OP-Management - Prozesse, Ziele und Aufgaben

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................................I

Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................................III

Tabellenverzeichnis ............................................................................................................................. IV

  Abkürzungsverzeichnis.........................................................................................................................V  

  1.  

  Einführung  1

1.1  Thematisches Umfeld  1

1.2  Problemstellung  1

1.3  Struktur der Arbeit  3

2.  Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems  5

2.1  Das Krankenhaus Eine Begriffsdefinition  5

2.2  Das Umfeld eines Krankenhauses  7

2.3  Die Aufbauorganisation eines Krankenhauses  8

2.4  Das Krankenhaus als Wirkungsstätte eines OP-Managements  11

3.  Die Operation als Therapieform im Krankenhaus  12

3.1  Analyse eines Operationsprozesses  12

3.2  Beeinflussung der Wertschöpfung eines OP-Prozesses  16

3.3  Bauliche Gegebenheiten im Operationsbereich  16

3.4  Logistische Herausforderungen  18

3.4.1  Betrachtung des Güterflusses  19

3.4.2  Betrachtung des Informationsflusses  21

3.4.3  Logistik als Führungsfunktion  22

3.5  Analyse von Problemfeldern  23

3.5.1  Problemfelder als Ergebnis einer Berichtsanalyse  23

3.5.2  Problemfelder als Ergebnis durchgeführter Studien  25

3.5.3  Die zielorientierte Koordination  26

3.6  Konnex zum Management im Operationsbereich  27

4.  Das Wirken eines OP-Managements  28

4.1  Das OP-Management als Ableitung des Krankenhausmanagements  28

4.1.1  Das Krankenhausmanagement  28

4.1.2  Das OP-Management  31

4.2  Die Aufgabenbereiche eines OP-Managements  33

4.3  Die Planungsphase  36

4.3.1  Das OP-Statut  36

  I  

Inhaltsverzeichnis

4.3.2  Erstellung eines OP-Programmplans  37

4.3.2.1  Leistungsplanung  38

4.3.2.2  Kontingentplanung  39

4.3.2.3  Planungshorizonte  41

4.3.3  Materialbedarfsplanung  42

4.3.4  Personalbedarfsplanung  44

4.3.5  Termin- und Kapazitätsplanung  46

4.3.5.1  Zeitliche Gliederung eines Operationsprozesses  47

4.3.5.2  Dauer der Schnitt-Naht-Zeit  49

4.3.5.3  Dauer der Naht-Schnitt-Zeit  50

4.3.5.4  Kapazitätsabgleich  53

4.4  Die Realisationsphase  53

4.4.1  Umsetzung des OP-Plans  53

4.4.2  Koordination von Planänderungen  54

4.5  Die Kontrollphase  56

4.5.1  Dokumentation  56

4.5.2  Qualitätsüberwachung  59

4.5.3  Controlling  59

4.6  Das OP-Management als Entscheidungsgremium im OP-Bereich  64

5.  Bewertung des OP-Management-Konzepts  66

5.1  Chancen als Ergebnis einer Berichtsanalyse  66

5.2  Existente Beschränkungen des OP-Managements  68

5.2.1  Strukturelle Rahmenbedingungen  68

5.2.2  Personelle Rahmenbedingungen  69

5.2.3  Organisatorische Rahmenbedingungen  70

5.3  Exemplarische Potenziale  72

5.3.1  Potenziale der OP-Neugestaltung  73

5.3.2  Potenziale medizinischer Therapiepfade  75

5.3.3  Potenziale einer Modulversorgung  76

5.4  Das OP-Management im Kontext dessen Möglichkeiten  78

6.  Schlussbetrachtung  81

6.1  Zusammenfassung  81

6.2  Kritische Würdigung  82

6.3  Ausblick  83

  Glossar  VI

Anhang ..............................................................................................................................................VIII  NA  

  Literaturverzeichnis  XVI

  II  

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

  Abb 1: Schematischer Aufbau der Arbeit  4

  Abb 2: Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems  7

  Abb 3: Das pauschalierte Vergütungssystem  8

  Abb 4: Beispielhafte Aufbauorganisation eines Krankenhauses  10

  Abb 5: Wertschöpfende Prozesse aus Krankenhausperspektive  13

  Abb 6: Wertschöpfende Prozesse aus Patientenperspektive  13

  Abb 7: Prozessdarstellung mit Haupt- und Unterebene einer Behandlung aus Patientensicht  14

  Abb 8: Beispiel eines Prozessflusses im Operationsbereich  15

  Abb 9: Einflussfaktoren bzgl eines Wertschöpfungsprozesses  16

  Abb 10: Beispielhafter Aufbau einer klassischen Operationseinheit  18

  Abb 11: Subsysteme der Unternehmenslogistik  19

  Abb 12: Einkaufsrelevante Zuständigkeiten für OP- und Anästhesiebedarf  20

  Abb 13: Problemfelder im OP-Betrieb  24

  Abb 14: Hauptschwachstellen der OP-Organisation  26

  Abb 15: Einflussgrößen auf das strategische Krankenhausmanagement  29

  Abb 16: Managementdimensionen -ebenen und -funktionen  30

  Abb 17: Varianten der organisatorischen Einbindung des OP-Managements  32

  Abb 18: Phasen der Produktionsplanung und -steuerung  35

  Abb 19: Bestimmungspunkte der OP-Programmplanung  38

  Abb 20: Verfahren zur vergangenheitsbasierten mathematischen Bedarfsvorhersage  39

  Abb 21: Kontingentplanung als Ergebnis einer Simulationsstudie  40

  Abb 22: Beispielhafte Darstellung des Anteils planbarer Eingriffe  41

  Abb 23: Kostenverteilung im Krankenhaus  45

  Abb 24: Zeitliche Gliederung einer Operation  48

  Abb 25: Korrelation zwischen OP-Zeit und OP-Auslastungsgrad  50

  Abb 26: Durchschnittliche anästhesiekontrollierte Zeit nach Anästhesieverfahren  51

  Abb 27: Qualität von Dokumentationsteilen  57

  Abb 28: Regelkreis der Prozesssteuerung  60

  Abb 29: Überblick zum Center-Konzept  63

  Abb 30: Ergebnisse der Reorganisation im OP-Bereich  66

  Abb 31: Beispielhafte Einflüsse auf die Ergebnisse eines OP-Managements  67

  Abb 32: Schnittstellen des OP-Managements  71

  Abb 33: Alternative Raumkonzepte für OP-Einheiten  74

  Abb 34: Deutsche Kliniken mit OP-Manager 2005  79

  Abb 35: Prognostizierte Veränderungen im Operationsbereich  83

  III  

Tabellenverzeichnis

Tabellenverzeichnis

  Tab 1: Literaturüberblick zu Zielen und Handlungsfeldern des OP-Managements  33

  Tab 2: Kennzahlen im Operationsbereich  61

  IV  

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

AACD Association of Anaesthesia Clinical Directors

ÄD Ärztlicher Dienst

AMG Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln

AS Analgosedierung

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften

AxPlex axilläre Plexusblockade

DRG Diagnosis Related Groups

EDV Elektronische Datenverarbeitung

ITS Intensivstation

JiT Just-in-Time

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KrW/ AbfG Gesetz zur Förderung der Kreislaufwirtschaft und Sicherung der

umweltverträglichen Beseitigung von Abfällen

LMA Larynxmaske

MPG Gesetz über Medizinprodukte

PD Pflegedienst

PPS-System Produktionsplanungs- und Produktionssteuerungssystem

SGB Sozialgesetzbuch

SP Spinalanästhesie

TZAPAK/ Echo Intubationsnarkose mit Anlage eines zentralen Venenkatheters, arterieller

Kanüle und Pulmonaliskatheter und/oder transösophagealem Echo

TZAPDK Intubationsnarkose mit Anlage eines zentralen Venenkatheters, arterieller

Kanüle und Periduralkatheter

TZVK Intubationsnarkose mit Anlage eines zentralen Venenkatheters

TZVK Art Intubationsnarkose mit Anlage eines zentralen Venenkatheters und arterieller

Kanüle

ZE Zeiteinheit

ZSVA Zentrale Sterilgut-Versorgungs-Abteilung

V

Einführung

1. Einführung

1.1 Thematisches Umfeld

In der Bundesrepublik Deutschland ist seit Jahren ein Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen zu verzeichnen. Im Zeitraum zwischen 1992 und 2005 stiegen die Ausgaben von 157,6 Mrd. € auf 239,4

Mrd. € an. 1 Gemessen am Bruttoinlandsprodukt entspricht dies einer Ausgabensteigerung um 1,1 % auf 10,7 %. 2 Gründe dafür sind auf der Angebotsseite in der Ausweitung von Leistungen durch neuartige Technologien und Diagnoseverfahren sowie neu angeschafften medizinischen Großgeräten zu sehen. Auf der Nachfrageseite bestimmen die demographische Entwicklung, eine veränderte

Nachfrage der Patienten und das verstärkte Auftreten chronischer Krankheiten diese Entwicklung. 3 Demgegenüber steht auf Seiten des Staates das Ziel, vorhandene Ressourcen wirtschaftlich einzusetzen. Dies hat zur Folge, dass das im §12 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsprinzip zur Einschränkung der Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen eine immer höhere Priorität ein-

nimmt. 4

Im Gesundheitswesen stellt der Krankenhaussektor mit einem durchschnittlichen Ausgabenanteil von rund 26 % an den gesamten Gesundheitsausgaben des Jahres 2005 den wirtschaftlich bedeutendsten

Bereich dar. 5 Früher „Oase unbeobachteten wirtschaftlichen Handelns“ 6 und medizinischen Selbstver- wirklichungsstrebens, treten im Zuge der Reformen im Gesundheitswesen die betriebswirtschaftliche

Effizienz 7 und gleichzeitige Sicherung der medizinischen Qualität in den Vordergrund. So ist die Krankenhauslandschaft Deutschlands seit der Einführung des leistungsorientierten, pauschalierten

Entgeltsystems für fast alle stationären Leistungen 8 ab dem 1. Januar 2003 einem steigenden Kosten- und Wettbewerbsdruck ausgesetzt. Marktwirtschaftliche Fragestellungen werden zunehmend aufge- worfen und diskutiert. Zielstellung ist es, die Ertragssituation des Krankenhauses profitabel zu gestal- ten und diese durch das Management und die Qualität der ablaufenden Prozessschritte positiv zu

beeinflussen. 9

1.2 Problemstellung

Da der Operationsbereich zu den technisch hochwertigsten und personalintensivsten Betriebsstellen eines Krankenhauses gehört und darüber hinaus über zahlreiche Schnittstellen zu anderen Bereichen

1 Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007.

2 Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007.

3 Vgl. Schmidt u.a. 2006, S. 4.

4 Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.1.

5 Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007.

6 Busse 2005, S. 1.

7 Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

8 Die Ausnahme bilden Leistungen der Abteilungen und Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und

psychotherapeutische Medizin.

9 Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 743.

1

Einführung

verfügt, kommt diesem Bereich eine besondere Relevanz zu. Die Tatsachen, dass bis zu 60 % der Krankenhauskosten eines Patienten am Tag seiner Operation entstehen können und 33 % der Gesamt- kosten eines Krankenhauses auf die Personal- und Sachkosten im OP-Bereich entfallen, verweisen auf

die hohe Bedeutung. 10 Gleichzeitig repräsentiert der Operationsbereich aber auch einen Ort der Erlösgenerierung und offenbart die Notwendigkeit, im Operationsbereich vorhandene Ressourcen

optimal einzusetzen und zugleich die medizinische Qualität zu sichern bzw. zu steigern. 11 Zahlreiche Studien, Erfahrungsberichte und Simulationsmodelle widmen sich daher aus verschiedenen Perspektiven der zielgerichteten Steuerung des Operationsbereiches durch ein OP-Management.

Zur Erbringung von Operationsleistungen erfolgt die Bereitstellung sowie Kombination von Einsatz-

faktoren (Personal, Material, Infrastruktur, Informationen) durch logistische Prozesse. 12 Dabei sind hinsichtlich der Prozesseffizienz die Parameter der Durchlaufzeit, der Qualität und der Kosten

bedeutend. 13 Die anzustrebende Optimierung dieser Größen 14 erfolgt unter dem grundlegenden Ziel der Logistik, die richtigen Ressourcen in der richtigen Menge und Qualität zur richtigen Zeit am

richtigen Ort zu den richtigen Kosten anzubieten. 15 Auf Grund der hohen Ressourcendichte sowie der zentralen Stellung innerhalb der Wertschöpfungskette stellt der OP-Bereich einen denkbaren

„Kristallisationspunkt vorhandener Mängel in Abläufen und Prozessen“ 16 dar. Dem OP-Management wird infolgedessen die Aufgabe zuteil, dem Koordinationsbedarf bzgl. der Patienten- und Ressourcen- ströme, der sich durch die funktionale Trennung der Leistungsbereiche in einem Krankenhaus ergibt,

gerecht zu werden und zudem eine ganzheitliche Flussorientierung zu fördern. 17 Folglich stehen die funktionalen Aufgaben des OP-Managements 18 mit der effizienzsteigernden Optimierung von Logis- tikprozessen im engen Zusammenhang.

Die zur Verfügung stehende Fülle an Informationen zum Themenbereich des OP-Managements weist häufig einen hohen Detaillierungsgrad auf, da zumeist Artikel mit konkreten und krankenhaus- individuellen Frage- und Problemstellungen veröffentlicht werden. Die vorliegende Arbeit verfolgt das Anliegen, dieser Informationsvielfalt gerecht zu werden und einen grundlegenden Überblick zur Thematik zu verleihen. Ziel ist dabei, anhand aktueller Studienergebnisse und Veröffentlichungen die Umsetzung von Managementmethoden im Operationsbereich darzustellen. Dazu werden einleitend Grundlagen im Verständnis der Begriffe des Krankenhauses, des Krankenhausmanagements und des Operationsprozesses aufgezeigt, um darauf aufbauend eine Übersicht zum Wirken eines OP-Manage- ments zu geben.

10 Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 743; Neubauer 2007, S. 23.

11 Vgl. Busse 2005, S. 3.

12 Vgl. Brettel 1999, S. 767.

13 Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 74.

14 Da sich die genannten Größen in einem betriebswirtschaftlichen „Spannungsdreieck“ befinden, ist eine

globale Optimierung nicht möglich. Vielmehr muss eine unternehmensabhängige Priorisierung der Zielgrößen

stattfinden.

15 Vgl. Siepermann 2004, S. 13.

16 Gebhard u.a. 2002, S. 262.

17 Vgl. Brettel 1999, S. 765; Weber 1999, S. 7ff.

18 Diese umfassen die Teilprozesse der Zielbildung, Planung, Entscheidung, Durchführung und Kontrolle.

2

Einführung

1.3 Struktur der Arbeit

Im Anschluss an das einleitende Kapitel folgt die Vorstellung der Charakteristika eines Krankenhauses zur Darstellung der Wirkungsstätte eines OP-Managements. Dabei werden insbesondere das pauschalierte Vergütungssystem sowie die krankenhausspezifische Aufbauorganisation thematisiert. Die grundlegenden Prozesse einer Operation und dessen Schnittstellen zu anderen Bereichen stehen im Betrachtungsmittelpunkt des dritten Kapitels. Weiterhin werden mögliche bauliche Gegebenheiten von Operationssaaleinheiten dargestellt, resultierende logistische Herausforderungen abgeleitet und die in der Praxis auftretenden Problemfelder ohne Einsatz eines OP-Managements erläutert. Die Notwendigkeit einer Koordinierung des OP-Bereichs stellt den Abschluss des Kapitels dar. Im nachfolgenden vierten Kapitel werden zunächst aus den Grundzügen des Krankenhausmanagements Zielstellungen des OP-Managements abgeleitet, um anschließend die Handlungsfelder in Analogie zu einem klassischen Produktionsplanungs- und Steuerungssystem eines herstellenden Unternehmens aufzuzeigen. Sowohl Chancen als auch bei der Umsetzung zu berücksichtigende Beschränkungen der Planung, Steuerung und Kontrolle einer Operationseinheit sind Gegenstand des folgenden Kapitels. Die Erarbeitung beispielhafter Rationalisierungspotenziale runden diese Ausführungen ab. Das abschließende sechste Kapitel beinhaltet die Zusammenfassung sowie die kritische Würdigung der Ergebnisse und gibt einen Ausblick auf zukünftige Entwicklungen. Die folgende schematische Darstellung gibt die gesamte Struktur der Arbeit wieder (vgl. Abb. 1, S. 4).

3

Einführung

Abb. 1: Schematischer Aufbau der Arbeit 19

19 Eigene Darstellung.

4

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

2. Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

Im folgenden Kapitel wird zunächst der Begriff des Krankenhauses im rechtlichen und betriebs-

wirtschaftlichen Zusammenhang definiert. Anschließend wird sowohl die Notwendigkeit des wirt-

schaftlichen Handelns als Folge des pauschalierten Vergütungssystems aufgezeigt als auch die

funktionsorientierte Aufbauorganisation eines Krankenhauses dargestellt.

2.1 Das Krankenhaus – Eine Begriffsdefinition

Das Gesundheitssystem Deutschlands, als Teilsystem der staatlichen Sozialpolitik, dient der Aufrecht-

Neben den Sektoren der Prävention,

Rehabilitation und Forschung/ Lehre/ Ausbildung bildet der Bereich der Kuration, d.h. der ambulanten

Die kurative

Gemäß der Definition des §2 Abs.1 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind Krankenhäuser

Zur weiteren Abgrenzung der Krankenhäuser gegenüber Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

dient der §107 Abs. 1 SGB V. Demnach verstehen sich Krankenhäuser als

Beide Definition zeigen die Bedeutung der menschlichen Arbeitskraft und des Patientenwohls

hinsichtlich der Krankheitsbehandlung auf. Daneben fordert der Gesetzgeber bei der Erbringung der

Vgl. Fleßa 2007, S. 86.

Vgl. Haubrock u.a. 2007, S. 46.

Zudem sind nach §115b und §116a SGB V bei erteilter Zulassung bzw. festgestellter Unterversorgung

ambulante Behandlungen in Krankenhäusern vorgesehen. Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.2 und A.3.

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

) und Wirtschaftlichkeit (gemäß §12 SGB V). Dabei wird jedoch der Begriff der Wirtschaftlichkeit per Gesetz nicht näher definiert.

Neben den genannten Legaldefinitionen ist für die folgenden Betrachtungen eine Konkretisierung des Begriffs Krankenhaus im betriebswirtschaflichen Zusammenhang sinnvoll. Eichhorn versteht Krankenhäuser als „Dienstleistungsunternehmen, in denen Produktionsfaktoren mit dem Ziel kombi-

. Auch Fleßa sieht in einem Krankenhaus einen „Dienst- leistungsbetrieb, der in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Krankheiten erkennt, vorbeugt und

der Behandlungsleistungen spiegelt sich in den Eigenschaften der Immaterialität und Integrativität wider. Demnach findet im Krankenhaus eine nicht übertragbare Dienstleistung statt, die nur durch die

Dabei ist von einer zeit- und raumgleichen Dienstleistungserstellung auszugehen, die ein hohes Maß an Interaktivität zwischen Anbieter und

(hier: Krankenhaus) ist die Zusam- menarbeit von Individuen in einer Organisation, um unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten

28

Die Darstellung des Krankenhauses als Dienstleistungsunternehmen impliziert zudem die Anwend- barkeit von Methoden der Betriebswirtschaftslehre zur zielgerichteten Unternehmenssteuerung. Die auf Allgemeingültigkeit beruhenden Erkenntnisse der Betriebswirtschaftslehre gestatten jedoch keinen unreflektierten Einsatz im Krankenhaus. Insbesondere die Werthaltungen und Zielstellungen der Krankenhäuser entsprechen nur zum Teil denen eines privatwirtschaftlichen Unternehmens: Lediglich in privatwirtschaftlich geführten Krankenhäusern dominiert – im Gegensatz zu den öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern – das Ziel der Gewinnmaximierung vor den daraus abgeleiteten

Die normativen Zielstellungen öffentlicher Krankenhäuser orientieren sich hingegen an den gesundheitspolitischen Vorgaben der Bedarfsdeckung und Daseinsvorsorge in Einklang mit medizinischer Wirksamkeit und Qualität unter Wahrung der

Während Unterschiede in den zugrundeliegenden Werten auftreten können, differieren die Ziele von freigemeinnützigen Kliniken nicht von denen der öffent-

31

Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.5.

Eichhorn u.a. 2000, S. 60.

Fleßa 2007, S. 26.

Vgl. Schönherr 2006, S. 45; Schulte-Zurhausen 2005, S. 55.

Vgl. Schönherr 2006, S. 46.

Vgl. Fleßa 2007, S. 19.

Vgl. Fleßa 2007, S. 90f; Hoefert 2007, S. 91.

Vgl. Fleßa 2007, S. 86ff; Hoefert 2007, S. 91.

Vgl. Sachs 1994, S. 82; Fleßa 2007, S. 98.

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

2.2 Das Umfeld eines Krankenhauses

Als Diensleistungsunternehmen besitzt das Krankenhaus verschiedene Verknüpfungen zu den anderen beteiligten Akteuren des Gesundheitssystems. Infolgedessen bildet sich zwischen den Krankenhäusern und den in Abbildung 2 dargestellten Akteuren ein umfangreiches Beziehungsgeflecht zum Austausch

Existierende Gesetze und Bestimmungen, abgeschlossene Verträge sowie Veränderungen innerhalb der Gesellschaft, Technologie und Wissenschaft stellen für das Krankenhaus den Handlungsrahmen dar.

33

Im Weiteren wird bewusst nur auf die bestehenden Verknüpfungen des Krankenhauses zu Staat und Kostenträgern eingegangen, da diese in besonders hohem Maße das Management eines Krankenhauses

34

Ein wirtschaftliche Handeln seitens des Krankenhausmanagements wird insbesondere durch das nach

verabschiedete Fallpauschalengesetz (Inkrafttreten am 01.01.2003) erforderlich, um der gesetzlich angestrebten Verbesserung der Qualität, Transparenz und

Gemäß diesen Gesetztes werden seit der verbindlichen Einführung am 01.01.2004 nahezu alle stationären Krankenhausleis-

über ein ärztlich-ökonomisches Fallpauschalensystem (DRG-System) durch die Kostenträger vergütet. Relativgewichte als Ausdruck der ökonomischen Schwere der Behandlung multipliziert mit

Vgl. Trill 2000, S. 28.

In Anlehnung an Trill 2000, S. 28.

Für Informationen zu den anderen Akteuren vgl. Trill 2000, S. 28ff.

Für einen Überblick zur Reformgesetzgebung vgl. Siepermann 2004, S. 46ff.

Vgl. Siepermann 2004, S. 50; Schleppers 2006, S. 9.

Die Ausnahme bilden Leistungen der Abteilungen und Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und

psychotherapeutische Medizin.

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

einem Basisfallwert ergeben die Fallvergütung, nahezu unabhängig von der Dauer der Behandlung

38

39

Dem Krankenhausmanagement kommt daher im Zuge der Gewinnermittlung die Aufgabe zu, diesen Vergütungsbetrag mit den tatsächlich entstandenen Kosten abzugleichen, Abweichungen zu analy-

Insbesondere bei Unterschreitung der Gewinnschwelle existieren zwei grundlegende Handlungsalternativen für das Krankenhaus: So können verringerte Gesamtkosten und/ oder eine Verkürzung der Verweildauer (damit einhergehend geringere kumulierte Kosten) bzw. die Kombination beider Handlungsvarianten zu einer verbesserten Entgelt-Kosten-Differenz beitragen. Dabei bilden sich die aufgezeigten Zielstellungen für ein Krankenhaus unabhängig seiner Trägerschaft. Damit bilden die im Kapitel 2.1 herausgearbeiteten Unterschiede der normativen Zielstellungen zwar einen trägerschaftsabhängigen Handlungsrahmen, der aber zunehmend durch die vorab dargestellte, strategische Zielstellung vereinheitlicht wird.

2.3 Die Aufbauorganisation eines Krankenhauses

Die Aufbauorganisation des Dienstleistungsunternehmens Krankenhaus unterliegt zumeist einer Dreiteilung der Leitungsstrukturen und einer streng funktionalen Gliederung, die Trill als oftmals

Zwar ist die Organisation

Zu- oder Abschläge werden auf Leistungen gewährt, wenn diese die untere Grenzverweildauer unter- bzw. die

obere Grenzverweildauer überschreiten.

In Anlehnung an Fleßa 2007, S. 153.

Dabei ist festzustellen, dass eine Vielzahl von Krankenhäusern noch nicht über eine aussagekräftige

Prozesskostenrechnung verfügen und diese Betrachtung vielfach auf einer aggregierteren Ebene stattfindet.

Vgl. Hensel u.a. 2005, S. 397.

Vgl. Trill 2000, S. 123; Siepermann 2004, S. 51.

Vgl. Siepermann 2004, S. 53.

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

eines Krankenhauses in Deutschland nicht einheitlich festgelegt, dennoch wird die Zusammensetzung

Beispielsweise gehören der Betriebsleitung nach dem §21 Abs. 2 des Sächsischen Landeskrankenhausgesetzes

laut einer Umfrage im Jahr 2006 in 44 % der Krankenhäuser. In 45 % der Fälle stellte sich die Leitungsstruktur als eine singuläre, gesamtverantwortliche Führungsspitze dar. Diese Abkehr vom erstgenannten, trialen Führungsmodell konnte insbesondere in privatwirtschaftlich geführten Krankenhäusern beo-

44

beruht auf der Notwendigkeit der

Zudem fördert eine immer stärkere Verzweigung und Spezialisierung von Fachgebieten auch zukünftig diese

Die hierbei veranschaulichte Abteilungsbildung bzgl. einzelner medizinischer und nicht-medizinischer Teil-

49

Vgl. für eine Übersicht Ennemann 2003, S. 90.

Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 744; Siepermann 2004, S. 54.

Die Spezialisierung findet hinsichtlich medizinischer Fachdisziplinen bzw. den Aufgaben aus dem

Verwaltungs- und Wirtschaftsbereich statt. Vgl. Siepermann 2004, S. 52f.

Vgl. Borges u.a. 2002, S. 102.

Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 251.

Vgl. Trill 2000, S. 120.

Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 264.

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

50

Typischerweise werden durch die vorgestellte funktionale und dreigegliederte Aufbauorganisation Probleme hervorgerufen. Während Köhler-Frost von fehlender Markt-/ Patientenorientierung der Mitarbeiter und herrschenden Ressortegoismen spricht, weist Siepermann auf Interessenkonflikte und

Diese Effekte werden vorwiegend durch die Vielzahl an Schnittstellen und Interdependenzen zwischen den beteiligten Einheiten hervorgerufen und münden in mangelnder „horizontaler Abstimmung und

. Insbesondere in Zeiten eines erstarkenden Wettbewerbs zwischen den Krankenhäusern kann sich daher das triale Führungsmodell als nicht mehr zeitgemäß erweisen. Wie der bereits in einem Teil der privatwirtschaftlichen Kliniken vollzogene Organisations- wandel andeutet, ist eine gesamtverantwortliche Führung ein möglicher Ausgangspunkt zur Durch- setzung einer im Unternehmen gelebten Wettbewerbs-, Patienten- und Prozessorientierung. Dabei zeichnet sich die letztgenannte Prozessorientierung durch die Abkehr von „einer vertikalen, eher in einem hierarchisch, aufbauorganisatorischen Kontext eingebetteten Sichtweise hin zu einer eher

aus.

In Anlehnung an Trill 2000, S. 124.

Vgl.Siepermann 2004, S. 54; Köhler-Frost 1995, S. 55.

Vgl. Borges u.a. 2002, S. 102.

Staehle 1999, S. 740.

Klaus u.a. 1998, S. 392.

Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

2.4 Das Krankenhaus als Wirkungsstätte eines OP-Managements

Das Krankenhaus als Teil des staatlichen Gesundheitssystems dient der Aufrechterhaltung und Ver- besserung der Patientengesundheit. Infolgedessen sind in Verknüpfung der gesetzlich geforderten Qualitätswahrung und Wirtschaftlichkeit patientenorientierte, diagnostische und therapeutische Leistungen in interdisziplinärer Zusammenarbeit des Krankenhauspersonals zu erbringen. Im betriebs- wirtschaftlichen Zusammenhang kann das Krankenhaus daher mit einem privatwirtschaftlichen Dienstleistungsunternehmen verglichen werden.

Zur weiteren Steigerung der Wirtschaftlichkeit im stationären Sektor wurde am 01.01.2004 das DRG- Vergütungs-System für deutsche Krankenhäuser verbindlich. Eine damit verbundene Abkehr des Kostendeckungsprinzips zugunsten einer pauschalierten Fallvergütung bewirkt eine verstärkte Kosten- und Durchlaufzeitorientierung innerhalb der Krankenhäuser, um den erstarkenden Wettbewerb im stationären Sektor begegnen zu können. Der Operationsbereich als einer der kostenintensivsten Zweige eines Krankenhauses rückt somit zunehmend in den Fokus von Wirtschaftlichkeits- betrachtungen sowie der Anwendbarkeit von Managementmethoden.

Der Operationsbereich lässt sich in einer historisch gewachsenen, funktionalen Aufbauorganisation des Krankenhauses wieder finden. Diese Organisationsstruktur ist insbesondere durch eine ausge- prägte Abteilungs- und Bereichsbildung und einer daraus resultierenden Vielzahl an Schnittstellen gekennzeichnet ist. Eine sich im folgenden Kapitel anschließende Betrachtung des Operations- prozesses steht daher im Kontext einer Funktions- versus Prozessflussorientierung.

Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

3. Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

Im nachfolgenden Kapitel wird zunächst ein repräsentativer Prozess einer Operation dargestellt sowie Beteiligte und deren Tätigkeiten aufgezeigt, um anschließend die Möglichkeiten zur Beeinflussung der Wertschöpfung darzustellen. Folgend wird dieser Gesamtprozess im Kontext der räumlichen Gegebenheiten betrachtet, um darauf aufbauend die logistischen Herausforderungen hinsichtlich der Güter- und Informationsflüsse sowie deren Führung darzulegen. Abschließend werden vorherrschende Problemfelder des gesamten Zusammenspiels anhand verschiedener Erfahrungsberichte und Umfrage- ergebnisse erörtert und mit Hilfe der gewonnenen Erkenntnisse die Notwendigkeit einer Koordination des Operationsbereiches hergeleitet.

3.1 Analyse eines Operationsprozesses

Prozesse innerhalb eines Krankenhauses werden in der Literatur mit komplexen Prozessen produzierender Unternehmen und zudem mit Merkmalen der Luftfahrtindustrie in Verbindung

Wenn diese Vergleiche auch nicht bedingungslos zutreffen, so deuten sie dennoch auf das Zusammenwirken vielschichtiger Teilprozesse im Operationsbereich hin. Zudem sind in Gemeinsamkeit mit einem Produktionsprozess zur Erbringung eines krankenhausspezifischen Outputs die Inputfaktoren

Personal,

Informationen

zur Bereitstellung dieser logistischen Objek- te lassen sich im Krankenhaus aus verschiedenen Perspektiven betrachten. Während die Betrachtung des gesamten Wertschöpfungsprozesses Kern- und Unterstützungsprozesse identifiziert, können durch Darstellungen der Ablauforganisation Prozesshierarchien, Prozessketten und Einzelprozesse betrachtet werden.

dagegen dienen der störungsfreien Durchfüh-

Vgl. Alon u.a. 1999, S. 689; Marco u.a. 2001, S. 2f; Busse 2005, S. 73f.

Vgl. Brettel 1999, S. 767; Eichhorn u.a. 2000, S. 505.

Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

Das Ergebnis einer Wertschöpfungsanalyse im Krankenhaus gibt die folgende Darstellung wieder (vgl. Abb. 5).

59

Die Abbildung verdeutlicht, dass Prozesse mit direktem Patienten-/ Kundenkontakt im Mittelpunkt der Aktivitäten stehen und gleichzeitig wertschöpfende Kernprozesse darstellen. Aufgaben des Manage- ments, der Verwaltung sowie der Material- und Informationslogistik bilden den unterstützenden Rahmen. Auch Sidamgrotzki bestätigt diese Aussage mit seiner Analyse des Leistungsangebots eines Krankenhauses aus Patientensicht (vgl. Abb. 6). Die Operation als „chirurgischer Eingriff in den

ist als Ergebnis beider Analysen ein Teil des Kernprozesses eines Krankenhauses und besitzt infolgedessen eine strategische Bedeutung hinsichtlich von Kosten- und Erlösbetrachtungen.

61

In Analogie zur Luftfahrtindustrie sind ablauforientierte Prozessflüsse im Krankenhaus in Hinblick auf

Während in der Luftfahrt variierende Wetterverhältnisse auf den

Vgl. Staehle 1999, S. 752f.

In Anlehnung an Töpfer u.a. 2006, S. 121.

Meyers Lexikonverlag 2007.

Vgl. Sidamgrotzki 1994, S. 54.

Vgl. Marsolek u.a. 2001, S. 31.

Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

weiteren Prozessverlauf wirken, können sich bezüglich der Behandlung von Patienten auf Grund von veränderten Krankheitscharakteristika oder medizinischen Notwendigkeiten Prozessflussverzwei- gungen mit einhergehenden Prozesszeitenänderungen ergeben. Der Behandlungsprozess unterliegt folglich bzgl. der Reihenfolge von Einzelprozessen und deren Zeit- sowie Ressourcenverbräuchen

63

Zur Herstellung eines einheitlichen Verständnisses wird dennoch im Rahmen dieser Arbeit ein reprä- sentativer Operationsverlauf die Grundlage für das weitere Vorgehen bilden. Dafür lässt sich der Patientenfluss, d.h. von der Krankenhauseinweisung bis zur Entlassung, als Hauptprozess identifi- zieren. Dieser ist der folgenden Prozesskettendarstellung zu entnehmen (vgl. Abb. 7).

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unterschieden werden. Während Ersteres Behandlungen zusammenfasst, bei denen die Patientengesundheit nicht akut gefährdet ist und daher sowohl der Operationszeitpunkt als auch der wesentliche Verlauf planbar sind, sind letztgenannte Notfalleingriffe für Patienten vorgesehen, die sich in einem lebens- bedrohlichen Zustand befinden. Das Auftreten sowie der medizinische Verlauf dieser Operationen

Im dargestellten Sub- prozess des Operierens bewirkt die Charakterisierung des Eingriffs keine Änderung des Prozess- ablaufs, währenddessen der Verlauf des präoperativen Hauptprozesses hinsichtlich der zeitlichen

variiert.

Der Operationsprozess ist in besonderem Maße durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ver- schiedener Berufsgruppen und einer großen Anzahl von Schnittstellen zu anderen Bereichen gekenn-

Bezeichnend ist die enge Zusammenarbeit von Mitarbeitern des Pflegedienstes (PD) für OP- sowie Anästhesiepflege und des ärztlichen Dienstes (ÄD) der Chirurgie und Anästhesie während

Vgl. Fleßa 2007, S. 268f.

In Anlehnung an Sidamgrotzki 1994, S. 263ff.

Vgl. Freytag u.a. 2005, S. 72.

Für eine Auflistung typischer Mehrkosten einer Notfalloperation vgl. Busse 2004, S. 87.

Vgl. Gebhard u.a. 2003, S. 1062.

Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

des Operationsverlaufs. In der Abbildung 8 wird ersichtlich, dass die Beteiligten in Abstimmung

miteinander verschiedene Einzelprozesse zum Teil parallel bearbeiten und deren jeweilige Präsenz

dabei zu unterschiedlichen Zeitpunkten erforderlich ist. Die durch die gestrichelten Geraden sepa-

rierten Bereiche stellen Aufgabengebiete samt Aufgabenträger dar und zeigen gleichzeitig Schnitt-

stellen auf.

68

Der dargestellte Operationsprozess kann Ausgangspunkt einer systematischen Herausarbeitung von

vorhandenen Stärken und Schwächen im Prozessablauf sein. Werden Ineffizienzen erkannt, können

diese bspw. durch Methoden des Prozess-Benchmarking, basierend auf Literaturrecherche oder der

Zusammenarbeit mit anderen Kliniken, abgeändert werden. Ferner lassen sich durch simuliertes bzw.

Dabei

die Einbindung des Operations-

72

In Anlehnung an Smits u.a. 2005, S. 12.

Vgl. Marsolek u.a. 2001, S. 36; Isenmann u.a. 2004, S. 8f.

Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Glossar.

Vgl. Alon u.a. 1999, S. 691f.

Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

3.2 Beeinflussung der Wertschöpfung eines OP-Prozesses

Hinsichtlich der Effizienz eines OP-Prozesses sind die Durchlaufzeit, die Qualität und die Kosten be-

Wird die Wertschöpfung des Operationsprozesses in Relation zu den genannten Prozessparametern gesehen, bestimmen sich daraus die grundlegenden, in Abbildung 9 aufgezeigten Handlungsrichtungen.

74

In der relativen Betrachtung wird deutlich, dass eine Verkürzung der Durchlaufzeit zu einer Erhöhung der Wertschöpfung je Zeiteinheit führt. Demnach ist die Minimierung des Quotienten aus Zeit zu Wertschöpfung anzustreben. Gleichermaßen verhält es sich bei der Kostenbetrachtung. Auch hier führt eine Kostensenkung zu einer erhöhten Wertschöpfung je Kosteneinheit und macht die Minimierung des Kosten-Wertschöpfungs-Quotienten erstrebenswert. Anders fällt die Betrachtung der erbrachten Qualität aus: Wird die Qualität erhöht, erhöht sich ebenso die Wertschöpfung.

Diese Erwägungen befinden sich im Einklang mit den Anreizen des pauschalierten Vergütungssystem (DRG-System) für stationäre Leistungen. Demgemäß kann die Kosten- und/ oder Zeitreduktion im Operationsbereich einen positiven Effekt auf die gesamte Ertragssituation im Krankenhaus ausüben. Die dargestellten Optimierungsziele bezüglich eines Operationsprozesses stehen in einer konträren Beziehung zueinander, die eine synchrone Realisation nicht ermöglicht. Da die im §137 SGB V gefor- derte Qualitätssicherung dem Krankenhaus, und damit auch dem Operationsbereich, ein Qualitäts-

76

3.3 Bauliche Gegebenheiten im Operationsbereich

Bauliche Gegebenheiten innerhalb eines Krankenhauses fungieren oftmals als organisatorische und strukturelle Rahmenbedingungen der Prozessabläufe, da die Lebensdauer eines fertig gestellten

Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 74.

Eigene Darstellung.

Der §135a Abs. 1 SGB V definiert die Qualität einer medizinischen Leistung als dem jeweiligen Stand der

wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht.

Vgl. Eichhorn u.a. 2000, S. 309.

Die Operation als Therapieform im Krankenhaus

Krankenhauses etwa 50 Jahre beträgt und Umbauten nur langfristig und kostenintensiv umgesetzt wer-

verstanden werden.

können dezentrale und zentrale Strukturen unter- schieden werden. Während vor allem in größeren Kliniken dezentrale Operationseinheiten einzelner Fachdisziplinen vorzufinden sind, sind kleinere Einrichtungen zumeist mit zentralen OP-Bereichen zur

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gegenüber den restlichen Krankenhausbereichen gewährleisten, um eine Einschleppung von Krankheitserregern

Die „Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infek- tionsprävention“ bildet die Grundlage hygieneorientierter Anforderungen im OP-Bereich für bauliche

Eine in den 70er und 80er Jahren geforderte Trennung von aseptischen und septischen Operationsabteilungen spiegelt sich zum Teil noch heute in

Der Revision zufolge ist es nicht mehr notwendig, reine und unreine Wege in und aus dem OP-Saal heraus konsequent zu trennen. Daher können Raumarten, -dimensionen und deren Anordnung nach den individuellen Ansprüchen sowie Gegebenheiten ausgestaltet werden, sofern dies im Rahmen der

Wie in Abbildung 10 dargestellt, besteht ein klassischer OP- Bereich, bedingt durch die aufgezeigte Entwicklung, heute noch aus meist drei Kernbereichen: So verfügten untersuchte Kliniken nach einer im Jahr 2004 durchgeführten Umfrage

in 85,6 % der Fälle über einen präoperativen Einleitungs- sowie Waschbereich,

in 69,7 % der Fälle über einen postoperativen Behandlungsbereich einschließlich Aufwach- und Ausleitungsräumen sowie Vorrats- und Entsorgungsbereichen und

86

Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 174.

Radke u.a. 2001, S. 66.

Vgl. Schilling u.a. 2006, S. 86.

Vgl. Bauer u.a. 2007, S. 324.

Vgl. Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF 2004, S. 47ff.

Herausgeber: ehemals Bundesgesundheitsamt, heute Robert-Koch-Institut. Vgl. Arbeitskreis Krankenhaus- &

Praxishygiene der AWMF 2004, S. 47.

Vgl. Radke u.a. 2001, S. 66.

Siehe dazu beispielsweise die „Baulichen Leitlinien zu Operationsabteilungen im Freistaat Sachsen“. Vgl.

Radke u.a. 2001, S. 66.

Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 174.

Vgl. Matern u.a. 2006, S. 394.