Über die Implementierung des nationalen Expertenstandards "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" in die betriebliche Praxis

   

  Inhaltsverzeichnis  I

  Aufteilung der Diplomarbeit  III

  Abkürzungsverzeichnis  IV

  Abbildungsverzeichnis  V

   

  Einleitung  1

   

  Einführung  1

   

  Abgrenzung der Problemstellung  2

   

   

  Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit  3

  Literaturlage und Aufbau der Arbeit  5

   

   

   

  Rahmenbedingungen bei Implementierung  8

  Externe Qualitätsentwicklung  8

   

  Bedarf von externer Qualitätsentwicklung in der Pflege  8

   

  Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege  10

   

   

  Die Entwicklung von nationalen Standards  12

   

Abgrenzung von Standards  Leitlinien und Richtlinien  13

   

  Monodisziplinarität von nationalen Expertenstandards  16

   

   

  pflegerisches Handeln  19

   

   

  bei Implementierung  23

  Ökonomische Implikationen im Krankenhaussektor  23

   

  Qualität unter juristischen Aspekten  26

   

  Grenzen in der Entwicklung von Expertenstandards  27

  Zusammenfassung  28

   

   

  in einem betriebswirtschaftlichen und pflegerisch qualitativen Kontext  30

  Definition von Dekubitusprophylaxe  30

   

  Relevanz der Dekubitusprophylaxe  31

  Betriebliche Einflussfaktoren und Qualitätskonzepte der Pflege  37

   

   

   

   

  Qualitätsmethoden der Pflege  37

   

   

  des Expertenstandards  45

  Implementierungsprozesse der Pflege  53

   

  Das Phasenschema des DNQP zur Implementierung  53

   

  Definition des Phasenmodells  53

   

  Die vier Phasen der Implementierung  54

  Fortbildungen  54

   

   

  Anpassung des Expertenstandards an die Zielgruppe  59

  Einführung des Expertenstandards  61

   

  Datenerhebung mittels Auditinstrument  62

   

   

  betriebswirtschaftlichen Prozessmanagementkontext  63

  Thematische Hinführung  63

   

  Definition von Prozessen  64

   

  Der Expertenstandard im Produktionsprozess des Krankenhauses  66

   

  Zusammenfassung  69

   

4 Pflegerisches Innovations-, Veränderungs- und Projektmanagement bei

Implementierung des Expertenstandards ............................................................ 70 Die Einführung des Expertenstandards als Innovation in der Pflege ............ 70

Die Inhouse - Vermarktung von Expertenstandards als ein Innovationsprodukt ............................................................................ 75 Veränderungsmanagement im Zuge der Implementierung........................... 77 Der Expertenstandard als Veränderung im pflegerischen Kontext ....... 77 Der Umgang mit Veränderungen und Bewältigungsstrategien bei Implementierung ....................................... 78 Theoretische Einordnung des Projektmanagements und Lösungsansätze zur Implementierung................................................... 85 Theoretische Grundlagen...................................................................... 85 Beispielhafter Projektplan zur Umsetzung des Expertenstandards ......................................................................... 88 Zusammenfassung ....................................................................................... 95

Empirische Erhebung zur Implementierung des Expertenstandards............ 97 Forschungsproblem und methodisches Vorgehen ....................................... 97 Auswahl des Untersuchungsdesigns .................................................... 98 Methode der Datensammlung............................................................. 100 Akquirierung der befragten Einrichtungen und Durchführung der Erhebung ........................................................ 101 Auswertung der Erhebung .................................................................. 104 Ergebnisse der schriftlichen Befragung ...................................................... 108 Vorstellung der implementierenden Einrichtungen und Beschreibung der verantwortlichen Personen ............................. 108 Wissensmanagement.......................................................................... 111 Anpassung und projekthafte Umsetzung des Expertenstandards ...... 112 Durchführung des Audits..................................................................... 114 Reflexion der Implementierung ........................................................... 115 Zusammenfassung der relevantesten Ergebnisse...................................... 117

Gesamtergebnisse und Empfehlungen zur Implementierung...................... 119 Zusammenfassung und Diskussion ............................................................ 119 Empfehlungen für die Implementierung ...................................................... 122 Ausblick....................................................................................................... 126

Literaturverzeichnis.................................................................................................. 128 Anhang ...................................................................................................................... 145

Aufteilung der Diplomarbeit

Carmen Wolfsteiner:

Seite 1 - 63 (Kapitel 1 – Kapitel 3.5.1)

Esslingen, 29.03.2006

Michelangelo Ferrentino:

Seite 64 - 127 (Kapitel 3.5.2 – Kapitel 6.3)

Datum :

Esslingen, 29.03.2006

Nationales Institut für Qualitätsförderung im Gesundheitswesen der Niederlande Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V.

Deutsches Institut für Normung e.V.

Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.

Deutsches Krankenhausinstitut Deutsches Netzwerk zur Qualitätsentwicklung in der Pflege Diagnosis Related Groups EuroQUAN European Quality in Nursing Network

Institut für Innovationen im Gesundheitswesen und angewandte Pflege-

Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.

World Health Organisation

Abbildung 1: Struktur von Baustein 2 im MUM Qualitätsprogramm (vgl. Roes 2000 b, 104).......................................................................... 55 Abbildung 2: Bestimmungsfaktoren des Verhaltens (vgl. Rosenstiel 1994, in: Picado/Unkelbach 2001, 50). ........................ 57 Abbildung 3: Krankenhausbetriebsprozess (Eigenerstellung in Anlehnung an Haubrock 1997, 111) ....................... 67 Abbildung 4: Das Magische Dreieck (vgl. Möller/Dörrenberg 2003, 22)..................... 93 Abbildung 5: "Musterprojektplan" zur Implementierung des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (Eigenerstellung).................................................................................... 94

Tabelle 1: Darstellung der befragten Einrichtungen, Personen und Rahmendaten bei Implementierung (Einrichtung 1 bis 3) ......................... 109 Tabelle 2: Darstellung der befragten Einrichtungen, Personen und Rahmendaten bei Implementierung (Einrichtung 4 und 5)........................ 110 Tabelle 3: Zusammenfassung der relevantesten Befragungsergebnisse.................. 118

1 Einleitung

1.1 Einführung

In den Fachzeitschriften der Pflege wird dem Thema Dekubitus sowie der in diesem Zusammenhang beschriebenen Prophylaxe und Problemen der Pflegepraxis ein hohes Interesse entgegengebracht. Es ist jedoch festzustellen, dass die Literatur bezüglich der Implementierung des bereits im Jahre 2000 verabschiedeten nationalen Experten- standards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ – im Vergleich zu den Berichten über die neuesten Wundheilungstechniken, die Diskussion von Risikoskalen, epidemiologi- schen Erhebungen und Veröffentlichungen von Prävalenzdaten oder Prophylaxen - aus unserer Sicht als vergleichsweise gering zu bewerten ist.

Die vorliegenden Veröffentlichungen zum Expertenstandard handeln unter anderem von Anpassungen der hausinternen Standards an den Expertenstandard, über Diskus- sionsbeiträge zur Umsetzung bis hin zur Beschreibung der Implementierung des Ex- pertenstandards in die pflegerische Praxis. Für uns steht fest, dass die Einführung und Umsetzung von Expertenstandards in den Zuständigkeitsbereich des Pflegemanage- ments als unser zukünftiges Arbeitsgebiet zu verorten ist und somit strukturiertes, ge- plantes als auch direktives Vorgehen erfordert.

Unsere persönliche Motivation zur Bearbeitung von Expertenstandards und deren Imp- lementierung innerhalb dieser Arbeit beruht auf der gemeinsamen Annahme, dass die- ses Thema von hoher Relevanz in unserem zukünftigen Berufsfeld sein wird. Außer- dem ergab sich bereits innerhalb der im Rahmen der Studienordnung durchgeführten Praxissemester für uns die Möglichkeit, die Implementierung des nationalen Experten- standards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ vor Ort in einem Krankenhaus der Ma- ximalversorgung mitzuerleben und methodisch zu begleiten. Als einer der Schlüssel- punkte des Projektes gestaltete sich die Frage, wie man ein solches Instrument in den Pflegealltag, in bestehende Dokumentationssysteme und vor allem in das Bewusstsein der Pflegekräfte als festen Bestandteil der täglichen Arbeit integriert. Des Weiteren ergab sich die Möglichkeit, bei einem Forschungsunternehmen im Rahmen einer Stu- die zum Thema Dekubitus im stationären Altenhilfebereich Erfahrungen zu sammeln. Inhalte der Studie waren unter anderem die Dekubitusprophylaxe sowie der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“. Somit konnten wir unser er- worbenes Wissen aus den Erfahrungen mit der Praxis in diese Arbeit miteinfließen lassen. Es hat sich somit in der gemeinsamen Diskussion herausgestellt, dass unser Interesse speziell innerhalb des Themas Dekubitus und Dekubitusprophylaxe liegt,

beziehungsweise in der Implementierung des Instrumentes Expertenstandard in die pflegerische Praxis. Die Implementierungsmöglichkeiten des nationalen Expertenstan- dards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ scheinen vielfältig zu sein; herauszufinden, welche jedoch annähernd effiziente und effektive Wege sein könnten, liegt hierbei in unserem gemeinsamen Interesse.

1.2 Abgrenzung der Problemstellung

Bei den Implementierungsmöglichkeiten in die pflegerische Praxis werden sich im All- gemeinen vielfältige Wissensgebiete und Fragestellungen ergeben, die hier eine Ab- grenzung notwendig machen. Die konkrete Eingrenzung der Thematik stellte für uns hierbei einen kontinuierlichen Prozess dar, der im Laufe der Literaturrecherche konkre- tere Form annahm. Um das Thema sinnvoll zu bearbeiten, wird der Problembereich auf bestimmte Aspekte in der Bearbeitung konzentriert, die sich nach übereinstimmendem Diskussionsprozess ergaben und aus unserer Sicht mit dem Hauptthema, der Imple- mentierung, zusammenhängen.

Die theoretischen Grundlagen zur Entwicklung und Bedeutung des nationalen Exper- tenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ sowie deren Einordnung als Quali- tätsinstrument wurden erarbeitet, um ein grundlegendes, umfassendes Verständnis und damit einhergehend eine theoretische Verortung der Thematik darzulegen. Nach Darlegung der Substanz des Instrumentes machen wir uns Gedanken, wie nationale Expertenstandards in etablierte Qualitätskonzepte und den Pflegeprozess verankert sein können. Dies ist unserer Ansicht nach prüfungswürdig, da bestehende Konzepte eventuell zur Sicherung der Implementierung beitragen können. Dabei ist es unserer Ansicht nach sinnvoll zu prüfen, wie man den Standard in bestehende pflegerische Qualitätskonzepte integriert und somit auch im Sinne einer kontinuierlichen Anwen- dung sichern kann.

Die Untersuchung von Implementierungsmöglichkeiten unter einer betriebswirtschaftli- chen Sichtweise beziehungsweise einem organisationstheoretischen Kontext stellt für uns einen der Schwerpunkte der Untersuchung dar. Die Begründung hierfür ist, dass im Bereich der Profession der Pflege zu dieser Thematik kaum fundierte Ergebnisse vorfindbar sind, jedoch nach unseren Erkenntnissen durchaus Konzepte vorliegen, die hilfreich bei der Implementierung sein können. Der Sachverhalt der erfolgreichen Imp- lementierung wird in der Praxis, wie wir auch in den Vorlesungen an der Fachhoch- schule lernen konnten, als wichtiger Teilaspekt oft unterschätzt und vernachlässigt.

Weiter begrenzen wir unseren Blick auf das Projekt- und Veränderungsmanagement, weil dies unserer Ansicht nach aus methodischer Sicht eine wichtige Unterstützung bei der Implementierung des Expertenstandards darstellt und für die Managementpraxis im Allgemeinen von hoher Relevanz ist. Die Implementierung von Expertenstandards in Praxiseinrichtungen gebietet sich - in Anbetracht der Komplexität und der Tangierung vielfältiger Bereiche - nach unserer Auffassung vor allem projekthaft. Das Projektma- nagement ist hierbei aus unserer Sicht für ein erfolgreiches Umsetzen in die Praxis und als Handwerkzeug des modernen Pflegemanagements in Zeiten knapper Ressourcen sinnvoll, da dadurch Mittel effizient und effektiv eingesetzt werden. Der professionelle Umgang mit Veränderungen beziehungsweise Innovationen ist für uns deshalb so zentral, weil wir ohne professionelle Begleitung bei Problemen ein großes Frustrations- potenzial beziehungsweise die Gefahr des Scheiterns solcher Projekte sehen. Wenn Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Veränderungen überfordert sind beziehungsweise diese Prozesse nicht professionell fachlich geleitet werden, besteht eine hohe Wahr- scheinlichkeit, dass auch eine gewisse Abneigung mit dem Instrument assoziiert wird. Dies kann im Endergebnis mit dazu führen, dass die Implementierung des Experten- standards in der Praxis scheitert. Zu vernachlässigen war für uns hierbei das Thema der Mitarbeitermotivation und die damit zusammenhängenden Motivationstheorien, die eine wichtige Rolle bei der Implementierung spielen können, uns aber zu weit von dem Thema der Implementierung entfernen würden.

1.3 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit

In der hier vorliegenden Diplomarbeit wird die Einführung des nationalen Experten- standards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in die pflegerische Praxis anhand einer fundierten literarischen Analyse in ausgewählten Themenfeldern sowie unter Einbezie- hung einer empirischen Untersuchung aufgearbeitet. Die hierfür zu analysierenden Themen wurden auf die bereits erwähnten Kernbereiche eingegrenzt, welche nach unserem Ermessen in engem Zusammenhang mit dem Gelingen der Implementierung stehen. Nach einer Analyse der Kernbereiche in Bezug auf die theoretischen Grundla- gen und die erfolgreiche Umsetzung des nationalen Expertenstandards „Dekubi- tusprophylaxe in der Pflege“ soll als Zielsetzung in Verbindung mit den empirischen Ergebnissen auf folgende Fragestellungen eingegangen werden:

• Was ist nach Analyse der Ergebnisse annähernd der beste Weg, um den natio- nalen Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in die pflegerische Praxis zu implementieren und nach der Implementierung erfolgreich zu veran-

Daraus ableitend lässt sich die Hauptfragestellung in weitere Teilfragestellungen zer-

• Wie kann die Implementierung des nationalen Expertenstandards zur Dekubi- tusprophylaxe in der Pflege als eine Innovation der Pflege aus der Perspektive eines möglichst erfolgreichen Veränderungsmanagements in der Praxis beglei- tet werden?

• Mit welchen Maßnahmen können Pflegekräfte dazu bewegt werden, den Exper- tenstandard erfolgreich umzusetzen und welche Hindernisse sind aus Sicht der Praktikerinnen und Praktiker zu bewältigen?

• Wie kann der nationale Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe in der Pfle- ge projekthaft umgesetzt werden?

Das Lernen am Modell, das heißt konkret an den Methoden der befragten Einrichtun- gen, ist ein Schwerpunkt dieser Arbeit, kann aber aufgrund der fehlenden Repräsenta- tivität in Bezug auf die geringe Datenmenge lediglich thesenhaft beispielhafte Möglich- keiten der Implementierung aufzeigen. Wir nehmen an, dass die Implementierung ein multifaktorielles Geschehen ist, in welchem strukturelle Gegebenheiten, externe Ein- flüsse sowie intraindividuelle Faktoren zu berücksichtigen sind. All dies spricht dafür, dass sie aufgrund der hohen Komplexität schwer in ein umfassendes Modell zu fassen ist, welches nahezu alle Gegebenheiten berücksichtigen kann.

Zusammenfassend geht es uns somit in dieser Arbeit vor allem darum, den Aspekt der Implementierung zu untersuchen. Das heißt konkret, dass wir nach Einordnung und Darlegung des Instrumentes sowie der damit für die Pflegepraxis verbundenen Auswir- kungen prüfen wollen, wie das Instrument unter Berücksichtigung von betriebswirt- schaftlichen und ökonomischen Prämissen sowie bestehenden Qualitätskonzepten in der Pflege in die Praxis befördert werden kann. Dabei beleuchten wir in Bezug auf den empirischen Teil und den Ergebnissen der Literatur, welche Erfahrungen Praktikerin- nen und Praktiker in diesem Prozess gemacht haben, beziehungsweise was hieraus an andere Einrichtungen weitergegeben werden kann.

1.4 Literaturlage und Aufbau der Arbeit

Dieser Arbeit ist eine umfassende Literaturrecherche vorausgegangen, welche haupt- sächlich auf Fachbuchliteratur, einem hohen Anteil von Fachzeitschriften sowie Inter- netquellen beruht. Wir recherchierten nach Literatur zur Implementierung des nationa- len Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in folgenden Bezugsquel-

• Bibliothek der Fachhochschule Esslingen

• Bibliothek der Universität Hohenheim

• Datenbank CareLit®

• Datenbank Medline

• Württembergische Landesbibliothek Stuttgart

• Fachzeitschriften

• Internet Dabei wurden bei der computergestützten Recherche unter anderem folgende Such- begriffe verwendet:

• Dekubitusprophylaxe

• Expertenstandard und Implementierung

• Qualitätsentwicklung

• Evidence-based Nursing

• Prozessmanagement

• Innovationsmanagement

• Veränderungsmanagement

• Projektmanagement Artikel und Fachbücher sowie Praxisberichte, die speziell auf das Thema der Imple- mentierung von Expertenstandards eingehen, sind kaum vorhanden. Im Bereich der Betriebswirtschaftslehre ist die Literaturlage, rund um die von uns identifizierten The- mengebiete der Implementierung, vergleichsweise üppig. Im Bereich Prozessmana-

gement, Innovationsmanagement und Projekt- und Veränderungsmanagement liegt ein relativ hoher Fundus an Literatur vor.

Die Diplomarbeit beinhaltet insgesamt sechs Kapitel. Zu Anfang werden in Kapitel zwei

- nach der hier vorgenommenen Einleitung - eine Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument vorgenommen und Rahmenbedingungen bei der Implementie- rung dargelegt. Dabei wird im Detail auf den Bedarf der externen Qualitätsentwicklung in der Pflege sowie dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege eingegangen. In diesem Kontext wird dessen Rolle im Zusammenhang mit Experten- standards eingegangen. Nach Darlegung der Entwicklung von nationalen Experten- standards folgt zur trennscharfen Darstellung der in der pflegerischen Praxis vorfindba- ren Instrumente eine definitorische Abgrenzung von Standards, Leitlinien und Richtli- nien. Zur Erläuterung der Monodisziplinarität als einem wichtigen Merkmal von Exper- tenstandards wurde unsererseits der Fokus auf die Professionalisierungsdebatte der Pflege gelegt. Dem folgt eine Diskussion über evidenzbasierte Pflege als Ausgangs- punkt für ein professionelles und abgesichertes pflegerisches Handeln. Es folgt die Darlegung von vorliegenden wirtschaftlichen und gesetzlichen Rahmenbedingungen bei der Implementierung, welche zur Erlangung einer systemischeren Sichtweise bei- tragen sollen. Die von uns identifizierten Grenzen in der Entwicklung von Experten- standards runden diesen Teil kritisch ab.

In Kapitel drei wird die Implementierung einer expertenbasierten Dekubitusprophylaxe in einem betriebswirtschaftlichen Kontext und unter Berücksichtigung von pflegerischen Qualitätskonzepten dargelegt. Dabei wird zu Beginn grundsätzlich auf Definition und Relevanz der Dekubitusprophylaxe eingegangen. Der grundlegenden Einführung folgt eine Einordnung von betrieblichen Einflussfaktoren bei der Implementierung sowie die Darlegung von bereits bestehenden Qualitätskonzepten der Pflege und deren Bezie- hung zum Expertenstandard bei Implementierung. Dabei werden grundsätzliche be- triebliche Rahmenbedingungen erläutert, die bei der Einführung von Expertenstan- dards aus unserer Sicht relevant sind. Danach wird aus pflegespezifischen Gesichts- punkten der Einfluss und die Relevanz des Pflegeprozesses bei der Implementierung beleuchtet. Es folgt eine Darlegung von Implementierungsprozessen der Pflege. Das Phasenschema des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege zur Implementierung wird hierbei als ein professionelles Modell zur Umsetzung des Exper- tenstandards vorgestellt. Den Abschluss dieses Kapitels bildet eine Darlegung der an- genommenen Wirkungen von Expertenstandards bei Implementierung in einem be- triebswirtschaftlichen Prozessmanagementkontext.

Kapitel vier legt die Komplexität des Implementierungsprozesses dar und geht hierbei zunächst auf die besondere Rolle des Expertenstandards als Innovation in der Pflege ein. Zur effektiven Sicherung und kommunikativen Verbreitung des Instrumentes wer- den Möglichkeiten zur einrichtungsinternen Vermarktung des Instrumentes diskutiert. Es werden des Weiteren Bezüge zum Veränderungsmanagement bei Implementierung hergestellt und Bewältigungsstrategien im Umgang mit Veränderungsprozessen vorge- stellt. Ein besonderer Schwerpunkt im Kapitel vier wird aufgrund der hohen Relevanz für die Einführung und Sicherung des Expertenstandards auf das Projektmanagement gelegt. Dabei wird nach einer theoretischen Einordnung und Diskussion beispielhaft ein literaturbasierter Projektplan zur Umsetzung des Expertenstandards dargelegt.

In Kapitel fünf folgt die Darstellung der explorativen Erhebung. Dabei wurde mittels teilstandardisierter Fragebögen eine Erhebung unter insgesamt 20 Kliniken unter- schiedlicher Struktur, Trägerschaft und regionaler Ausprägung durchgeführt. Dabei wird in diesem Kapitel zunächst auf das Forschungsproblem und das methodische Vorgehen eingegangen. Es folgt die Darlegung der Auswahl des Untersuchungsde- signs und der Methode der Datensammlung. Danach wird auf das Vorgehen bei Akqui- rierung der befragten Einrichtungen eingegangen und eine Beschreibung der Durch- führung der Erhebung erörtert. Nach der wissenschaftlich begründeten Darlegung der Auswertung der Erhebung folgt die Ergebnisdarstellung. Dabei werden die befragten Einrichtungen in einer Matrixtabelle vorgestellt und nachfolgend die identifizierten Ka- tegorien dargelegt. Eine Zusammenfassung der relevantesten Ergebnisse aus der schriftlichen Befragung schließt diesen Teil ab.

Im Kapitel sechs werden abschließend die Gesamtergebnisse und Empfehlungen zur Implementierung dargelegt. Dabei werden die Einzelergebnisse zunächst zusammen- gefasst und diskutiert. Nachfolgend werden thesenhafte Empfehlungen für die Imple- mentierung aufgeführt, welche durch die theoretischen und empirischen Erkenntnisse dieser Arbeit aus unserer Sicht gestützt werden können. Den Schluss der Arbeit bildet ein begründeter Ausblick zur weiteren Entwicklung der Thematik. Bei der Bearbeitung des empirischen Anteils waren wir auf kooperative und auskunftsbereite Probanden aus der pflegerischen Praxis angewiesen. An dieser Stelle möchten wir uns hiermit gemeinsam sehr herzlich bei den befragten Einrichtungen, insbesondere den teilneh- menden Personen, für ihren sehr wichtigen Beitrag zum Gelingen dieser Diplomarbeit

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

2 Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument

und Rahmenbedingungen bei Implementierung

2.1 Externe Qualitätsentwicklung

2.1.1 Bedarf von externer Qualitätsentwicklung in der Pflege

existieren (BUKO-QS). Des Weiteren ist auffällig, dass beispielsweise im Sammelwerk „Qualität in der Pflege“ (Igl et al. 2002) einige Autoren von Qualitätsentwicklung sprechen, je- doch andere den Begriff Qualitätssicherung verwenden. Für uns stellte sich folglich zunächst die Frage, ob die beiden Begrifflichkeiten differenziert oder synonym zu ver- stehen sind.

Dangel und Korporal (2002) führen an, dass zwei Ansätze pflegerischer Qualitätssiche- rung differenziert werden. Die „traditionelle Qualitätsscherung“, welche den Fokus auf Überprüfung und Sicherung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen legt, endet, wenn das Problem gelöst ist. Das Qualitätsentwicklungskonzept geht davon aus, dass Situationen grundsätzlich verbesserbar sind. Qualitätsentwicklung erfährt somit eine inhaltliche, räumliche und zeitliche Ausdehnung (vgl. Dangel/Korporal 2002, 40). Das Pflegelexikon definiert lediglich den Begriff der Qualitätssicherung. Qualitätssicherung definiert sich dadurch, dass in der Pflege versucht wird, mit niedrigen Kosten in ange- messener Zeit gute Ergebnisse zu erzielen. Dazu ist die Bereitschaft der Mitarbeiter, die Mitarbeit an entsprechenden Maßnahmen und Dokumentation sowie Reflexion der erbrachten Leistungen und Erfolge notwendig (vgl. Georg/Frowein 2001). Die Anfänge der Qualitätssicherung lassen sich im Krankenhaus auf das Berufsverständnis der Me- diziner zurückführen. Sie streben seit jeher eine hohe medizinische Behandlungsquali- tät an, beispielsweise durch Maßnahmen wie Visiten, Zweitgutachten und Konferenzen (Bundesministerium für Gesundheit 1994, in: Gorschlüter 2001). Görres (1999) führt an, dass die Phase der Qualitätssicherung bis in die achtziger Jahre anhielt und die Fehleridentifikation zum Schwerpunkt hat. Demnach umfasst sie alle Aspekte der Qua- litätskontrolle, versucht aber auch Fehlerprävention zu betreiben. Die Phase der Quali-

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

tätsverbesserung, welche bis zur Gegenwart anhält, fokussiert die Schnittstellen zwi- schen internen und externen Kunden einer Institution. Ziel ist die kontinuierliche Ver- besserung aller Aktivitäten in diesem System. Qualität wird als planbar angesehen; dabei wird mit der Formulierung des Qualitätsniveaus in Form von Standards begon- nen (vgl. Görres 1999, 63). Die Qualitätsentwicklungsdiskussion wird in Deutschland seit Beginn der Qualitätssicherungsdebatte in den achtziger Jahren geführt. Qualitäts- geleitetes Planen und Arbeiten soll vor allem die Altenhilfe auf ein höheres Niveau füh- ren (vgl. Görres 2002, 131). „Qualitätsentwicklung oder Qualitätssicherung“, so Giebing (1996), bedeutet, „die Handlungen und Leistungen einer zielorientierten, niveauvollen und effektiven Pflege zu garantieren“ (Giebing, in: Prakke/Flerchinger 1999, 3). Es wird in diesem Zusammenhang festgestellt, dass man diese Sicherung durch die Festle- gung von Qualitätsniveaus in Form von Standards erreichen kann (vgl. Prak- ke/Flerchinger 1999, 3).

Zur Abgrenzungsproblematik lässt sich hier abschließend festhalten, dass die Literatur- recherche zur Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen kei- ne eindeutigen Definitionen hervorgebracht hat. Unserer Ansicht nach scheint Quali- tätsentwicklung die Steigerung von Qualitätssicherung zu sein und somit die moderne- re Begriffswahl. Der moderne Begriff impliziert nach unserer Erkenntnis, dass es sich hierbei um einen kontinuierlichen Prozess der Qualitätsverbesserung handelt. Durch Qualitätsentwicklung soll nicht nur Qualität gesichert, sondern auch das Qualitätsni- veau verbessert werden (vgl. Prakke/Flerchinger 1999, 3). In Anlehnung daran und angesichts der Tatsache, dass das DNQP in den Expertenstandards ausschließlich den Begriff Qualitätsentwicklung verwendet, werden wir im Verlauf dieser Ausarbeitung ebenfalls diesen Begriff verwenden. Da aber der Begriff Qualitätssicherung in der zitier- ten Literatur relativ häufig verwendet wird, muss er auch des Öfteren im Verlauf dieser Arbeit erwähnt werden. Nachfolgend wird beschrieben, von wem externe Qualitätsent- wicklung geleistet wird, warum sie notwendig ist, und was sie im Gegensatz zur inter- nen Qualitätsentwicklung leisten kann.

Alle Qualitätsmanagementsysteme leben von einem ausgewogenen Verhältnis zwi- schen internen und externen Formen der Qualitätssicherung (vgl. Göpfert- Divivier/Robitzsch 2002, 230). Es müssen sowohl externe als auch interne Maßnah- men angewandt werden, um ein hohes Qualitätsniveau zu ereichen (vgl. Görres 1999, 66). Externe Qualitätsentwicklung kann einen verbindlichen oder freiwilligen Charakter haben. Verbindlich wird sie dann, wenn etwa der Gesetzgeber (Bund, Länder) Gesetze oder Verordnungen erlässt. Aber auch der Kostenträger kann, durch den Medizini- schen Dienst der Krankenkassen (MDK), Richtlinien aufstellen, die verbindlichen Cha-

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

rakter haben. Klie und Igl (2002) legen dar, dass Qualitätssicherungsverpflichtungen in der Pflege sich auf Mindeststandards beziehen, um die Autonomiebestrebungen und Selbstaktivitäten der Profession zu berücksichtigen (vgl. Klie/Igl 2002, 6). Dies kann sich auch unserer Ansicht nach konkret auf die „innerhalb einer Region oder Ver- bandsstruktur vereinbarten Kriterien und Standards (…), durch die Qualität innerhalb der beteiligten Organisationen (…) überprüfbar und messbar wird“, beziehen (vgl. Göpfert-Divivier/Robitzsch 2002, 230).

Aus bundespolitischer Sicht gilt in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die Ge- sundheitsministerkonferenz im Entschließungspapier von 1999 ihre Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung betont hat und daraus resultierend die Notwendigkeit hoher Qualitätsanforderungen an das deutsche Gesundheitswesen (GMK 1999, 1). Göpfert-Divivier und Robitzsch (2002) führen an, dass externe Quali- tätssicherung das Interesse der Allgemeinheit und des Staates an einer guten Versor- gung dokumentiert und die Position der Nutzerinnen und Nutzer stärkt (vgl. Göpfert- Divivier/Robitzsch 2002, 230). Die Notwendigkeit für externe Qualitätsentwicklung leitet sich daraus ab, dass das Pflegeniveau in den Praxisstandards meist zu niedrig er- scheint. Nationale Expertenstandards gelten als hoch priorisierte und effektive Instru- mente in der Qualitätsentwicklung, können Qualitätsprobleme zügig lösen und das Ni- veau der Praxisstandards anheben (vgl. Elsbernd 2003, 444). Der Funktion der Institu- tionalisierung bei der Entwicklung von nationalen Expertenstandards in der Pflege hat sich das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege angenommen.

2.1.2 Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

auf Initiative des Oxforder Institute of Nursing des Royal College of Nursing (RCN) gegründet (vgl. DNQP 2002, 6 ; vgl. Gerste 2002, 117-118; Francois-Kettner 2003, 214).

Die Zielsetzungen von EuroQuan bestehen in:

Förderung hervorragender Leistungen in der Pflege

Reflexion von Verhaltensmustern und Nutzung transkultureller Ähnlichkeiten und Unterschiede

engl.: European Quality Assurance Network. Europäisches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (vgl. DBFK 2006, 1).

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

Verbreitung effektiver Praktiken in der Qualitätsentwicklung

Nutzung von Forschungsergebnissen in durchdachter und systematischer Wei-

(vgl. DNQP 2002, 6; Gerste 2002, 118).

Durch EuroQuan soll eine Fortsetzung und Forcierung des Austausches über Konzep- te, Methoden und Instrumente der Qualitätsentwicklung erfolgen (vgl. DNQP 2002, 6). Die Steuerungsgruppe, welche sich aus einer Vertreterin beziehungsweise einem Ver- treter pro Mitgliedsland zusammensetzt, kommt ein- bis zweimal jährlich zur Entwick- lung von Strategien für europäische Initiativen sowie für die Planung gemeinsamer Qualitätsprojekte zusammen. Zudem werden durch EuroQuan Konferenzen bezüglich Qualitätsfragen auf europäischer Ebene angeboten (vgl. Gerste 2002, 118). Länder, die auf dem Gebiet der Qualitätsentwicklung wenig Erfahrung aufgewiesen haben, wurden dazu aufgerufen, den Wissensvorsprung anderer Länder für den Aufbau eige- ner nationaler Netzwerke zu nutzen (vgl. DNQP 2002, 6).

Eine der zentralen Aufgaben des DNQP ist die Einrichtung und Begleitung von Expertenarbeitsgruppen zur Entwicklung von Expertenstandards sowie die Durchführung von Konsensuskonferenzen auf nationaler Ebene (vgl. DNQP 2002, 6; vgl. Gerste 2002, 118). Nachfolgend wird erläutert, wie sich die Entwicklung von nationalen Standards vollzogen hat.

„Der Deutsche Pflegerat (DPR) als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen ist Partner der Spitzenorga- nisationen der Selbstverwaltung und vertritt die Belange des Pflege- und Hebammenwesens in Deutschland. Der DPR hat das Ziel, die Positionen der Pflegeorganisationen zu koordinieren und deren politische Durchsetzung zu steuern. Der Sitz des DPR ist in Berlin. Der DPR wird von einem Präsidium vertreten, das aus einer Präsidentin/einem Präsiden- ten, zwei Stellvertretern und zwei weiteren Präsidiumsmitgliedern besteht. Das Präsidium koordiniert die Aufgaben und führt die laufenden Geschäfte“ (DPR 2006, 1 ff.).

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

2.1.3 Die Entwicklung von nationalen Standards

Rechnung getragen, bis zum Jahre 2000 Struk- turen und Verfahren zur Gewährleistung einer dynamischen Qualitätsverbesserung in der Gesundheitsversorgung vorzuhalten. In Ergänzung dazu erkannte man, dass unter anderem die momentanen Bedingungen und Strukturen im Gesundheitswesen sich eher qualitätshemmend auswirken, da vielmehr eine Orientierung an den Kosten als an den Ergebnissen und der Qualität erfolgte. Da dieser Zustand veränderungsbedürftig ist, wurden Zielvereinbarungen getroffen, die auch in der jetzigen Ausprägung des Ge- sundheitswesens umsetzbar sind. Ein wichtiges Ziel im Hinblick auf die Entwicklung von Expertenstandards aus der GMK von 1999 in Trier war der Beschluss, dass bis zum 1.1.2005 zu zehn prioritären Krankheiten konsensfähige ärztliche Leitlinien und pflegerische Standards zu entwickeln sind und von den Spitzenorganisationen aner- kannt werden. Diese ärztlichen Leitlinien und pflegerischen Standards sollen ein Quali- tätsniveau sichern, das sich am internationalen Stand orientiert (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss 2006, 1; Institut für Pflegerecht und Gesundheitswesen 2006, 1).

Auf europäischer Ebene gilt die Entwicklung von Expertenstandards seit geraumer Zeit als ein effektives Instrument zur Qualitätsentwicklung. In Deutschland begann die Ent- wicklung im Jahre 2000 durch ein vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ge- fördertes Pilotprojekt. Dessen Anstoß waren die Beschlüsse der GMK von 1999, feder- führend durch die Initiative des DNQP (vgl. Schiemann/Moers 2002 a, 205). Zu Beginn der Gründung des DNQP im Jahr 1992 wurde zunächst die Verbreitung der Methode der dezentralen stationsgebundenen Qualitätsentwicklung zur Entwicklung von betrieb- lichen Standards durch aktives Networking (Netzwerkarbeit) vorangetrieben, was Grundlage für die spätere Entwicklung von Expertenstandards war (vgl. Elsbernd 2005, 444). Der erste nationale Expertenstandard war hierbei der Standard zur Dekubi-

Die GMK ist ein Gremium zum fachlichen und politischen Meinungsaustausch zwischen den Ministerinnen und Minis- tern, beziehungsweise Senatorinnen und Senatoren für Gesundheit der Bundesländer. Der Vorsitz der GMK geht jähr- lich auf ein anderes Bundesland über (vgl. GMK 2006, 2).

engl.: World Health Organization. Die Weltgesundheitsorganisation ist die Koordinationsbehörde der Vereinten Natio- nen für das internationale öffentliche Gesundheitswesen. Sie wurde am 7. April 1948 gegründet und zählt 192 Mit- gliedsstaaten (vgl. WHO 2006, 2).

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

tusprophylaxe in der Pflege, bis heute folgten vier weitere: Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe und Kontinenzförderung. „Zur Zeit finden wei- tere Verhandlungen über die Finanzierung weiterer Expertenstandards in der Pflege statt“ (Elsbernd 2005, 10). In Bezug auf die GMK im Jahre 1999 und die Forderung der Entwicklung von ärztlichen Leitlinien und pflegerischen Standards wird nachfolgend erläutert, worin sich Leitlinien und Standards unterscheiden. Außerdem wird eine Ab- grenzung zur Begrifflichkeit der Richtlinien herausgearbeitet, welche in der Literatur parallel zu den beiden anderen genannten Instrumenten existieren und in der Praxis nach unserem Ermessen für Verwirrung sorgen können.

2.2 Abgrenzung von Standards, Leitlinien und Richtlinien

Im Zusammenhang mit der Implementierung von Standards in die pflegerische Praxis wird deutlich, dass mit der Verwendung des Begriffes „Standard“ innerhalb der gesich- teten Literatur uneinheitliche Verständnismuster vorfindbar sind. Manche Autoren spre- chen in diesem Zusammenhang auch von einem „heillosen Durcheinander“ und in der Praxis entsprechenden Verwirrung, was Terminologie, Umsetzung und somit auch die Implementierung von Pflegestandards angeht (vgl. Bölicke/Steinhagen-Thiessen 2002, 182). Benachbarte Konzepte wie Leit- oder Richtlinien werden zum Teil mit Standards gleichgesetzt oder zumindest sehr unterschiedlich verwendet. Beispielsweise wird der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ in einer breit zugäng- lichen Veröffentlichung unter anderem als „breit akzeptierte Leitlinie“ bezeichnet (Leff- mann et al. 2003, 16). Trede (1997) weist in ihrer Literaturanalyse über Ziele und Merkmale von Pflegestandards darauf hin, dass innerhalb der Analyse große Unein- heitlichkeit in der Verwendung der Terminologie von Standards und verwendeten Beg- riffen festzustellen ist (vgl. Trede 1997, 262). Uns erscheint es in diesem Zusammen- hang wichtig, die Begrifflichkeiten klar zu trennen, um innerhalb der folgenden Imple- mentierungsdiskussion eine einheitliche Basis der Begrifflichkeit zu schaffen und um Missverständnisse zu vermeiden. Nachfolgend wird der Unterschied zwischen Stan- dards, Leitlinien und Richtlinien dargelegt und durch die Abgrenzung zu den benach- barten Konzepten eine Eingrenzung des Begriffes vorgenommen.

Florence Nightingale hatte während ihres Wirkens aus den Ergebnissen ihrer For- schung das zur Verfügung stehende Wissen in Form von Standards gebündelt, welche die Mortalitätsraten von Soldaten im Krimkrieg signifikant reduzierten. Die Bedeutung von Pflegestandards wurde dessen ungeachtet erst nach fast einem Jahrhundert wie- der erkannt (vgl. Giebing et al. 1999, 18). In den achtziger Jahren kam es zur umfang- reichen Entwicklung von Standards. Dabei hatten die meisten Einrichtungen aber keine

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sowie weiteren renommierten Verei- nigungen innerhalb der Pflege übernommen und erscheint uns in diesem Zusammen- hang besonders bedeutsam (vgl. Giebing et al. 1999, 19).

Standardisierte Pflegepläne wurden bis vor kurzem vor allem in Einrichtungen vor Ort und mit damit einhergehender lokal begrenzter Gültigkeit entwickelt. Bei den Veröffent- lichungen dieser Standards wurde bemängelt, dass oft nicht erkennbar war, ob sie auf persönlicher Meinung oder Erfahrung beruhen, da selten theoretische Hintergründe oder Wissensquellen benannt wurden (vgl. Bölicke/Steinhagen-Thiessen 2002, 182). Autorinnen wie Trede (1997) forderten hierbei einen nationalen Konsens, um eine insti- tutionsübergreifende „Fachsprache“ zu etablieren und als Rahmen für spezifischere Definitionen und Typisierungen auf lokaler Ebene zu fungieren (vgl. Trede 1997, 270). Mit der Entwicklung der nationalen Expertenstandards und der bereits eingangs darge- legten institutionellen Strukturen ist der Rahmen zur Vermeidung weiterer Begriffsver- wirrungen aus unserer Sicht definiert worden.

Leitlinien haben mit Standards gemeinsam, dass der Begriff mit zahlreichen Deutungen unterlegt ist und Konkretisierungen notwendig sind (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 6). Leitlinien werden als systematisch entwickelte Aussagen definiert, die dem Arzt oder Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung von be- stimmten Krankheitssituationen erleichtern sollen. Somit sind Leitlinien Instrumente, die den Arzt bei der Entscheidungsfindung unterstützen sollen (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 8). Leitlinien geben in definierten Situationen somit einen Handlungsspiel-

Die American Nurses Association ist der Berufsverband von momentan 2,7 Millionen professionellen Pflegekräften der USA (ANA 2006, 1).

Als nationales Institut für Qualitätsentwicklung in den Niederlanden/Utrecht setzt sich das CBO unter anderem für die Weiterentwicklung der Qualität der Patientenversorgung ein (CBO 2006, 1).

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raum vor und unterscheiden sich dadurch von Richtlinien, welche vor allem Prozesse festschreiben sollen, von denen man auch nicht abweichen darf. Bei Leitlinien hinge- gen darf und muss auch im Bedarfsfall abgewichen werden können (vgl. Lange 2005,

via Internet koordi- niert (vgl. Schriftenreihe des BMG 1998, 21). Die Gründe für die dargelegten Schwie- rigkeiten in der Koordinierung und Institutionalisierung werden in der uns vorliegenden Literatur nicht explizit artikuliert; es mag nach Überprüfung von vorsichtig formulierten Hinweisen in der Literatur wohl aber auch daran liegen, dass sich innerhalb der medi- zinischen Profession Einigungsprozesse schwerlich auf übergeordneter Ebene gestal- ten lassen. Es ist hierbei aus unserer Sicht schwer zu bestimmen, inwiefern Leitlinien von den Ärztinnen und Ärzten als Eingriff in die geschützte Therapiefreiheit gesehen und deswegen abgelehnt werden. In Deutschland ist lediglich festzustellen, dass das Vorgehen innerhalb der Leitlinienentwicklung nicht national koordiniert wird (vgl. Schrif- tenreihe des BMG 1998, 21). Die AWMF hat zur Realisierung von Verbesserungspo- tenzialen in diesem Zusammenhang ein Aktionsprogramm beschlossen, das die Schaf- fung eines praxisorientierten Regelwerks für die Erstellung, Implementierung, Evaluati- on und Fortschreibung von Leitlinien beinhaltet. Des Weiteren sind dort Leitlinienent- wickler vorgesehen, die gezielt fort- und ausgebildet werden sollen; zudem sind Evalu- ationen und eine Art Netzwerkbildung vorgesehen (vgl. Kopp et al 2005, 29).

Das Verhältnis von Richtlinien und Standards in der Literatur ist durch eine oftmals synonyme Verwendung gekennzeichnet. Ein Grund dafür lässt sich darin ausmachen, dass die Beschreibung von Handlungsabläufen oft als Darstellung standardisierter Tä- tigkeiten bezeichnet wurde. Der Unterschied zwischen Richtlinien und Standards liegt in Reichweite und Intention. Hierbei geht die Reichweite des Standards über die der Richtlinie hinaus. Bei Standards geht es im Wesentlichen um reflektierendes Handeln,

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften stellt einen Zusammenschluss von derzeit 151 wissenschaftlichen Fachgesellschaften aus verschieden Bereichen der Medizin dar, welche sich seit 1995 mit der Koordination der Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie befasst (AWMF 2006, 1).

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während Richtlinien eher routinisiertes Handeln erfordern (vgl. Roes 2000 a, 26). Somit sind Richtlinien Handlungsketten oder Arbeitsablaufbeschreibungen, die sehr kleinschrittig vorgenommen werden. Die notwendigen Fähigkeiten der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter liegen hierbei in der reibungslosen Ausführung einer vorgesehenen Tätigkeitsfolge. Richtlinien sind somit Basisinstrumente für die Praxis beziehungsweise die Durchführung einer Handlung, während Standards und Kriterien für die Evaluation des Qualitätsniveaus einer Handlung notwendig sind (vgl. ANA 1991, in: Roes 2000 a,

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Begriffe insgesamt sehr unterschied- lich belegt sind, doch in bestimmter Weise eng zueinander in Verbindung stehen. Dies mag auch der Grund für die Differenzierungsschwierigkeiten in der Praxis sein. Stan- dards bieten für die Anwenderinnen und Anwender in Abgrenzung zu Richtlinien eine breitere Interventionsmöglichkeit, ermöglichen ein abstrakteres Denken und erscheinen uns hierbei die bessere Wahl für ein professionelles Instrument der Pflege.

2.3 Monodisziplinarität von nationalen Expertenstandards

Der ICN-Ethikkodex für Pflegende konstatiert, dass die Pflegenden die Hauptrolle bei der Festlegung und Umsetzung von Standards für die Pflegepraxis übernehmen und dabei aktiv bei der Weiterentwicklung von wissenschaftlichen Grundlagen der Profes- sion mitwirken (vgl. Klie/Stascheit 2003, 866). Der Begriff „Hauptrolle“ deutet hier wohl an, dass auch andere Disziplinen bei Festlegung und Implementierung von pflegeri- schen Standards beteiligt sind. Der nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ wird, wie in vorherigen Kapiteln bereits erläutert, von Pflegeexperten für Pflegende entwickelt. Der Terminus „Monodisziplinarität“ setzt sich aus den beiden Worten „Mono“ und „Disziplinarität“ zusammen. Er weist darauf hin, dass nur eine Dis- ziplin, folglich nur die Pflege, das Instrument des nationalen Expertenstandards „Deku- bitusprophylaxe in der Pflege“ entwickeln, implementieren und anwenden kann (vgl. Duden 2001, 298/663). Literarische Abhandlungen, speziell zum Thema der Monodis- ziplinarität von Expertenstandards, sind nach unserer Recherche sowohl innerhalb der von uns gesichteten Primär-, als auch Sekundärliteratur nicht vorfindbar gewesen. Das umfassende Verständnis für die Begründung und Relevanz der Monodisziplinarität dieses Instrumentes für unsere Berufsgruppe wird nach unseren Nachforschungen

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und Erläuterungen des DNQP zum Instrument dargelegt.

Betrachtet man die historische Entwicklung der Pflege, so ist festzustellen, dass die Berufsgruppe der Pflegenden sich unter dem Einfluss und der Machtstellung der Medi- zin ausgebildet hat. Die Pflege definierte sich über einen langen Zeitraum über die Me- dizin, war ihr unter- beziehungsweise beigeordnet und konnte schwer eine eigene be- rufliche Identität ausbilden. Diese Orientierung an der Profession der Medizin führte dazu, dass man sich nicht als eigene Profession verstand, sondern partielle Identifizie- rungen mit der Medizin einging und damit auch Abhängigkeiten in Kauf nahm. In der Folge konnten inhaltliche Interessen an pflegerelevanten Phänomenen beziehungs- weise pflegegenuinen (pflegeeigenen) Tätigkeiten nicht entstehen. Die Grundpflege beispielsweise wurde in der Folge abgewertet und an Hilfskräfte delegiert (vgl. Hellige 2005, 697). Die Pflege hat sich im Übrigen in einem übergeordneten Kontext gegen- über Sichtweisen durchzusetzen, die darauf ausgerichtet sind, dass sie nicht nur den zu Pflegenden, sondern auch den übrigen Professionen im Gesundheitsbereich in un- tergeordneter Weise zu dienen hat (vgl. Robert-Bosch-Stiftung 1992, in: Meyer 1996, 12). Krankenpflegepersonal bemüht sich in erster Linie, den ärztlichen Anforderungen zu entsprechen, weil es auf diese Weise Anerkennung, Berufszufriedenheit und Presti- ge bezieht. Dadurch gewinnt die Pflege jedoch nicht wirklich an Ansehen, sondern an Mehrarbeit, da die Tätigkeiten dem Arzt oder Ärztin zugeordnet bleiben. Ärztliche Tä- tigkeiten haben in der pflegerischen Praxis oft Priorität und stehen außer Konkurrenz zu pflegerischen Maßnahmen (vgl. Taubert 1994, 30 f.). Kellnhauser (1994) spricht in diesem Zusammenhang gar von „jahrzehntelanger unreflektierter Unterordnung der deutschen Krankenpflege unter die Medizin“ (vgl. Kellnhauser 1994, 21). Wir möchten in diesem Kontext jedoch auch relativierend festhalten, dass die Professionalisierung der Pflege unserer Ansicht nach in nicht unbeträchtlichem Maße der Medizin zu ver- danken ist, denn sie hatte und hat noch immer ein Interesse an gut ausgebildetem As- sistenzpersonal, welches zuvor dagegen nicht vorhanden war.

Aus diesem historischen Verständnis heraus ist unserer Ansicht nach die Relevanz und Begründung der Monodisziplinarität der nationalen Expertenstandards partiell er- klärbar. Kellnhauser (1994) stellte vor ca. 12 Jahren fest, dass es kaum Tätigkeitsbe- schreibungen gibt, welche die Hauptaufgaben der Pflege definieren und ihren Arbeits-

Zum Begriff der Profession lässt sich festhalten, dass die soziologische Forschung sich bislang nicht auf eine einheit- liche Definition von „Profession“ geeinigt hat. Es gibt aber gewisse Merkmale, die von Fachexperten anerkannt sind. In Anbetracht des hier vorgegebenen Rahmens und des Bezuges auf nationale Expertenstandards soll lediglich darauf verwiesen werden, dass spezialisiertes Wissen und Handlungsautonomie zwei dieser Merkmale sind (vgl. Kellnhauser 1994, 43).

Der ICN ist ein Zusammenschluss von 122 nationalen Berufsverbänden der Pflege und vertritt weltweit Millionen von Pflegenden als internationale Stimme der Berufsgruppe (vgl. Klie/Stascheit 2003, 865).

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bereich gegenüber anderen Berufsgruppen abgrenzen (vgl. Kellnhauser 1994, 32). Nationale Expertenstandards werden zu ausgewählten Themen entwickelt, die eine außerordentliche Relevanz hinsichtlich der pflegerischen Leistungsqualität in Deutsch- land haben (vgl. DNQP 2005, 6). Durch die nationalen Expertenstandards wird nach unserer Auffassung ein praktikabler Weg eingeschlagen, welcher der Berufsgruppe zu einem Identitätsgewinn und den geforderten Abgrenzungen verhelfen kann. Die Fest- legung pflegerischer Inhalte beziehungsweise pflegespezifischer Aufgaben führt zwangsläufig zu einer erhöhten beruflichen Autonomie (vgl. Kellnhauser 1994, 36). Das DNQP (2004) schließt aus den vom ICN beschrieben Funktionen von Standards unter anderem, dass die Gestaltung der Versorgung im Gesundheitswesen durch diejenigen erfolgt, welche die Auswahl der Themen für Standards von Gesundheitsleistungen vor- nehmen und deren Inhalte definieren. Daher bietet sich für die Pflegeberufe mit der Entwicklung von Expertenstandards eine Chance, zum einen Klarheit über den genui- nen Beitrag der Pflege an der Gesundheitsversorgung und zum anderen über die the- rapeutische Bedeutsamkeit von Pflege im Behandlungsprozess herzustellen (vgl. Schiemann/Schemann 2004, 25). Weitere Aspekte der Monodisziplinarität betreffen das pflegerische Leistungsniveau und die gesundheitspolitische Rolle der Berufsgrup-

Durch das Instrument der Expertenstandards legen die Pflegefachkräfte ihr pflegeri- sches Leistungsniveau verbindlich und nach außen hin transparent fest (vgl. DNQP 2005, 6). Dies impliziert nach unserer Auffassung, dass dies auch nur durch die Pflege vorgenommen werden kann, denn ihr obliegt als emanzipierte und autonome Berufs- gruppe die Feststellung des eigenen Leistungsniveaus im Verhältnis zu den ihr zuge- teilten Ressourcen. Durch monodisziplinäre Expertenstandards wird das Bewusstsein der Pflegefachkräfte bezüglich der Bedeutung pflegerelevanter Phänomene geschärft und in Bezug auf unser Thema, die Dekubitusprophylaxe, zum regelmäßigen Aufga- benspektrum von Pflegenden gemacht. Die Pflege belegt damit aktiv die für die Betrof- fenen bedeutsamen Gesundheitsthemen und leistet ihren spezifischen professionellen Beitrag (vgl. DNQP 2005, 5). Pflege nimmt eine aktive Rolle ein, sie nimmt Abstim- mungen mit anderen Disziplinen vor und wird dabei nicht von anderen Interessen ge- steuert. In der Folge kann die Berufsgruppe ihren Beitrag für die Gesellschaft transpa- rent machen und zukünftig insbesondere durch Konzeptualisierung von pflegerischer Arbeit eine Voraussetzung für Leistungs- und Kostenverhandlungen mit Kostenträgern beziehungsweise Betroffenen schaffen, die ihre pflegerischen Leistungen selbst bezah- len (vgl. DNQP 2005, 6).

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Ruth Schröck (2005) legt in einem Beitrag über Visionen für die Pflege dar, dass pro- fessionelle Pflege als eine im sozialpolitischen Kontext verankerte und bezahlte Hilfe- leistung vor zwei Wegen steht. Zum einen besteht die Möglichkeit, sich in den Tätig- keitsbereichen der Pflege von Interessen bestimmen zu lassen, die sich nicht primär an den gemeinsamen Zielen von Pflegenden und pflegebedürftigen Menschen orientieren. Die Alternative dazu besteht darin, aktiv die Möglichkeiten ihrer Entwicklung und Ein- flussnahme in einem sich rapide wandelnden Sozial- und Gesundheitswesen zu ergrei- fen (vgl. Schröck 2005, 6). Nationale Expertenstandards können hierbei als ein Instru- ment der Pflege Auskunft darüber geben, welche Verantwortung die Pflege gegenüber der Gesellschaft, den Pflegebedürftigen, dem Gesetzgeber, aber auch gegenüber der Berufsgruppe selbst und ihren einzelnen Mitgliedern übernimmt (vgl. Schie- mann/Schemann 2004, 25). Expertenstandards stellen ein durch die Pflegeexperten systematisiertes Wissen zu einem pflegerelevanten Gebiet dar und bündeln es auf übergeordneter Ebene. Das Thema „Dekubitusprophylaxe“ wird auf einen einheitlichen und wissenschaftlich begründeten Rahmen gebracht und zwar durch die Berufsgruppe selbst, die es letztendlich zu verantworten hat und beeinflussen kann. Dies ist unserer Ansicht nach ein Stück Handlungsautonomie. Da Professionalisierungsvorgänge hoch komplex und dynamisch sind, halten wir fest, dass allein durch dieses Instrument die Pflege nicht zur Profession werden kann. Jedoch ist ebenfalls festzuhalten, dass die Pflege sich selbst auf ein Qualitätsniveau übergeordnet einigt und es definiert. Die Mo- nodisziplinarität des Instrumentes ist somit berufspolitisch und pflegefachlich eine wich- tige Prämisse für den hier beschriebenen professionstheoretischen Beitrag der natio- nalen Expertenstandards in der Pflege.

2.4 Evidence - based Nursing als Basis für professionelles

pflegerisches Handeln

Innerhalb des nationalen Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“, wird unter anderem im Zusammenhang mit der Literaturanalyse zur Dekubitusprophylaxe von „Regeln der Evidenz“ oder im Bereich der Risikoskalen zur Einschätzung des De- kubitusrisikos von „geringer wissenschaftlicher Evidenz“ gesprochen (vgl. Panfil 2004, 51 f.). Im nationalen Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ ist im Zusam-

menhang mit der wissenschaftlichen Literaturanalyse der Expertinnen und Experten die Rede von der „Forderung evidenzbasierter Pflege“ (vgl. DNQP 2005, 5). Zum Beg- riff des Evidence-based Nursing liegen in der gesichteten Literatur zum Teil unter- schiedliche Definitionen vor. In Anlehnung an Behrens und Langer (2004) wird Eviden- ce-based Nursing als Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrun- gen Dritter im Arbeitsbündnis zwischen Pflegebedürftigen und Pflegenden definiert

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(vgl. Behrens/Langer 2004, 21). Schlömer (2000) fasst Evidence-based Nursing als Pflege zusammen, die auf dem basiert, was wissenschaftlich bewiesen ist (vgl. Schlö- mer 2000, 47). Zur Methode werden sechs prozesshafte Schritte aufgeführt, wobei jeder der Schritte spezielle Fertigkeiten abverlangt, die in aller Regel erst gelernt wer- den müssen. Nach Klärung der pflegerischen Aufgabe, in deren theoretischem Zu- sammenhang sich ein Problem erkennen lässt und eine Fragestellung möglich wird, wird eine klar beantwortbare Frage auf der Basis der benötigten Information formuliert. Es folgt eine Literaturrecherche, eine kritische Beurteilung des herausgefundenen Wis- sens, die Implementierung des besten verfügbaren Wissens und abschließend die Ü- berprüfung der Wirkung (vgl. Behrens/Langer 2004, 37).

beweisen, also durch Experimente nachweisen lässt (vgl. Mayer 2004, 71). Mayer (2002) weist hierbei darauf hin, dass Evidence-based Nursing als einziges Konzept zur Forschungsanwendung in der Pflege wegen des medizinischen Ursprungs nicht ganz unkritisch zu sehen ist, da Pflege kei- ne rein naturwissenschaftliche Ausrichtung besitzt (vgl. Mayer 2002, 234). Das Prob-

Experimentelle Untersuchungsdesigns sind Forschungsdesigns, welche durch die Merkmale Kontrolle, Randomisie- rung (eine spezielle Art der Stichprobenbildung nach dem Zufallsprinzip) und Manipulation gekennzeichnet sind (LoBi- ondo-Wood/Haber 1996, 568).

Empirische Daten sind mittels rationaler Erhebungsmethoden aus der Erfahrung beziehungsweise Beobachtung gewonnene Daten (vgl. LoBiondo-Wood/Haber 1996, 568)

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lem, welches hier wohl zur erneuten Wahl eines medizinischen Konzeptes für die Pfle- ge geführt hat, liegt unserer Ansicht nach in der Ermangelung eigener Konzepte, was ein weiteres Argument für die Forderung nach einer verstärkten, intensiven Pflegefor- schung sein kann. In der Konsequenz der Nähe der Konzepte begibt sich Evidence- based Nursing in eine bestimmte Denk- und Wissenschaftsrichtung. Diese Tatsache erscheint uns für die weitere Entwicklung der Pflege sowie der damit verbundenen Imp- likationen für den nationalen Expertenstandard von hoher Wichtigkeit zu sein.

Der Bedarf von evidenzbasierter Pflege wird durch gewisse Argumente gestützt, die unserer Ansicht nach gewichtig sind. Es lässt sich festhalten, dass in Deutschland die Auffassung vertreten wird, dass Pflege ein Handwerk und Denken keine Arbeit sei (vgl. Thiel et al. 2001, 272). Innerhalb der Dekubitusprophylaxe wurde durch „Eisen“ und „Fönen“ (der Anwendung von lokalen Kühlelementen und dem Trockenfönen zur Pro- phylaxe von Druckgeschwüren), jahrelang Schaden durch pflegerisches Handeln ange- richtet (vgl. Schlömer 2000, 47). Die pflegerische Praxis ist durch die Anwendung von Pflegestandards gekennzeichnet, die selten evidenzbasiert sind und welche die be- grenzte Standardisierbarkeit von therapeutischem Handeln nicht thematisieren (vgl. Thiel et al. 2001, 269). Mit den nationalen Expertenstandards werden Forschungser- gebnisse in das praktische Handeln übersetzt, wobei wir der Ansicht sind, dass auch einige sinnlose „Rituale“ und unreflektierte Handlungen, welche nach unserer persönli- chen Erfahrung immer noch Eingang in der Praxis haben, durch ein solch abgesicher- tes Instrument identifiziert und abgestellt werden können. Die fortlaufende Evaluation von pflegerischen Tätigkeiten bewirkt für Patienten als Nutznießer einer professionellen Pflege einen nachweislichen Nutzen im Wissen über Gesundheitsverhalten sowie in physiologischer und psychologischer Sicht (vgl. Schlömer 2000, 48). Ein weiterer zent- raler Diskussionspunkt liegt darin, ob Evidence-based Nursing mit der Pflegepraxis kompatibel sein kann.

Die Anforderungen an ein evidenzbasiertes Arbeiten sind hoch. Wie bereits erwähnt, liegt dem Evidence-based Nursing ein mehrstufiger Prozess zugrunde. Einige der ein- zelnen Schritte sind unserer Meinung nach in der Praxis sicherlich schwer umzusetzen. Beispielsweise wird auf die kritische Beurteilung im Prozess hingewiesen. Ein zentrales Element jeder hochqualifizierten Tätigkeit ist die Fähigkeit, unabhängig und kritisch zu denken (vgl. Miller/Babcock 2000, 16). Unserer praktischen Erfahrung nach haben manche Pflegekräfte diese Fähigkeit, jedoch wird sie oft unterdrückt beziehungsweise aufgrund einer unreflektierten Unterordnung in strukturelle beziehungsweise organisa- torische Zwänge kaum artikuliert. Im Übrigen weisen Praxiserfahrungen darauf hin, dass die Methode erheblichen Ressourcenaufwand verursacht (vgl. Berg/Werbke

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2003, 38). Es müssen Rahmenbedingungen wie beispielsweise die Aufqualifizierung von Pflegenden, Zeit und Raum zur Aufarbeitung von Literatur sowie strukturelle Ver- änderungen bewirkt werden (vgl. Schulz/Reif 2002, 326). Zu diesen Realitäten kommt erschwerend hinzu, dass kritische Stimmen den ausstehenden Nachweis der besseren Qualität durch anwendungsorientierte Forschung bemängeln (vgl. Wingenfeld 2004, 83). Es wird darauf hingewiesen, dass sich komplexe pflegerische Interventionen teil- weise der evidenzbasierten Praxis entziehen. Die Erkenntnisse, die aus dem evidenz- basierten Ansatz gewonnen werden, bleiben entweder so allgemein, dass sie für die Praxis kaum brauchbar sind oder in der Logik von Forschung befangen bleiben, so- dass zwischen Wissenschaft und Praxis keine Vermittlung mehr stattfinden kann (vgl. Wingenfeld 2004, 83). Die viel diskutierte Theorie-Praxisdiskrepanz würde durch die genannte mangelnde Vermittlung nach unserer Meinung weiter zunehmen. Relativie- rend wird in diesem Zusammenhang aber festgehalten, dass eine Prüfung analog zum Evidence-based Medicine-Ansatz für die Legitimation des nationalen Expertenstan- dards wichtig ist. Im Blick auf die praktische Umsetzung wird es aber notwendig sein, weiterreichendere Wege einer Wissensbasierung der Pflege zu gehen (vgl. Wingenfeld 2004, 83).

; daneben sollen das Verhältnis von „Pflegetheorien" und "Pflegeforschung" diskutiert und Workshops ausgerichtet werden (vgl. German Center for Evidence- based Nursing 2006, 1). Solch eine Einrichtung mag dazu beitragen, dass gewisse Grenzen der Forschung, und seien sie auch ressourcenorientiert, mitunter durch Syn- ergieeffekte überwunden werden können. Nachfolgend soll ein Überblick über die ak- tuelle Finanzierungssituation, die juristischen Gegebenheiten und die Auswirkungen auf die Implementierung des nationalen Expertenstandards zur „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ gegeben werden.

Reviews sind Übersichtsarbeiten, in welchen alle zu einem bestimmten Thema relevanten Studien nach zuvor festge- legten Kriterien gesichtet werden (DNQP 2005, 91).

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2.5 Wirtschaftliche und gesetzliche Rahmenbedingungen bei Imp-

2.5.1 Ökonomische Implikationen im Krankenhaussektor

Um den hier vorgegeben Rahmen nicht zu überschreiten, werden die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen lediglich anhand des Beispiels der Krankenhäuser dargelegt. Auf eine Darstellung der stationären Altenhilfe und des ambulanten Sektors wurde aus diesem Grund bewusst verzichtet.

die stufenwei- se Einführung der DRGs als Vergütungsgrundlage, mit der eine bessere Vergleichs- möglichkeit von Krankenhausleistungen als auch eine leistungsgerechtere Vergütung geschaffen werden soll. Gleichzeitig werden aber auch neben positiven Erwartungen, wie etwa dem Preiswettbewerb, mögliche Qualitätsrisiken befürchtet, weshalb der Be- darf an validen Instrumenten zur ergebnisorientierten Qualitätsbewertung und entspre- chend anerkannten Indikatoren hoch ist (vgl. Wirtschaftliches Institut der AOK Wido 2005, 1 (a) / 1 (b)). Hier könnten die Expertenstandards unserer Ansicht nach ein solch valides Instrument darstellen, da ein Fokus auf der Ergebnisorientierung liegt und Krite- rien zur Zielerreichung definiert sind. In der Umfrage des Krankenhaus-Barometers im Jahre 2005 kam es zur Einschätzung, dass knapp die Hälfte aller Krankenhäuser ihre erwartete wirtschaftliche Situation für 2006 im Vergleich zum Vorjahr schlechter bewer- ten. In diesem Zusammenhang erwarten 28,5% keine Verbesserung und im Gegensatz dazu 21,4% eine positive Veränderung (vgl. Deutsches Krankenhausinstitut DKI 2005, 64/65, in: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. DKG 2006, 1). Dieses Stimmungs- bild mag den Schluss nahe legen, dass Investitionen in Qualität im Rahmen dieser Einschätzungen, insbesondere Pflegequalität, schwer durchzusetzen sind. Nachfol- gend wird erläutert, inwiefern sich Investitionen in Pflegequalität trotz ungünstiger Rahmenbedingungen auszahlen können.

German Diagnosis Related Groups sind die auf deutschen Verhältnisse der Krankenhausversorgung angepassten Fallpauschalen (vgl. Haubrock 2002, 338).

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Lubatsch (2004) führt an, dass im Zusammenhang mit der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser diesbezügliche Anforderungen an die Berufsgruppe der Pflegenden in einem Balanceakt zwischen Qualitätsentwicklung und Kostenreduzierung entstehen (vgl. Lubatsch 2004, 18). Auch gesamtgesellschaftlich ist bekannt, dass Qualität ihren Preis hat – nicht nur für den Verbraucher eines Produktes, sondern auch für den Her- steller des Produktes beziehungsweise den Erbringer von Dienstleistungen. Kosten entstehen für die Pflege im Bereich der Qualitätsentwicklung, beispielsweise durch die Implementierung von Expertenstandards, in noch nicht belegtem Umfang. Eine Litera- turrecherche unsererseits bezüglich einer Aufarbeitung von Kosten-Nutzenrelationen bei Implementierung von nationalen Expertenstandards in die betriebliche Praxis blieb ohne Ergebnis. Weigert (2004) legt dar, dass die wirtschaftlichen Auswirkungen durch mangelnde Qualität sich in gesteigerten gesetzlichen beziehungsweise vertraglichen Haftungsansprüchen, der Verminderung der Auslastungssituation sowie im Verlust von zukünftigen Aufträgen niederschlagen können. Die Summe dieser Ausgaben kann hierbei um ein vielfaches höher liegen als die Investition in qualitätsgebundene Leis- tungen (vgl. Weigert 2004, 64). Vieles von dem, was Pflege bereits in der täglichen Praxis leistet, ist noch nicht transparent und in vielen Bereichen nicht messbar. Jedoch leistet Pflege unserer Ansicht nach einen signifikanten Beitrag zur Ergebnisqualität. Nicht zuletzt aus der Tatsache heraus, dass es die Pflege ist, die rund um die Uhr kon- tinuierlich am „Kunden“ bleibt und mit ihm oder ihr interagiert, ist die Notwendigkeit einer hohen Pflegequalität, zumindest aus unserer Sicht, relativ eindeutig begründbar.

Pfeifer (2001) führt an, dass qualitätsbezogene Kosten den Charakter von Mehrkosten haben, denen kein unmittelbarer Wertzuwachs am Produkt gegenüber steht (Pfeifer 2001, 188). In diesem Zusammenhang kann man sich darüber streiten, ob aufwändige Verfahren implementiert werden sollen, deren Ergebnisse sich, wenn überhaupt, nur schwer messen lassen. Pflege kann aber unserer Ansicht nach einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass eine DRG wirtschaftlich für das Krankenhaus bleibt, auch wenn pflegerische Leistungen nicht in vollem Umfang in der Vergütung berücksichtigt sind. Erreicht werden kann dies beispielsweise unter anderem, wenn man in die Implemen- tierung von Expertenstandards investiert und so das pflegerische Qualitätsniveau auf ein wissenschaftlich fundiertes Wissen anhebt. Dadurch werden unnötige, obsolete und diskontinuierliche Maßnahmen, welche kostenintensiv und kundenirritierend sind, vermieden. Im Falle des Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe wird beispiels- weise auch der Hilfsmitteleinsatz optimiert. Hollick und Kerres (2002) legen dar, dass für das Management im Gesundheitswesen Qualität ein wichtiges Kriterium sein wird, da Regresspflichten verschärft werden und die Bezahlung von nötigen Nachbesserun- gen, beispielweise durch Qualitätsmängel, verweigert wird (vgl. Hollick, Kerres 2002,

Einordnung des Expertenstandards als Qualitätsinstrument und Rahmenbedingungen bei Implementierung

106). Dem kann unserer Ansicht nach eine professionelle Pflege beispielsweise durch Vermeidung eines höhergradigen Dekubitus, der Verringerung von Stürzen und Sturz- folgen oder der Entlassung in eine gut organisierte Umgebung effektiv entgegenwirken.

Das Motiv für die Investition in Qualitätsentwicklung mag zweckrationalistisch im Öko- nomischen begründet sein, ist aber wohl, unserer Ansicht nach, im Rahmen von ethi- schen Implikationen eher nachrangig zu sehen. Diese Diskussion ist eine gesellschaft- liche; hierbei stellen für uns die ethischen Grundsätze des Pflegeberufes des Internati- onal Council of Nurses (ICN), exemplarisch eine Zielrichtung dar:

„Pflegende haben vier grundlegende Aufgaben: Gesundheit zu fördern, Krank- heit zu verhüten, Gesundheit wiederherzustellen, Leiden zu lindern. […]. Un- trennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenwürde, einschließlich des Rechts auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung“ (ICN 2000, In: Klie/Stascheit 2003, 865).

Direkt damit verbunden und im Grundgesetz verankert ist das Recht auf Unversehrtheit des Lebens und des Körpers (vgl. Grundgesetz Artikel 2, Satz 1), was der Maßstab für die erforderliche Sorgfalt gegenüber dem Patienten sein muss (vgl. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen 2001, 63). Bezüglich der Qualitätssi- cherung und Qualitätsentwicklung in der Pflege sind gesetzliche Normen maßgebend, die Auswirkungen auf die Entwicklung und Implementierung von nationalen Experten- standards haben.