Coaching und Supervision im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  1

2  Das Krankenhaus als Organisation und Arbeitsplatz  3

2.1  Ausgangslage  3

2.2  Personalentwicklung im Krankenhaus  4

2.3  Organisationsentwicklung im Krankenhaus  6

2.4  Die Struktur der Krankenhausorganisation  7

2.5  Konfliktebenen im Krankenhaus  8

2.5.1  Die Rolle der Ärzte  8

2.5.2  Die Rolle des Pflegepersonals  9

2.5.3  Die Rolle der Verwaltung  9

2.5.4  Konflikte zwischen den verschiedenen Instanzen  10

2.6  Psychische Belastungen am Arbeitsplatz Krankenhaus  11

3  Coaching  13

3.1  Begriffsbestimmung von Coaching  13

3.2  Entwicklungsphasen des Coachings  15

3.3  Funktionen von Coaching  16

3.4  Anlässe und Ziele des Coachings  18

3.5  Coaching-Varianten  20

3.6  Coaching im Krankenhaus  21

3.7  Der Coaching-Prozess am Beispiel eines Einzel-Coachings  23

4  Supervision  27

4.1  Begriffsbestimmung von Supervision  27

4.2  Die Entwicklungsphasen der Supervision  28

4.3  Supervision im Krankenhaus  29

4.3.1  Besonderheiten  29

4.3.2  Spezifische Inhalte der Supervision im Krankenhaus  30

4.3.3  Spezifische Funktionen und Ziele der Supervision im Krankenhaus  32

4.4  Bedarf und Erwartungen an Supervision im Krankenhaus  34

4.5  Teamsupervision  35

4.5.1  Teamsupervision nach Balint  37

4.5.2  Teamsupervision nach Foulkes  38

4.6  Beispiel einer Teamsupervision im Krankenhaus  38

5  Ergebnisse / Diskussion  41

5.1  Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Coaching und Supervision  41

5.2  Konsequenzen von Coaching im Krankenhaus  42

5.3  Konsequenzen von Supervision im Krankenhaus  45

6  Fazit und Ausblick  48

  Literatur- und Quellenverzeichnis  50

Anhang   55

I

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1: Die Wurzeln des heutigen Coaching-Verständnisses  

  Abbildung 2: Übergeordnete Ziele der Supervision  

  Abbildung 3: Die Entwicklung des Coaching-Begriffs  

  Abbildung 4: Häufigste Anlässe für Coaching  

  Abbildung 5: Personal- und Sachkosten im Krankenhaus  

  Abbildung 6: Personalkosten der jeweiligen Berufsgruppen im Krankenhaus  

  Abbildung 7: Der schematische Ablauf eines Coaching-Prozesses  

  Abbildung 8: Das K3 Erfolgsfaktorenmodell  

  Tabellenverzeichnis  

Tabelle 1:  Inhalte der Personalentwicklung  

Tabelle 2:  Hierarchiestufen im Krankenhaus  

Tabelle 3:  Art des Coachs und mögliche Settings  

Tabelle 4:  Die Eigenschaften eines Zieles  

Tabelle 5:  Die RAFAEL-Methode  

Tabelle 6:  Das GROW-Modell  

Tabelle 7:  Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Coaching und Supervision  

Tabelle 8:  Unterscheidung von Coaching und Supervision  

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Abkürzungsverzeichnis

AG Aktiengesellschaft BALK Verband Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e.V. bzw. beziehungsweise ca. circa DBVC Deutscher Bundesverband Coaching e.V. DGSv Deutsche Gesellschaft für Supervision e.V. d.h. das heißt DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DVCT Deutscher Verband für Coaching und Training e.V. et al. lat. et alii etc. et cetera e.V. eingetragener Verein f. folgende ff fortfolgende hrsg. herausgegeben i.d.R. in der Regel ÖVS Österreichische Vereinigung für Supervision s. siehe S. Seite SPM Schulung Promotion Management u.a. unter anderem usw. und so weiter uvm. und vieles mehr vgl. vergleiche z.B. zum Beispiel

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1 Einleitung

Seit einigen Jahren lässt sich im Gesundheitswesen ein Wandel in Form von progressiven Ökonomisierungsprozessen verfolgen, der Krankenhäuser zunehmend zu einer wettbe-werbsorientierten Umstrukturierung zwingt. Bisherige karitative Wohlfahrtseinrichtungen werden zu leistungsfähigen Gesundheitsbetrieben. Der hierdurch wachsende Anspruch nach Wirtschaftlichkeit und Qualität verlangt die Installierung von marktwirtschaftlichen und qualitätsgeleiteten Prozessen. Somit treten Kriterien wie ökonomische Nützlichkeit, Konkurrenz- und Kostendenken in den Vordergrund und werden sozialen Wertorientierungen gegenüber gestellt (vgl. Siller 2004: 35). Hinzu kommt der steigende Druck von Umwelt, Politik und Gesellschaft, der auf den Krankenhäusern lastet. Kostenexplosion im Gesundheitswesen, Qualitätsmanagement und -sicherung, Effizienz, Wirtschaftlichkeit und Bettenabbau im Krankenhaus gewinnen immer mehr an Aktualität. So waren Ende 2004 laut Statistischem Bundesamt knapp 1,1 Millionen Menschen in Krankenhäusern sowie in den damit verbundenen Ausbildungsstätten beschäftigt. Dies sind ca. 25.000 Beschäftigte weniger als im Jahr zuvor (-2,2%). Viele Krankenhausbetriebe stehen mittlerweile vor der Schließung, wenn nicht durch Umstrukturierungen, Spezialisierungen oder Fusionen entsprechende Lösungen gefunden werden.

Immer kürzere Verweildauern bei steigenden Patientenzahlen führen darüber hinaus zu einer größeren Arbeitsbelastung der Verwaltung, der Ärzte und der Pflegekräfte. Die Mitarbeiter werden tendenziell unmotivierter und unzufriedener, die Krankheitstage erhöhen sich und die Fluktuation von besonders qualifizierten Kräften steigt. Das Krankenhaus als Organisation ist zudem durch eine starre Hierarchie gekennzeichnet, bei der die Arbeitsabläufe und Verantwortungsbereiche durch unterschiedliche Machtverhältnisse voneinander abgegrenzt werden. Die Führungskräfte haben häufig einen medizinischen Bildungsweg hinter sich und müssen sich zudem mit betriebswirtschaftlichen Problemstellungen auseinandersetzen, woraus nicht selten Rollenkonflikte entstehen. Des Weiteren herrschen auf Stationsebene Konflikte innerhalb der (interdisziplinären) Teams, die aus Weiterbildungen einzelner Mitarbeiter oder Konkurrenzdenken innerhalb einer Berufsgruppe resultieren. Die Mitarbeiter eines Krankenhauses sind somit nicht nur durch externe Fak-toren, sondern ebenso durch interne Gegebenheiten besonderen psychischen und physischen Belastungen ausgesetzt, die durch ein wirksames Instrumentarium im Bereich des Personalmanagements gesteuert werden müssen. Da die Personalkosten mindestens zwei Drittel der Gesamtkosten ausmachen, hat die Kostenoptimierung in diesem Bereich exorbitante Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses (vgl. Schirmer 1998: 142). Mitarbeiter dürfen jedoch nicht nur als Kostenfaktor betrachtet werden, sondern vielmehr als Potential und Chance die hochgesteckten Ziele zu erreichen.

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Die vorliegende Bachelorarbeit beschäftigt sich in den weiteren Ausführungen nicht mit der ökonomischen Perspektive der Problematik des Krankenhausbetriebes, obgleich diese von hoher Brisanz ist, sondern wird sich vielmehr der Frage widmen, welchen Beitrag die personenbezogenen Beratungsinstrumente Coaching und Supervision innerhalb der Personalentwicklung zur Bewältigung der inter- und intrapersonalen Schwierigkeiten der Mitarbeiter leisten können. Bieten diese beiden Instrumente eine Chance die Situation am Arbeitsplatz Krankenhaus zu verbessern und stellen sie eine Möglichkeit dar, den Mitarbeitern zur Professionalisierung zu verhelfen und damit eine Qualitätsverbesserung zu erreichen?

Die vorliegende Arbeit gliedert sich in vier Teile. Zunächst wird das Krankenhaus als Organisation und Arbeitsplatz dargestellt, wobei einer charakteristischen Beschreibung der Institution Krankenhaus eine Erläuterung der Personal- und Organisationsentwicklung folgt. Sie stellen die Basis für die Bewältigung der sich ständig ändernden Anforderungen und die effiziente Umsetzung von neuen Strukturen dar, da die Weiterentwicklung von Organisationen durch ihre Führungskräfte und Mitarbeiter vollzogen wird. Anhand der hierarchischen Krankenhausstruktur, verbunden mit ihren verschiedenen Berufsgruppen, werden die Konfliktpotentiale sowie die besonderen psychischen Belastungen aufgezeigt, mit dem Ziel, den Entwicklungs- und Beratungsbedarf im Krankenhaus und bei den Mitarbeitern zu verdeutlichen. Der zweite Teil widmet sich dem Coaching. Hierbei liegt der Fokus vor allem auf dem theoretischen Abriss des Konzeptes und einer exemplarischen Übertragung des Coaching-Prozesses auf das Krankenhaus. An diese Ausführungen knüpft im dritten Teil der Arbeit die Supervision an. Auf eine ausführliche Abhandlung der einzelnen Varianten und des Prozesses wird hierbei verzichtet, da diese dem Coaching ähneln. Stattdessen erfolgt eine stärkere Berücksichtigung des Konzeptes im Krankenhaus. Diese Vorgehensweise ist durch die Literaturlage, die zahlreiche Veröffentlichungen zur Supervision im Krankenhaus bietet, jedoch das Coaching in diesem Dienstleistungs-sektor weitestgehend vernachlässigt, begründet. Das letzte Kapitel dient der Gegenüberstellung sowie einer zusammenfassenden Betrachtung der beiden Beratungskonzepte, um deren Konsequenzen und Nutzen für das Krankenhaus aufzuzeigen. Ein Fazit mit Ausblick bildet den Schluss.

In allen Formulierungen, in denen es nicht explizit um geschlechtsspezifische Differenzen geht, wird aus Vereinfachungsgründen die maskuline Form verwendet. Auf Grund der Entlehnung des Terminus „Coach“ bzw. „Coaching“ aus dem Englischen bestehen bezüglich der Adaption deutscher Grammatikregeln in der Literatur Divergenzen; dies begründet die uneinheitliche Schreibweise in Zitaten.

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2 Das Krankenhaus als Organisation und Arbeitsplatz

2.1 Ausgangslage

Der Zweckbestimmung entsprechend gehören Krankenhäuser zu den Dienstleistungsunternehmen, wobei die zentrale Dienstleistung in der Gesundheitsleistung, der Verbesserung des Gesundheits- oder Krankheitszustandes des Patienten, liegt. Neben dieser Primärleistung sind es Einzelleistungen wie beispielsweise ärztliche und pflegerische Leistungen, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Hotelleistungen, die als Sekundärleistungen betrachtet werden (vgl. Christiansen 2002: 42). Um die Gesundheitsleistung erfüllen zu können, besteht folglich ein großer Anspruch sowohl die an der Leistungserstellung Beteiligten als auch die unterschiedlichen organisatorischen Bereiche miteinander zu koordinieren.

Das menschliche Leben stellt das höchste individuelle und soziale Gut dar, weshalb ein öffentliches Interesse an dessen Erhaltung besteht. Unabhängig davon, ob es sich um ein öffentliches, gemeinnütziges oder privates Krankenhaus handelt, gilt es die öffentliche Aufgabe wahrzunehmen und für den Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausleistungen aufzukommen (vgl. Christiansen 2002: 25). Der Gesetzgeber erteilt hierfür einen Versorgungsauftrag, der unter Berücksichtigung von gesetzlichen Rahmenbedingungen zu erfüllen ist. Auf Grund der sich aktuell verändernden Rahmenbedingungen in Krankenhäusern ist eine Reduzierung der stationären zugunsten der ambulanten Versorgung zu erwarten. Die Konsequenz ist „ein regionaler Preis- und Qualitätswettbewerb“ (Eichhorn / Schmidt-Rettig 2001: 3), der eine Herausforderung hinsichtlich des Krankenhausmanagements impliziert. Um diese strukturellen Veränderungen erfolgreich bewältigen zu können, muss es dem Management gelingen, „ein Höchstmaß an ärztlicher und pflegerischer Effektivität mit den zur Verfügung stehenden Mitteln zu erreichen“ (Eichhorn / Schmidt-Rettig 2001: 3). Unabhängig davon konstatiert Wolff (1999: 47) grundsätzlich auftretende Schwierigkeiten:

„- unzureichende Planung und Durchführung von Stationsvisiten

- die Kommunikationsbarrieren zwischen Berufsgruppen und Funktionsbereichen

- die (Warte-) Schlangen- bzw. Notfallregelung vor Operationssaal, Labor oder Röntgen

- die Störungen der Patienten durch die Klinikroutine

- die Abstimmungsprobleme mit niedergelassenen Ärzten und anderen Einrichtungen

- die psycho-physische Belastung des Personals

- das ‚Ausbrennen’ im Kontakt zu Kranken und Sterbenden“

Der Fokus richtet sich somit verstärkt auf gezielte Aktivitäten, die sowohl die Wirtschaft-lichkeitsorientierung als auch die Mitarbeiter- und Patientenorientierung beinhalten.

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Die Zahl regelmäßig ausgestrahlter TV-Serien, die die Hauptberufsgruppen - Ärzte, Pflegekräfte und Verwaltung - von Krankenhäusern als zufriedene und leistungsmotivierte Persönlichkeiten darstellt, belegt das öffentliche Interesse an dieser Berufssparte. Doch leider steht das hierbei skizzierte Bild des Personals in starkem Kontrast zur Realität. Angesichts der bestehenden Krise im Gesundheitswesen und der Annahme, dass grundsätzliche strukturelle Probleme immer bestehen werden, gewinnt die Personalentwicklung im Expertenbetrieb Krankenhaus zunehmend an Bedeutung. Das folgende Kapitel widmet sich deshalb der Bedeutung und den Inhalten von Personalentwicklung im Krankenhaus.

2.2 Personalentwicklung im Krankenhaus

Die Personalentwicklung umfasst „alle Maßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Qualifikation von Mitarbeitern“ (Olfert 2005: 383), wobei sie je nach Umfang in Personalbildung, Personalförderung und Organisationsentwicklung unterteilt werden kann.

Tabelle 1: Inhalte der Personalentwicklung (Olfert 2005: 384)

Die Personalbildung - als Basisaufgabe der Personalentwicklung - beinhaltet die Ausbildung, Fortbildung und Umschulung von Mitarbeitern mit dem Ziel, Handlungskompetenz zu vermitteln und zu verbessern. Hierbei handelt es sich um akademische und nichtakademische Berufsabschlüsse, um Weiterbildungsangebote, wie beispielsweise die Weiterbildung zur Stationsleitung oder die Facharztausbildung für Mediziner sowie zahlreiche Seminare und Veranstaltungen, die in Anspruch genommen werden können. In jedem Fall sollten die Mitarbeiter zu entsprechenden Angeboten motiviert und zusätzliche monetäre Mittel für Weiterbildungen und damit für die Qualifikation der Mitarbeiter zur Verfügung gestellt werden (vgl. Trill 1996: 196f.). Die Personalförderung bezieht sich auf Veränderungen hinsichtlich der Arbeitsplätze und Arbeitsinhalte. Als mögliche Förderungsmaßnahmen kommen hierbei Coaching, Supervision, Mentoring ¹ , Laufbahnförderung, Job enlargement ² und Job enrichment ³ in Betracht. Eine ausführliche Betrachtung aller Maß-

¹ Anleitungund Beratung neuer Mitarbeiter unter Einsatz regelmäßiger Gespräche.

² Aufgabenerweiterung, bei der neue qualitativ gleich- oder ähnlichwertige Aufgaben hinzukommen.

³ Aufgabenbereicherung, bei der neue qualitativ höherwertige Aufgaben hinzugefügt werden.

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nahmen wird auf Grund der festgelegten Zielsetzung „Coaching und Supervision im Krankenhaus“ im Rahmen dieser Arbeit nicht erfolgen.

Die Organisationsentwicklung als dritte Aufgabe der Personalentwicklung „bewirkt einen organisationsweiten Veränderungsprozess und dient der Steigerung der Leistungsfähigkeit der Organisation sowie der Humanisierung“ (Olfert 2005: 384). Auf sie wird in Kapitel 2.3 ausführlich Bezug genommen, da sie im Zusammenhang mit Supervision und Coaching zum Einsatz kommen kann und somit eine Maßnahme zur Bekämpfung der Symptome von „erkrankten“ Krankenhäusern darstellt.

Im Allgemeinen sollten die Ziele der Personalentwicklung im Krankenhaus darauf abzielen die Qualität der Mitarbeiter zu erhalten bzw. zu verbessern. Durch die Anpassung an neue Erkenntnisse kann zudem die Arbeitszufriedenheit erhöht werden. Für die Mitarbeiter kann Personalentwicklung Selbstverwirklichung am Arbeitsplatz, Verbesserung von Qualifikation oder Karrierechancen sowie ein geringeres Risiko den Arbeitsplatz zu verlieren, bedeuten.

Betrachtet man das Krankenhaus als offenes, autonomes System, das von einer dynamischen Umwelt umgeben ist, so müssen die Veränderungen innerhalb und außerhalb der Organisation sowie die Wechselwirkungen zwischen den Mitarbeitern und Kunden bei der Ausrichtung und Durchführung von Personalentwicklung bedacht werden, um Erfolg versprechend handeln zu können (vgl. Borsi 1997: 130). Strategische Personalentwicklung muss deshalb „proaktiv und präventiv in eine Gesamtkonzeption eines Krankenhauses eingebaut werden“ (Borsi 1997: 132). Borsi kritisiert des Weiteren die gegenwärtige Situation von Krankenhäusern. Seiner Meinung nach erfolgen Maßnahmen im Rahmen der Personalentwicklung generell zu spät und reaktiv, wodurch sie an Wirkung verlieren. Auf Grund ständiger sozialer und technischer Entwicklungen sind Mitarbeiter gezwungen flexibel zu reagieren und „gewohnte Denkmuster und Handlungsroutinen abzulegen“ (Borsi 1997: 133), um den Ansprüchen zu genügen und einen Beitrag zur Gesundheitssicherung und -förderung leisten zu können. Dies erklärt zudem, warum Primärprävention hinsichtlich der Förderung und Erhaltung der Gesundheit der Mitarbeiter einen sehr hohen Stellenwert einnehmen sollte, zumal auf diese Weise auch mögliche Auswirkungen wie Burnout, Demotivation und Stress vorgebeugt und minimiert werden können. Wenn der Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern zukünftig auf der Basis der vorhandenen Qualität geführt bzw. entschieden wird, erhöht sich der Stellenwert der Qualifikation der Mitarbeiter, denn nur hoch qualifizierte Mitarbeiter in beständigen Teams können den wachsenden Anforderungen, die immer mehr Qualität und Effizienz bei steigendem Wissen bedeuten, gerecht werden (vgl. Trill 1996: 195). Die Konsequenz aus dem Konkurrenzdenken und -handeln der Krankenhäuser ist zudem auch ein Wettstreit zwischen den

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Krankenhäusern und anderen Disziplinen. Sofern sich die Krankenhäuser dieser Tatsache bewusst sind, können sie die Attraktivität des Arbeitsplatzes Krankenhaus steigern, indem sie ihre soziale Aufgabenstellung sowie das gesellschaftliche Ansehen propagieren und sich somit von der Konkurrenz positiv abheben (vgl. Trill 1996: 195).

2.3 Organisationsentwicklung im Krankenhaus

Organisationen stellen Systeme dar, die dauerhaften Regelungen unterliegen und das Erreichen von Zielen anstreben. Sie stehen dabei in Wechselwirkung mit den innerbetrieblichen Elementen wie Mitarbeitern, Sachmitteln und Informationen sowie in einer Austauschbeziehung zu ihrer Umwelt. Bei der Organisation Krankenhaus, welche eine Leistungs- und Personengemeinschaft darstellt, standen bisweilen dauerhafte Regelungen im Zentrum. Diese schaffen zwar im Gegensatz zu Improvisation und Disposition Stabilität, jedoch fordern die Entwicklungen im Gesundheitswesen ein zunehmend flexibles Handeln, das die spezifischen Ziele eines Krankenhauses verwirklichen kann (vgl. Trill 1996: 119).

Wie einleitend bereits erwähnt, ist Organisationsentwicklung als Prozess zu verstehen, der nicht für kurzfristige Veränderungen sorgt, sondern vielmehr für einen länger andauernden Zeitabschnitt von Bedeutung ist. Olfert (vgl. 2005: 424) unterscheidet innerhalb der Organisationsentwicklung den personalorientierten und den strukturellen Ansatz. Ersterer zielt direkt auf die Mitarbeiter ab, die mit Hilfe von gruppendynamischen Modellen beeinflusst werden. Beispiele für derartige Methoden sind: „- Entwicklung von Verhaltensdispositionen zur Persönlichkeitsentwicklung

- Steigerung der Sensitivität für das eigene Wirken auf andere

- Erwerb neuer Fähigkeiten zur Zielsetzung, Planung, Problemlösung

- Steigerung der Kommunikationsfähigkeit“ (Olfert 2005: 424)

Beim strukturellen Ansatz beziehen sich die Veränderungsstrategien in erster Linie auf die Organisation selbst. So wird zunächst direkt auf die Organisationsstruktur eingewirkt, be-vor Verhalten steuernde Impulse an die Mitarbeiter gesendet werden können. Die Ausrichtung dieses Ansatzes geschieht Olfert (vgl. 2005: 424) zufolge durch Zentralisierung, Dezentralisierung, Kommunikation und Standardisierung.

Aus welchen Gründen Organisationsentwicklung speziell für das Krankenhaus von Bedeutung ist, soll nachstehend skizziert werden. Es wurde bereits dargelegt, dass der Druck auf die Krankenhäuser sich entsprechend den wandelnden Anforderungen und Bedingungen erhöht und auf Grund dessen eine Veränderung fordert. Die Ursachen hierfür sind vielfältiger Natur. Zunächst sei angemerkt, dass das Krankheitsverständnis und das Behandlungsverhalten selbst einem Wandel unterliegen, sodass „multifaktorielle Zu-

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sammenhänge [...] [eine] Vernetzung im medizinisch-kurativen Prozeß mit sich [bringen]“ (Bellabarba 1996: 15). Des Weiteren sehen sich Krankenhäuser mit einer sich verändernden Gesundheitspolitik und einer sowohl nationalen als auch internationalen Wettbewerbsstruktur konfrontiert. Auch steigen die Ansprüche der Bevölkerung, also der Patienten, nach besserer medizinischer Leistung, wobei der Kommunikation zwischen Leistungserbringer und Patient eine hohe Relevanz zugesprochen wird. Zu guter letzt sind auch die Verlagerung auf den ambulanten Sektor sowie der demografische Wandel für den Veränderungsdruck verantwortlich (vgl. Bellabarba 1996: 15f.). Es bedarf folglich Maßnahmen zur Lösung, die nicht nur kurzfristig und unstrukturiert erfolgen dürfen, sondern eine Entwicklung auf unterschiedlichen Ebenen, also eine „Veränderung des Verhaltens, der Verhältnisse, der Kultur“ (Bellabarba 1996: 18) bewirken, um mit einer zeitgemäßen Unternehmensführung die Bewältigung der Herausforderungen garantieren zu können.

Im nächsten Kapitel werden die Struktur der Krankenhausorganisation und die damit ver-bundenen Problemfelder beschrieben, um eine Basis für das daraus resultierende Rollen-und Konfliktverhalten zu schaffen, auf das im Anschluss daran Bezug genommen wird.

2.4 Die Struktur der Krankenhausorganisation

Krankenhäuser verfügen über eine hierarchische Grundkonstruktion, d.h. es existiert eine Vielzahl an Hierarchieebenen, die für eine Verlängerung von Entscheidungswegen, die Verringerung von Flexibilität sowie für Demotivation von Personal verantwortlich gemacht werden kann (vgl. Trill 1996: 121). Im Regelfall setzt sich die Krankenhausleitung aus der kaufmännischen, ärztlichen und pflegerischen Leitung zusammen, wobei die kaufmännische Leitung für die Versorgung und Verwaltung, die ärztliche für den medizinischen Bereich und die pflegerische für Entscheidungen hinsichtlich des Pflegedienstes verantwortlich ist. Allerdings besteht eine gewisse Grauzone innerhalb der Verantwortung der Ärzte für die Behandlung und der Verantwortung des Pflegepersonals bezüglich der Krankenpflege. Tabelle 2 veranschaulicht die einzelnen Hierarchiestufen der drei Dienstarten, wobei für jede Position auch Stellvertretungen bestimmt sind.

Tabelle 2: Hierarchiestufen im Krankenhaus (Eigene Darstellung in Anlehnung an Trill 1996:

123f.)

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„Das Krankenhaus ist [...] nicht nur eine Fachinstanz in Sachen Krankheit, sondern auch Kontakt- und Begegnungsstätte für viele Menschen“, so Becker-Kontio (2004: 15). Es lässt jedoch kaum Platz für das spezifisch Menschliche, da das Funktionale, die Wirtschaftlichkeit und der Zwang zur Rationalität im Vordergrund stehen und eine intime Atmosphäre verhindern (vgl. Scobel 2002: 11). Problematisch ist des Weiteren die schlechte Personalpolitik. So wird beispielsweise selten Rücksicht auf die emotionalen Bedürfnisse des Personals genommen. Entscheidungen über Konzeptänderungen, Bettenstreichungen, Schließungen einzelner Abteilungen sowie Fusionen von Stationen oder sogar Krankenhäusern sind für das Personal undurchsichtig. Ein weiteres Problem stellt der enorme Kostendruck dar, der im Zuge der Rationalisierung eine Rücknahme der Reformen erzwungen hat, die zur Verbesserung des inneren Aufbaus der Krankenhäuser führen sollten. Hohes Engagement kann hier selten entgegenwirken, da auch neu ausgebildetes Personal mit den gegebenen Umständen konfrontiert wird. Die Pflegekräfte sind mit den Gefühlen der Patienten konfrontiert, haben aber selten ein Ventil, um das Erlebte zum Ausdruck bringen zu können; die Ärzte stehen unter enormen Zeitdruck und können sich somit auf die Probleme der Patienten nicht einlassen (vgl. Scobel 2002: 18f.).

Folgend werden die drei wesentlichen Akteure - Ärzte, Pflegepersonal und Verwaltungeines Krankenhauses anhand ihrer Rollen und dem damit verbundenen Konfliktpotential näher beleuchtet, um die Problematik und internen Konfliktfelder verstehen zu können sowie den zwingenden Bedarf an Personalentwicklungsmaßnahmen zu bekräftigen.

2.5 Konfliktebenen im Krankenhaus

2.5.1 Die Rolle der Ärzte

Gerade in Bezug auf die ärztliche Hierarchie ist eine sehr konservative Rangfolge, die die Rolle des einzelnen Bediensteten klar vorgibt, noch immer existent. Hinzu kommt der Druck keine Fehler machen zu dürfen. Zwar ist alles Menschliche nicht fehlerfrei, doch im medizinischen Bereich können Fehler tödlich sein. Aus diesen Gründen stellt ein hoher Standard an Kompetenz und Leistung in der medizinischen Versorgung ein Muss dar, wobei der Idealvorstellung zufolge derjenige, der die höchste Position innehat, die höchste Kompetenz besitzt. Doch gerade hier liegt der Denkfehler, denn ein Zuwachs an Macht ist nicht zwangsläufig mit einem Zuwachs an Kompetenz gleichzusetzen (vgl. Scobel 2002: 13). Durch die Tatsache, dass nur die Ärzte selbst ihre Leistung fachgerecht beurteilen und kritisieren können, wird ein kommunikativer Austausch mit dem Pflegepersonal oder Angehörigen erschwert. Aus Sicht des Pflegepersonals wird den Ärzten zwar eine größere Entscheidungssicherheit zugesprochen, jedoch können Tätigkeitsbereiche wie Gesprächsführung und Organisation nicht exakt zugeordnet werden, da sich diese in der

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bereits erwähnten Grauzone befinden (vgl. Hoefert 1997: 76). Die Verwaltungskräfte sehen die Ärzte in medizinischen Belangen als konzeptionelle Entscheidungsträger, jedoch gelten sie als Personen mit mangelnder Führungs- und Verwaltungserfahrung, die sich formalen Verpflichtungen entziehen. Hinzu kommt, dass die Verwaltung Kenntnis über das Einkommen der Ärzte besitzt. Somit wäre es gerade bezüglich der Privat- und Zusatzeinnahmen von leitenden Ärzten nicht verwunderlich, wenn Missgunst entstünde. Kritik wird oftmals nicht angenommen, wodurch sich die Berufsgruppe der Ärzte nach außen klar abgrenzt. Mit Hilfe der Hierarchie werden stattdessen Fehler verschleiert aus Angst ärztliches Prestige zu verlieren (vgl. Scobel 2002: 15). Die Äußerung von Kritik bleibt den Ranghöheren vorbehalten und bei bestehenden Konflikten entscheidet der Vorgesetzte.

2.5.2 Die Rolle des Pflegepersonals

Bei der Berufsgruppe der Pflege handelt es sich um die quantitativ größte im Krankenhaus; sie nimmt gegenwärtig fast 40% des Klinikpersonals ein (vgl. Riedel / Zell 1996: 25). Auch hier ist eine Hierarchie deutlich vorhanden, was beispielsweise durch die Begriffe Pflegedienstleitung, Abteilungspflege und Stationsleitung belegt wird. Die Konfliktpunkte kreisen um Dienstpläne, mangelnde Disziplin, unterschiedliches Hygieneverständnis, Urlaubsregelung und den Umgang mit Patienten. In der Unausgesprochenheit dieser Konflikte besteht das größte Problem. Nicht selten wird sich einer offenen Diskussion entzogen, wodurch Gerüchte entstehen, die kontraproduktiv für das Finden von Lösungen und das Vermeiden von Konflikten sind. Ähnlich wie bei den Ärzten trifft die Leitung in letzter Instanz anhand des „Lösungsmodell[s] von oben nach unten“ (Scobel 2002: 17) Konflikt entschärfende Entscheidungen. Im Gegensatz dazu steht die Forderung eines neutralen Dienstleistungsmodells, das zu einem autonomen Berufsbild führt und das die Selbstständigkeit gegenüber den Ärzten ermöglicht. Zwar muss das Pflegepersonal selbstständig arbeiten, um den geregelten Stationsablauf zu gewährleisten, jedoch bedarf es fast immer einer Absprache mit zuständigen Ärzten. Erschwerend kommt hinzu, dass in Zeiten der zunehmenden Stelleneinsparungen die Kompetenzerweiterung in Bezug auf das Pflegepersonal wieder abgegeben wird, z.B. in Bezug auf das Blut Abnehmen oder Spritzen Geben (vgl. Scobel 2002: 19f.).

2.5.3 Die Rolle der Verwaltung

Die Verwaltung als dritte Instanz besitzt die Macht über die Gelder und handelt entsprechend der monetären Situation des Krankenhauses. Andere Faktoren wie Menschlichkeit und Fürsorge spielen keine oder allenfalls eine untergeordnete Rolle, weshalb ein Konflikt zwischen Verwaltung und ärztlichen Mitarbeitern vorprogrammiert ist (vgl. Scobel 2002: 21). Aus Sicht der Ärzte und Pflegekräfte wird die Verwaltung deshalb und gerade in Bezug auf Innovationen, wie die Einstellung von Personal und die Anschaffung von neuen

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technischen Medizinprodukten, als bremsend empfunden (vgl. Hoefert 1997: 76f.). Die Ordnungs- und Sicherheitsfunktion des kaufmännischen Bereiches wird häufig außer Acht gelassen, was für das Selbstbewusstsein nicht ohne Wirkung bleiben dürfte bzw. einen negativen Beigeschmack besitzt. Allerdings hat sich durch das Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes 2004 die Handlungskompetenz erweitert; betriebswirtschaftliches Denken steht in zunehmender Konkurrenz zu medizinischen und pflegerischen Prinzipien. Die Verwaltung hat dadurch nicht nur einen Zuwachs an Kompetenz erhalten, sondern möglicherweise auch eine gewisse Skepsis hinsichtlich der angebotenen und geleisteten Servicequalität entwickelt. Ob dies zu einem neuen Konfliktpotential beiträgt, bleibt abzuwarten.

Derartige typische Verhaltensweisen, die aus den unterschiedlichen Rollen und deren Verständnis resultieren, werden zum einen durch die Selbstpräsentation der jeweiligen Berufsgruppe und zum anderen durch die Zusammenarbeit in Arbeitsgruppen beeinflusst. Ein positiver Aspekt der Typologisierung besteht im Übrigen in der psychologischen Funktionalität, durch die die Abgrenzung zu anderen Gruppen oder Personen ermöglicht bzw. vereinfacht wird.

2.5.4 Konflikte zwischen den verschiedenen Instanzen

Die bisherigen Ausführungen verdeutlichen die Mannigfaltigkeit und Komplexität des Konfliktpotentials im Krankenhaus und die unterschiedlichen Ursachen, welche deshalb in diesem Abschnitt nochmals explizit aufgeführt werden.

Organisationskonflikte: Sie äußern sich anhand der Organisationsform und resultieren aus der starren Hierarchie. Das Machtgefüge wird durch die Arbeitsabläufe und Kompetenzbereiche verstärkt. Zwar kann diese Orientierung an Regeln auf der einen Seite für Mitarbeiter eine unterstützende Komponente besitzen und Sicherheit vermitteln, auf der anderen Seite besteht jedoch die Gefahr, dass die individuelle Entwicklung eingeschränkt wird. Des Weiteren haben externe Faktoren wie beispielsweise die Ökonomisierung und Rationalisierung im Gesundheitswesen, die auf die Organisation einwirken, Einfluss auf die Mitarbeiter, da sie zusätzlichen Druck verursachen.

Rollenkonflikte: Aus der Beschreibung der Rollen von Arzt, Pflegekraft und Verwaltung geht hervor, dass das Konfliktpotential hier besonders groß ist, zumal es sich um eine Problematik handelt, die immer Präsenz haben wird, unabhängig von Externalitäten. Die Konsequenz derartiger unausgesprochener und unbehandelter Konflikte besteht zunehmend in dem Ausbruch eines Burn-Outs.

Teamkonflikte: Von Teamkonflikten ist im Krankenhaus besonders die Gruppe der Pflegekräfte betroffen, sowohl im Stationsteam als auch im interdisziplinären Team. Im Stationsteam tragen Spezialisierungen einzelner Mitarbeiter und Konkurrenzdenken zu der Ent-

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