Die Liste der Gesundheitsreformen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der vergangenen Jahre ist lang. Ein Grund dafür sind die anhaltenden Finanzierungsprobleme. Der Wunsch, die Beitragssätze zumindest nicht erhöhen zu müssen, gestaltet sich deshalb schwierig. Als eine Möglichkeit, vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven anzugehen und gleichzeitig die Versorgungsqualität zu erhöhen, gilt die integrierte Versorgung. Die Umsetzung entsprechender Projekte geht trotz mehrerer gesetzlicher Neuregelungen nur schleppend voran. Um die Beteiligten im Gesundheitswesen von den Vorzügen einer Integration zu überzeugen, wird gern die Bundesknappschaft mit ihrem Modell „prosper – Gesund im Verbund“ zu einem Musterbeispiel für Integrationsversorgung deklariert. Die These dieser Arbeit lautet deshalb, dass das Modell Prosper der Bundesknappschaft ein Vorbild für Integrationsversorgung ist. Für eine entsprechende Beurteilung soll zunächst der Begriff der integrierten Versorgung geklärt werden. Anschließend werden die besonderen Voraussetzungen der Bundesknappschaft skizziert, um dann das Modell allgemein und unter den Gesichtspunkten fachübergreifende Zusammenarbeit, Qualitätssteuerung und Kostensteuerung zu untersuchen. Im kritischen Teil werden Schwachstellen herausgearbeitet. Schließlich wird die Übertragbarkeit von Prosper auf andere Krankenkassen überprüft, bevor die Ausgangsthese in der Schlussfolgerung bewertet wird.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Problemstellung
3. Begriffsklärung
4. Ausgangslage der Bundesknappschaft
5. Das Konzept Prosper
5.1 Fachübergreifende Zusammenarbeit
5.2 Qualitätssteuerung
5.3 Kostensteuerung
6. Kritik
7. Übertragbarkeit auf andere Krankenkassen
8. Schlussfolgerung
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit untersucht, ob das Modell „Prosper“ der Bundesknappschaft als Vorbild für die integrierte Versorgung im deutschen Gesundheitswesen dienen kann, indem sie die Stärken und Schwächen des Modells analysiert.
- Analyse des Modells „Prosper – Gesund im Verbund“
- Untersuchung der fachübergreifenden und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit
- Bewertung der Qualitäts- und Kostensteuerungsmechanismen
- Kritische Reflexion der übertragenen Managed-Care-Elemente
- Beurteilung der Übertragbarkeit auf andere gesetzliche Krankenkassen
Auszug aus dem Buch
5.1 Fachübergreifende Zusammenarbeit
Die Bundesknappschaft hat, wie unter Punkt 4 beschrieben, bereits eine sehr interdisziplinäre Ausgangslage. Mit Prosper sollen diese übergreifenden Beziehungen intensiviert werden, was in zweierlei Hinsicht geschieht. Zum einen findet die Kooperation von Leistungserbringern auf derselben Versorgungsstufe statt und wird in diesem Zusammenhang als horizontale Integration bezeichnet. Zum anderen erfolgt eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit von vor- und nachgelagerten Leistungsanbietern, was eine vertikale Integration darstellt.
Wichtig für dieses Zusammenspiel ist das Gesundheitsbuch des Patienten. Darin werden der Krankheitsverlauf dokumentiert und alle anderen relevanten Informationen abgelegt. Sofern der Versicherte einwilligt, wird das Gesundheitsbuch in Form einer elektronischen Patientenakte geführt, auf die der jeweils behandelnde Netzarzt per Intranet Zugriff hat. Infolgedessen wird die Kommunikation zwischen Haus- und Fachärzten, aber auch zwischen dem ambulanten und stationären Sektor vereinfacht. Ärzte haben somit immer einen Überblick über den gesamten Behandlungsverlauf.
Dadurch, dass der behandelnde Arzt stets bestens informiert ist, werden eine einheitliche Medikation gewährleistet und Doppeluntersuchungen vermieden. Krankenhausaufenthalte werden entweder gänzlich umgangen oder besser geplant, was kürzere Aufenthalte zu Folge hat. Unterstützend wirkt, dass Prozesse ständig optimiert werden. Der Leitsatz, Leistungen immer wenn möglich ambulant statt stationär zu erbringen, ist sowohl für den Patienten, als auch unter Kostengesichtspunkten als positiv anzusehen, da die Leistungen hier kostengünstiger erbracht werden können. Durch die angeschlossenen Rehabilitationskliniken verläuft der Übergang zur Anschlussheilbehandlung reibungslos. Es wird also eine geschlossene Behandlungskette deutlich, weil sich die Wechsel von der ambulanten zur stationären Behandlung und umgekehrt ohne Informationsverluste vollziehen. Zudem ist mittlerweile eine Vielzahl verschiedener Fachrichtungen im Ärztenetz vertreten, womit fast das gesamte medizinische Spektrum abgedeckt wird. Die meisten Erkrankungen können daher innerhalb des Netzes behandelt werden.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Einführung in die Problematik der Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung und Vorstellung des Modells Prosper als Beispiel für integrierte Versorgung.
2. Problemstellung: Formulierung der Arbeitsthese, dass Prosper ein Vorbild ist, und Skizzierung des methodischen Vorgehens der Untersuchung.
3. Begriffsklärung: Definition der integrierten Versorgung unter Berücksichtigung von Managed-Care-Ansätzen und den gesetzlichen Grundlagen des SGB V.
4. Ausgangslage der Bundesknappschaft: Darstellung der Besonderheiten des Sozialversicherungsträgers und der spezifischen Strukturprobleme des Bergbaus und der Versicherten.
5. Das Konzept Prosper: Vorstellung des Verbundsystems mit Fokus auf die Netzwerkstruktur und den freiwilligen Einschreibeprozess.
5.1 Fachübergreifende Zusammenarbeit: Erläuterung der horizontalen und vertikalen Integration durch elektronische Patientenakten und optimierte Behandlungsketten.
5.2 Qualitätssteuerung: Untersuchung der Netzwerkkonferenzen und Qualitätszirkel als Mittel zur Steigerung der Zufriedenheit und Versorgungsqualität.
5.3 Kostensteuerung: Analyse der Aufhebung sektoraler Budgetierung und der finanziellen Anreize für Ärzte und Versicherte.
6. Kritik: Auseinandersetzung mit dem Fehlen spezifischer Managed-Care-Instrumente wie Utilization Reviews und den Herausforderungen des selektiven Kontrahierens.
7. Übertragbarkeit auf andere Krankenkassen: Bewertung der Möglichkeiten für andere Kassen, durch § 140a SGB V ähnliche Anreizstrukturen zu schaffen.
8. Schlussfolgerung: Zusammenfassende Einschätzung des Modells als Vorbild für ein ausgewogenes Verhältnis von Wettbewerb und Solidarität.
Schlüsselwörter
Gesundheitsökonomie, Integrierte Versorgung, Bundesknappschaft, Prosper, Managed Care, SGB V, Gesundheitsnetz, Versorgungsqualität, Kostensteuerung, Patientenakte, Sektorenübergreifende Zusammenarbeit, Leistungserbringer, Krankenkassen, Systemwettbewerb, Behandlungsverlauf
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Hausarbeit untersucht die Wirksamkeit des Modells „Prosper“ der Bundesknappschaft und bewertet, inwieweit dieses Versorgungskonzept als Vorbild für andere gesetzliche Krankenkassen dienen kann.
Welche zentralen Themenfelder werden behandelt?
Im Fokus stehen die integrierte Versorgung, die Optimierung von Behandlungsabläufen, Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen sowie die Steuerung von Kosten durch finanzielle Anreize.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist die Beurteilung der Ausgangsthese, dass Prosper aufgrund seiner Erfolge bei der Kostensenkung und Qualitätssteigerung ein nachahmenswertes Modell für die deutsche GKV darstellt.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer Literaturanalyse und der Untersuchung des Modells Prosper anhand der Kriterien fachübergreifende Zusammenarbeit, Qualitäts- und Kostensteuerung, ergänzt durch eine kritische Managed-Care-Perspektive.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil analysiert detailliert die Struktur von Prosper, beleuchtet die Mechanismen der horizontalen und vertikalen Integration, diskutiert die Kostenanreize und übt Kritik an der fehlenden Anwendung bestimmter Managed-Care-Instrumente.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wichtige Begriffe sind unter anderem Integrierte Versorgung, Bundesknappschaft, Prosper, Managed Care, Sektorenübergreifende Zusammenarbeit und Wirtschaftlichkeitsreserven.
Warum wird das Modell Prosper als „Managed Care“ eingestuft?
Das Modell integriert verschiedene Sektoren der Gesundheitsversorgung und hebt die strikte Trennung zwischen der Erbringung und der Finanzierung von Leistungen teilweise auf, was wesentliche Merkmale von Managed-Care-Systemen (insbesondere HMOs) darstellt.
Welche Schwachstellen identifiziert der Autor am Modell Prosper?
Die Kritikpunkte umfassen den Verzicht auf Instrumente wie das formale Utilization Review, die Herausforderungen bei der Umsetzung eines strengen selektiven Kontrahierens und die Nutzung der klassischen Einzelleistungsvergütung, die unerwünschte Mengensteigerungen fördern kann.
- Citar trabajo
- Anonym (Autor), 2007, Kann das Modell „Prosper“ der Bundesknappschaft Vorbild für Integrationsversorgung sein?, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/81019
