Aktuelle Fragen des Arzthaftungsrechts - Reformansätze

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bb) Passivlegitimation 16

f) Finanzierung 16

g) Ansicht der DGMR 17

h) Wertung 17

II. Die EG-Richtlinie

1) Zur Richtlinie

a) Die personelle Reichweite der Richtlinie 18

b) Umkehr der Beweislast 18

2) Auswirkungen auf das deutsche Arztrecht

a) Erfolgshaftung des Arztes 20

b) Übertragung der Grundsätze der Produzentenhaftung auf das Arzthaftungsrecht? 21

c) Stellung des Patienten 22

d) Arztleistungen in einer grenzüberschreitenden Wettbewerbssituation?

e) Finanzielle Auswirkungen 23

III. Gefährdungshaftung

1) Zur Gefährdungshaftung 23

2) Gefährdungshaftung für ärztliche Tätigkeit?

a) Arzttätigkeit als Quell erhöhter Gefährdung? 24

b) Die Berufshaftpflicht und das Verschuldensprinzip

c) Beweissituation des Patienten 26

IV. Vorprozessuale Schlichtung

1) Die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen

a) Aufgabe 26

b) Zusammensetzung

c) Verfahren 27

2) Stellen sich die medizinischen Schlichtungsstellen als Ergänzung oder Alternative dar? 28

Literaturverzeichnis

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A. Der Status-quo des Arzthaftpflichtrechts in Deutschland

Eine Darstellung der verschiedenen Reformansätze des geltenden Arzthaftpflicht- rechts macht es notwendig, das aktuelle System der privatrechtlich gestalteten Arzthaftung in Deutschland vorab kurz zu skizzieren.

I. Grundlagen der Haftung

Die Haftung des Arztes ergibt sich aus positiver Vertragsverletzung und wegen unerlaubter Handlung (Delikt).

1) Haftung aus pVV des Arztvertrages

Die vertragliche Haftung eines Arztes bzw. eines Krankenhausträgers wird durch einen Behandlungsfehler begründet. Ein rechtswidriges und schuldhaftes Vorgehen contra legem artis hat einen Schadensersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung zur Folge.

Im Rahmen dieser vertraglichen Einstandspflicht haftet der freipraktizierende Arzt gem. § 278 BGB für die schuldhafte Pflichtverletzung der Personen, deren er sich zur Erfüllung seiner Verbindlichkeit bedient, wie z.B. des Praxispersonals. Begibt sich der Patient in ein Krankenhaus zur Behandlung, so kommt es darauf an, wie die Rechtsbeziehung zwischen dem Patienten, den beteiligten Ärzten und dem Krankenhausträger gestaltet wurden, d.h. wer für die Gehilfen nach § 278 haftet.

2) Haftung wegen unerlaubter Handlung

Neben der vertraglichen besteht parallel die deliktische Haftung. Diese setzt wie die vertragliche Haftung ein rechtswidriges und schuldhaftes Vorgehen gegen die Regeln der medizinischen Kunst voraus, jedoch muß der Körper bzw. die Gesundheit des Patienten verletzt worden sein. Schadensersatz wird dabei in gleicher Höhe geleistet, in der auch bei vertraglicher Haftung geleistet werden würde. Zusätzlich kommt jedoch noch der Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld (§§ 253, 847 I BGB) bzw. die Ansprüche Hinterbliebener (§ 844 BGB) in Betracht.

Jeder an der Heilbehandlung unmittelbar Beteiligte haftet für eigenes

Behandlungsverschulden dem Geschädigten aus unerlaubter Handlung (§§ 823 I, 276 BGB)

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persönlich ¹ . Der Krankenhausträger haftet aufgrund der Geschäftsherrenhaftung nach § 831 I BGB für das medizinische und nichtmedizinische Personal. Allerdings besteht nach § 831 I S. 2 BGB die Möglichkeit der Exculpation, an die allerdings hohe Anforderungen gestellt wird. Bei der Organhaftung haftet der Krankenhausträger ohne Entlastungsmöglichkeit für seine verfassungsmäßig berufenen Vertreter nach §§ 823 I, 31, 89 BGB. Als solche gelten Chefärzte und leitende Ärzte ² . Zudem haftet der Krankenhausträger auch ohne Entlastungsmöglichkeit für die Koordination und Kontrolle der klinischen Betriebsvorgänge (Organisationsverschulden) ³ .

II. Überblick der Ausgestaltung und Problematik des aktuellen Arzthaftpflichtrechts

1) Haftungsbegründung

Ausgelöst wird die Haftung durch einen Behandlungsfehler oder eine Verletzung der Aufklärungspflicht.

a) Behandlungsfehler und Behandlungsmaßstab

Was ein Behandlungsfehler ist, ergibt sich aus dem Katalog der Behandlungspflichten. Diese reichen von der Diagnose bis zur Therapie. Der Umfang der Behandlungspflichten wird nicht etwa subjektiv nach den Befähigungen des einzelnen Arztes festgelegt, sondern bestimmt sich nach objektiven Kriterien. Maßstab ist die im Verkehr erforderliche Sorgfalt (§ 276 I 2 BGB). Der Arzt schuldet, was ein erfahrener Arzt oder Facharzt in der jeweiligen konkreten Situation gemacht hätte ⁴ . Der Patient darf eine Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft erwarten (Vertrauensgrundsatz) ⁵ . Die Nichteinhaltung dieses Standards ist nicht nur Pflichtverstoß, sondern begründet gleichzeitig den Schuldvorwurf ⁶ .

b) Aufklärungspflicht

Ein Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten durch den Arzt oder seine Gehilfen bedarf aufgrund der Autonomie des Patienten der vorherigen Aufklärung ⁷ . Die Aufklärung

¹ Laufs, Delikt und Gefährdung, S. 3; Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 23; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, S.

20.

² Laufs, ArztR, Rn. 573.

³ Laufs-Uhlenbruck-Laufs, § 102 Rn. 3; Giesen Arzthaftungsrecht, Rn. 24.

⁴ BGHZ 88, 248 (254); Laufs-Uhlenbruck-Laufs, § 99 Rn. 7, 11; Heilmann, NJW 1990, S. 1513 (1514).

⁵ Vgl. Laufs, Unglück und Unrecht, S. 20 f.; ders., FS Gernhuber, S. 252.

⁶ Fuchs, S. 25.

⁷ Laufs, NJW 1997, S. 1609 (1614).

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muß rechtzeitig ⁸ geschehen, gegenüber dem Patienten höchstpersönlich ⁹ , muß den Verlauf des Eingriffs darstellen und dessen Risiken ¹⁰ . Weiß der Patient aufgrund der ärztl. Aufklärung in was er einwilligt, so ist die Einwilligung wirksam (informed consent) ¹¹ . Aufgrund bestehender Beweisschwierigkeiten stellt sich für den Patienten eine gerügte Aufklärungspflichtverletzung als Auffangtatbestand im Prozeß dar, d a der Arzt für die ordentliche Aufklärung beweispflichtig ist ¹² .

2) Haftungsdurchsetzung

a) Informationsgefälle Arzt-Patient

Um Schadensersatz wegen eines Behandlungsfehlers erhalten zu können, müssen die entsprechenden Voraussetzungen durch den Geschädigten bewiesen werden ¹³ . Der geschädigte Patient muß die Rechtsgutverletzung, die haftungsbegründende Kausalität und das Verschulden des Arztes beweisen ¹⁴ . Diese Tatsache stellt sich als ein grundlegendes Problem dar. In der Regel verfügt ein Patient nicht über medizinische Kenntnisse bzw. hat nur einen sehr eingeschränkten Einblick in die Vorgänge, die zur Rechtsgutverletzung führten ¹⁵ .

b) Beweiserleichterungen

Der BGH hat aufgrund des bestehenden Informationsgefälles in seiner Rechtsprechung bestimmte Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr für den Patienten geschaffen, um eine Waffen- und Chancengleichheit im Prozeß ¹⁶ zu ermöglichen.

aa) Beweis des ersten Anscheins

Ein Anscheinsbeweis kommt dann in Betracht, wenn der behauptete Behandlungsfehler eine typische und damit sehr wahrscheinliche Ursache für den eingetreten Gesundheitsschaden

⁸ Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 407.

⁹ Laufs-Uhlenbruck-Laufs, § 66 Rn. 7.

¹⁰ Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 256.

¹¹ Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 321.

¹² Laufs-Uhlenbruck-Laufs, § 107 Rn. 6; Laufs, ArztR, Rn. 173, 591, 628 ff.; Radau, S. 217; Honsell, S. 22.

¹³ Katzenmeier, S. 59; Fuchs, S. 27; Laufs, ArztR, Rn. 586.

¹⁴ Heilmann, NJW 1990, S. 1513 (1519); Palandt-Thomas, § 823 Rn. 169.

¹⁵ Klingmüller, VersR 1980, S. 694 (694); Radau, S. 225 f.

¹⁶ Vgl. BVerfGE 52, 131 (144).

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ist ¹⁷ . Der Arzt hat dann darzulegen, daß es sich um einen atypischen Geschehensablauf handelt ¹⁸ .

bb) Verstoß gegen die Dokumentationspflicht

Eine nicht ordnungsgemäße Dokumentation über die medizinisch wesentlichen Fakten kann für den Patienten eine Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr bedeuten ¹⁹ .

cc) Grober Behandlungsfehler

Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, der geeignet war, den eingetreten Gesundheitsschaden verursacht zu haben, so obliegt dem Arzt die Beweislast für die fehlende Kausalität ²⁰ .

dd) Voll beherrschbare Risiken

Werden Risiken durch den Krankenhausträger und das dort tätige Personal voll beherrscht ²¹ , trifft den Arzt eine Verschuldensvermutung, die dieser zu widerlegen hat ²² . § 282 findet in diesen Fällen analoge Anwendung ²³ . B. Reformvorschläge für das deutsche Arzthaftpflichtrecht

I. Haftungsersetzung bzw. Haftungsergänzung durch Versicherungsschutz

Wegen der dramatisch ansteigenden Zahl von Schadensersatzprozessen gegen Ärzte einerseits, der Schwierigkeiten des Nachweises schuldhafter Verursachung andererseits wird eine Lösung dieser Probleme in der Einführung einer Patientenversicherung bei bestehender Arzthaftung bzw. in der Ersetzung der Arzthaftung durch eine öffentlich-rechtliche Unfallversicherung gesehen ²⁴ . Hier begegnen sich vornehmlich zwei Modelle- das schwedische und das neuseeländische.

¹⁷ Laufs-Uhlenbruck-Laufs, § 108 Rn. 1; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 495; BGHZ 99, 391 (391).

¹⁸ Fahrenhorst, ZRP 1992, S. 60 (62); Radau, S. 66; Klingmüller, VersR 1980, S. 694 (694).

¹⁹ Palandt-Thomas, § 823 Rn. 169; BGH, NJW 1996, S. 779 (779); R. Giesen, MedR 1997, S. 17 (19).

²⁰ Palandt-Thomas, § 823 Rn. 170; BGH, NJW 1983, S. 2080 (2081 f.); BGHZ 85, 212 (216); Laufs, ArztR, Rn.

598.

²¹ Z.B. Haftungsfälle aus dem technisch-apparativen Bereich.

²² Palandt-Thomas, § 823 Rn. 170a; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 500; BGH, NJW 1982, S. 699 (699).

²³ Laufs-Uhlenbruck-Laufs, § 109 Rn. 1; R. Giesen, MedR 1997, S. 17 (20); Weber, NJW 1997, S. 761 (764).

²⁴ Vgl. Radau, Ersetzung der Arzthaftung durch Versicherungsschutz; Pichler, Rechtsentwicklungen zu einer verschuldensunabhängigen Entschädigung im Medizinbereich; Dinslage, VersR 1981, S. 310 ff.; Barta, S. 251 ff; Für die Einführung einer Patientenversicherung für schwere Schäden Baumann, JZ 1983, S. 167 ff.; Für eine allg. Haftungsersetzung durch Versicherung v. Hippel, ZRP 1976, S. 252 ff.

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1) Die Patientenversicherung Schwedens

a) Allgemeines

Im Wohlfahrtsstaat Schweden wird das Gesundheitssystem als eine vorwiegend staatliche Aufgabe angesehen, so daß es naheliegend scheint, daß der Staat auch für die in diesem System auftretenden Schäden einzustehen hat ²⁵ . Die medizinischen Dienstleistungsangebote sind hauptsächlich öffentlich-rechtlich bzw. sozialrechtlich organisiert. Dies schlägt sich auf das Arzt-Patienten-Verhältnis nieder. Denn es ist demnach nicht durch private Willenserklärungen geprägt, sondern dadurch, daß der Patient das öffentlich-rechtliche Dienstleistungsangebot in Anspruch nimmt, woraus sich Leistungsansprüche und Pflichten herleiten lassen ²⁶ . Diese öffentlich-rechtliche Prägung des Arzt-Patienten-Verhältnisses, die dem Privatrecht kaum mehr eine praktische Bedeutung zuweist, verleiht dem System der nordischen Ländern seinen Charakter. Nicht nur in Schweden, sondern auch in den übrigen nordischen Ländern ²⁷ findet eine Verzahnung von Haftungsrecht und Versicherungsschutz statt, so daß die Einführung einer Patientenversicherung kein Novum darstellte ²⁸ .

b) Ausgestaltung der Patientenversicherung

aa) Begründung

Durch Vertrag zwischen den Gesundheitsträgern und landtagsfreien Gemeinden einerseits und einem Konsortium bestehend aus vier privaten Versicherungen andererseits wurde 1975 in Schweden die Patientenversicherung ins Leben gerufen ²⁹ . 1994 wurde dieses Konsortium aufgelöst und durch eine von den Provinzlandtagen und landtagsfreien Gemeinden gegründete Versicherungsgesellschaft ersetzt ³⁰ . Die Strukturierung der Patientenversicherung erfolgte bis dato freiwillig, d.h. ohne Gesetzgeber ³¹ . Auch privat praktizierende Ärzte waren seit 1977 an die Patientenversicherung angeschlossen ³² .

Durch das am 1.1.1997 in Schweden eingeführte Patientenschadensgesetz wurde jedoch ein obligatorisches Versicherungssystem für Patientenschäden eingeführt. Aufgrund der

²⁵ Köhler, S. 213.

²⁶ Ebd., S. 215.

²⁷ Norwegen, Finnland und Dänemark.

²⁸ Köhler, S. 211; Pichler, S. 28, 43.

²⁹ Radau, S. 141.

³⁰ Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (45).

³¹ Hiersche, S. 168; Radau, S. 141.

³² Pichler, S. 260.

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zunehmenden Privatisierung des Gesundheitswesens wurde ein Ersatzsystem gefordert, das unabhängig davon, ob eine private oder öffentliche Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen wird, eine gleichartige Schadensregulierung für alle Patienten garantieren kann. Weder öffentliche noch private Einrichtungen waren bereit, für Schäden unversicherter Pflegeeinrichtungen einzustehen, was eine gesetzliche Regelung erforderlich machte. Das Patientenschadensgesetz stimmt im wesentlichen mit der Patientenversicherung aus dem Jahr 1975 überein. Die eigentliche Neuerung besteht in der Einführung der Versicherungspflicht ³³ .

bb) Anspruchsberechtigung und erstattungspflichtige Schäden

Patient i.S.d. Gesetzes ist, wer sich an den Gesundheitssektor wegen medizinischer Dienstleistungen wendet, d.h. in den Kontakt mit dem Gesundheitswesen kommt ³⁴ . Die unmittelbar Behandelten und deren Hinterbliebene haben im Falle eines Schadens einen höchstpersönlichen Anspruch gegen die Patientenversicherung ³⁵ . Schäden Dritter müssen über das geltende Schadensersatzrecht abgegolten werden ³⁶ .

Die Versicherung deckt unter noch aufzuführenden Einschränkungen die Schäden ab, die im Zusammenhang mit der Gesundheits- und Krankenpflege in Schweden entstanden sind ³⁷ . In Frage kommen die durch Ärzte, Krankenpfleger, Zahnärzte, Hebammen etc. in öffentlichen und privaten Krankenhäusern, Polikliniken und Ambulanzen verursachten eigentlichen Behandlungsschäden sowie Diagnose- und Unfallschäden ³⁸ .

Patientenschäden werden durch Schadensersatz abgegolten, wenn der Schaden aufgrund

einer Untersuchung, Pflege, Behandlung durch ein risikoreiches Verfahren bei bestehendem risikoärmeren Verfahren,

von Fehlern eines med.-techn. Produkts, fehlerhafter Anwendung medizinischer Ausrüstung bzw. mangelhafter Krankenhausausrüstung,

fehlerhafter Diagnose,

von Unglücksfällen im Zusammenhang mit der Untersuchung, der Pflege, der Behandlung, des Krankentransportes bzw. eines Brandes,

der Ausgabe bzw. Verordnung von Medikamenten gegen Anweisungen

³³ Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (45).

³⁴ Köhler, S. 224.

³⁵ Hiersche, S. 168.

³⁶ Köhler, S. 224.

³⁷ Köhler, S. 223; § 3 Patientenschadensgesetz.

³⁸ Vgl. Hiersche, S. 168.

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eingetreten ist ³⁹ . Für den Kausalitätsbeweis zwischen Behandlungsfehler und

Patientenschaden reicht eine ”überwiegende Wahrscheinlichkeit” (über 50%) aus. Diesen Beweis muß der Patient führen, wenn die Versicherung die überwiegende Wahrscheinlichkeit verneint ⁴⁰ .

cc) Ausschlußtatbestände

Der Schadensersatzanspruch entsteht nicht, wenn einer der Ausschlußtatbestände vorliegt. So werden Infektionsschäden aus dem Deckungsumfang der Versicherung herausgenommen, wenn der Patient nach den Umständen des Einzelfalles diese hat hinnehmen müssen ⁴¹ . Patientenschadensersatz wird auch nicht geleistet, wenn der Schaden Folge eines notwendigen Verfahrens der Diagnose bzw. Behandlung ist, bei deren Ausbleiben die Krankheit sich direkt lebensbedrohend oder zu schwerer Invalidität führend äußert (§ 7 Nr. 1 Patientenschadensgesetz) ⁴² . Des weiteren werden nur Schäden abgedeckt, die durch eine medizinische Maßnahme o.ä. zugefügt wurden. Nicht abgedeckt sind demnach Schäden, die Folge des Verlaufs der Krankheit sind ⁴³ . Aufgrund dessen gibt die Patientenversicherung keine Garantie dafür, daß der Patient in jedem Falle schadlos gestellt wird. Schäden aufgrund von Aufklärungs- bzw. Informationsmängeln werden auch nicht als anspruchsbegründend betrachtet, denn es wird objektiv geprüft, ob die medizinischen Handlungsabläufe im Zusammenhang mit dem Körperschaden stehen. Davon strikt zu trennen ist, ob über die Risiken aufgeklärt wurde. Es sollen sich in Schweden keine ausufernden Informationspflichten wie z.B. in den USA etablieren ⁴⁴ .

cc) Bemessung und Umfang des Schadensersatzes

Die Bemessung des Schadensersatzes richtet sich nach dem allg. Schadensersatzrecht, so daß Schäden aus dem Gesundheitssystem genauso abgerechnet werden wie andere auch (§ 8 Patientenschadensgesetz) ⁴⁵ . Zukünftige Einkommensverluste bei Invalidität und

Schmerzensgeld werden von der Patientenversicherung getragen ⁴⁶ .

³⁹ Ausführliche Aufzählung bei Köhler, S. 226; Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (46).

⁴⁰ Köhler, S. 226 f.

⁴¹ Köhler, S. 229; Radau, S. 222 f.

⁴² Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (46); Hiersche, S. 168.

⁴³ Köhler, S. 230; Radau, S. 219; Hiersche, S. 168.

⁴⁴ Köhler, S. 230 f.

⁴⁵ Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (46); Pichler, S. 366; Hiersche, S. 169.

⁴⁶ Hiersche, S. 169.