Inhaltsverzeichnis I

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  1

2  Begriffliche Überlegungen  3

2.1  Alkoholismus  3

2.2  Psychose  6

2.2.1  Schizophrenie  6

2.2.2  Affektive Störungen  8

2.2.2.1  Depression  8

2.2.2.2  Manie  10

2.3  Komorbidität  12

3  Prävalenz  14

3.1  Prävalenz  15

3.2  Prävalenz der Psychosen  16

3.2.1  Prävalenz der Schizophrenie  16

3.2.2  Prävalenz der affektiven Störungen  16

3.3  Prävalenz von Alkoholismus und Psychose  17

3.3.1  Alkoholismus und Schizophrenie  17

3.3.2  Alkoholismus und affektive Störungen  19

4  Entstehungsmodelle  23

4.1  Zufallsmodell  23

4.2  Interaktionsmodell  23

4.2.1  Substanzmittelmissbrauch erhöht das Risiko  

  psychiatrischer Erkrankungen  24

4.2.2  Psychiatrische Erkrankungen erhöhen das Risiko für  

  Abhängigkeitserkrankungen  25

4.2.2.1  Stigmatisierungsmodell  25

4.2.2.2  Sozialwissenschaftliche Faktoren  25

4.2.2.3  Kommunikativer Faktor  26

4.2.2.4  Selbstmedikationshypothese  26

4.2.2.5  Existenz eines gemeinsamen Faktors  28

4.3  Doppeldiagnosen als eigenständiges Krankheitsbild  30

5  Problematik  31

5.1  Problematik der Feststellung  31

5.2  Problematik der Behandlung  36

Inhaltsverzeichnis II

6  Notwendigkeit spezialisierter Behandlungsmodelle  

  41  

6.1  Versorgung psychisch Kranker und Alkoholkranker  41

6.1.1  Versorgung psychisch Kranker  41

6.1.1.1  Ambulante Versorgung  41

6.1.1.2  Stationäre Versorgung  43

6.1.1.3  Komplementäre Versorgung  44

6.1.2  Versorgung Alkoholkranker  45

6.1.2.1  Ambulante Versorgung  45

6.1.2.2  Stationäre Versorgung  46

6.1.2.3  Komplementäre Versorgung  47

6.2  Versorgung von Doppeldiagnose-Patienten  47

6.2.1  Versorgung im internationalen Raum  48

6.2.1.1  Ambulante Versorgung  48

6.2.1.2  Stationäre Versorgung  49

6.2.1.3  Komplementäre Versorgung  52

6.2.2  Versorgung in der BRD  56

6.2.2.1  Ambulante Versorgung  56

6.2.2.2  Stationäre Versorgung  56

6.2.2.3  Komplementäre Versorgung  59

6.2.3  Versorgung in Franken  60

6.2.3.1  Ambulante Versorgung  61

6.2.3.2  Stationäre Versorgung  61

6.2.3.3  Komplementäre Versorgung  63

6.3  Charakteristika der Behandlungsprogramme  69

6.4  Koordination der Behandlung  71

7  Kritische Wertung der Ergebnisse  74

8  Konsequenzen für die Soziale Arbeit  79

9  Zusammenfassung  82

10  Literaturverzeichnis  83

  Erklärung zur Diplomarbeit  103

  Danksagung  104

1 Einleitung 1

1 Einleitung

In vielen Einrichtungen für psychisch Kranke gilt eine zusätzliche Suchtmittel- problematik als Ausschlusskriterium, eine Aufnahme des Patienten wird abge- lehnt. Dennoch sind immer wieder Patienten mit der Zusatzdiagnose Suchtmit- telabhängigkeit in Einrichtungen für psychisch kranke Menschen zu finden, da vor der Aufnahme die Suchtstörung nicht bekannt ist oder verharmlost wird. Auch umgekehrt haben suchtspezifische Einrichtungen mit Patienten zu tun, die zusätzlich an einer psychischen Störung leiden. Beim gleichzeitigen Vorhan- densein einer psychischen Störung und einer Suchtmittelerkrankung spricht man von Doppeldiagnose oder Komorbidität.

Diese Arbeit beschäftigt sich mit einem speziellen Ausschnitt der Komorbidität von Sucht und psychischer Erkrankung, nämlich mit Alkoholismus und Psycho- se.

Während meines Jahrespraktikums 1999/2000 in einer Therapeutischen Wohn- gemeinschaft für psychisch kranke Menschen sah ich mich erstmals mit dem Begriff der Komorbidität konfrontiert. Im Verlauf meines Praktikums stieß ich immer wieder auf diagnostische Unklarheiten, welche die Arbeit mit Komorbidi- tätspatienten erschwerte, da die Zielgerichtetheit der Behandlung nicht eindeu- tig festlegbar erschien. Die Verschwommenheit des Begriffes stellte den Anreiz für diese Untersuchung dar.

Da die therapeutische Grundhaltung bei der Behandlung einer psychischen Er- krankung anders ist als die einer Suchtstörung (Schneider und Pichelt-Welle, 1994) wurde in den letzten Jahren mehrfach versucht Behandlungsprogramme zu entwickeln, die ermöglichen sollen beiden Störungen gerecht zu werden.

Ziel dieser Arbeit ist, neben einer inhaltlichen Präzision des Begriffes Komorbi- dität, Erklärungsansätze zur Entstehung von Doppeldiagnosen darzustellen, die Problematik der Diagnostik und der Behandlung von Doppeldiagnosen zu ver- anschaulichen und die sich daraus entwickelten konzeptionellen therapeuti- schen Überlegungen zu erörtern. Dabei geht es in dieser Arbeit nicht um alko-

1 Einleitung 2

holinduzierte Psychosen, wie beispielsweise die Alkoholhalluzinose, sondern nur um Alkoholismus und Psychosen als zwei eigenständige Krankheitsbilder.

Da in der deutschen Sprache noch immer hauptsächlich die rein männliche Form in der Schreibweise gebraucht wird wurde auf eine ständige Berücksichti- gung beider Geschlechter zugunsten der Lesbarkeit verzichtet.

2 Begriffliche Überlegungen 3

2 Begriffliche Überlegungen

Da die Diagnosen von psychischen Erkrankungen anhand der beiden Klassifi- kationssysteme ICD-10 oder des DSM-IV gestellt werden richtet sich vorliegen- de Arbeit nach den Bestimmungen der ICD-10, welche in Deutschland verbind- lich ist.

2.1 Alkoholismus Der Begriff „Alkoholismus“ wurde erstmalig 1849 von Magnus Huss verwandt. In der Folgezeit gab es eine Reihe weiterer Definitionsversuche, die Alkoholis- mus als Laster, Willens- und Charakterschwäche, erlerntes Fehlverhalten und Symptom einer zugrunde liegenden psychischen Störung (Schmidt, 1999) be- zeichneten.

1960 definierte Keller Alkoholismus als „eine psychogene Abhängigkeit von oder eine physiologische Süchtigkeit nach Ethanol, die sich äußert in der dau- erhaften Unfähigkeit des Alkoholikers entweder den Anfang des Trinkens oder seine Beendigung, wenn er einmal angefangen hat, zu kontrollieren (...)“ (Kel- ler,1960, S. 127; aus dem Englischen übersetzt von der Verfasserin dieser Ar- beit) und kommt dem heutigen Verständnis von Alkoholismus recht nah.

Jellinek beschrieb den Alkoholismus 1946 erstmals als Krankheit und versteht unter Alkoholismus jeglichen Gebrauch von alkoholischen Getränken, der dem Individuum oder der Gesellschaft oder beiden einen Schaden zufügt. Bis zur Anerkennung des Alkoholismus als Krankheit in der BRD dauerte es allerdings bis 1968. Trotzdem gilt Alkoholismus oftmals noch immer als Charakterschwä- che.

Nach Feuerlein (1989) gibt es unter klinischen Gesichtspunkten fünf Definitions- kriterien für Alkoholismus:

• abnormes Trinkverhalten (nach Menge und Modalität des Alkoholkon- sums)

• somatische (körperliche) alkoholbezogene Schäden

• psychosoziale alkoholbezogene Schäden

2 Begriffliche Überlegungen 4

• Entwicklung von Toleranz und körperlichem Entzugssyndrom

• Entwicklung von „Entzugssyndromen auf der subjektiven Ebene“ (Kon- trollverlust, gesteigertes Verlangen nach Alkohol, Zentrierung des Den- kens und Strebens auf Alkohol; „psychische Abhängigkeit“).

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) fällt unter den Begriff des Alkoho- lismus einerseits der „schädliche Gebrauch“ (früher als Missbrauch bezeichnet) als auch das „Abhängigkeitssyndrom“, was in den folgenden Rahmen erläutert und voneinander abgegrenzt wird.

Rahmen 1

Dilling, 1999, S. 91-92

2 Begriffliche Überlegungen 5

Rahmen 2

Dilling, 1999, S. 92-93

2 Begriffliche Überlegungen 6

2.2 Psychose In der traditionellen psychiatrischen Klassifikation wird zwischen exogenen und endogenen Psychosen unterschieden. Im Folgenden sollen jedoch nur die en- dogenen Psychosen beschrieben werden, also nicht diejenigen, deren Ursache erkennbarer Organ- bzw. Hirnveränderungen sind, sondern die, die „ohne er- kennbare organische Grundlagen“ (Fröhlich, 1997) auftreten. Die endogenen Psychosen wiederum wurden in affektive und schizophrene Psychosen unter- gliedert. Diese Aufteilung geht auf Kraepelin zurück, der die Psychosen in die „Dementia praecox“ und das „manisch-depressive Irresein“ unterteilte. Der Beg- riff der „Schizophrenien“ löste später den der ,,Dementia praecox" ab und fasste psychotische Störungen mit einer ungünstigen Prognose zusammen. Bei der zweiten Erkrankungsgruppe, dem „manisch-depressiven Irresein“, später als affektive Psychosen bezeichnet, ging Kraepelin von einem günstigen Verlauf aus (Krabbe, 1997).

Moderne Klassifikationsschemata wie die ICD-10 nehmen heute allerdings Ein- teilungen nach phänomenologischen Kriterien wie Symptomatik, Verlauf oder Schweregrad vor. Außerdem wurde der Ausdruck Krankheit durch Störung er- setzt.

2.2.1 Schizophrenie

Kraepelin prägte 1898 die Bezeichnung „Dementia praecox“ in einer Arbeit über „Die Diagnose und Prognose der Dementia praecox“. In dieser Arbeit beschrieb er Schizophrenie als eine Krankheit, „die sich durch Auftreten bei meist jugend- lichen, bis dahin gesunden Personen, Fehlen einer äußeren Ursache und vor allem durch späteren Verfall und Defekt auszeichnete“ (Peters, 1997, S. 463). Symptome für dieses Krankheitsbild sind nach Kraepelin „Wahn, Halluzinatio- nen, Affektstörungen und Stereotypien“ (Peters, 1997, S. 463), jedoch charakte- risierte er die Dementia praecox hauptsächlich durch Verlauf und Ausgang (Olbrich, 1999).

Bleuler führte 1911 den Begriff Schizophrenie ein, der den der Dementia prae- cox aufhob, da „weder eine Demenz im üblichen Sinne eintritt noch stets von praecox (frühzeitig) gesprochen werden kann“ (Peters, 1997).

2 Begriffliche Überlegungen 7

Nach Bleuler umfasst Schizophrenie „eine Gruppe endogener Psychosen, de- ren Grundsymptome auf ein Nichtzusammenpassen, auf eine Spaltung des Denkens und Handelns hindeuten. Störungen aus dem Formenkreis der Schi- zophrenie äußern sich nach Bleuler u.a. in schwerwiegenden Beeinträchtigun- gen des Denkens einschließlich der Sprache, z.B. übertriebenes Symbolden- ken, Begriffskontaminationen, Zerfahrenheit, Konzentrationsstörungen, in Be- ziehungs- und Verfolgungsideen, vorwiegend akustischen Halluzinationen, zeitweilige Verstimmungen, Ängsten oder inadäquaten Affekten, bei akuten Formen meist ohne nachfolgende intellektuelle Beeinträchtigungen, bei chroni- schen gelegentlich mit Anzeichen herabgesetzter intellektueller Leistungsfähig- keit in umschriebenen Bereichen und affektiven Veränderungen“ (Fröhlich, 1997, S. 359).

In Rahmen 3 sind die Kriterien einer Schizophrenie gemäß ICD-10 Bestimmun- gen aufgelistet.

Rahmen 3

2 Begriffliche Überlegungen 8

Dilling, 1999, S. 104-105

2.2.2 Affektive Störungen

Bereits in der Antike gab es Beschreibungen affektiver Erkrankungen. Hippokrates benannte diese im 4. Jahrhundert v. Chr. Melancholie und Manie (Berger, 2000).

Jules Falret bezeichnete die Tatsache, dass Patienten zwischen depressiven und gehobenen Stimmungslagen zyklieren können als folie circulaire. 1880 kam es zu der Einführung des Begriffes Zyklothymie durch Kahlbaum „um zu ver- deutlichen, dass Manien und Melancholien unterschiedliche Zustände nur eines Krankheitsbildes darstellen“ (Berger, 2000, S. 484).

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts benannte Kraepelin dieses Krankheitsbild „manisch-depressives Irresein“ und schloss auch die unipolaren Depressionen mit ein. Später wurde hierfür der Ausdruck „affektive Psychose“ verwandt.

2.2.2.1 Depression

Das Wörterbuch Psychologie definiert Depression folgendermaßen: „Depression oder depressive Störungen im klinischen Sinne äußern sich in länger anhaltenden, wiederholte Episoden depressiver Verstimmung, die mit oder ohne direkten Bezug zu tatsächlichen oder vorgestellten

2 Begriffliche Überlegungen 9

Problemen bzw. momentanen Hilflosigkeitserfahrungen auftreten und mit Beeinträchtigungen der Denk- und Handlungsfähigkeit und einer Vielzahl psychischer und somatischer Symptome einhergehen können“ (Fröhlich, 1997, S. 117).

Nach Davison und Neale (1998) ist Depression gekennzeichnet durch „starke Traurigkeit und Niedergeschlagenheit, Gefühle der Wertlosigkeit und Schuld, sozialen Rückzug, Schlafstörungen, Verlust von Appetit und sexuellem Verlan- gen oder Verlust von Interessen und Freude an alltäglichen Handlungen“ (Davi- son und Neale, 1998, S. 252).

Im folgenden werden die diagnostischen Kriterien der Depression nach der ICD-10 beschrieben. Je nach Art und Schwere der vorliegenden Symptome erfolgt eine Einteilung in eine leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) und schwere depressive (F32.2) Episode. Zwischen den in der ICD-10 genannten Sympto- men einer depressiven Episode, dargestellt in Rahmen 4, und der im DSM-IV bezeichneten Major Depression besteht zwar keine identische, jedoch eine all- gemeine Übereinstimmung, weshalb auf eine Darstellung der DSM-IV-Kriterien verzichtet wird.

Rahmen 4

Dilling, 1999, S. 139

2 Begriffliche Überlegungen 10

Die ICD-10 verweist in diesem Zusammenhang auf das somatische Syndrom, welches ebenfalls anhand des folgenden Rahmens kurz dargestellt wird. Zur Diagnose des somatische Syndroms müssen wenigstens vier der folgenden Symptome feststellbar sein (Dilling, 1999).

Rahmen 5

Dilling,1999,S.140

Die ICD-10 weist darauf hin, dass die beschriebenen Kategorien nur für eine einzelne depressive Episode verwendet werden sollen. Treten weitere depres- sive Episoden auf sind diese den rezidivierenden depressiven Störungen (F33) zuzuordnen (Dilling, 1999).

2.2.2.2 Manie

Manie ist in der klassischen Beschreibung und Klassifikation von Psychosen die Bezeichnung für ein Zustandsbild, welches durch das Vorherrschen einer un- begründet heiteren, optimistischen Stimmungslage gekennzeichnet ist. Diese geht einher mit Gefühlen des uneingeschränkten körperlichen Wohlbefindens, der Selbstüberschätzung sowie mit einem allgemein gesteigerten Aktivitäts-

2 Begriffliche Überlegungen 11

drang, was nicht selten in unkontrollierten, enthemmten Verhaltensweisen und erhöhter Irritierbarkeit, Reizbarkeit und gelegentlicher Agitiertheit mündet (Fröh- lich, 1997).

ICD-10 als auch DSM-IV verlangen eine mindestens eine Wochen andauernde Episode zur Diagnose der Manie. Für die Diagnosestellung der Manie müssen mindestens drei der folgenden Merkmale vorhanden sein und „eine schwere Störung der persönlichen Lebensführung verursachen“ (Dilling, 1999, S. 134- 135).

Rahmen 6

Dilling, 1999, S. 132-133

In der ICD-10 sind drei Haupttypen der Manie zu finden, welche die Schwere- grade zum Ausdruck bringen:

• Hypomanie (F30.0)

• Manie ohne psychotische Symptome (F30.1)

• Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2)

2 Begriffliche Überlegungen 12

2.3 Komorbidität Teils durch die Einführung von Klassifikationssystemen, teils durch die Öffnung der Langzeitkrankenhäuser aufgrund der Psychiatrie-Enquête stieg in den letz- ten Jahren die Zahl der Psychose-Sucht-Fälle drastisch an (Drake et al., 1994). Die Psychiatrie-Enquête von 1975 war eine Veröffentlichung des Deutschen Bundestages zur Lage der Psychiatrien in Deutschland. Es wurden Ideen ent- wickelt, die zur Verkleinerung der großen Anstalten hin zu gemeindenahen und überschaubaren Institutionen führten. Patienten, welche zuvor langfristig hospi- talisiert wurden, werden heute vermehrt ambulant oder in gemeindenahen Ein- richtungen behandelt und haben dadurch leichteren Zugang zu Alkohol und Drogen als früher; zusätzlich stieg in den letzten Jahren die soziale Akzeptanz und Einnahme von Drogen massiv an (Maß und Krausz, 1993).

Psychose-Sucht-Erkrankungen werden allgemein mit dem Begriff Komorbidität bezeichnet, der erstmals von Feinstein in den 70er Jahren eingeführt wurde um die klinische Bedeutung zusätzlicher Diagnosen bei chronisch verlaufenden Erkrankungen zu untersuchen (Feinstein, 1970). In der Psychiatrie taucht ne- ben dem Begriff „Komorbidität“ oftmals auch die Bezeichnung „Doppeldiagnose“ auf.

Bachmann und Moggi (1993) grenzen die beiden Begriffe, die in der psychiatri- schen Literatur häufig synonym verwendet werden, folgendermaßen voneinan- der ab: Eine Doppeldiagnose liegt dann vor, wenn Patienten gleichzeitig an ei- ner schweren psychiatrischen Erkrankung als auch an einer Suchtkrankheit leiden (Bachmann und Moggi, 1993), während Komorbidität das Auftreten meh- rerer psychischer Störungen wie z.B. Depression, Anorexie oder Panikattacken ohne Suchtmittelproblematik bezeichnet (Penick et al., 1990). Hierbei stellt sich allerdings die Frage, worunter Bachmann und Moggi Suchterkrankungen ein- ordnen, da in der ICD-10 beispielsweise das Abhängigkeitssyndrom im Kapitel der psychischen Störungen erscheint.

Maier, Linz und Freyberger (1997, S. 75) beschreiben Komorbidität als „die Ko- existenz von zwei oder mehr Störungen mit unterschiedlichen, krankheitsspezi- fischen Ätiologien und Pathophysiologien (...)“. Sie merken jedoch an, dass der

2 Begriffliche Überlegungen 13

Ausdruck „im Kontext psychiatrischer Störungen nicht ganz zutreffend“ sei, da Ätiologie und Pathophysiologie bei den meisten psychiatrischen Störungen un- bekannt seien. Sie weisen darauf hin, dass der Begriff „duale Diagnose“ adä- quater sei, sie aber in ihrer Arbeit beide Begrifflichkeiten, duale Diagnose und Komorbidität, synonym verwenden.

Wittchen und Vossen (1995) definieren Komorbidität als das Auftreten von mehr als einer spezifisch diagnostizierbaren psychischen Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall .

Des weiteren lässt sich Komorbidität in interne und externe Komorbidität auftei- len. Interne Komorbidität liegt vor, wenn „das Auftreten von Diagnosen aus der- selben diagnostischen Klasse (z.B. soziale Phobie und Agoraphobie)“ gemeint ist, während externe Komorbidität „das Auftreten von Störungen aus verschie- denen diagnostischen Klassen (z.B. Alkoholabhängigkeit und Angststörung)“ (Driessen, 1999, S. 2) bezeichnet.

Driessen, Dierse und Dilling (1994, S. 35) definieren den Begriff Komorbidität wie folgt: „Es handelt sich um psychiatrisch relevante Störungen, die zu unter- schiedlichen Zeitpunkten vor Beginn oder während des Verlaufs der Abhängig- keit auftreten können.“

Die Definition von Gold und Slaby vereinigt beide Begriffe: „Die Begriffe Komor- bidität oder Doppeldiagnose meinen das Vorhandensein von zwei (oder mehre- ren) separaten diagnostischen Entitäten in einer Person. Im Bereich der Dro- genmedizin spricht man von Komorbidität beim Vorliegen einer Störung durch psychotrope Substanzen und einer weiteren psychiatrischen Störung, z.B. einer depressiven Episode“ (Gold und Slaby, 1991).

3 Prävalenz 14

3 Prävalenz

Der Begriff Prävalenz bezeichnet die Anzahl der Krankheitsfälle in einem definier- ten Zeitraum (Peters, 1997). In den folgend dargestellten Untersuchungen werden häufig die Begriffe Punktprävalenz, Lebenszeitprävalenz, 3-oder 6-Monatspräva- lenz oder Jahresprävalenz verwandt. Unter Punktprävalenz ist der Anteil Erkrank- ter zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verstehen, meist ist damit der Zeitpunkt der Untersuchung gemeint. Oft wird auch die Zahl der Erkrankungen in einem be- stimmten Zeitraum genannt, wie die Jahresprävalenz und die 3- oder 6-Mo- natsprävalenz. Hierbei handelt es sich um die letzten 3, 6 oder 12 Monate vor dem Untersuchungszeitpunkt. Lebenszeitprävalenz bezeichnet die Anzahl der Fälle derer, die einmal im Leben erkrankten.

Bezüglich psychischer Erkrankungen existieren zahlreiche Prävalenzstudien. Die Prävalenzraten verschiedener Erhebungen weisen teilweise gravierende Unter- schiede auf, beispielsweise wurde bei Alkoholabhängigen eine Lebenszeitpräva- lenz für Depression von 3-98% berichtet. Nach Weiss et al. (1992) liegen die Feh- lerquellen für unterschiedliche Prävalenzen beim Zeitpunkt des Interviews, bei den Interviewtechniken und diagnostische Kriterien und den Abstinenzkriterien. Miss- verständliche oder unzulängliche Interpretationen sorgen zusätzlich für Verwir- rung. So vergleicht beispielsweise Uchtenhagen (1995) die von der US- amerikanischen Epidemiologic Catchment Area-Studie (Regier et al., 1990) ermit- telten Prävalenzraten für Alkoholismus in der Allgemeinbevölkerung mit verschie- denen Erhebungen zur Prävalenz für Alkoholismus bei Schizophrenen. Er folgert daraus, dass keine gravierenden Unterschiede bezüglich der Prävalenz vorliegen. Allerdings umfassen die Zahlen der ECA-Studie Abhängigkeit und Missbrauch, während die übrigen von Uchtenhagen angeführten Studien meist nur den Miss- brauch von Alkohol bei Schizophrenen angeben.

Nachfolgend werden verschiedene Prävalenzstudien zur Thematik der Komorbidi- tät dargestellt.

3 Prävalenz 15

3.1 Prävalenz des Alkoholismus Laut der Deutschen Hauptstelle für Suchtgefahren liegt der Alkoholmissbrauch in der BRD bei 5%, die Abhängigkeit bei 3% der Bevölkerung (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Alkoholkonsum in Deutschland

BMG, 2000

Die Münchner Follow-up-Studie (MFS) von Bronisch und Wittchen (1992) ermittel- te eine Lebenszeitprävalenz für Alkoholismus in der Allgemeinbevölkerung von 13%. Männer wiesen eine deutlich höhere Rate auf (21%) als Frauen (5,1%). Die Studie basiert auf den Kriterien des DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), Untersuchungsinstrumente waren eine deutsche Version des „Diagnostic- Interview-Schedule“ (DIS) nach Robins et al. (1989) und der Münchner Alkoholis- mus Test (MALT) von Feuerlein et al. (1979).

Vergleichbar mit den Ergebnissen der MFS sind die der US-amerikanische Epi- demiologic Catchment Area (ECA)-Studie von Regier et al. (1990). In dieser Stu- die wurden über 20 000 Menschen der US-amerikanischen Bevölkerung in Haus- halten und Institutionen befragt. Die ermittelte Lebenszeitprävalenz für Alkoholis- mus liegt bei 13,5% (Alkoholmissbrauch 5,6%, Alkoholabhängigkeit 7,9%). Auch hier basieren die Diagnosekriterien auf dem DSM-III, Untersuchungsinstrument war ebenfalls der DIS.

Die Nachfolgestudie National Comorbidity Survey (NCS) von Kessler et al. (1994), basierend auf DSM-III-R-Kriterien (American Psychiatric Association, 1987), un- tersuchte 8098 nicht-hospitalisierte Personen der US-amerikanischen Bevölkerung und fand eine Lebenszeitprävalenz für Alkoholmissbrauch von 9,4% (12,5% Män- ner und 6,4% Frauen) und für Alkoholabhängigkeit von 14,1% (20,1% Männer und 8,2% Frauen). Als Untersuchungsinstrument wurde eine modifizierte Form des „Composite International Diagnostic Interview“ (UM-CIDI) der World Health Orga- nisation (1990) verwandt.

3 Prävalenz 16

3.2 Prävalenz der Psychosen

3.2.1 Prävalenz der Schizophrenie

Die World Health Organisation (WHO) berichtet von einer Lebenszeitprävalenz für Schizophrenie von 1,1% (WHO, 2001). Signifikante Geschlechterunterschiede wurden keine gefunden, allerdings beginnt die Krankheit bei Frauen später und hat eine günstigere Prognose.

Regier et al. (1990) berichten aufgrund der ECA-Studie von einer 6-Monatspräva- lenz von 0,8% und einer Lebenszeitprävalenz von 1,4%. Die 6-Monatsprävalenz als auch die Lebenszeitprävalenz für schizophreniforme Störungen liegt bei 0,1%. Ermittelt wurden die Prävalenzraten durch Interviews mit dem DIS, basierend auf den DSM-III-Kriterien.

In der National-Comorbidity-Survey-Studie (Kessler et al., 1994) werden Schizo- phrenien nicht explizit aufgeführt. Sie erscheinen unter nicht-affektive Psychosen gemeinsam mit schizophreniformen Störungen, schizo-affektiven Störungen, Wahnstörungen und a-typischen Psychosen. Die Jahresprävalenz liegt bei 0,5%, die Lebenszeitprävalenz bei 0,7%. Als Diagnoseinstrument wurde eine modifizier- te Form des CIDI, basierend auf DSM-III-R-Diagnosen eingesetzt.

3.2.2 Prävalenz der affektiven Störungen

Der Zusatzsurvey „Psychische Störungen“ des bundesweiten Gesundheitssurveys (Wittchen et al., 1999) untersuchte die Prävalenz von affektiven, somatoformen und Angststörungen in Deutschland, basierend auf DSM-IV-Kriterien und unter Verwendung des CIDI. Die ermittelte Monatsprävalenz für affektive Erkrankungen liegt bei Männern bei 4,75% und bei Frauen bei 7,82%. Die Untersuchung wies einen signifikanten Prävalenzunterschied zwischen den alten und den neuen Bun- desländern nach. Demnach liegt die Monatsprävalenz affektiver Störungen in den neuen Bundesländern bei 4,82%, in den alten Bundesländern bei 6,65%.

Im World Health Report der WHO (2001) wird eine Punktprävalenz der unipolaren depressiven Episode von 1,9% bei Männern und 3,2% bei Frauen angegeben. Die Jahresprävalenz liegt bei 5,8% bei Männern und 9,5% bei Frauen. Die Punktprä-

3 Prävalenz 17

valenz für bipolare Störungen ist mit 0,4% beziffert. In einem internationalen Ver- gleich (Goldberg und Lecrubier, 1995) liegt die Prävalenz für Depression bei 10,4%, variiert aber zwischen 2,6% (Nagasaki, Japan) und 29,5% (Santiago, Chi- le). Diagnoseinstrument waren der CIDI, Diagnosekriterien die der ICD-10.

Die ECA-Studie (Regier et al., 1990) berichtet von einer Lebenszeitprävalenz für affektive Störungen von 8,3%, die 6-Monatsprävalenz liegt bei 5,8%. Ermittelt wurden diese Raten mit dem DIS, diagnostische Kriterien waren die des DSM-III.

Die NCS-Studie (Kessler et al., 1994) gibt eine Lebenszeitprävalenz für eine „ma- jor depressive episode“ von 17,1% (21,3% Frauen und 12,7% Männer) an, die Jahresprävalenz liegt bei 10,3% (12,9% Frauen und 7,7% Männer). Die Präva- lenzraten für manische Episoden liegen bei 1,6% und weisen keine geschlechts- spezifische Unterschiede auf. Untersuchungsinstrument war eine modifizierte Form des DIS, der auf Diagnosekriterien des DSM-III-R basiert.

3.3 Prävalenz von Alkoholismus und Psychose

3.3.1 Alkoholismus und Schizophrenie

Wagner, Schwoon, Krausz und Hilge (1992) legen Daten aus einer Erhebung in der Psychiatrischen Klinik des Universitätskrankenhauses Eppendorf vor. Die Ge- samtstichprobe setze sich zusammen aus 372 Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung, einer Alkohol- oder Drogenpsychose oder einer Abhängigkeitsprob- lematik. Die Diagnosen basieren auf Kriterien der ICD-9 (Degkwitz et al., 1980), Untersuchungsinstrument war ein Testpaket bestehend aus einem halbstandardi- sierten Interview, der „Paranoid Depressivitäts-Skala“ (PD-S) nach von Zerssen (1976), dem „Frankfurter Beschwerde-Fragebogen“ (FBF) nach Süllwold (1977), dem MALT und einem daran angelehnten Rating. Von 108 (29%) Alkoholabhän- gigen fanden sich bei 25% Symptome einer Schizophrenie.

Die amerikanische Studie ECA (Regier et al., 1990) belegt, dass bei einer Le- benszeitprävalenz für Schizophrenie oder eine schizophreniforme Störung zu 33,7% auch Alkoholismus vorhanden ist. Die Lebenszeitprävalenz für Schizophre-

3 Prävalenz 18

nie bei Alkoholikern liegt bei 3,8%, welche unter Verwendung des DIS und anhand von DSM-III-Kriterien ermittelt wurde.

Soyka, Albus und Kathmann (1992) untersuchten 447 schizophrene Patienten und

52 Patienten mit einer affektiven Psychose im Bezirkskrankenhaus Haar. Im fol-

genden wird jedoch nur auf die Ergebnisse der Gruppe der schizophrenen Patien- ten eingegangen. Die Diagnosekriterien wurden nach der ICD-9 gestellt, als Un- tersuchungsinstrumente dienten der MALT und das in der Klinik verwandte Doku- mentationssystem, welches sich nach „Standards für die Katamnesen von Abhän- gigen“ der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie richtet. Von den 447 Patienten hatten 192 (42,9%) eine Lebenszeitprävalenz für Suchter- krankungen, davon 34,6% eine Lebenszeitprävalenz für Alkoholmissbrauch (ein- schließlich Abhängigkeit) und davon 13,4% eine Alkoholabhängigkeit. Auffällig ist, dass bei 46,0% der Männer ein Alkoholmissbrauch vorliegt, während bei den Frauen die Prävalenzrate mit 21,9% signifikant niedriger ist. Die 3-Mo- natsprävalenz für Alkoholmissbrauch liegt bei 71,5%.

Geiselhart und Maul (1993) veröffentlichten eine Studie des Psychiatrischen Lan- deskrankenhauses Weinsberg, die den Alkoholmissbrauch bei Patienten mit en- dogener Psychose untersucht. Sie verwandten dabei die Daten des Fallregisters von Erstaufnahme-Patienten mit ICD-9-Diagnosen. Sie ermittelten einen Alkohol- missbrauch bei Schizophrenen von 4,6%. Dass diese Zahl im Vergleich zu ande- ren Arbeiten relativ niedrig ist, begründen sie mit unterschiedlichen Untersu- chungsansätzen. In ihrer Studie wurde nur eine klinisch relevante Alkoholproble- matik berücksichtigt. Die im Vergleich dazu ermittelte Zahl von Patienten mit affek- tiven Störungen und Alkoholmissbrauch lag bei 1,3%.

Mueser et al. (1990) sichteten verschiedene Prävalenzstudien zum Substanz- missbrauch bei Schizophrenen. In Tabelle 2 werden die Studien dargestellt, die alkoholspezifische Untersuchungen vorlegten oder solche, die eine klare Abgren- zung zwischen Alkohol und den übrigen Drogengruppen vornahmen. Obwohl die Studien z.T. nicht nur Schizophrenie, sondern auch andere psychische Erkran- kungen und Alkoholmissbrauch untersuchten sind in der folgenden Übersicht nur die Schizophreniefälle angeführt.

3 Prävalenz 19

Tabelle 2: Schizophrenie bei Alkoholismus

Diagnostische Kriterien: DSM-II = Diagnostic Manual of Mental Disorders, 2nd ed. (American

Psychiatry Association, 1986); DIS = Diagnostic Interview Schedule (Robins et al., 1981); RDC =

Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al., 1978)

N: S = Schizophrenie; SA = Schizoaffektive Störung; m = männlich; w = weiblich

Definition Missbrauch: A = Abuse/Missbrauch; D = Dependence/Abhängigkeit; MHDS =

Manitoba Health and Drinking Survey (Murray, 1978); U = Use/Gebrauch CPS = NIMH

Community Support Program Evaluation (McCarrick et al., 1985)

3.3.2 Alkoholismus und affektive Störungen

Schneider et al. (2001) untersuchten in ihrer Studie (Multicentre Study of Psychi-

atric Comorbidity in Alcoholics, MUPCA) 556 Patienten aus 25 Behandlungszent-

ren Deutschlands bezüglich der 6-Monatsprävalenz von Komorbidität bei Alkoholi-

kern. Diese Zentren versorgen eine Einwohnerzahl, die etwa 10% aller Einwohner

Deutschlands entspricht, und behandeln jährlich über 15 000 Patienten mit alko-

holbedingten Störungen. Von diesen wurden nur Patienten mit Diagnosen nach

ICD-10- oder DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ausgewählt und