Der Einfluss selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

(SSRI) auf depressive und zwanghafte Verhaltensweisen bei

adoleszenter Anorexia nervosa

Von der Medizinischen Fakultät
der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
zur Erlangung des akademischen Grades
einer Doktorin der Medizin genehmigte Dissertation

vorgelegt von
Nadja Andrea Kaiser
aus Mainz

Berichter: Frau Universitätsprofessorin
Dr. med. Beate Herpertz-Dahlmann

Herr Universitätsprofessor
Dr. med. Tilo Kircher

Tag der mündlichen Prüfung: 13. Juni 2008

 

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Inhaltsverzeichnis:

1. Einleitung
1.1. Einführung
1.2. Beschreibung des Krankheitsbildes
1.2.1. Anorexia Nervosa
Definition
Diagnose-Kriterien
Epidemiologie
Klinik
Ätiologie
Krankheitsverlauf
Therapie
1.2.2. Komorbidität bei Anorexia Nervosa
Depression
Zwangsstörung
Anorexia Nervosa in Beziehung zu Depression und Zwangsstörung
1.3. Serotoninerges System
1.3.1. Neuroendokrine Störungen bei Anorexia Nervosa
1.3.2. Serotonin
Struktur-Formel
Funktion und Wirkung
1.3.3. Bedeutung von Serotonin bei Anorexia Nervosa
Veränderungen im untergewichtigen Zustand
Veränderungen im kurzfristig gewichtsnormalisierten Zustand
Veränderungen im langfristig gewichtsnormalisierten Zustand
Veränderungen bei Bulimia Nervosa
1.3.4. Bedeutung von Serotonin bei Depression und Zwang
Veränderungen bei Depression
Veränderungen bei Zwangsstörung

I

 

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1.4. Pharmakotherapie mit selektiven Serotonin Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI)

1.4.1. Substanzen

1.4.2. Wirk-Mechanismus

1.4.3. Pharmakokinetik

1.4.4. Substanzen

1.4.5. Nebenwirkungen

1.4.6. Indikation und Einsatz bei Depression und Zwang

1.4.7. Indikation und Einsatz bei Anorexia und Bulimia Nervosa

1.5. Eigene Studie

1.6. Fragestellung und eigene Zielsetzung

2. Methodik

2.1. Probanden

2.1.1. Aufnahme von Patienten in die Schule

2.1.2. Studienteilnehmer

2.1.3. Aufklärung und Einverständnis

2.1.4. Gruppeneinteilung

2.2. Studienbeschreibung

2.2.1. Versuchsablauf

2.2.2. Messzeitpunkte

2.3. Datenerhebung

2.3.1. Fragebögen und Interviews

Anamnesebogen

Studien-Fragebogen

Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ)

Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS)

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)

Strukturiertes Interview für anorektische und bulimische Essstörungen - Expertenbeurteilung (SIAB-EX)

Nachuntersuchungsfragebogen

Body Mass Index standard deviation scores BMI-SDS

2.3.2. Interviewer

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2.4. Datenanalyse

2.4.1. Verfahren

2.4.2. Programme

3. Ergebnisse

3.1. Ergebnisse für die gesamte Untersuchungsgruppe bei Beginn

3.2. Vergleich SSRI versus Non-SSRI-Gruppe

3.2.1. Aufnahme

3.2.2. Zehnte stationäre Woche (Medikationsbeginn)

3.2.3. Stationärer Verlauf und Entlassung

3.2.4. Poststationärer Verlauf

4. Diskussion

4.1. Begründung für die Durchführung der Studie

4.2. Wirkung der SSRI auf die komorbiden Störungen bei Anorexia nervosa

4.3. Vergleich der Daten zum Verlauf

4.4. Nachteile und Einschränkungen der vorliegenden Untersuchung

4.5. Stärken der vorliegenden Untersuchung

4.6. Schlussfolgerung

5. Zusammenfassung

III

 

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Übersicht der Tabellen und Graphiken:

I. Tabellen Studien:
- Tabelle 1: Komorbide Störungen bei Anorexia Nervosa-Patienten
- Tabelle 2: Veränderungen im Serotonin-System bei Anorexia Nervosa-Patienten ­ Übersicht zu Studien
- Tabelle 3: Veränderungen im Serotonin-System bei Bulimia Nervosa-Patienten ­ Übersicht zu Studien
- Tabelle 4: Veränderungen im Serotonin-System bei Patienten mit weiteren psychiatrischen Erkrankungen ­ Übersicht zu Studien
- Tabelle 5: Zusammenfassung der Veränderungen im Serotonin-System bei Patienten mit Anorexie Nervosa (in unterschiedlichen Erkrankungs-Stadien/Gewichtszustand), sowie bei Patienten mit Zwangserkrankung und Depression
- Tabelle 6: Überblick SSRI und Dosierungen
- Tabelle 7: SSRI (Effekte) bei Kindern und Jugendlichen mit Depression ­ Übersicht zu Studien
- Tabelle 8: SSRI-(Effekte) bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangserkrankungen ­ Übersicht zu Studien
- Tabelle 9: SSRI-(Effekte) bei Erwachsenen (und Jugendlichen) mit Anorexia Nervosa ­ Übersicht zu Studien
II. Tabellen Ergebnisse:
- Tabelle 10: SSRI-Einnahme ­ Präparate und Dosierung zum Entlasszeitpunkt
- Tabelle 11: Messzeitpunkten und Untersuchungen
- Tabelle 12: Mittelwerte und t-Teste 1
- Tabelle 13: Mittelwerte und t-Teste 2
- Tabelle 14: ANOVA
III. Graphiken:
- BMI-sds
- ANIS
- SIABgesamt
- SIAB-sub2
- DIKJ
- Anankasmus (ANIS-sub3)
- Y-BOCS

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Anhang:

I. Abkürzungsverzeichnis
II. Literaturverzeichnis

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1. Einleitung

1.1. Einführung

Die Anorexia nervosa ist eines der schwerwiegendsten Krankheitsbilder in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Behandlung ist oft langwierig, außerdem muss über Jahre hinweg mit einem hohen Rückfallrisiko gerechnet werden. Auch aufgrund der steigenden Inzidenz sowie der für eine psychiatrische Erkrankung relativ hohen Mortalität, besteht bei der Magersucht ein hoher Forschungsbedarf, insbesondere an Therapiestudien.

Von Interesse ist dabei insbesondere die noch nicht geklärte Pathogenese der Anorexia nervosa. Es wird angenommen, dass unter anderem eine Vulnerabilität im serotoninergen Neurotransmittersystem ätiologisch relevant ist.

Obwohl keine evidenz-basierte medikamentöse Standardtherapie in der Langzeitbehandlung der Anorexia nervosa existiert, wurden häufig selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) angewandt, nicht zuletzt wegen der Effektivität dieser Medikamentengruppe bei Zwangs- und Depressionserkrankungen, die als komorbide Störungen bei Anorexia nervosa häufig zu beobachten sind.

So wollten wir in dieser Arbeit untersuchen, inwiefern eine additive SSRI-Behandlung positive Auswirkungen auf den Verlauf der komorbiden Symptomatik bei jugendlichen Patienten mit Anorexia nervosa hat.

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1.2. Beschreibung des Krankheitsbildes

1.2.1 Anorexia nervosa

Definition

Die Anorexia nervosa wird auch als Pubertätsmagersucht bezeichnet. Das dem Kreis der Essstörungen zugehörige Krankheitsbild geht einher mit deutlichem Untergewicht, der damit verbundenen Gesundheitsgefährdung, sowie dem extremen Wunsch, einem übermäßigen Schlankheitsideal zu entsprechen (Becker et al. 1999, Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b, Holtkamp und Herpertz-Dahlmann 2005, Walsh et al. 1998). Als Kriterien für ein Untergewicht gelten ein Körpergewicht von mehr als 15% unter der Norm, beziehungsweise ein Body Mass Index von weniger als 17,5 kg/m², oder ­ vor allem bei Jugendlichen ­ ein BMI kleiner der zehnten Altersperzentile (Hebebrand et al. 1994, Holtkamp und Herpertz-Dahlmann 2005, Kromeyer-Hauschild et al. 2001).

Trotz des Untergewichts wird der eigene Körper im Sinn einer Körperschemastörung von dem Patienten als ,,zu dick" empfunden (Becker et al. 1999, Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b, Kaye et al. 1998a), und es besteht eine nicht nachzuvollziehende Angst vor der geringsten Gewichtszunahme (Becker et al. 1999, Kaye et al. 1998a). Eine ausreichende Krankheitseinsicht besteht häufig nicht (Becker et al. 1999, Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b). Die Anorexia nervosa zeichnet sich zudem durch eine Vielzahl somatischer Veränderungen, unter anderem auf endokrinologischer Ebene aus (Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b, Holtkamp und Herpertz-Dahlmann 2005). Neben der hungerbedingten Amenorrhoe kann es bei frühem Krankheitsbeginn auch zu einer Störung der normalen Pubertätsentwicklung kommen (Herpertz-Dahlmann 2000b).

Diagnose-Kriterien

Die Diagnose-Kriterien für Anorexia nervosa sind nach DSM-IV (Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - vierte Auflage) und ICD-10 (International Statistical Classifikation of Disease = Internationale

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Klassifikation der Krankheiten - Zehnte Auflage) beschrieben; das in der vorliegenden Studie verwandte ,,Strukturierte Interview für anorektische und bulimische Essstörungen - für Expertenbeurteilung", SIAB-EX (Handanweisung von Fichter et al. 1999) erfasst die Kriterien entsprechend beider Klassifikationssysteme (Remschmidt et al. 2000, Saß et al. 2003).

DSM-IV	ICD-10
307.1 (F50.0)	F50.0
Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normale Körpergewicht zu halten (< 85% des zu  erwartenden Gewichts)	Körpergewicht mindestens 15% unterhalb der Norm, beziehungsweise Bodymass-Index (BMI) 17, 5 kg/m² (oder BMI < der 10. Altersperzentile)
Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme	Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt
Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts	Körperschemastörung und ,,überwertige" Idee, zu dick zu sein
Vorliegen einer Amenorrhoe bei postmenarchalen Frauen	endokrine Störung der Achse Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden
	Bei Erkrankungsbeginn vor der Pubertät Störung der pubertären Entwicklung einschließlich des Wachstums, die nach Remission häufig reversibel ist.

Nach den DSM-IV-Kriterien werden bei der Anorexia nervosa aufgrund des klinischen Bildes zwei Subtypen mit unterschiedlicher Symptomatik unterschieden:

- restriktiver Typus (F50.00): Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die Person keine regelmäßigen ,,Essanfälle" oder kein

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,,purging"-Verhalten (selbst induziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren).

- ,,binge-eating/purging"-Typus (F50.01): Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die betroffene Person regelmäßige ,,Essanfälle" und ,,purging"-Verhalten.

Entsprechend wird auch nach den ICD-10-Kriterien eine Anorexie ohne eingreifende Maßnahmen der Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen, usw.) von einer Anorexie mit eingreifenden Maßnahmen der Gewichtsabnahme (Erbrechen, Abführen, u.U. in Verbindung mit Heißhungerattacken) unterschieden (F50.00/F50.01) (Remschmidt et al. 2000).

Epidemiologie

Die Prävalenz der Anorexia nervosa liegt in den westlichen Industrieländern bei den 15 - 24 Jahre alten Frauen zwischen 0,3 bis 1% (Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b, Holtkamp und Herpertz-Dahlmann 2005, Lamprecht 2004). In bestimmten Risikogruppen kann die Häufigkeit deutlich höher liegen (z. B. Fotomodelle 25%) (Herpertz-Dahlmann 2000b, Holtkamp und Herpertz-Dahlmann 2005). Frauen sind ungefähr zehnmal (bis zwanzigmal) öfter betroffen als Männer (Becker et al. 1999, Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b, Lucas et al. 1999, Turnbull et al. 1996).

In den 70ger und 80ger Jahren konnte eine Zunahme der Erkrankungen aus dem Kreis der Essstörungen vor allem auch bei 14 bis 15 Jährigen beobachtet werden, während die Zahlen bei höheren Altersgruppen konstant blieben (Herpertz-Dahlmann 2000b, Holtkamp und Herpertz-Dahlmann 2005, Lucas et al. 1999, Turnbull et al. 1996).

Bezüglich des sozioökonomischen Hintergrundes lässt sich sagen, dass die Anorexia nervosa vornehmlich in westlichen Industrienationen, aber auch Japan, auftritt. Sie trifft hauptsächlich Weiße/Kaukasier. Ob die Patienten eher der Mittelklasse bis Oberschicht angehören, wird kontrovers diskutiert (Brunner et al. 2004, Fairburn und Harrison 2003, Herpertz-Dahlmann 2000b, Steiner et al. 1998).

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