz manifestiert. Dieser kann über dem Branchendurchschnitt liegen, jenem entsprechen oder niedriger sein. Da Versicherte

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