Case Management im Krankenhaus

1. Einleitung

Die gegenwärtigen Veränderungen im Gesundheitssystem und der dadurch verursachte Kostendruck stellen die deutschen Krankenhäuser vor große Herausforderungen. Durch die demographischen Veränderungen und die Einführung leistungsorientierter und pau- schalierender Vergütungssysteme werden Anreize gesetzt, ökonomisch und prozessori- entiert zu arbeiten.

Die vorliegende Hausarbeit beschäftigt sich mit der Einführung des Case Managements in deutschen Krankenhäusern. Sie versucht darzustellen, dass das Case Management für deutsche Krankenhäuser als Lösungsansatz angesehen werden muss, wenn es dar- um geht, jetzt und in Zukunft effizient und profitabel wirtschaften zu können, ohne dabei das erforderliche Maß an Qualität auf dem Gebiet der medizinischen Versorgung, Betreuung und Pflege einbüßen zu müssen.

In dem Kapitel „Entwicklung der Krankenhaussituation in Deutschland“ beschreibe ich die demographische Entwicklung und die Einführung eines neuen Vergütungssystems (Dia- gnosis Related Groups System), welche meines Erachtens die Hauptursachen der Ver- änderungen der heutigen Krankenhauslandschaft darstellen. Das nächste Kapitel „Span- nungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Qualität“ widme ich Qualtiätsdimensio- nen und zwei von mir ausgewählten Qualitätsinstrumenten bzw. –verfahren, namentlich klinische Behandlungspfade und das Zertifizierungsverfahren nach KTQ. Damit möchte ich zeigen, wie sich die Krankenhäuser durch diese Verfahren verbessern wollen bzw. können, wobei ich gleichzeitig auf die Schwachstellen dieser Verfahren aufmerksam ma- che. Weiterhin wird hier die Prozessoptimierung als eine der wichtigsten Aufgaben der Krankenhäuser in Deutschland beschrieben. In dem Kapitel „Lösungsansatz Case Mana- gement“ beschreibe ich die historische Entwicklung von Case Management, seine Ab- laufphasen und seine klassischen Funktionen. Schließlich lege ich besonderes Augen- merk auf die Funktionen des Case Managers im Krankenhaus und die Aufgaben, welche er zu bewältigen hat. Im letzten Kapitel „Chancen und Einsatz des Case Managements im Krankenhaus“ möchte ich die Potentiale des Case Managements aufzeigen und der Frage einer sinnvollen Positionierung des Casemanagers innerhalb der Krankenhaushie- rarchie nachgehen.

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2. Entwicklung der Krankenhaussituation in

Deutschland

Die Krankenhaussituation hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Höhere Gehäl- ter für Ärzte, die Gesundheitsreform und die Änderung des Abrechnungssystems für Krankenhausleistungen sowie nicht zuletzt der demographische Wandel sorgen für einen stärkeren Kostendruck, welcher die Krankenhäuser heute und in Zukunft belastet.

2.1 Demographische Entwicklung und ihre Folgen

Die demographische Entwicklung wird im Wesentlichen durch zwei Faktoren geprägt. Zum einen durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung und zum anderen durch die Migration, also die Zu- und Abwanderung von Bevölkerungsteilen. Während sich die Entwicklung der Migration nicht genau prognostizieren lässt, kann der Alterungsprozess in Deutschland als gewiss angesehen werden. Er hat bereits vor über 100 Jahren begon- nen und wird sich in den nächsten 50 Jahren weiter fortsetzen. Die diesbezüglichen Ur- sachen sind bekannt. Ein massives Absinken der Geburtenrate und die steigende Le- benserwartung in den höheren Altersgruppen der Bevölkerung bedingen den Alterungs- prozess (URL:http://www.bibdmogrphie.de/cln_050/nn_750722/SharedDocs/Publikationen/DE/Do

Die Geburtenrate in Deutschland liegt derzeit auf einem niedrigen Niveau von rechne- risch 1,3 Kindern je Frau. Künftig wird für Deutschland ein annähernd konstantes Gebur- tenverhalten erwartet. Die durchschnittliche Kinderzahl je Frau wird bis 2025 leicht auf etwa 1,4 zunehmen und danach konstant bleiben (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 11). Damit ist die Geburtenrate weit entfernt von der idealtheoreti- schen Zahl von 2,1 Kindern pro Frau, um eine Bevölkerung durch sich selbst konstant halten zu können. Diese niedrige Geburtenziffer bedeutet auch, dass jede Generation um ein Drittel abnimmt, da sowohl die Anzahl potentieller Eltern, als auch die Geburten je Frau zurückgegangen sind.

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Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland 1871 bis 2050 (Quelle: DESTATIS)

Neben der sinkenden Geburtenrate kommt es zudem zu einem veränderten Anstieg der Lebenserwartung, was ebenfalls einen Einfluss auf die demographische Entwicklung hat. Die Lebenserwartung der Bevölkerung hängt eng zusammen mit dem gesundheitlichen Zustand, der Lebensweise der Bevölkerung und dem Niveau der medizinischen Versor- gung (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 12).

Der demographische Wandel wird bei den Krankenversicherungen unweigerlich zu einem Anstieg der Gesundheitskosten führen, welcher im Zuge der zunehmenden Alterung der Gesellschaft nicht aufzuhalten und daher unvermeidbar ist. Bei zunehmenden Alter neh- men die Anzahl chronischer Erkrankungen und die Multimorbidität, also das gleichzeitige Bestehen mehrerer Erkrankungen, zu. So sind die Gesundheitsausgaben für einen 60- Jährigen 2,8 mal (80-Jährigen 5,7 mal) so hoch wie für einen 30-Jährigen und die Arz- neiausgaben von 60-Jährigen 3,6 mal so hoch wie bei 30-Jährigen. Die Gruppe der 60- Jährigen und Älteren in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen. Im Jahr 2030 dürften fast 8 Millionen mehr 60-Jährige und Ältere in Deutschland leben (28,4 Millionen) als im Jahr 2005 (20,5 Millionen). Dies entspricht einer Zunahme von gut 38 %. Im Jahr 2030 würde dann mehr als jeder dritte Einwohner in Deutschland zu den 60-Jährigen und Älteren zählen (2005: jeder vierte) (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2008, 5). Ein weiteres Problem besteht für die gesetzlichen Krankenkassen insbesondere darin, dass die Zahl der Beitragszahler immer weiter sinken wird. In zwanzig bis dreißig Jahren werden mehr Menschen zwischen 60 und 80 Jahre alt sein als zwischen 20 und

40 (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 23). Hinzu kommt auch der

Kostenanstieg aufgrund des voranschreitenden medizinisch-technischen Fortschritts.

Der demographische Wandel wirkt sich also gerade im Bereich der sozialen Sicherungs- systeme aus und bedingt einen weiteren Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen.

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Einen Schwerpunkt bildet der kostenintensive Krankenhausbereich, welcher im Jahr 2005 über 62 Milliarden Euro veranschlagte (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2008, 7). Da ältere Menschen häufiger stationär in Krankenhäusern versorgt werden als jüngere, dürften Behandlungsfälle und damit verbundene Kosten gerade im Krankenhausbereich mit einer alternden Bevölkerung ansteigen. Zudem wird die Zahl der chronisch kranken und multimorbiden Patienten ansteigen, da mit dem Alter auch die Intensität der Erkrankungen zunimmt. Erfahrungsgemäß benötigen diese Patienten auf- grund der Langwierigkeit und des Umfanges ihrer Krankheit eine lange Verweildauer im Krankenhaus. Der demographische Wandel der Gesellschaft und der damit verbundene steigende Anteil der über 60-Jährigen, die einen Anteil von über 40% bezogen auf die Altersstruktur der Patienten im Krankenhaus bilden, verursacht daher einen zunehmen- den Bedarf an medizinischer Versorgung (vgl. Dieffenbach, 2007, Rn. 15). Alle diese Umstände werden dazu führen, dass der Kostendruck, welcher bereits heute die deut- schen Krankenhäuser belastet, in Zukunft noch weiter ansteigen wird. Darüber hinaus hat sich das Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung nicht zuletzt aufgrund der steigenden Lebenserwartung stark verändert. Es besteht eine hohe Erwartung an die Leistungsfä- higkeit des Gesundheitswesens.

2.2 Einführung einer auf Diagnosis Related Groups (DRG)

basierenden Fallpauschale zur Abrechnung von Kranken-

hausleistungen

Im Jahr 2003 wurde in den deutschen Krankenhäusern ein neues Finanzierungssystem eingeführt, welches die krankenhausindividuelle Budgetierung (Abrechnung nach Ver- weildauer) ab dem Jahr 2004 durch ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pau- schalierendes Vergütungssystem ablöste. Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft verständigten sich darauf, die „Australian Refined Diagnosis Related Groups“ (AR-DRG) zur Grundlage eines zukünftigen deutschen Diagnosis Related Groups-System zu ma- chen. Danach werden voll- und teilstationäre Leistungen aller Krankenhäuser pro Be- handlungsfall mittels einer entsprechenden diagnoseorientierten Fallpauschale (sog. http://www.g- Diagnoses Related Groups – DRG) vergütet (URL:

drg.de/cms/index.php/inek_site_de/das_institut zitiert 31.03.2008).

Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individu- ellen Umständen des Krankheitsfalls. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschie- dene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische

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Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregrad- einstufung beeinflussen. Das DRG-System wird jährlich angepasst und zum Teil auch erweitert, um die Sachgerechtigkeit der Leistungsabbildung zu erhöhen. Rein quantitativ nahm der G-DRG-Katalog für die vollstationäre Versorgung durch Hauptabteilungen um weitere 54 Fallgruppen zu und enthält jetzt 1.089 DRGs (vgl. Steiner/Jaeger, 2008, 38).

Heute und in Zukunft hängt die Vergütung der Krankenhäuser nicht mehr von der Ver- weildauer des Patienten ab, sondern von einer möglichst effizienten DRG-Kodierung in Haupt- und Nebendiagnosen. Für die korrekte Abrechnung mit den Krankenhäusern ist es daher sehr wichtig, das System und die Kodierung der DRGs genau zu beherrschen, um zu einem möglichst hohen Ergebnis zu kommen. Die dem Krankenhaus tatsächlich entstandenen Kosten werden nicht mehr vergütet.

2.2.1 Zielsetzung des DRG-Systems

Der hauptsächliche Nutzen der DRGs wird heute in einer damit verbundenen wirtschaftli- cheren Handlungsweise gesehen. Man erwartet eine gesteigerte Transparenz der Leis- tungen und eine dadurch verbesserte Vergleichbarkeit der Krankenhausbetriebe. So soll durch die Dokumentation der DRGs der Öffentlichkeit bekannt gemacht machen, wer in welchen Einrichtungen welche Leistungen erbringt (vgl. Bruckenberger, 2001, 621). Po- tentielle Patienten sehen sich in die Lage versetzt, detaillierte Informationen über die Krankenhäuser zu erlangen und ökonomische Auswahlentscheidungen zwischen den Anbietern zu treffen, was letztlich den Wettbewerb unter den Krankenhäusern fördert.

Die DRGs sollen darüber hinaus zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität beitra- gen. Denn mit dem neuen Preissystem soll nicht mehr die längste Behandlungsdauer, sondern der beste Behandlungserfolg belohnt werden. Dabei wird ein Wettbewerb um die beste Qualität angestrebt (URL: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/gesetze/fpg/index.html zitiert 01.05.08).

Als weiteres Ziel ist die Nutzung zusätzlicher Wirtschaftlichkeitsreserven (Verweildauer, Optimierung der Ablauf- und Aufbauorganisation) zu nennen. Da die Fallpauschalen nicht mehr den tatsächlichen und eventuell aufgrund mangelnder Effizienz übermäßigen Res- sourcenverbrauch finanzieren, erhöht das DRG-System das Kostenbewusstsein auf Seite der Krankenhäuser erheblich (vgl. Knüppel, 2003, 390). Die Krankenhäuser müssen künftig mit begrenzten Mitteln auskommen und werden durch die DRGs motiviert, die Verweildauern zu reduzieren, um Kosten einzusparen.

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Tatsächlich haben sich die stationären Verweildauern deutlich reduziert. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) hat festgestellt, dass die Verweildauer der Patienten im internationalen Vergleich in Deutschland am höchsten liegt, obwohl die Deutschen nicht kränker sind als die anderen Nationen. So hat sich die mittlere Verweildauer in den vergangenen Jahren auf 8,6 Tage deutlich reduziert (URL: http://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/artikel/928/138644/ zitiert 27.04.08).

2.2.2 Kritische Betrachtung

Ob das DRG-System allerdings zu Kosteneinsparungen führt, ist unklar. In den USA be- wirkte das DRG-System keine absolute Kosteneinsparung, sondern nur eine verringerte Ausgabensteigerung gegenüber den Vorjahren. Die Verkürzung der stationären Verweil- dauer bedingte einen enormen Anstieg der Nutzung poststationärer Einrichtungen und ambulanter Pflege zu Hause. Daher wurde ein Teil der Kosten auf diese Bereiche verla- gert. Die Kostenanstiegsrate im ambulanten und stationären Bereich betrug in den fünf Jahren vor der Einführung der DRGs 52 Prozent, in den ersten fünf Jahren nach der DRG-Einführung nur 19 Prozent (vgl. Knüppel, 2003, 389). Die wesentliche Schlussfolge- rung, welche aus den Entwicklungen und Vorgängen in den USA für deutsche Kranken- häuser gezogen werden kann, ist, dass den deutschen Krankenhäusern zu empfehlen ist, ihr Augenmerk auf die Kostenseite zu richten. Das Überleben eines Krankenhauses wird in Zukunft in erster Linie davon abhängen, ob es ihm gelingt, die Kosten einer Pati- entenbehandlung im Mittel kleiner oder zumindest gleich den DRG-Erlösen zu halten. Die Pauschalierung setzt daher Anreize, finanzielle Aspekte über medizinische Notwendigkei- ten zu stellen (vgl. Lüngen/Lauterbach, 2002, 38).

2.3 Wirkung der fallpauschalierenden Abrechnung auf die

Krankenhauslandschaft

Mit der Einführung der Diagnose orientierten Fallpauschalen und den dadurch bedingten veränderten finanziellen Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser, hat sich die Kran- kenhauslandschaft grundlegend verändert. Es wird nun eine Krankenhausorganisation erforderlich, die sich verstärkt an ökonomischen Gesichtspunkten orientiert. Der Wettbe- werbsdruck hat sich durch die Einführung von Budgetobergrenzen verstärkt (vgl. Dieffen- bach, 2007, Rn. 9).

Der Abrechnungsprozess wurde durch die Einführung der DRGs viel komplexer und er- fordert einen wesentlich größeren Dokumentationsaufwand, welcher für eine korrekte Abrechnung erforderlich ist. Die vollständige und richtige Kodierung der medizinischen Daten hat einen erheblichen Einfluss auf die Erlössituation und die Darstellung der Fall- schwere eines Klinikums und ist daher von wesentlicher Bedeutung für das Krankenhaus.

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