Universität Bayreuth

Juniorprofessur für Angewandte Ethik

Der vorletzte Wille

Die Patientenverfügung als Entscheidungsdirektive

aus ethischer Sicht

Bachelorarbeit von

Caroline Harnacke

Abgabetermin: 05.11.2007

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ii

Die vorliegende Arbeit behandelt das Problem der Patien-

tenverfügung aus ethischer Perspektive. Der erste Teil

des Hauptteils beginnt mit einer Erläuterung der wich-

tigsten Diskussionspunkte und einer Darstellungen der

rechtlichen und praktischen Situation. Im zweiten Teil

wird der ethische Hintergrund beleuchtet. Im Mittel-

punkt stehen die Prinzipien der Autonomie und Fürsorge

und ihre konkrete Ausgestaltung im Arzt-Patienten-

Verhältnis. Auch bei Einwilligungsunfähigkeit spielt die

Autonomie des Patienten eine wichtige Rolle, denn Be-

handlungsentscheidungen müssen gemäß seinem mut-

maßlichen Willen getroffen werden. Dabei ist Rücksicht

auf den Willen der ehemals einwilligungsfähigen Person

zu nehmen; ihr Wille gilt weiterhin. Der letzte Teil vereint

den ersten und zweiten. Damit kommt die Arbeit zu dem

Schluss, dass Patientenverfügungen die Ausübung von

Autonomie bei Einwilligungsunfähigkeit bedeuten und

sie so ihre Durchsetzungskraft erlangen. Dies meint je-

doch nicht die Gleichsetzung der Patientenverfügung mit

dem aktuellen Willen.

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iii

Inhaltsverzeichnis

1.

Hinführung 1

2.

Status Quo 3

2.1. Definitionen 3

2.1.1.

Patientenverfügung 3

2.1.2.

Andere Möglichkeiten der Vorsorge: Vorsorgevollmacht und

Betreuungsverfügung 4

2.1.3.

Einwilligungsfähigkeit und ­unfähigkeit 5

2.2. Diskussion

und

Probleme: Was ist zu klären? 6

2.2.1.

Bindungskraft 6

2.2.2.

Konflikt zwischen Wille und Wohl 6

2.2.3.

Reichweite 7

2.2.4.

Inhaltliche und formale Anforderungen 7

2.2.5.

Absehbarkeit des eigenen Willens 8

2.3. Rechtliche

Situation und Praxis 8

2.3.1.

Rechtsprechung 9

2.3.2.

Praxis in einem Hospiz: ,,Erfolge sind bei uns anders definiert" 11

2.3.3.

Diskutierte Gesetzgebungsentwürfe 11

2.4. Zwischenergebnis 13

3.

Ethische reflexion 14

3.1. Prinzipien

medizinischer Ethik 14

3.1.1.

Begründungsansatz der Prinzipien 14

3.1.2.

Das Prinzip der Fürsorge 15

3.1.3.

Das Prinzip der Autonomie 15

3.1.4.

Fürsorge und Autonomie in einem Spannungsverhältnis 18

3.2. Das

Arzt-Patienten-Verhältnis 19

3.2.1.

Die informierte Einwilligung 23

3.2.2.

Kritische Stimmen 24

3.3. Entscheidungskriterien bei einwilligungsunfähigen Patienten 26

3.4. Personale Kontinuität: Das Problem der Identität 28

3.4.1.

Derek Parfit: psychological continuity 28

3.4.2.

Bernard Williams: Kontinuität des Körpers 29

3.4.3.

Stellungnahme: Person als Prozess 30

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iv

3.5. Zwischenergebnis 32

4.

Positionsbezug 34

4.1. Zum Umgang mit Patientenverfügungen 34

4.1.1.

Bindungskraft 34

4.1.2.

Konflikt zwischen Wille und Wohl 35

4.1.3.

Reichweite 36

4.1.4.

Inhaltliche und formale Anforderungen 36

4.1.5.

Absehbarkeit des eigenen Willens 38

4.2. Beurteilung

der

Patientenverfügung 38

5.

Fazit 41

appendix vii

Das Telefoninterview vii

Literaturverzeichnis viii

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1

1. HINFÜHRUNG

Vor 200 Jahren wurden in Berlin, München, Weimar und Mainz ,,Asyle des zwei-

felhaften Lebens" erbaut. Vermeintliche Leichen wurden dort untergebracht und

ihre Arme wurden mit Klingeln verbunden um jede mögliche Bewegung zu registrie-

ren1. Man wollte sicher sein, dass sie wirklich tot sind. Dies war durchaus keine

ungewöhnliche Überlegung. Die

conclamatio

war noch bis zu Zeiten Tolstois üblich:

der mutmaßliche Tote wurde dreimal mit lauter Stimme beim Namen gerufen ­ viel-

leicht antwortete er ja doch noch. Andere Leichen mussten verschiedene Proben mit

Feuer und Eisen über sich ergehen lassen, bis sie wirklich als tot erklärt wurden.

Die Menschen taten all dies, weil sie Panik vor der Vorstellung hatten, scheintot

begraben zu werden.

Heute ist das Gegenteil eingetreten: die Menschen haben Angst davor, künstlich

am Leben erhalten zu werden. Sie haben Angst vor dem Dahinvegetieren auf Inten-

sivstationen, Angst vor der Abhängigkeit von Schläuchen. Daher verfassen viele ei-

ne Patientenverfügung, in der sie Maßnahmen für die Situation wünschen, in der

sie sich selbst nicht mehr äußern können. Meist werden in Patientenverfügungen

medizinische Behandlungen abgelehnt, z.B. die künstliche Beatmung oder Ernäh-

rung. In der aktuellen politischen, rechtlichen und philosophischen Diskussion

herrscht kein Konsens darüber, inwieweit die Patientenverfügungen verbindlich

sind. Die vorliegende Arbeit hinterfragt daher die Wirksamkeit der Patientenverfü-

gung aus einer philosophischen Perspektive.

Methodisch wird dabei so vorgegangen, dass ausgehend von dem praktischen

Problem der Patientenverfügung (Teil zwei) gefragt wird, welche allgemeinen philo-

sophischen Fragestellungen geklärt werden müssen (Teil drei), um sie auf das Prob-

lem der Patientenverfügung anzuwenden (Teil vier). Diese Methode wurde auch von

Ronald Dworkin verwendet und verbindet, wie er erläutert, Theorie und Praxis von

innen nach außen2. Eine Verbindung von außen nach innen, die deduktive Metho-

de, bedeute umgekehrt, dass allgemeine Theorien auf konkrete Probleme angewen-

det werden. Der Unterschied der beiden Methoden liege darin, wie die abstrakten

Fragen ausgewählt, kombiniert und formuliert werden. Theoretische Fragen werden

in die Untersuchung ausführlich einbezogen, jedoch stehen sie nicht für sich, son-

dern gehen von einem Problem praktischer Bedeutung aus und werden durchge-

hend von diesem diszipliniert. Die praktische Einbettung der Theorie soll auch zei-

gen, dass die philosophische Reflexion keineswegs sinnlos oder nicht alltagstauglich

1 Vgl. für diesen Abschnitt Ariès 1980: S. 506ff.

2 Vgl. Dworkin 1993: S.44f.

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2

ist. Im Gegenteil, sie ist unabdingbar, wenn mit praktischen Fragen verantwor-

tungsbewusst, ethisch fundiert und widerspruchsfrei umgegangen werden soll. Dies

ist im Gebiet der Medizin, ,,wo die Technik den Menschen selbst zum Gegenstand

hat und unser Wissen um uns selbst, die Idee von unserem Gut und Übel, ihr di-

rekt antworten kann"3 unbedingt notwendig.

Der nun folgende zweite Teil behandelt das praktische Problem der Patientenver-

fügung. Hier werden nach einigen Definitionen die wichtigsten Diskussionspunkte

als Hintergrund für die ethische Analyse aufgezeigt. Die rechtliche Situation ist bis-

lang nicht eindeutig geregelt, so dass sowohl von einem Hospizmitarbeiter aus

praktischer Sicht als auch in der Politik Regelungsbedarf gesehen wird.

Allgemeine philosophische und theoretische Fragen bilden den dritten Teil. Hier

wird erarbeitet, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis4 die konkrete Ausgestaltung der

medizin-ethischen Prinzipien Autonomie und Fürsorge darstellt. Eine medizinische

Behandlungsentscheidung entsteht immer aus einem Dialog zwischen Arzt und Pa-

tient: der Arzt schlägt eine Therapie gemäß seines medizinischen Könnens und sei-

ner Fürsorgepflicht vor, der Patient kann diese immer ablehnen, indem er im Rah-

men der informierten Einwilligung sein Selbstbestimmungsrecht ausübt. Auch der

einwilligungsunfähige Patient kann sein Selbstbestimmungsrecht immer noch aus-

üben, denn in einem solchen Fall muss gemäß dem mutmaßlichen Willen behan-

delt werden. Der mutmaßliche Wille wird aus früheren Äußerungen und Lebensein-

stellungen so gut wie möglich ermittelt. Hier ist die Frage der personalen Kontinui-

tät problematisch, denn der Gesunde legt fest, wie der Kranke zu behandeln ist.

Doch sind die beiden noch dieselben Personen? Hier werden die Ansichten von De-

rek Parfit und Bernard Williams erläutert. Die Verfasserin kommt zu dem Schluss,

dass jede Person ihre eigene Geschichte hat, die nicht unterbrochen werden kann.

Eine Person bleibt damit lebenslang dieselbe.

Der letzte Teil verknüpft nun den zweiten und dritten Teil. Mit Hilfe der ethischen

Reflexionen können nun die praktischen Probleme, die die Patientenverfügung

stellt, gelöst werden. Dabei wird deutlich, dass die Entscheidungsdirektive der Pati-

entenverfügung ethisch fundiert ist. Die Patientenverfügung spielt eine wichtige

Rolle bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens oder stellt diesen sogar dar.

Dies muss aufgrund praktischer Probleme im Einzelfall entschieden werden. Dabei

trägt der Verfasser einer Patientenverfügung große Verantwortung.

3 Jonas 1994: S.9.

4 Zur Verbesserung der Lesbarkeit wird im Folgenden nur die maskuline Form einheitlich und neutral

verwendet.

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3

2. STATUS QUO

2.1. DEFINITIONEN

Um eine Basis für die Diskussion zu schaffen, müssen die wichtigsten Begriffe

erläutert werden.

2.1.1. Patientenverfügung

In einem Papier der Bundesärztekammer als Vertretung der Ärzte in Deutschland

findet sich folgende Definition der

Patientenverfügung

:

,,Eine Patientenverfügung ist eine individuelle, schriftliche oder

mündliche, formfreie Willenserklärung eines entscheidungsfähigen
Menschen zur künftigen Behandlung im Fall der eigenen Einwilli-
gungsunfähigkeit."5

Mit einer Patientenverfügung werden also im Voraus Behandlungswünsche für

eine Situation festgelegt, in der man selbst über die Behandlung nicht mehr ent-

scheiden kann. Es geht damit nicht zwingend darum, etwa aktive Sterbehilfe in

Form der klassischen ,,Giftspritze" des Arztes zu fordern ­ was in Deutschland ver-

boten ist ­, sondern bestimmte, für den einwilligungsfähigen Patienten legale Be-

handlungswünsche für sich selbst auch im einwilligungsunfähigen Zustand anzu-

ordnen. Hierunter fällt beispielsweise die Ablehnung der künstlichen Ernährung

über eine PEG-Sonde im apallischen Syndrom6. Klassischerweise enthalten die

meisten Patientenverfügungen rejektionistische Forderungen. Wie viele Menschen

tatsächlich eine Patientenverfügung besitzen, lässt sich nicht genau feststellen.

Hochgerechnet hat jeder zweite Patient auf Palliativstationen und in Hospizen eine7.

Verschiedene Organisationen haben Patientenverfügungsmuster erstellt, die In-

teressierte nur noch ausfüllen müssen. Das Angebot ist breit; im Rahmen eines

Dissertationsprojektes wurde eine Liste von über 220 unterschiedlichen Verfü-

gungsmustern in Deutschland von verschiedenen Anbietern wie etwa dem Bun-

desministerium der Justiz, der Deutschen Gesellschaft für humanes Sterben

(DGHS) oder Hospizvereinen erstellt8. Die meisten Patienten, die eine Verfügung

5 Bundesärztekammer 2007: S. A 893. Andere Definitionen fordern explizit die Schriftform; auf Dis-

kussionspunkte wie diesen soll jedoch erst später eingegangen werden. Vgl. für einen ausführlichen

Kommentar zu den Empfehlung der Bundesärztekammer Simon 2007.

6 Das apallische Syndrom beschreibt den neurologischen Zustand nach Ausfall des Palliums (Hirn-

mantel). Bei dem Patienten fehlen alle Hinweise auf eine bewusste Wahrnehmung der eigenen Um-

welt, jegliche Reaktionen auf Reize wie Berührungen oder Schmerzen sind verloren gegangen. Ledig-

lich die Unterscheidung zwischen Wach- und Schlafphasen sowie Hirnstammreflexe wie z.B. Spon-

tanatmung, Greif- und Saugreflex sind erhalten (vgl. Nacimiento 1997). Die PEG-Sonde ist eine Ma-

gensonde, die die Bauchwand durchdringt.

7 Vgl. Radbruch zit. n. Enders 2007 und Telefoninterview mit M. Florinski 2007.

8 Vgl. May 2007b.

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4

erstellen, füllen ein solches Formular aus, berichtet Martin Florinski aus siebenjäh-

riger Erfahrung in der Hospizarbeit9. Die Modelle lassen sich drei Gruppen zuord-

nen:

· ja/nein-Formulare, bei denen der Inhalt weitgehend vorgegeben

ist,

· Arbeitsvorlagen, die zur Auseinandersetzung und persönlicher

Anpassung auffordern und

· Informationsbroschüren, die nur Textbausteine und Anregungen

geben wollen.10

Chancen und Risiken, Möglichkeiten und Grenzen, Vor- und Nachteile solcher

Verfügungsmuster sollen an dieser Stelle nicht diskutiert werden.

2.1.2. Andere Möglichkeiten der Vorsorge: Vorsorgevollmacht und Betreuungs-

verfügung

Die Patientenverfügung ist nur eine der Möglichkeiten der Vorsorge für den Fall

der Einwilligungsunfähigkeit. Darüber hinaus wichtig sind die Vorsorgevollmacht

und die Betreuungsverfügung. Bei diesen Formen der Vorsorge wird eine Person

bestimmt bzw. vorgeschlagen, die bestimmte Kompetenzen im Rahmen der Betreu-

ung erhalten soll, wenn eine solche notwendig wird. Eine Betreuung ist dann not-

wendig, wenn der Betroffene krankheits- oder behinderungsbedingt nicht in der

Lage ist, alle notwendigen Angelegenheiten selbst zu regeln, um dies zu überneh-

men11. Hat der Betroffene nicht selbst vorgesorgt, so muss das Vormundschaftsge-

richt einen Betreuer bestellen.

Mit der

Vorsorgevollmacht

wird eine bestimmte Person ermächtigt für den Betrof-

fenen zu handeln, wobei bestimmte Aufgabenbereiche der Bevollmächtigung explizit

angeführt werden müssen. Der Betroffene muss zum Zeitpunkt der Erstellung der

Vollmacht nicht nur einwilligungsfähig, sondern sogar geschäftsfähig sein.

Bei einer

Betreuungsverfügung

äußert jemand lediglich, wen er im Fall der Not-

wendigkeit einer Betreuung als Betreuer haben möchte. Das Vormundschaftsge-

richt prüft im Rahmen der Betreuerbestellung, ob es sich an den Wunsch hält12. Bei

schwerwiegenden Entscheidungen, die z.B. den Tod des Patienten zur Folge haben,

ist die Mitwirkung des Vormundschaftsgerichts erforderlich13. Ein Betreuer wird

9 Vgl. Telefoninterview mit M. Florinski 2007.

10 Vgl. Jacobi et al. 2002: S.17ff.

11 Vgl. § 1896 Absatz 1 BGB.

12 Vgl. § 1897 Absatz 4 Satz 3 BGB.

13 Vgl. § 1904 Absatz 1 BGB.

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5

vom Vormundschaftsgericht enger überwacht als ein Bevollmächtigter und muss im

Gegensatz zu diesem auch erst vom Vormundschaftsgericht bestellt werden.

Sowohl die Vorsorgevollmacht als auch die Betreuungsverfügung lassen sich mit

einer Patientenverfügung verbinden.

2.1.3. Einwilligungsfähigkeit und ­unfähigkeit

Vorsorgevollmacht, Betreuungs- und Patientenverfügung sprechen alle von dem

Zustand der Einwilligungsfähigkeit und -unfähigkeit. Was bedeutet das?

Jeder ärztliche Eingriff, auch der medizinisch indizierte und lege artis ausgeführ-

te, ist erst einmal eine Körperverletzung14. Eine Ausnahme besteht, wenn der Pati-

ent dem Eingriff zugestimmt hat. Für die Zustimmung ist nicht die volle Geschäfts-

fähigkeit des Betroffenen notwendig, jedoch muss er einwilligungsfähig sein15. Nach

einem Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) von 1969 müssen Einwilligende für die

rechtmäßige Einwilligung ,,′die ausreichende Urteilsfähigkeit über Wesen, Bedeu-

tung und Tragweite der gegen sie gerichteten Handlung′"16 besitzen. Einwilligungs-

fähigkeit ist damit nicht an Alter geknüpft, auch Minderjährige können einwilli-

gungsfähig sein. Fraglich bleibt trotzdem, was die vom BGH gestellten Forderungen

genau bedeuten: wie detailliert kann ein mäßig begabter medizinischer Laie die

Tragweite eines komplizierten chirurgischen Eingriffs erfassen? Welche Details

können vernachlässigt werden? Und vor allem: wie lässt sich die Einwilligungsfä-

higkeit bestimmen? Ist sie nicht auch von der Tagesform abhängig? Wann ist ein

seniler Patient zu verwirrt, wann hält sich der geistige Abbau noch im Rahmen?

Welcher Test liefert das ,,richtige" Ergebnis zur Bestimmung der Einwilligungsunfä-

higkeit?

Für die folgende Untersuchung sollen diese Probleme nicht diskutiert werden17.

Es sollen Fälle betrachtet werden, bei denen die Einwilligungsunfähigkeit durch

fehlende gerichtete Kommunikationsfähigkeit eindeutig ist, d.h. wenn beispielsweise

ein Koma, apallisches Syndrom oder eine fortgeschrittene Demenz vorliegt. Genau

so soll zum Zeitpunkt der Verfassung der Verfügung von der Einwilligungsfähigkeit

ausgegangen werden. Diese Annahme ist bei Volljährigen üblich18; die Beweislast

liegt immer auf der Seite desjenigen, der die Einwilligungsfähigkeit bezweifelt.

14 Vgl. § 223 StGB.

15 BGHSt 12: S.379.

16 BGHSt 23: S. 1,4 zit. n. Meran et al. 2002: S.19.

17 Für eine ausführliche Diskussion s. Buchanan/Brock 1989: S.17ff.

18 BGH Neue Juristische Wochenschrift 1972: S.681.

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6

Rechtlich gesehen muss sich aber auch bei Einwilligungsunfähigkeit soweit wie

möglich an dem Willen des Patienten orientiert werden19. In diesem Fall greift nun

die Patientenverfügung.

2.2. DISKUSSION UND PROBLEME: WAS IST ZU KLÄREN?

In Politik und Gesellschaft wird die Patientenverfügung unterschiedlich beurteilt.

Die wichtigsten Diskussionspunkte sollen im Folgenden als Hintergrund für die e-

thische Analyse schlaglichtartig beleuchtet werden.

2.2.1. Bindungskraft

Die wohl wichtigste Frage, die sich jeder Verfasser einer Patientenverfügung stellt

und mit der alle anderen Diskussionspunkte indirekt zusammenhängen, lautet:

,,Nützt das [die Patientenverfügung], was ich in der Tasche habe, oder nützt es

nichts?"20, wie es ein Teilnehmer des Forums Bioethik des Nationalen Ethikrats

pointiert fragt. Drückt die Patientenverfügung den aktuellen Willen des Betroffenen

aus und ist sie damit verbindlich? Oder ist sie lediglich eines unter mehreren Indi-

zien zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens eines einwilligungsunfähigen Patien-

ten? Schließlich könnte man die Bindungswirkung der Patientenverfügung auch an

bestimmte inhaltliche und formale Voraussetzungen oder Einsatzsituationen (s.u.)

knüpfen. Umgekehrt stellt sich die Frage der Durchsetzungsfähigkeit der Patienten-

verfügung auch für den Arzt: Macht er sich strafbar, wenn er die künstliche Beat-

mung abschaltet wie es in der Verfügung gefordert wird; oder macht er sich gerade

dann strafbar, wenn er es nicht tut? Hat der Arzt die Freiheit, nicht ,,jede Verfügung

wie ein Automat zu befolgen" 21, wie es der Palliativmediziner Borasio fordert?

Fest steht, dass der Wert der Patientenverfügung mit ihrer Durchsetzungsfähig-

keit steht und fällt.

2.2.2. Konflikt zwischen Wille und Wohl

Ist einer Patientenverfügung auch dann Folge zu leisten, wenn sie nach objekti-

vem Ermessen gegen das Wohl des Patienten verstößt? Ein junger Motorradfahrer

möchte nicht reanimiert werden, ein Zeuge Jehovas lässt keine Bluttransfusionen

zu: dies sind Fälle, bei denen überlegt werden kann, sich über die Verfügung hin-

weg zu setzen. Wie weit geht das Abwehrrecht des Patienten und wo beginnen

Pflichten des Arztes? Besteht nicht generell eine Schutzpflicht für das Leben?

19 Hierzu später mehr.

20 Ellenberger zit. n. Nationaler Ethikrat 2003a: S.12.

21 Borasio zit. n. Meyer/ Lakotta 2007.

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7

2.2.3. Reichweite

Soll die Patientenverfügung in jeder Situation Gültigkeit haben? Immer wieder

wird dafür plädiert, dass die Reichweite der Patientenverfügung auf die Sterbephase

beschränkt sein müsse. ,,Verbindlichkeit findet dann ihre (...) Grenzen, wenn sie zur

Beendigung von Leben führt"22, so der Bundestagsabgeordnete Josef Philip Winkler

(BÜNDNIS 90/ DIE GRÜNEN). Genau wie eine etwaige Beratungspflicht oder Pflicht

zur regelmäßigen Aktualisierung (s.u.) soll auch die Beschränkung der Reichweite

auf die eigentliche Sterbephase Schutz vor Missbrauch bieten. Aber widerspricht

dies nicht dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten, das durch die Verfügung

gerade geschützt werden soll? So argumentiert beispielsweise Bundesjustizministe-

rin Brigitte Zypries (SPD)23.

2.2.4. Inhaltliche und formale Anforderungen

Zum Schutz vor Missbrauch wird vorgeschlagen, bestimmt inhaltliche und for-

male Forderungen an die Gültigkeit einer Verfügung zu stellen.

Dies beginnt bei den Anforderungen an die

Dokumentation

wie Schriftform oder

andere verlässliche Aufzeichnung z.B. eine Videoaufnahme, wie es auf dem Deut-

schen Juristentag 2006 beschlossen wurde24. Darüber hinaus kann gefragt werden,

ob eine notarielle Beurkundung oder Beglaubigung der Verfügung größeres Gewicht

verleiht25.

Die erforderliche

Aktualität

ist ebenfalls diskussionswürdig. Ist eine Patientenver-

fügung, die vor vielen Jahren verfasst, halbjährlich neu unterschrieben und immer

mitgeführt wurde, mehr wert als eine solche, die vor einiger Zeit verfasst wurde und

zufällig gefunden wird? Immer wieder wird gefordert, eine gültige Patientenverfü-

gung müsse in einem bestimmten Mindestabstand von beispielsweise zwei Jahren

aktualisiert werden26.

Fraglich ist auch, ob eine

vorherige Pflicht zur Aufklärung

besteht. Darf der Pati-

ent Eingriffen zustimmen oder sie ablehnen, über die er im Rahmen einer

informier-

ten Einwilligung

(s.u.) nicht aufgeklärt und damit möglicherweise falsch informiert

war? Oder gelten unter Umständen an die Zustimmung und Ablehnung jeweils un-

terschiedliche Anforderungen? Muss es ein Arzt sein, der die Aufklärung durch-

führt, und muss dies auch noch der Arzt sein, der den Eingriff schließlich durch-

führt, genau wie es für Eingriffe an einwilligungsfähigen Patienten gilt?

22 Winkler zit. n. Streitgespräch Blickpunkt Bundestag ,Patientenverfügung′ 2007, so auch umgesetzt

im Gesetzgebungsentwurf des Bundestagsabgeordneten Wolfgang Bosbach (SPD) u.a. (s.u.).

23 Vgl. Schaffer 2007: S.162.

24 66. Deutscher Juristentag 2006: S.10.

25 Vgl. Jacobi et al. 2002: S.12.

26 Dies empfiehlt z.B. die Deutsche Hospizstiftung. Vgl. Hebestreit 2007.

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8

Wenn für die vorherige Aufklärung plädiert wird, stellt sich die anschließende

Frage, wie die Aufklärung angesichts der mannigfachen Krankheiten, Therapieopti-

onen und individuellen Einzelfälle im Voraus realisiert werden soll. Eine Situation

der Einwilligungsunfähigkeit inklusive der aktuell anstehenden Behandlungsent-

scheidung lässt sich selten genau vorwegnehmen27. Wie genau kann und muss die

in der Patientenverfügung beschriebene Situation den nun tatsächlich eingetrete-

nen Fall erfassen? Diese Frage wird in der Literatur unter dem Begriff der

Passung

diskutiert.

Als letzten Punkt schließt sich hier der

Reflexionsgrad

der Verfügung an. Patien-

tenverfügungen können aus einem einseitigen angekreuzten ja/nein-

Musterformular bestehen oder auch eigene, sorgfältig analysierte Wertüberlegungen

und selbst verfasste detaillierte Beschreibungen beinhalten. Kommt solch verschie-

denen Verfügungen unterschiedlich hohe Bedeutung zu?

Die verschiedenen Standpunkte werden alle in der einschlägigen Literatur und

öffentlichen Diskussion vertreten.

2.2.5. Absehbarkeit des eigenen Willens

Schilderungen betonen immer wieder, dass sich der Wille eines Menschen in Fol-

ge von schwerer Krankheit ändern kann. Eine unbekannte Krankheitssituation

bringt wohl möglich auch eine unbekannte Veränderung der Wahrnehmung dieser

Situation mit sich. Ein gesunder Mensch ohne Krankheitserfahrung könne, so heißt

es, schwerlich beurteilen, was er im Krankheitsfall wünscht28.

Damit verbunden ist die Diskussion zur Veränderung der Persönlichkeit unter

Krankheitserfahrung29. Ist der Universitätsprofessor mit ausgeprägten kulturellen

Interessen noch derselbe wie der Alzheimerpatient im fortgeschrittenen Stadium,

der seine Familie nicht mehr erkennt? Und gelten die Interessen des Ersteren dann

weiterhin? Wenn dies nicht so ist, wo ist die Grenze, wann ein Mensch nicht mehr

derselbe ist ­ oder wenn wir diese definieren müssen: wo setzen wir diese Grenze?

Dieses Problem mündet in eine Diskussion über Identität und personale Kontinui-

tät.

2.3. RECHTLICHE SITUATION UND PRAXIS

In Deutschland gibt es kein Gesetz, das Regelungen bezüglich der Entschei-

dungsdirektive der Patientenverfügung beinhaltet. Beschlüsse, wie mit bestehenden

Verfügungen umzugehen ist, müssen trotzdem getroffen werden. Daher werden im

27 Vgl. Boysen 2007.

28 statt vieler: Radbruch zit. n. Enders 2007.

29 statt vieler: Vgl. Sass 2000a: S.139ff.

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9

Folgenden ein Überblick über die rechtliche Situation und ein Einblick in die Praxis

eines Hospizes zum Umgang mit Patientenverfügungen gegeben. Darauf folgt eine

Darstellung der wichtigsten aktuell diskutierten Gesetzesentwürfe zur Regelung der

Patientenverfügung.

2.3.1. Rechtsprechung

Zur Patientenverfügung besteht kein Gesetz. Was geschieht nun bei einem ein-

willigungsunfähigen Patienten, der eine Patientenverfügung verfasst hat und bei

dem entsprechende Entscheidungen zu treffen sind?

Dritte ­ auch nahe Angehörige ­ können nicht für den einwilligungsunfähigen

Betroffenen die notwendigen Erklärungen ­ z.B. eine Einwilligung in eine medizini-

sche Behandlung oder eine Einwilligung in die Fortführung einer Behandlung ­ ab-

geben. Hierzu sind sie nur dann berechtigt, wenn sie als Betreuer bestellt sind oder

von dem Betroffenen bevollmächtigt wurden. Bei der Entscheidung von Fragen, die

den Einwilligungsunfähigen betreffen, ist der Betreuer oder Bevollmächtigte ver-

pflichtet, sich nach dem Wohl des Betreuten zu richten. Der Betreuer ist Vertrau-

ensperson des fürsorgenden Staates. Der Betreute jedoch ist nicht Objekt der Für-

sorge, sondern Subjekt der eigenen Lebensgestaltung30. Es wird im Gesetzestext

ausdrücklich betont:

,,Zum Wohl des Betreuten gehört auch die Möglichkeit, im Rah-

men seiner Fähigkeiten sein Leben nach seinen eigenen Wünschen
und Vorstellungen zu gestalten."31

Dies würde bedeuten, dass die eigenen Wünsche, und damit auch die vorher ver-

fügten, sofern sie als gültig erachtet werden, gelten müssen. Einschränkend heißt

es jedoch weiter:

,,Der Betreuer hat Wünschen des Betreuten zu entsprechen, so-

weit dies dessen Wohl nicht zuwiderläuft und dem Betreuer zuzu-
muten ist. Dies gilt auch für Wünsche, die der Betreute vor der Be-
stellung des Betreuers geäußert hat, es sei denn, dass er an diesen
Wünschen erkennbar nicht festhalten will."32

Was sind nun Wünsche, die ­ so die Formulierung ­ dem eigenen Wohl zuwider-

laufen? Drücken eigene Wünsche nicht per definitionem das eigene Wohl aus?

Kann andererseits der Tod zum Wohl eines Menschen sein? Hier bleibt das Gesetz

unklar.

30 Für eine ausführliche Diskussion zur Ethik des Betreuers s. May 2000.

31 § 1901 Absatz 2 BGB.

32 § 1901 Absatz 3 BGB.

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10

In der Patientenverfügung hat der Betroffene Wünsche über die Art und Weise

seiner medizinischen Behandlung in bestimmten Situationen niedergeschrieben.

Der Betreuer bzw. Bevollmächtigte ist grundsätzlich gehalten, sich bei den anste-

henden Fragen an dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu orientie-

ren. Ob jedoch der Betroffene sich auch heute in der konkreten Situation entspre-

chend seinem damalig abgegebenen Wunsch entschieden hätte, ist für den Betreuer

bzw. Bevollmächtigten und für den Arzt häufig eine schwierige Frage.

In einer grundlegenden Entscheidung33 hat der BGH ausgeführt, dass lebenser-

haltende oder ­verlängernde Maßnahmen unterbleiben müssen, wenn bei einem

einwilligungsunfähigen Patienten sein Grundleiden einen irreversiblen tödlichen

Verlauf angenommen hat und das Unterlassen seinem zuvor ­ etwa in einer Patien-

tenverfügung ­ geäußerten Willen entspricht. Besteht in der Bewertung dieser Fra-

gen zwischen Betreuer bzw. Bevollmächtigten und Arzt ein Konsens, kann die Be-

handlung eingestellt werden; einer Entscheidung des Vormundschaftsgerichts ge-

mäß § 1904 BGB bedarf es nicht. Besteht jedoch zwischen dem Arzt und dem Be-

treuer bzw. Bevollmächtigten keine Übereinstimmung betreffend eine lebensverlän-

gernde oder ­erhaltende Maßnahme, muss das Vormundschaftsgericht entschei-

den.

Georgia Borttscheller stellt nach der Untersuchung einiger Fälle der Rechtspre-

chung zur passiven Sterbehilfe fest, ,,dass die Gerichte dem Willen des Betroffenen

im Laufe der Jahre sukzessive ein immer größeres Gewicht beigemessen haben"34.

Dem Verfasser einer Patientenverfügung ist trotzdem nicht garantiert, dass sein

niedergelegter Wille tatsächlich umgesetzt wird; Unsicherheitsfaktoren bleiben er-

halten. Es besteht somit keine Rechtssicherheit.

Dies erklärt auch die Reaktion von Herrn Ellenberger im Forum Bioethik nach

den Ausführungen von Dr. Meo-Micaela Hahne, Vorsitzende Richterin beim BGH

auf seine Frage, ob die Patientenverfügung in seiner Tasche etwas nützt (s.o.). Ent-

täuscht verlässt er schließlich den Saal und stellt fest: ,,Wir wollten nur eine klare

Antwort haben und die haben wir nicht bekommen"35. Aktuell werden Gesetzge-

bungsentwürfe diskutiert, damit die Antwort auf so eine Frage bald klarer ausfallen

kann (s.u.).

33 BGH Neue Juristische Wochenschrift 2003: S.1588.

34 Borttscheller 2002: S.41. Für eine Analyse der Fälle s. Borttscheller 2002: S.22ff. Zum selben Er-

gebnis kommen auch Meran et al. 2002: S.51.

35 Ellenberger zit. n. Nationaler Ethikrat 2003a: S.17.

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2.3.2. Praxis in einem Hospiz: ,,Erfolge sind bei uns anders definiert"

Nachdem nun die theoretische Situation untersucht wurde ohne zu einem ein-

deutigen Ergebnis zu gelangen, drängt sich die Frage auf, wie denn die unklare Si-

tuation in der Praxis gehandhabt wird. Hierzu hat die Autorin ein Interview mit

Martin Florinski, stellvertretender Pflegedienstleiter des Hospiz Advena in Wiesba-

den, geführt36.

Es ist vorwegzunehmen, dass die Menschen in einem Hospiz, also sowohl Patien-

ten als auch Pflegepersonal, sich mit der Tatsache des Sterbens abgefunden haben.

Patienten kommen ins Hospiz, wenn eine kurative Therapie nicht mehr möglich ist,

und erhalten nur noch palliative Pflege, damit sie in Frieden sterben können37. Die-

ses Ziel macht klar, dass die grundsätzliche Einstellung gegenüber in einer Patien-

tenverfügung geforderten rejektionistischen Maßnahmen weitaus offener ist.

Entsprechend erläutert Florinski, dass sich im Hospiz stets an eine bestehende

Patientenverfügung gehalten werde. Die Verfügung werde gelesen, aktenmäßig re-

gistriert, in der Patientenakte abgeheftet und somit im Vorfeld bereits akzeptiert.

Der Patient oder Bewohner, wie Florinski bevorzugt sagt, muss seine Wünsche

nicht erkämpfen, diese stehen vielmehr an erster Stelle. Dagegen gebe es eher

manchmal Probleme mit den Angehörigen, die die Verfügung nicht durchgesetzt

wissen wollen und Leben weiter erhalten möchten ­ menschlich durchaus verständ-

lich.

Insgesamt sieht auch Florinski gesetzlichen Regelungsbedarf der Patientenverfü-

gung, jedoch eher für Krankenhäuser als für Hospize. Viele Ärzte im Krankenhaus

würden die Patientenverfügung einfach übergehen; oft werde dort nicht sensibel mit

den individuellen Wünschen des Patienten umgegangen. Im Krankenhaus soll ein

Mensch geheilt werden und dies häufig mit allen Mitteln; im Hospiz bedeute dage-

gen ein würdevoller Tod einen Erfolg.

2.3.3. Diskutierte Gesetzgebungsentwürfe

Die Politiker sind sich nach der Debatte im Bundestag Ende März 2007 zum

Thema Patientenverfügung einig: es soll eine gesetzliche Regelung geschaffen wer-

den, wenn auch noch nicht klar ist, wie diese aussehen soll38. Eine Regelung wird

nächstes Jahr erwartet39. Es werden derzeit drei überparteiliche Gesetzgebungsent-

würfe diskutiert, über die ohne Fraktionszwang abgestimmt werden soll. Dies sind

36 Dieses Interview ist nicht repräsentativ und erfüllt wohlmöglich auch nicht alle Kriterien der empi-

rischen Forschung. Es soll lediglich einen Einblick in die Praxis geben. Vgl. im Folgenden: Telefonin-

terview mit M. Florinski 2007.

37 Vgl. Klinkhammer 2007b und Klinkhammer/ Zylka-Menhorn/ Stüwe 2007.

38 Vgl. Schwägerl 2007.

39 Vgl. a.a.O.

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12

die Entwürfe von Wolfgang Zöller (CDU/CSU) u.a., Wolfgang Bosbach (CDU/CSU)

u.a. und Joachim Stünker (SPD) u.a. Im Folgenden sollen diese vorgestellt werden40.

Die kurze Darstellung orientiert sich an den unter Punkt zwei erarbeiteten Diskus-

sionsfeldern, wobei Grundsatzprobleme wie die Absehbarkeit des eigenen Willens

(2.2.5) und der Konflikt zwischen Wille und Wohl (2.2.2) in einem Gesetzestext

selbstverständlich nicht angesprochen werden.

Bezüglich der

Dokumentation

verlangen sowohl der Bosbach-Entwurf als auch

der Stünker-Entwurf die schriftliche Form. Bei dem Zöller-Entwurf ist dies lediglich

empfohlen.

Alle Entwürfe betonen, dass die Verfügungen nur dann

Bindungskraft

besitzen,

wenn nichts rechtlich Verbotenes gefordert wird. Der Stünker-Entwurf fordert dar-

über hinaus die Aktualität (ohne dass dies genauer spezifiziert wird) und das Nicht-

vorhandensein von Anhaltspunkten für einen Irrtum beim Abfassen. Im Bosbach-

Entwurf heißt es, dass die Verfügung gültig sei, wenn sie nicht erkennbar in Un-

kenntnis der Möglichkeiten medizinischer Behandlung oder späterer medizinischer

Entwicklungen abgegeben wurde und anzunehmen ist, dass der Betroffene bei de-

ren Kenntnis eine andere Entscheidung getroffen hätte41.

Beim Bosbach-Entwurf gibt es eine

Reichweitenbeschränkung

. Die Verfügung ist

nur gültig bei irreversiblem Krankheitsverlauf, Patienten im klinisch stabilen Wach-

koma oder schwersten Formen der Demenz, bei denen der Patient endgültig das

Bewusstsein verloren hat. Eine Reichweitenbegrenzung gibt es in den anderen bei-

den Entwürfen nicht; dies ist wohl der wichtigste Unterschied.

Die

Passung

mit der Anwendungssituation wird in allen Entwürfen gefordert. Ei-

ne regelmäßige

Aktualisierung

­ wie z.B. in Österreich ­ oder eine

Pflicht zur vorheri-

gen Aufklärung

werden in keinem Entwurf gefordert.

Über den Umgang mit Verfügungsmustern und dem daraus möglicherweise re-

sultierenden unterschiedlichen

Reflexionsgrad

werden keine Aussagen gemacht.

Hinzuzufügen ist noch, dass der Zöller-Entwurf sich stark an der aktuellen

Rechtsprechung des BGH orientiert und auch einige unklare Formulierungen über-

nimmt. Der Entwurf geht von der Annahme aus, ,,dass sich Ärzte und Vertreter

grundsätzlich richtig verhalten und deshalb nicht regelhaft durch Dritte kontrolliert

40 Vgl. Gesetzgebungsentwürfe zur Regelung der Patientenverfügung. Vgl. für eine Zusammenfassung

May 2007. Im Folgenden werden die Entwürfe jeweils nur noch mit Bosbach-Entwurf, Zöller-Entwurf

und Stünker-Entwurf bezeichnet.

41 Vgl. § 1901 b Absatz 2 Satz 1 im Bosbach-Entwurf und die im Wortlaut selbe Formulierung des

Deutschen Juristentages 2006: S.10. Bockenheimer-Lucius betont im Vergleich mit der Österreiche-

rischen Rechtsordnung, dass der Zusatz der Annahme der anderen Entscheidung wichtig sei. Die

Ungültigkeit der Verfügung dürfe nicht einfach aus der Entwicklung neuer medizinischer Möglichkei-

ten geschlossen werden (Vgl. Bockenheimer-Lucius 2007).

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13

werden sollten"42. Dieser Entwurf erfreut sich großer Beliebtheit bei der Bundesärz-

tekammer43, die sich gegen eine umfangreiche rechtliche Regelung ausspricht44. Die

Deutsche Hospizstiftung erhebt gegen den Entwurf jedoch den Vorwurf, er sei ledig-

lich ein ,,Gesetzesplacebo"45.

2.4. ZWISCHENERGEBNIS

Neben der Patientenverfügung existieren noch die Betreuungsverfügung und

Vorsorgevollmacht als andere oder zusätzliche Instrumente der Vorsorge für den

Fall der eigenen Einwilligungsunfähigkeit. Bei den beiden letzteren wird eine Person

genannt, die die zur Frage stehenden Entscheidungen treffen soll, während bei der

Patientenverfügung eigene Wünsche festgelegt werden. Hierbei muss hauptsächlich

geklärt werden

· welche Bindungskraft die Verfügung hat,

· ob die Reichweite begrenzt ist,

· welche inhaltlichen und formalen Voraussetzungen es gibt,

· inwieweit der eigene Wille absehbar ist und

· wie der Konflikt zwischen Wille und Wohl zu lösen ist.

Momentan ist die Situation der Patientenverfügung rechtlich noch nicht eindeu-

tig geregelt, wobei häufig zu Gunsten des Patientenwillens entschieden wird. In der

Hospizpraxis hat die Patientenverfügung Gültigkeit. Doch auch hier wird gesetzli-

cher Regelungsbedarf, vor allem für Krankenhäuser, gesehen.

Die verschiedenen Gesetzgebungsentwürfe unterscheiden sich hauptsächlich be-

züglich der Reichweite der Verfügung.

Nachdem nun die praktische Situation dargestellt wurde, sollen die ethischen

Hintergründe im nächsten Teil thematisiert werden. Diese Analyse soll zu einem

besseren Verständnis der Sachlage beitragen.

42 May 2007a: S.151.

43 Vgl. statt vieler Agence France-Presse/ Rieser 2007.

44 Vgl. Klinkhammer 2007a.

45 Agence France-Presse 2007.

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14

3. ETHISCHE REFLEXION

3.1. PRINZIPIEN MEDIZINISCHER ETHIK

Die Patientenverfügung ist aus philosophischer Perspektive ein Thema aus dem

Bereich der medizinischen Ethik. In diesem Zweig der angewandten Ethik haben

sich verschiedene Prinzipien etabliert, anhand derer Entscheidungen gefällt werden

sollen. Besonders einflussreich sind hier die von Tom L. Beauchamp und James F.

Childress vorgestellten vier Prinzipien

Autonomie (

autonomy

), Fürsorge (

beneficen-

ce

)

,

Nichtschaden

(

nonmaleficence

)

und Gerechtigkeit (

justice

) 46. Die folgenden Er-

läuterungen widmen sich vor allem ihren Auffassungen, wobei die beiden letzten

Prinzipien aufgrund ihrer Bedeutungslosigkeit für die weitere Analyse der Diskussi-

onsfelder um die Patientenverfügung vernachlässigt werden sollen.

3.1.1. Begründungsansatz der Prinzipien

Methodisch ist zunächst festzuhalten, dass Beauchamp und Childress von einem

allgemeinen Moralverständnis ausgehen:

,,This morality is morally authoritative for the conduct of all per-

sons and it provides the basis for the normative theses and rudi-
mentary moral theory we develop (...). "47

Damit wird das gemeinsame Moralverständnis als gültig vorausgesetzt. Anders

als viele Philosophen haben sie nicht das Anliegen, moralische Prinzipien neu zu

begründen (Utilitarismus) oder a priori anzunehmen (Immanuel Kant). Die Argu-

mentation wird somit ein Stück weit vereinfacht; eine Letztbegründung ist nicht

notwendig.

Daraus folgt aber auch, dass alle Prinzipien nur

prima facie Prinzipien

sind48. Um

im Einzelfall zu entscheiden, müssen sie präzisiert und abgewogen werden, wobei

es erlaubt sein kann, einzelne Prinzipien zu vernachlässigen.

Zur eigentlichen Begründung der Prinzipien heißt es nun einfach:

,,That four clusters of moral `principles′ are central to biomedical

ethics is a conclusion the authors of this work have reached by ex-
amining

considered moral judgements

and the way

moral beliefs

cohere

."49

46 Für weitere Begründungsansätze anderer medizinethischer Prinzipien vgl. May 2001: S.28ff.

47 Beauchamp/Childress 2001: S.4.

48 A.a,O.

49 A.a.O: S.12f.

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15

3.1.2. Das Prinzip der Fürsorge

Als ,,bonum facere" ist das Prinzip der Fürsorge schon im hippokratischen Eid

des berühmten Arztes Hippokrates von Kos aus dem Altertum verankert50 und be-

stimmt seit jeher das ärztliche Berufsethos. Es verlangt einen Beitrag zum Wohl

anderer51. Dabei geht es nicht einfach darum, von Handlungen, die anderen scha-

den, abzusehen (vgl. das Prinzip des Nichtschadens), sondern darum, tatsächlich

etwas zu tun, das das Wohl steigert52.

Fürsorge und Wohlwollen spielen in einigen ethischen Theorien eine zentrale Rol-

le. So baut der Utilitarismus ganz auf diesem Prinzip auf.

Zwei Probleme im Zusammenhang mit dem Prinzip der Fürsorge sollen im Fol-

genden kurz aufgezeigt werden.

Unklar ist einerseits auch innerhalb der Theorien selbst, wie weit die Fürsorge

gehen soll. Sind kostspielige kulturelle Genüsse erlaubt, wenn auf der anderen Sei-

te der Erde Menschen verhungern? Peter Singer beispielsweise fordert in diesem

Zusammenhang,

,,if it is in our power to prevent something bad from happening,

without thereby sacrificing anything of comparable moral impor-
tance, we ought, morally, to do it"53.

Dieses Prinzip ist jedoch Kritik ausgesetzt, weil es zuviel verlange.

Andererseits, und an dieser Stelle ist dies wichtiger, stehen Fürsorge und Auto-

nomie in der medizinischen Ethik in einem Spannungsverhältnis zueinander. Nicht

immer entspricht das, was aus einer objektiven Perspektive vernünftig für den Pati-

enten erscheint, auch seinen eigenen Interessen. Bevor dieser Punkt erläutert wird,

soll jedoch zunächst das Prinzip der Autonomie selbst thematisiert werden.

3.1.3. Das Prinzip der Autonomie

Die Idee hinter dem Konzept der Autonomie wird aus der Etymologie deutlich:

autos

(griechisch: selbst) und

nomos

(griechisch: Gesetz). Ursprünglich wurde der

Term auf griechische Stadtstaaten angewandt. Eine Stadt hatte

autonomia,

wenn

ihre Bürger sich die Gesetze selbst gaben und sie nicht von einer anderen Macht

bestimmt wurden.

In Bezug auf Personen könnte man meinen, dass die Wurzeln des heutigen Au-

tonomiebegriffs in der Bioethik bei Immanuel Kant zu finden sind.

50 Vgl. May 2001: S.39.

51 Vgl. Beauchamp/ Childress 2001: S.165.

52 Hier klingt die Unterscheidung zwischen Tun und Unterlassen an.

53 Singer 1972: S.240.

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16

Für Kant bedeutet Autonomie tatsächlich im Wortsinn Selbstgesetzgebung. Nie-

mand schreibt dem Menschen vor, nach welchen Gesetzen er handeln soll, sondern

das moralische Gesetz ist ihm durch seine eigene Vernunft gegeben54. Der Mensch

ist also selbst der Gesetzgeber. Unsere Freiheit besteht genau darin, uns die Pflicht

aufzuerlegen, nach dem moralischen Gesetz, dem kategorischen Imperativ, zu han-

deln. ,,Autonomie bedeutet, sich in seinem Wollen der Pflicht zu unterwerfen(...)"55.

Kant postuliert den Mensch als Mitglied im Reich der Zwecke. Hier geben sich die

Menschen selbst das Gesetz, das gleichzeitig für alle gilt: den kategorischen Impera-

tiv56. So begründet Kant die Autonomie des Menschen.

Autonomie in der medizinischen Ethik wird jedoch etwas anders verstanden. Es

herrscht Uneinigkeit darüber, was der Begriff genau meint57. Statt Autonomie mit

Selbstgesetzgebung zu übersetzen, passt hier Selbstbestimmung wesentlich besser.

In einer weit gefassten Definition von Gerald Dworkin sind Personen autonom

,,when their decisions and actions are their own"58. Beauchamp und Childress gren-

zen den Begriff weiter ein und schreiben:

"Personal autonomy is, at a minimum, self-rule that is free from

both controlling interference by others and from limitations, such as
inadequate understanding, that prevent meaningful choice."59

Der Autonomiebegriff, mit dem die Autoren arbeiten, ist jedoch noch enger ge-

fasst. Für sie handeln autonome Personen

"(1) intentionally, (2) with understanding, and (3) without control-

ling influences that determine their action"60.

Sowohl das notwendige Verständnis der Entscheidung oder Handlung als auch

die Unabhängigkeit von kontrollierenden Einflüssen können nach Beauchamp und

Childress in unterschiedlichen Ausmaßen vorhanden sein. Damit ist Autonomie

nicht absolut zu setzen, sondern kann in verschiedenen Graden bestehen61. Ein

Mensch ist nicht entweder autonom oder heteronom, sondern seine Autonomie be-

zieht sich immer auf die zu fällende Entscheidung oder zu vollziehende Handlung.

Jemand kann selbstbestimmt genug sein, sein Mittagessen auszuwählen, aber

54 Vgl. Kant 1785: S.400ff.

55 Bickemöller 2000: S.251.

56 Vgl. Kant 1785: S.433ff.

57 Vgl. statt vieler Beauchamp/ Childress 2001: S.58.

58 Dworkin 1988: S.108.

59 Beauchamp/ Childress 2001: S.58.

60 A.a.O: S.59.

61 A.a.O.: S.59.

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17

nicht selbstbestimmt genug, um eine bestimmte medizinische Behandlungsent-

scheidung zu treffen.

Onora O′Neill nennt nach der Feststellung, dass Autonomie verschiedene Bedeu-

tungen haben kann, Gemeinsamkeiten für das Verständnis in der Bioethik, die den

Kriterien von Beauchamp und Childress ähnlich sind62:

Autonomie sei erstmal ein

Merkmal von Personen

. Es beschreibe eine Art

Unab-

hängigkeit

oder wenigstens eine

Fähigkeit zu eigenen Entscheidungen und Handlun-

gen

. Autonomie sei

relational

: Autonomie sei immer Autonomie von etwas. Darüber

hinaus sei Autonomie

selektiv

, weil ein Individuum in manchen Angelegenheiten

autonom sein könne und in anderen nicht. Autonomie sei

graduell

: manche Indivi-

duen könnten in einem größeren Ausmaße unabhängig sein als andere.

Interessant ist darüber hinaus die Anmerkung von O′Neill, dass Autonomie für

manche gar nicht existiert (Deterministen, Behavioristen) und für andere gar keinen

Wert hat (Kommunitaristen, Tugendethiker)63.

Bemerkenswert ist noch, dass das Recht, eigene Entscheidungen zu treffen,

nicht zu verwechseln ist mit einer Pflicht dazu. Denn wenn sich jemand entschei-

det, dieses Recht aufzugeben, ist diese Entscheidung selbst eine autonome Ent-

scheidung64. Eine Autorität freiwillig und informiert anzuerkennen steht beispiels-

weise nicht im Widerspruch zur Autonomie.

Nicht nur in der Theorie, auch in der empirischen Realität unserer Gesellschaft

ist die Selbstbestimmung als Manifestation von Autonomie ein fundamentales

Recht. Es ist verfassungsrechtlich in der Menschenwürdegarantie, im allgemeinen

Persönlichkeitsrecht und am Konkretesten im Recht auf körperliche Unversehrtheit

verankert65. Dies bedeutet:

,,[d]em Einzelnen wird zugetraut, dass er in verantwortlicher

Weise Entscheidungen für sich selbst treffen kann. Zugleich trägt er
damit die Last des Entscheidens."66

Die Formulierung ,,in verantwortlicher Weise Entscheidungen für sich selbst tref-

fen" entspricht in etwa dem Konzept der Einwilligungsfähigkeit und den Kriterien

für eine autonome Handlung nach Beauchamp und Childress (s.o.). Das Konzept

der Autonomie gleicht also dem bereits vorgestellten Konzept der Einwilligungsfä-

62 Vgl. O′Neill 2002: S.23.

63 Vgl. a.a.O.: S.22. Die erwähnten Positionen können an dieser Stelle nicht vorgestellt und diskutiert

werden; dazu müsste die Literatur noch einmal gefragt werden.

64 Vgl. Beauchamp/ Childress 2001: S.62.

65 Vgl. Artikel 1 Absatz 1 Satz 1 und Artikel 2 Absatz 1 und 2 GG.

66 Nationaler Ethikrat 2005: S.9.

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18

higkeit67. Eine autonome Person ist damit auch einwilligungsfähig. Die Fähigkeit

zum selbstbestimmten Handeln in Bezug auf eine bestimmte Entscheidung bzw.

Handlung geht mit dem Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit in diese Entscheidung

bzw. Handlung verloren. Das Selbstbestimmungsrecht gilt aber für jeden Men-

schen, also auch für Einwilligungsunfähige,

,,denn der Umstand, dass sie ihren Willen aktuell nicht mehr äu-

ßern können, entlässt sie nicht aus dem Schutzbereich des Art. 1
des Grundgesetzes"68.

In solchen Situationen kann das Selbstbestimmungsrecht ausgeübt werden, in-

dem Behandlungsoptionen im Voraus besprochen und Wünsche festgelegt werden.

Daher ist es wichtig, vor dem Verlust der Einwilligungsfähigkeit seine Möglichkeiten

zum selbstbestimmten Handeln für vorherzusehende Situationen voll auszuschöp-

fen.

Obwohl Autonomie wie die anderen drei Prinzipien von Beauchamp und

Childress nur ein prima facie Prinzip ist und damit in ihrer Theorie in manchen

Situationen übergangen werden darf, sind die Autoren überzeugt:

"Respect for autonomy is not a mere ideal in health care; it is a

professional obligation. "69

Wenn Autonomie so wertgeschätzt wird, wo liegen dann Einschränkungen dieses

Prinzips?

3.1.4. Fürsorge und Autonomie in einem Spannungsverhältnis

Der Respekt für eine Person hat für John Harris zwei Dimensionen: einerseits die

Achtung vor der Autonomie der Person und andererseits die Fürsorge als Sorge um

ihr Wohlergehen70. Diese beiden Prinzipien können sich jedoch widersprechen.

Wie Hugo Tristram Engelhardt feststellt, besteht zwischen dem Prinzip der Auto-

nomie und dem Prinzip der Fürsorge ein fundamentaler Unterschied. Fürsorge wird

­ über die Berufung auf allgemein gültige Moralvorstellungen von Beauchamp und

Childress hinaus ­ teleologisch gerechtfertigt, indem schließlich Gutes getan werde:

,,a particular rule of beneficence that caused more harm than good would loose its

justification"71. Korsgaard erläutert, dass Personen so bloß Objekt der moralischen

67 Dies geben auch Beauchamp und Childress zu. Vgl. Beauchamp/ Childress 2001: S.72.

68 Hahne zit. n. Forum Bioethik 2003a: S.5.

69 Beauchamp/ Childress 2001: S.63.

70 Vgl. Harris 2003: S.10.

71 Engelhardt 1986: S.82.

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19

Handlung seien, denn ihre passive Seite werde betont. Im Mittelpunkt stehe hier die

Frage, was

für

die Personen getan werden kann72.

Dagegen betone das Prinzip der Autonomie die aktive Seite von Personen und

stelle den Agenten selbst ins Zentrum. Das Prinzip gilt völlig unabhängig von den

Konsequenzen. Autonomen Entscheidungen wird nicht wegen des Ergebnisses eine

Wertschätzung entgegengebracht, sondern wegen der Tatsache der eigenen Ent-

scheidung73. Selbstbestimmung als Manifestation von Autonomie ist damit ein rela-

tiv inhaltsleeres Konzept. Das Prinzip macht keine Vorgaben, wie das Ergebnis ei-

ner autonomen Entscheidung aussehen soll, sondern nennt lediglich die Vorausset-

zungen für den Prozess der Entscheidung. Es gesteht damit jedem ein, sein Leben

so zu führen, wie man selbst es will. Der Selbstbestimmung einer Person wird also

ein intrinsischer Wert zugestanden74. Dies geht so weit, dass das Prinzip der Auto-

nomie sogar ein Recht einräumt, etwas zu tun, was als falsch angesehen wird75.

Verständlicherweise kann es bei so unterschiedlicher Rechtfertigung der Prinzi-

pien zu Konflikten zwischen ihnen kommen.

Dies ist beispielsweise der Fall, wenn ein Patient einen lebensnotwendigen Ein-

griff ablehnt. Ein fürsorglicher Arzt möchte behandeln, der autonome Patient lehnt

ab. Was soll passieren? Beauchamp und Childress argumentieren, dass die Abwä-

gung der Prinzipien immer im Einzelfall geschehen muss und keinem Prinzip

grundsätzlich Vorrang einzuräumen ist76. Die

informierte Einwilligung

(s.u.) als Rea-

lisation von Autonomie im Arzt-Patienten-Verhältnis wird jedoch auch von ihnen

hochgeschätzt. Nach einer Erläuterung des Arzt-Patienten-Verhältnisses wird eine

Lösung des Spannungsfeldes zwischen Autonomie und Fürsorge greifbar sein.

3.2. DAS ARZT-PATIENTEN-VERHÄLTNIS

Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist grundsätzlich asymmetrisch. Arzt und Patient

haben nicht den gleichen Status. Der Arzt hat aufgrund seiner Ausbildung und Po-

sition die Experten-, Definitions- und Handlungsmacht. Dagegen weiß nur der Pati-

ent subjektiv um seinen Zustand und trägt die Konsequenzen des ärztlichen Han-

delns77. Das Verhältnis zwischen den ungleichen Parteien hat eine Wandlung vom

72Vgl. Korsgaard 1989: S.101.

73 Vgl. May 2001: S.21.

74 Vgl. Dworkin 1988: S.112.

75 Bisweilen wird auch teleologisch argumentiert, Selbstbestimmung fördere am Besten das Wohlbe-

finden einer Person, weil jeder selbst am besten wisse, was gut für ihn ist: Vgl. z.B. Dworkin 1988:

S.112 und Buchanan/ Brock 1989: S.30ff, die der Ansicht sind, dass es bei allen Theorien der Für-

sorge Sinn macht ,,to speak of (..) persons′ well-being as a subjective matter" (S.34).

76 Vgl. Beauchamp/ Childress 2001: S.65. Diese mangelnde Systematik ist ein gängiger Kritikpunkt

an den "principles", die sie angeblich zur Lösung ethischer Probleme ungeeignet mache.

77 Vgl. Von der Pfordten 2004: S.97.

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20

vorherrschenden Prinzip der Fürsorge im paternalistischen Modell zum vorherr-

schenden Prinzip der Autonomie im Autonomiemodell erlebt.

Ursprünglich war das Arzt-Patienten-Verhältnis stark

paternalistisch

geprägt78.

Der Arzt bevormundete den Patienten wie ein Vater das Kind bevormundet. Das

Prinzip der Fürsorge rechtfertigte die paternalistischen Handlungen: nur der Arzt

wusste, was gut für den Patienten ist79. Aufgabe des Arztes war das Finden, Behan-

deln und Beseitigen der Störung unter Nutzung naturwissenschaftlicher Erkennt-

nisse. Der ärztliche Entscheidungsspielraum wurde vorwiegend nur durch die

Grenzen des medizinischen Könnens beschränkt80. Somit entschied der Arzt allein

über Diagnostik und Therapie. Der gütige, autoritäre Arzt war für den unmündigen

Patienten direkt verantwortlich und seinem Wohl verpflichtet81. Der Patient, gedul-

dig und leidend, musste dem ärztlichen Regiment folgen um wieder gesund zu wer-

den. Eng daran angelehnt ist die Vorstellung des Arztes als ,,Gott in weiß", der nicht

irren kann. Dieses Bild des Arzt-Patienten-Verhältnisses wird auch im Hippokrati-

schen Eid vermittelt. Die Prinzipien der Fürsorge und des Nichtschadens tauchen

schon hier auf82, von Patientenautonomie ist jedoch keine Rede. Hippokrates

schreibt in den ,,Epidemien":

,,The art has three factors, the disease, the patient, the physi-

cian. The physician is the servant of the art. The patient must coop-
erate with the physician in combating the disease. "83

Im Mittelpunkt der Arzt-Patient-Beziehung steht hier die Krankheit. Der Patient

hat die Pflicht, die Krankheit zu bekämpfen; Rechte scheint er nicht zu haben.

Dies hat sich mittlerweile geändert. Einerseits die moralischen Verbrechen der

Ärzte in der NS-Zeit, die deutlich gemacht haben, dass die Selbstkontrolle innerhalb

des Berufstands nicht ausreicht, aber vor allem die moderne Entwicklung der Medi-

zin mit der wachsenden Komplexität medizinethischer Probleme haben die Arzt-

Patient-Beziehung seit Beginn der 1990er nachhaltig gewandelt84. Das Verhältnis

zwischen Arzt und Patient lässt sich nun besser als ein

Autonomiemodell

beschrei-

ben. Häufig taucht auch der Begriff des Vertrages als Beschreibung der Beziehung

zwischen Arzt und Patient auf, so bei Hans Jonas: ,,meine Krankheit oder Gesund-

78 Vgl. Ach/ Runtenberg 2002: S.27.

79 Vgl. May 2001: S.39.

80 Vgl. Baumann-Hölzle 1999: S.19.

81 Vgl. Ach/ Runtenberg 2002: S.27.

82 Vgl. May 2001: S.39.

83 Hippokrates zit. n. Engelhardt 1986: S.252.

84 Vgl. Ach/ Runtenberg 2002: S.23ff.

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21

heit [sind] gänzlich meine Privatangelegenheit, und ich miete ärztliche Dienste in

freiem Vertrag."85

Arzt und Patient werden nun als Partner gesehen86. Der Patient möchte immer

mehr in die Behandlungsentscheidung einbezogen werden87. Der Ausgangspunkt

für die Befugnis und Pflicht des Arztes zur Behandlung ist das Selbstbestimmungs-

recht des Patienten. Der Arzt hat kein eigenständiges Behandlungsrecht; Recht und

Pflicht ergeben sich allein aus dem Auftrag des Patienten88. Er ist derjenige, der ü-

ber eine Behandlung entscheidet, nicht der Arzt. Der Arzt dient keinem eigenstän-

digen Ziel, sondern ihm

,,ist der Zweck durch den Selbstzweck seines Objektes vorgege-

ben; der ,Rohstoff′ ist hier schon das Letzte und Ganze, nämlich
der Patient, und der Arzt muss sich mit dessen Eigenziel identifizie-
ren"89.

Der Patient selbst besitzt das alleinige Verfügungsrecht über seinen Körper und

damit selbst über sein Leben. Auch für die Versorgung und Behandlung am Le-

bensende gelten dieselben Grundsätze wie für jede andere ärztliche Behandlung90.

Damit besteht auch die Pflicht des Arztes zur Lebenserhaltung nur in dem Rahmen,

den der Patient bestimmt. Denn nicht alles, was medizinisch machbar ist, ist auch

aus individueller Patientensicht immer wünschenswert. Vielmehr gilt:

,,Das Heil des Patienten wird nicht von einer Maschine bestimmt,

sondern muss patientenorientiert immer wieder neu festgestellt
werden (...) Das technisch Machbare muss zurückgebunden wer-
den an den konkreten situativen Heilauftrag für den individuellen
Patienten"91.

So lehnen viele Menschen Intensivtherapie bei Multimorbidität ab; der Arzt muss

dies akzeptieren. Er ist nicht derjenige, der immer weiß, was gut für den Patienten

ist92. Ruth Baumann-Hölzle erläutert: ,,Stand beim Paternalismus das ,Du sollst!′ im

Zentrum, so ist es beim Autonomiekonzept das ,Ich will!′"93. Der Wille des Patienten

wird gekennzeichnet durch subjektive Präferenzen und Einstellungen, er muss

85 Jonas 1985: S.245f.

86 Vgl. Ach/ Runtenberg 2002: S.27.

87 Vgl. Loh/ Simon/ Kriston/ Härter 2007.

88 Vgl. Lipp 2002: S.41.

89 Jonas 1985: S.147.

90 Vgl. Lipp 2002: S.41.

91 Sass 1993: S.19.

92 Vgl. Baumann-Hölzle 1999: S.21f.

93 A.a.O.: S.21.

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22

nicht als objektiv vernünftig gelten94. Die Rechte des Patienten dürfen durch für-

sorgliche, am Wohl des Patienten orientierte Ärzte nicht beschnitten werden.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Fürsorge für den Arzt keine Rolle mehr spie-

len soll. Im Gegenteil, die Bundesärztekammer erläutert:

,,Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestim-

mungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu
schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und
Sterbenden bis zum Tod beizustehen"95.

Das ausgeübte Selbstbestimmungsrecht des Patienten gibt also den Rahmen für

die ärztliche Fürsorge vor. Die Fürsorge auf Seiten des Arztes ist nur noch eine for-

male Verpflichtung, die inhaltliche Ausgestaltung übernimmt der Patient96. Der Pa-

tient darf jedoch nicht alles von dem Arzt verlangen, denn auch ärztliches Handeln

bewegt sich in gewissen Grenzen. Aktive Sterbehilfe widerspricht beispielsweise klar

dem ärztlichen Ethos der Fürsorge und der Arzt darf nicht dazu verpflichtet werden,

diesem Wunsch eines Patienten Folge zu leisten oder etwas zu tun, das er selbst

nicht für sinnvoll hält. Das Recht des Patienten ist lediglich ein Abwehrrecht gegen

Eingriffe in die körperliche Integrität97 ­ gewissermaßen hat der Patient ein Veto-

recht gegenüber medizinisch indiziertenen Behandlungsvorschlägen. Ärztliche Be-

handlung entsteht somit aus einem Dialog zwischen Arzt und Patient: der Arzt

schlägt eine Behandlung nach bestem medizinischen Wissen und unter Beachtung

der Fürsorgepflicht vor, der Patient stimmt zu oder lehnt diese Behandlung ab. Au-

tonomie und Fürsorge spielen also beide eine wichtige Rolle und müssen nicht

zwangsläufig in einem Spannungsverhältnis zueinander stehen.

Wichtig ist noch festzuhalten, dass ärztliche Intervention in der Behandlung des

Patienten, so auch in einer bereits begonnen Behandlung besteht. Daher bedürfen

nicht die Unterlassung, die Begrenzung oder der Abbruch einer Behandlung der

Einwilligung des Patienten, sondern der Beginn, die Fortführung und Verände-

rung98.

In diesen Zusammenhang ist auch das Konzept der

informierten Einwilligung

ein-

zuordnen.

94 Vgl. Borttscheller 2002: S.5.

95 Bundesärztekammer 2004.

96 Vgl. Ach/ Runtenberg 2002: S.27.

97 Nationaler Ethikrat 2005: S.10.

98 Vgl. Lipp 2002: S.42.

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23

3.2.1. Die informierte Einwilligung

"(...) [I]nformed consent is justified in terms of privacy, self-

determination, loyalty, autonomy, freedom, integrity, dignity, and
benefits. Individuals have the right to be treated as persons, as
masters of their own body, as responsible for their decisions, as
makers of choices"99,

stellt Gerald Dworkin fest. Die informierte Einwilligung in eine Behandlung be-

deutet die Realisierung von Patientenautonomie im Arzt-Patienten-Verhältnis und

ist daher kaum von dieser Beziehung zu trennen. Sie stellt die maximale Absiche-

rung des Selbstbestimmungsrechts dar100.

Die informierte Einwilligung setzt sich für Beauchamp und Childress aus den

Komponenten

Kompetenz, Verständnis, Aufklärung, Freiwilligkeit

und schließlich

der

Zustimmung

selbst zusammen101.

Kompetenz

und

Verständnis

lassen sich insge-

samt in etwa zu Einwilligungsfähigkeit zusammenfassen102, was oben bereits disku-

tiert wurde.

Aufklärung

ist als Basis für eine informierte Einwilligung selbstver-

ständlich unabdingbar. Nur ein aufgeklärter Patient, kann, wie gefordert, Wesen,

Bedeutung und Tragweite des Eingriffs erfassen. Eine vollständige Aufklärung

bleibt jedoch eine Illusion; kaum ein Patient kann alles über einen medizinischen

Eingriff wissen. Es existieren verschiedene Standards, nach denen Patienten aufge-

klärt werden können, z.B. dem

professional

practice standard

(Aufklärung, wie es in

dem Gebiet üblich ist),

reasonable person standard

(Aufklärung in Bezug auf eine

hypothetisch existierende vernünftige Person) oder dem

subjective standard

(Aufklä-

rung orientiert an den Fähigkeiten der individuellen Person)103. Darüber hinaus

kann ein Patient die Aufklärung ablehnen. Die Möglichkeit zur Aufklärung anzubie-

ten ist die Pflicht des Arztes; die Aufklärung ist aber nur ein Recht des Patienten,

auf das er nicht zurückgreifen muss.

Freiwilligkeit

meint, dass die Entscheidung in

Abwesenheit von Täuschung oder Zwang gefällt wurde. Wie Daniel Hell richtig fest-

stellt, ist kein Mensch ,,ganz frei"104. Ein jeder steht in Abhängigkeitsbeziehungen zu

anderen Menschen, ein jeder ist geprägt von sozialen Einflüssen und inneren

Stimmungen. Einige Neurowissenschaftler lehnen Freiheit als eine Fiktion sogar

ganz ab105. In diesem Zusammenhang soll Freiheit daher lediglich die Abwesenheit

99 Dworkin 1988: S.103.

100 Vgl. May 2001: S.41.

101 Vgl. Beauchamp/ Childress 2001: S.79.

102 Vgl. a.a.O.: S.79ff.

103 Vgl. für eine weitere Diskussion Beauchamp/ Childress 2001: S.81ff und Engelhardt 1986:

S.269ff. Die Diskussion soll an dieser Stelle nicht weitergeführt werden.

104 Hell 2004: S.166.

105 Diese Diskussion soll hier nicht vertieft werden, die Literatur könnte noch ausführlicher befragt

werden.

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von Zwang zu einer bestimmten Entscheidungen bzw. Handlung oder Täuschung

über notwendige Informationen sein.

Jeder Mensch bestimmt selbst, wie er behandelt werden möchte, denn

"[i]nformed consent is a dimension of respect for persons in that

it is through consenting to things that affect us that we make those
things consistent with our own values".106

Damit kann der Mensch die Verantwortung für die Behandlungsentscheidung

auch nicht abwälzen. Die Kehrseite des Selbstbestimmungsrechts stellt die Last der

Eigenverantwortung dar107.

Beauchamp und Childress fassen zusammen:

"An informed consent is an individual′s autonomous authoriza-

tion of a medical intervention or of a participation in research. (...) a
person must do more than express agreement or comply with a
proposal. He or she must authorize something through an act of in-
formed and voluntary consent"108.

3.2.2. Kritische Stimmen

Auch wenn Autonomie in der Medizinethik weitgehend anerkannt ist, gibt es kri-

tische Stimmen bezüglich der Selbstbestimmung des Patienten im Arzt-Patienten-

Verhältnis. Einigen soll an dieser Stelle Gehör geschenkt werden.

,,Ich denke nicht, dass die informierte Einwilligung einer 21.-Jahrhundert-

Variante von Autonomie dient (...)"109, so konstatiert Onora O′Neill. Die informierte

Einwilligung könne lediglich dafür sorgen, dass der Patient weder zu einer be-

stimmten Entscheidung bzw. Handlung gezwungen noch über Informationen ge-

täuscht wird, sei jedoch als Operationalisierung von Autonomie nicht überzeu-

gend110. Ein Kranker denke nicht an die Ausübung von Autonomie, er bedürfe ein-

fach der zuverlässigen und kompetenten Hilfe eines Arztes111. O′Neill stellt verschie-

dene Probleme der informierten Einwilligung fest112: das Verständnis sei oft einge-

schränkt, Information könne für den Heilungsprozess sogar kontraproduktiv sein,

der Patient wolle vielleicht bestimmte Dinge wissen, andere aber nicht. Allgemein

stelle sich die Frage, wie allgemein und wie spezifisch die Einwilligung gefasst sein

kann und muss. Sie stellt dann fest: ,,Given that informed consent is problematic

106 Harris 2003: S.11.

107 Vgl. May 2001: S.102.

108 Beauchamp/ Childress 2001: S.78.

109 O′Neill zit. n. Nationaler Ethikrat 2003b: S.9.

110 Vgl. a.a.O.

111 Vgl. O′Neill 2002: S.48.

112 Vgl. O′Neill zit. n. Nationaler Ethikrat 2003b: S.4.

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25

for so many patients, it can hardly be necessary for medical treatment"113. Hinzu

komme, dass

"the cash value of what is termed ,patient autonomy′ is a right to

refuse treatment that is offered, a right that is costly to exercise
where there are few or no other options of treatment"114.

O′Neill vergleicht dies mit der Auswahl aus einer Speisekarte mit wenigen Me-

nüs115.

Doch die informierte Einwilligung ist auch für O′Neill nicht nutzlos. Sie legt in ih-

rer Analyse großen Wert auf Vertrauen und erläutert, dass die Bewahrung vor

Zwang und Täuschung, was durch die informierte Einwilligung immerhin möglich

sei, ein Aspekt vertrauensvoller Institutionen und Praktiken sei116.

Damit lehnt O′Neill die informierte Einwilligung auch nicht ab. Für sie stellt diese

nicht das dar, was im ursprünglichen, kantischen Sinne Autonomie bedeutet117, hat

aber dennoch Sinn, indem eben vor Täuschung und Zwang bewahrt wird.

Die Probleme, die die informierte Einwilligung nach O′Neill mit sich bringt, kön-

nen jedoch kein Argument gegen die Notwendigkeit dieser sein. Empirische Schwie-

rigkeiten werden auch von Befürwortern zugegeben; sie schränken die normative

Sinnhaftigkeit der informierten Einwilligung jedoch nicht ein. Dazu müsste ein bes-

seres Konzept vorgelegt werden. Die von O′Neill bemängelte geringe Auswahl an

Therapiemöglichkeiten mag grundsätzlich zutreffen. Ein Krebspatient hat wenige

Ausweichmöglichkeiten, wenn eine Chemotherapie als Option vom Arzt vorgeschla-

gen wird. In der konkreten Ausgestaltung der Therapie nehmen die Wahlmöglich-

keiten jedoch zu: welche Art eines zentralen Venenzugangs soll gewählt werden?

Wie aggressiv sollen auftretende Nebenwirkungen bekämpft werden, inwieweit wer-

den dafür weitere Einschränkungen in Kauf genommen? Sollen Blutkonserven früh

verabreicht werden oder soll der Kreislauf mit Volumenexpandern stabilisiert wer-

den oder soll erstmal abgewartet werden? Dieser Einwand ist also auch abzuleh-

nen.

Andere Kritiker bemängeln immer wieder, Autonomie ermuntere zu fragwürdigen

Formen von Individualismus und Selbstausdruck. So werde sogar die in den Nie-

derlanden vor einigen Monaten beworbene Nierenspendershow gerechtfertigt, bei

der die Niere einer todkranken Patientin von einem von drei Transplantationskan-

113 O′Neill 2002: S.40.

114 A.a.O.: S.26.

115 Vgl. a.a.O.: S.38.

116 Vgl. a.a.O.: S.145.

117 Vgl. a.a.O.: S.83ff.

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didaten erkämpft werden sollte118. Hier darf allerdings nicht vergessen werden, dass

sich jeder medizinische Eingriff nicht allein durch die informierte Zustimmung des

Patienten rechtfertigen lässt. Die informierte Zustimmung ist eine notwendige, je-

doch nicht die hinreichende Legitimation. Sie stellt nur eine von zwei Säulen dar119.

Hinzu kommt noch, dass der Eingriff lege artis ausgeführt sein soll und damit auch

mit dem ärztlichen Ethos übereinstimmen muss. Wieder gilt: ein legitimierter ärztli-

cher Eingriff entsteht im Dialog zwischen Arzt und Patient (s.o.).

Dieser Dialog ist im direkten Sinne nicht möglich, wenn der Patient einwilli-

gungsunfähig ist. Wie behandelt werden soll, wenn die eine Säule eines legitimier-

ten Eingriffs sich nicht so leicht errichten lässt, soll im nächsten Abschnitt erörtert

werden.

3.3. ENTSCHEIDUNGSKRITERIEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN

Auch bei Inkompetenz braucht die Legitimierung eines ärztlichen Eingriffs nicht

auf dem wackeligen Fundament einer einzigen Säule, der ärztlichen Pflicht zur Für-

sorge, aufgebaut werden. Die Vorstellungen des Patienten spielen bei einer Behand-

lungsentscheidung immer eine wichtige Rolle, auch bei inkompetenten Patienten:

,,[d]ie Willensermittlung auch bei bewusstseinseingeschränkten

und nicht selbstbestimmungsfähigen Patienten ist eine Grundvor-
aussetzung für ein an medizinethischen Prinzipien orientiertes
Handeln in Grenzsituationen"120.

Wie soll die Willensermittlung in dieser Situation aber ablaufen? Der

aktuelle Wil-

le

des Patienten ist schließlich nicht mehr festzustellen.

Das Recht zur Selbstbestimmung kann jedoch auch indirekt ausgeübt werden,

indem Entscheidungen gefällt werden "that are most in accordance with the per-

son′s aims and values while competent" 121. Der eingesetzte Betreuer handelt dann

gemäß dem

mutmaßlichen Willen

des ehemals einwilligungsfähigen Betroffenen122.

Dabei ist wichtig, dass der Betreuer nicht seine eigenen Wertvorstellungen zur Ent-

scheidungsfindung heranzieht, sondern sich tatsächlich an dem Willen des Betrof-

fenen orientiert. Dieser Wille kann schriftlich niedergelegt wurden sein; religiöse

Überzeugungen oder mündliche Äußerungen spielen aber auch eine Rolle. Nach

118 Vgl. Baureither 2007.

119 Vgl. Schöne-Seifert zit. n. Nationaler Ethikrat 2003b: S.11.

120 Nationaler Ethikrat 2003b: S.10.

121 Vgl. Buchanan/ Brock 1989: S.38.

122 Beauchamp und Childress nennen dies den ,,pure autonomy standard". Vgl. Beauchamp/

Childress 2001: S.100ff.

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27

dem tatsächlichen Willen stellt der mutmaßliche Wille die zweitbeste Alternative zur

Gewährleistung der Selbstbestimmung dar, so Borttscheller123.

Es kann jedoch auch Situationen geben, in denen sich selbst der mutmaßliche

Wille des Betroffenen nicht feststellen lässt, etwa weil der Betroffene sich nie zu sol-

chen Fällen geäußert hat oder sich wegen dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit nie

äußern konnte124. Hier könnte man auf

allgemeine Wertvorstellungen

zurückgreifen,

die schließlich eine Art Mittelwert der Wertvorstellungen in der Bevölkerung darstel-

len und damit wohl am ehesten den Wertvorstellungen des Betroffenen entspre-

chen. Doch jede Situation ist individuell. Die ,,Sinnlosigkeit" oder ,,Unzumutbarkeit"

eines Lebens lässt sich aus den Augen Dritter kaum beurteilen, selbst wenn ver-

sucht wird, das Qualitätsurteil hinsichtlich des Wertes für den Betroffenen und

nicht etwa hinsichtlich des Wertes für die Gesellschaft, zu treffen. Andererseits wird

Leben in den Augen der meisten Menschen grundsätzlich wertgeschätzt. Daraus

könnte gefolgert werden, dass es ein schwerwiegenderer Fehler wäre, Leben aus

Unsicherheit nicht zu erhalten als es aus Unsicherheit doch zu erhalten. Dann

würde gelten:

in dubio pro vita

. Es sei an dieser Stelle als mittlere Position auf das

Grundsatzurteil des BGH von 1994 verwiesen, in dem es heißt: wenn sich der

mutmaßliche Wille nicht bestimmen lässt, soll auf Kriterien zurückgegriffen wer-

den,

,,die allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen. Dabei ist je-

doch Zurückhaltung geboten; im Zweifel hat der Schutz menschli-
chen Lebens Vorrang vor persönlichen Überlegungen des Arztes,
eines Angehörigen oder einer anderen beteiligten Person."125

Die Diskussion soll hier nicht weitergeführt werden, da bei der Existenz einer Pa-

tientenverfügung zumindest ein Hinweis auf den mutmaßlichen Willen besteht ­ der

tatsächliche Wert einer Patientenverfügung ist später noch genauer zu diskutieren.

Doch selbst bei dem Institut der mutmaßlichen Einwilligung ist das Risiko der

falschen Entscheidung natürlich immanent, denn ,,eine Mutmaßung ist keine Tat-

sache"126. Das Argument lautet häufig, die Person habe im Laufe der Krankheit ihre

Persönlichkeit so stark verändert, dass der Bezug auf die vormalige Äußerung gar

nicht mehr erlaubt sei127. Dieses Problem soll im Folgenden erörtert werden.

123 Vgl. Borttscheller 2002: S.4.

124 Hier sind beispielsweise die Fälle der Karen Ann Quinlan, die mit Anfang 20 ins Koma fiel ohne

dass ihre Ansicht über medizinethische Probleme bekannt war, und von Joseph Saikewicz, der

schwer geistig behindert war, zu nennen. Vgl. Beauchamp/ Childress 2001: S.425ff.

125 BGHSt 40: S.257ff zit. n. May/ Geißendörfer 2002: S.28.

126 Borttscheller 2002: S.93.

127 Vgl. Dekkers/ Rikkert 2007.

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28

3.4. PERSONALE KONTINUITÄT: DAS PROBLEM DER IDENTITÄT

Identität meint, dass eine Person heute dieselbe ist, die sie gestern war und mor-

gen sein wird. Demnach beanspruchen ihre vergangenen Handlungen und Ent-

scheidungen deswegen Geltung für die Gegenwart und Zukunft, weil es ihre eigenen

sind und es ihr als autonomen Wesen frei steht, wie sie ihr Leben gestaltet.

Die beispielsweise mit Alzheimer verbundene Demenz führt dazu, dass die Be-

troffenen sich nicht mehr an ihre eigenen vergangenen Handlungen und Entschei-

dungen erinnern können. Können diese ihnen dann noch zugerechnet werden? O-

der hat die Person sich so stark verändert, dass sie nicht mehr dieselbe ist und alte

Entscheidungen ihre Gültigkeit verlieren? Welche Art von Verbindung muss zwi-

schen einer Person in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft bestehen, damit sie

als dieselbe Person angesehen werden kann?

Zwei Positionen zu dieser Frage sollen vorgestellt werden, bevor eine eigene Stel-

lungnahme versucht wird.

3.4.1. Derek Parfit: psychological continuity

Die Identität einer Person spielt für Derek Parfit gar keine Rolle:

"The rival view ist that

personal identity is not what matters

. I

claim

What matters is Relation R

: psychological connectedness
and/or continuity "128.

Die Ablehnung der Bedingung der körperlichen Identität veranschaulicht Parfit

an dem Beispiel des Teletransporters. Der Teletransporter entspricht im wesentlich

dem Beamer aus Star Trek bzw. er ersetzt das Apparieren aus der Harry-Potter-

Welt: Menschen werden von einem Ort zum anderen befördert. Beim Teletranspor-

ter wird im ersten Fall der Körper am ersten Ort zerstört und im zweiten Fall exis-

tiert der Körper an beiden Orten weiter. Parfit möchte mit dem Beispiel zeigen, dass

die Tatsache, ein perfektes Duplikat von sich zu haben, genauso gut ist wie her-

kömmliches Überleben129.

Weiter definiert Parfit:

,,

Psychological connectedness

is the holding of particular direct

psychological connections.

Psychological continuity

is the holding
of overlapping chains of

strong

connectedness." 130

128 Parfit 1984: S.215.

129 Vgl. a.a.O.: S.201.

130 Vgl. a.a.O.: S.206.

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29

Psychologische Kontinuität ist für Parfit die entscheidende Relation für das Fort-

bestehen einer Person. Doch was meint nun das Innehaben von sich überschnei-

denden starken Erinnerungszusammenhängen?

An einem Beispiel veranschaulicht meint psychologische Kontinuität, dass sich

der 20jährige an Erlebnisse des 10jährigen erinnert, der 35jährige wiederum an

solche des 20jährigen, der 60jährige an die des 35jährigen131. Falls sich der

60jährige nicht mehr an die Erlebnisse des 10jährigen erinnert, besteht zwischen

ihnen keine psychologische Verbindung, wie oben definiert, mehr. Das Kriterium

der psychologischen Kontinuität ist aber noch erfüllt, weil dieses Kriterium transitiv

ist132. Der 60jährige und der 10jährige sind gewissermaßen über den 20jährigen

und 35jährigen verbunden. Ein starker Erinnerungszusammenhang im Gegensatz

zu einem schwachen ist vorhanden, wenn die Anzahl der direkten Erinnerungszu-

sammenhänge den Median aller Erinnerungszusammenhänge aller Personen über-

steigt133. Psychologische Kontinuität ist damit keine Alles-oder-Nichts-Relation,

sondern kann zu verschiedenen Graden bestehen. Träger der Erinnerungszusam-

menhänge und damit auch der psychischen Kontinuität ist nach Parfit das Ge-

hirn134.

Diese Sichtweise ist selbstverständlich nicht ohne Gegenpol geblieben. Auf der

anderen Seite der Bandbreite der Positionen steht beispielsweise Bernard Willi-

ams135.

3.4.2. Bernard Williams: Kontinuität des Körpers

Im Gegensatz zu Parfit vertritt Williams die Auffassung, die Kontinuität des Kör-

pers sei bedeutend für die Identität einer Person. Dies allein ist jedoch nicht die

hinreichende Bedingung. Hinzu kommen noch ,,etwa die persönlichen Charakter-

merkmale und vor allem die Erinnerungen"136. Später erläutert Williams anhand des

Beispiels eines Königs und eines Bauers, dass sich Körper und Charaktermerkmale

ohnehin nicht klar voneinander abgrenzen lassen. Die Stimme, Mimiken, Gesten

und typische Körperbewegungen können sowohl dem einen als auch dem anderen

zugeordnet werden137. Seine Argumentation vernachlässigt die Charaktermerkmale

und Erinnerungen jedoch und verteidigt vor allem die Auffassung, dass Identität

131 Beispiel aus Borttscheller 2002: S.150.

132 Vgl. Parfit 1984: S.208.

133 Vgl. a.a.O.: S.206. Probleme bei dem Messen der Anzahl der Erinnerungszusammenhänge durch

die unterschiedliche Wichtigkeit dieser gibt Parfit in der Endnote 6 [S. 252) dabei selbst zu.

134 Vgl. a.a.O.: S.228.

135 Auf einen Einwand von Williams gegen das Kriterium der psychologischen Kontinuität geht Parfit

in einem eigenen Kapitel sogar explizit ein. Vgl. a.a.O.: S.229ff.

136 Williams 1956/57: S.7.

137 Vgl. a.a.O.: S.25f.

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30

des Leibes eine notwendige Bedingung der Personenidentität sei138. Dies geschieht

folgendermaßen:

Williams erläutert: ,,Nicht alles, woran man sich zu erinnern scheint, ist etwas,

woran man sich tatsächlich erinnert"139. Damit ist gemeint, dass Erinnerungen ­

ähnlich wie die Sinneseindrücke bei René Descartes ­ einen auch täuschen können.

Dies veranschaulicht Williams mit dem ausführlich dargestellten Beispiel, bei dem

die Person Karl auf einmal alle Erinnerung hat, die auf die Lebensgeschichte von

Götz von Berlichingen hinweisen. Dadurch sei Karl selbstverständlich nicht zu Götz

von Berlichingen geworden140. Um noch deutlicher zu werden: wenn zwei Personen

aufgrund ihrer Erinnerungen auf einmal für sich beanspruchten, Götz von Berli-

chingen zu sein, sei es logisch unmöglich, dass sie dieser tatsächlich sind, da zwei

Personen nicht miteinander identisch sein könnten141. Gleiche Erinnerungen als

einziger Hinweis auf gleiche Identität seien damit ausgeschlossen.

Nur bei Körpern könne man Identität und genaue Übereinstimmung oder Ähn-

lichkeit unterscheiden. Personenidentität gibt es damit nicht ohne einen Körper142.

Dafür spreche auch, dass Zeugen Handlungen gesehen haben müssten, die zu dem

Leben von der Person, die man zu sein behauptet, passen. Zeugen müssten gese-

hen haben, wie die Person, und damit eben der Körper dieser Person, bestimmte

Handlungen ausführt143. Ohne den Körper gibt es kein Subjekt, dem die Handlun-

gen zugeordnet werden können.

Williams fasst zusammen, dass er zu zeigen versucht hatte,

,,daß Kontinuität des Leibes eine notwendige Bedingung der

Personenidentität ist und daß insbesondere die Ähnlichkeit der be-
haupteten Erinnerungen und der Persönlichkeitsmerkmale keine
hinreichende Bedingung dafür sein kann".144

3.4.3. Stellungnahme: Person als Prozess

Sowohl Parfit als auch Williams ließen sich sicherlich an mehreren Punkten kri-

tisieren, doch an dieser Stelle soll dies nicht umfassend getan werden. Auch wenn

die Literatur zu diesem Thema noch deutlich ausführlicher befragt werden könn-

te145, möchte die Autorin stattdessen selbst Stellung beziehen, ohne dass hier der

Anspruch auf einen neuen Einfall erhoben wird.

138 Vgl. a.a.O.: S.8.

139 A.a.O.: S.11.

140 Vgl. a.a.O.: S.18.

141 Vgl. a.a.O.: S.19.

142 Vgl. a.a.O.: S.22.

143 Vgl. a.a.O.: S.23.

144 A.a.O.: S.37.

145 Vgl. z.B. Hume, Locke und Butler.

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31

Wer hat nun Recht: Parfit, dessen Kriterium für die Kontinuität einer Person al-

lein das Innehaben von sich überschneidenden starken Erinnerungszusammen-

hängen ist, oder Williams, der neben den Erinnerungen und Charaktermerkmalen

die Bedeutung der Kontinuität des Körpers betont? Auffallend ist, dass Parfits Kri-

terium sich auf Vorgänge bezieht, die sich ausschließlich im Inneren einer Person

abspielen. Die psychologische Kontinuität einer Person lässt sich damit von außen

nicht feststellen. Damit ist die Kontinuität der Person mit dem Abbruch der Kette

von persönlichen Erinnerungszusammenhängen zerbrochen, etwa nach einem Un-

fall mit schwerer Amnesie. Bei Williams ist dagegen unklar, was genau mit der Kon-

tinuität des Körpers gemeint sein kann. Der Körper des 80jährigen ähnelt wohl

kaum noch dem des 2jährigen. Nach einem Unfall ­ etwa Verbrennungen mit da-

durch notwendig gewordenen Hauttransplantationen ­ oder schwerer Krankheit ­

z.B. Krebs, wonach sich Gewicht und Haarstruktur stark ändern können ­ kann

sich der Körper auch plötzlich verändern. Der menschliche Körper unterliegt im

Laufe des Lebens ständiger Veränderung, so dass er von anderen nicht mehr er-

kannt wird. Ist damit dann die Kontinuität des Körpers unterbrochen? Oder bleibt

sie erhalten, weil die meisten Veränderungen sich in einem langsamen Prozess voll-

ziehen? An dieser Stelle bleibt Williams unklar.

Was ist aber dann entscheidend für die Antwort auf die Frage, wann eine Person

noch dieselbe ist? Was macht eine Person denn überhaupt aus? Wie wird jemand

so, wie sie oder er ist?

Ein jeder wird geprägt durch seine Geschichte. Erlebnisse und persönliche Er-

fahrungen im Laufe eines Lebens formen einen Menschen. Dies können berufliche

Erkenntnisse sein, Verlustereignisse und auch der ganz normale Alltag. Die Identi-

tät einer Person entsteht nach und nach und wird immer wieder erweitert. Welches

Erlebnis dabei wie großen Einfluss hat, lässt sich nur ansatzweise nachvollziehen,

aber das ist auch nicht weiter wichtig.

Die Geschichte einer Person beginnt nicht erst mit den ersten Erfahrungen, an

die sich der Mensch erinnern kann, auch nicht mit den ersten aktiven Wahrneh-

mungen und auch nicht mit der Geburt. Die Wurzeln der Identität liegen bereits vor

der Geburt mit der Verschmelzung von Ei und Samenzelle. Psychologische Er-

kenntnisse weisen immer stärker darauf hin, dass schon vorgeburtliche Erlebnisse

einen Menschen beeinflussen. Neben der persönlichen Komponente kommt auch

die soziale und politische Einbettung hinzu. Es macht selbstverständlich einen Un-

terschied, ob ein Mensch in die Wirren des Dreißigjährigen Krieges oder in den Hoff-

nungsschimmer der französischen Revolution, im tiefsten Russland oder unter der

glühenden Sonne der Sahara, als Pharaonensohn oder in eine sozial benachteiligte

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32

Familie geboren wird. Person sein ist ein Prozess; Identität entsteht mit dem Beginn

des Lebens und entwickelt sich mit diesem. Nichts ist deterministisch vorherbe-

stimmt und kein Ereignis wird als nicht passend aussortiert. Die Kontinuität einer

Person kann nicht unterbrochen werden oder in irgendeiner Form abbrechen. Der

Entwicklung sind keine Grenzen gesetzt. Damit ist die Identität der Person nicht

durch ihren Körper oder durch ihre Erinnerung und auch nicht durch eine Zu-

sammensetzung aus beidem bestimmt. Ein schwerer Unfall mit anschließender A-

phasie und durch die Verletzung körperlichen Veränderung unterbricht nicht die

Kontinuität der Person. Auch so ein Unfall gehört zu ihrer Geschichte.

Mit diesem Kriterium der Person als Prozess ist jedoch gleichzeitig vorgegeben,

dass die Identität nie aufgegeben werden kann, anders als das bei Parfit der Fall ist.

Eine Person bleibt immer diejenige, die sie einst war, und wird gleichzeitig immer

diejenige sein, die sie jetzt ist. Dies ist nicht weiter problematisch, im Gegenteil, es

stimmt mit unseren Intuitionen überein. Denn wenn eine Person ihre Identität ver-

lieren könnte, würde diese ,,alte" Person zu Gunsten einer ,,neuen" Person aufhören

zu existieren. Buchanan und Brock erheben den Einwand: ,,Such ,new persons′

would have no financial assets (nor debts), nor would any individual or family be

legally responsible for them"146. Das trifft gut das mit dieser Vorstellung verbundene

Unbehagen.

Was dieses Verständnis von Personen nun für die Patientenverfügung bedeutet,

soll im nächsten Teil der Untersuchung überlegt werden. Davor schließt sich eine

Zusammenfassung der Resultate des Kapitels an.

3.5. ZWISCHENERGEBNIS

Besonders wichtig für die Diskussion um die Patientenverfügung sind die Prinzi-

pien der Fürsorge auf der Seite des Arztes und der Autonomie auf der Seite des Pa-

tienten. Der fürsorgliche Arzt ist dem Wohl des Patienten verpflichtet. Patientenau-

tonomie bedeutet hier Selbstbestimmung: der Patient trifft eigene Entscheidungen

und bestimmt seine Handlungen selbst. Dabei können Autonomie und Fürsorge in

ein Spannungsverhältnis geraten, da sie bisweilen unterschiedliche Konsequenzen

fordern.

Das Arzt-Patienten-Verhältnis war ursprünglich paternalistisch, also von dem

Prinzip der Fürsorge geprägt. Doch die Autonomie des Patienten gewinnt immer

mehr die Oberhand. Dies schlägt sich in der informierten Einwilligung des Patien-

ten nieder, die für eine medizinische Behandlung notwendig ist. Medizinisches

Handeln erfolgt aus einem Dialog zwischen Arzt und Patient: der Arzt schlägt ge-

146 Buchanan/ Brock 1989: S.177.

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33

mäß seinem medizinischen Wissen und seiner Fürsorgepflicht eine Behandlung vor,

der informierte Patient stimmt zu oder lehnt ab. Autonomie und Fürsorge sind also

beide wichtig, wobei Autonomie die Fürsorge begrenzt.

Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, so soll eine Behandlungsentscheidung

gemäß seinem mutmaßlichen Willen gefällt werden. Der mutmaßliche Wille wird

u.a. durch frühere Äußerungen, Überzeugungen und Werte bestimmt.

Falsche Entscheidungen sind jedoch auch so möglich, da z.B. Krankheit einen

Menschen verändern kann. Wenn der Mensch sich so stark verändert, dass die I-

dentität aufgegeben wird, verlieren alte Ansichten ihre Gültigkeit. Wann geschieht

dies nun? Derek Parfit schlägt als Kriterium die psychologische Kontinuität ­ das

Innehaben von sich überschneidenden starken Erinnerungszusammenhängen ­

vor, während Bernard Williams auf den Körper als notwendige Voraussetzung be-

harrt. Die Autorin argumentiert dagegen, dass Person sein ein Prozess ist, der nicht

unterbrochen werden kann und Identität damit in jedem Fall aufrechterhalten

bleibt.

Die Auswirkungen dieser Ergebnisse auf die Problemfelder der Patientenverfü-

gung sollen nun dargestellt werden.

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34

4. POSITIONSBEZUG

4.1. ZUM UMGANG MIT PATIENTENVERFÜGUNGEN

Der Status quo mit dem aktuellen Stand der Diskussion und den wichtigsten

Problemfeldern der Patientenverfügung wurde bereits dargestellt. Im vorhergehen-

den Teil wurden ethische Hintergründe analysiert. Was bleibt, ist beides zusam-

menzufügen um mit Hilfe der philosophischen Reflexion eine schlüssige und fun-

dierte Position zur Patientenverfügung zu verteidigen. Dies soll nun unternommen

werden. Dazu werden die Diskussionen und Probleme aus dem ersten Teil (Punkt

2.2) wieder aufgenommen.

4.1.1. Bindungskraft

Bei der Patientenverfügung findet eine rechtliche Transformation der Entschei-

dung statt: sie kommt erst zu einem späteren Zeitpunkt zum Tragen als dass sie

verfasst wurde147. Der aktuelle Wille des Patienten kann in diesem Moment nicht

mehr erfragt werden. Der Patient ist einwilligungsunfähig und es soll daher gemäß

seinem mutmaßlichen Willen gehandelt werden. Bei der Ermittlung des mutmaßli-

chen Willens spielt die Patientenverfügung eine wichtige Rolle. Hier haben die Pati-

enten immerhin Wünsche für genau diese Situation festgelegt und ,,[s]ie treffen ihre

Verfügung genau deshalb, weil sie ihren eigenen Willen (...) durchgesetzt wissen

wollen"148. Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens geschieht in jedem Fall indivi-

duell und es kann nicht exakt vorgegeben werden, wie dabei vorzugehen ist und

welcher Hinweis welche Bedeutung hat. Sicher ist, dass der Patientenverfügung ein

hoher oder sogar absoluter Stellenwert einzuräumen ist, da die Verfügung die Aus-

übung des Selbstbestimmungsrechtes darstellt. Die Patientenverfügung ändert die

Beweiskraft: Argumente müssen angeführt werden, wenn ihre Forderungen nicht

umgesetzt werden149.

Praktische Probleme müssen dennoch berücksichtigt werden und führen dazu,

dass die Patientenverfügung nicht immer eins zu eins umgesetzt werden kann. Die-

se sollen im Rahmen der inhaltlichen und formalen Anforderungen diskutiert wer-

den.

147 Vgl. Stünker zit. n. Streitgespräch Blickpunkt Bundestag ,Patientenverfügung′ 2007.

148 Van den Daele 2004: S.161.

149 Vgl. May 2001: S.194f.

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35

4.1.2. Konflikt zwischen Wille und Wohl

Der Konflikt zwischen Wille und Wohl lässt sich nun unter Heranziehung der

Analyse des Arzt-Patienten-Verhältnisses lösen. Der Arzt ist der Fürsorge verpflich-

tet, doch nur in dem Rahmen, den der Patient bestimmt. Der Patient hat ein

Selbstbestimmungsrecht und muss Eingriffe in seine körperliche Integrität geneh-

migen. Er darf jedoch nicht umgekehrt alle Handlungen von einem Arzt verlangen.

Medizinische Interventionen sind damit ein gemeinsames Unternehmen von Arzt

und Patient. Konkret ausgedrückt bedeutet das nun, dass der Patient alle Hand-

lungen des Arztes, und gelten sie als noch so vernünftig und angemessen, abweh-

ren kann. Gleichzeitig ist es ihm nicht gestattet Handlungen, die er selbst als ver-

nünftig und angemessen beurteilt, zu fordern. Trotzdem darf kein Patient die Basis-

versorgung ablehnen, da es sich bei der Basisversorgung nicht um einen medizini-

schen Eingriff handelt. Zur Basisbetreuung gehören vor allem angemessene Unter-

bringung, menschliche Zuwendung und Körperpflege. Der Abbruch dieser wird als

unvereinbar mit der Menschenwürde und daher auch mit der ärztlichen Pflicht zur

Fürsorge gehalten150.

Zu Unklarheiten in diesem Punkt führt immer wieder die Frage der Zulässigkeit

des Abbruchs der künstlichen Ernährung151. Einerseits wird argumentiert, dass die

künstliche Ernährung wie die Ernährung auf natürlichem Wege in den Bereich der

Pflege falle und daher zur Basisbetreuung gehört und niemandem vorenthalten

werden kann. Emotional wird gesagt, es könne nicht moralisch erlaubt sein, einen

Menschen verhungern zu lassen. Auf der anderen Seite steht die Meinung, dass

künstliche Ernährung eine übliche medizinische Maßnahme sei, die der Patient

daher verweigern kann. Hier hat sich die Ansicht durchgesetzt, dass eine weitere

Unterscheidung einzuführen ist, die danach fragt, ob die künstliche Ernährung tat-

sächlich ein Hungergefühl stillt. Damit wäre es als Eingehen auf subjektive Emp-

findungen und so als Teil der Basisversorgung zu bewerten152. Ein Sterbender, so

erläutert Florinski, verdurste nicht. Dies entspreche immer noch einem gesell-

schaftlichen Mythos. Hunger, und danach auch der Durst, ließen in der letzten Le-

bensphase langsam nach153. Um mit May zu argumentieren: ,,Verhungern impliziert

Hungergefühl"154. Ist dies nicht vorhanden, kann nicht von Verhungern gesprochen

werden. So ist etwa bei einem Apalliker auch die künstliche Ernährung als medizi-

nische Maßnahme zu sehen, die abgelehnt werden darf. Das mag für die Pfleger

150 Vgl. Nationaler Ethikrat 2006: S.74.

151 Vgl. Borttscheller 2002: S.110ff.

152 So auch Nationaler Ethikrat 2006: S.76.

153 Vgl. Telefoninterview mit M. Florinski 2007.

154 May 2002: S.160.

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36

und Angehörigen schwer sein; ,,[d]ie Schonung der Gefühle der Umwelt kann aber

nicht auf Kosten des Selbstbestimmungsrechts des Patienten erfolgen"155.

Diese Ansicht folgt der deutschen Rechtsprechung, erstmals so entschieden im

,,Kemptener-Urteil" 1994156.

4.1.3. Reichweite

Nach der ethischen Analyse erscheint es erstaunlich, warum die Reichweite der

Patientenverfügung auf die eigentliche Sterbephase beschränkt sein sollte. Ein Pati-

ent kann sich jederzeit, also auch dann, wenn eine Krankheit theoretisch heilbar

wäre, gegen einen medizinischen Eingriff entscheiden. Dann muss dasselbe auch

für Handlungen gemäß dem mutmaßlichen Willen bei Einwilligungsunfähigkeit gel-

ten, der durch die Patientenverfügung ausgedrückt wird. Es gibt keinen Anlass,

warum ein Erkrankter, der sich noch nicht in der akuten Sterbephase befindet, we-

niger Rechte haben sollte als ein Sterbender. ,,Schließlich kann der Staat einem

Menschen nicht für einen bestimmten Zeitraum das Selbstbestimmungsrecht ab-

sprechen"157, so Zypries.

Die Argumentation von Bosbach et. al. in ihrem Gesetzesentwurf zur Patienten-

verfügung, der eine Reichweitenbeschränkung enthält, ist somit klar abzulehnen.

4.1.4. Inhaltliche und formale Anforderungen

Eine bestimmte Form der

Dokumentation

spielt in den ethischen Überlegungen

keine explizite Rolle. Jedoch ist einleuchtend, dass etwas umso stärker zur Ermitt-

lung des mutmaßlichen Willens herangezogen werden kann, je sicherer dessen

Charakter ist. Eine mündliche Aussage hat dann weniger Wert als eine schriftlich

und eine einfache schriftliche wiederum weniger Wert als eine unterschriebene und

von Zeugen bestätigte. Eine größere Rechtssicherheit ist im Interesse des Verfassers

wünschenswert, obwohl die Patientenverfügung als Hilfsmittel zur Bestimmung des

mutmaßlichen Willens keiner besonderen Form bedürfen sollte. Die Gültigkeit ist

jedoch stark eingeschränkt, wenn noch nicht einmal eine verlässliche Dokumenta-

tion, also die Schriftform oder z.B. eine Videoaufnahme, gewählt wurde. Dies ent-

spricht auch der Ansicht des Nationalen Ethikrats158.

Besondere

Aktualität

ist bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens nicht ge-

fordert. Natürlich können sich Einstellungen im Laufe eines Lebens ändern und es

muss versucht werden, so zu handeln, wie es der Betroffene in der entsprechenden

155 Borttscheller 2002: S.112.

156 BGHSt 40: S. 257ff zit. n. Borttscheller 2002: S.1.

157 Zypries zit. n. Hebestreit 2007.

158 Vgl. Nationaler Ethikrat 2005: S.33.

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37

Situation getan hätte. Der Wille kurz vor Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit ist

damit sicherlich wichtiger als der vor vielen Jahren einst bekannte. Die Patienten-

verfügung muss also noch den aktuellen Willen zum Zeitpunkt des Eintritts der

Einwilligungsunfähigkeit darstellen. Dies ist wahrscheinlicher, wenn die Patienten-

verfügung regelmäßig aktualisiert wurde, doch kann das nicht explizit gefordert

werden159. Das würde sonst ,,alte" Verfügungen ungültig machen, aber auch eine vor

vielen Jahren verfasste Verfügung kann Aktualität haben. Es bleibt zu hoffen, dass

die Bedeutung der Patientenverfügung von den Betroffenen erkannt wird und sie

daher angepasst oder widerrufen wird, wenn sich Ansichten ändern.

Ähnliches gilt für die Frage nach der

vorherigen Pflicht zur Aufklärung

. Im Rah-

men der informierten Einwilligung ist die Aufklärung Pflicht des Arztes. Doch der

Patient kann diese Aufklärung auch ablehnen. Aus der Pflicht des Arztes folgt nicht

eine Pflicht des Patienten, sondern nur ein Recht. Bei einer Patientenverfügung, die

ohne Aufklärung verfasst wurde, hat der Betroffene demnach auf sein Recht ver-

zichtet. Das kann die Gültigkeit der Verfügung nicht beeinträchtigen. Jedoch ist

angesichts der Mannigfaltigkeit der medizinischen Möglichkeiten und deren Kom-

plexität für den Laien zu empfehlen, sich im Vorhinein über verschiedene Möglich-

keiten zu informieren160. Bedauerlicherweise wird ein Großteil der Verfügungen oh-

ne ärztliche Beratung verfasst, so berichtet Florinski nach sieben Jahren Erfahrung

in einem Hospiz. Gründe sieht er in der mangelnden Zeit der Ärzte, aber auch ganz

einfach an den fälligen 10 Euro Praxisgebühr161.

Damit die Patientenverfügung dann auch umgesetzt werden kann, muss die Pa-

tientenverfügung die eingetretene Situation auch tatsächlich beschreiben. Dies ist

das Problem der

Passung

. Doch nach der Analyse ist klar, dass dieses Problem für

die Patientenverfügung nicht so bedeutend ist, wie man anfangs annehmen könnte.

Natürlich ist es unwahrscheinlich, dass ein Betroffener die Situation exakt be-

schrieben hat; eine Patientenverfügung bleibt interpretationsbedürftig. Trotzdem

kann die Verfügung Hilfe leisten, den mutmaßlichen Willen zu ermitteln. Wenn ein

Patient schreibt, er wolle kein Antibiotikum bei fortgeschrittener Demenz mehr er-

halten, so ist dies z.B. nach einem schweren Unfall von ihm zumindest ein Hinweis

darauf, dass er Leben nicht zu jedem Preis erhalten will. Trotzdem gilt auch hier,

dass die Verfügung umso besser realisiert werden kann, je konkreter die Situation

beschrieben wird. Gerade Patienten, bei denen eine Krankheit festgestellt wurde,

deren Verlauf schon absehbar ist, sollte dies klar sein.

159 Eine regelmäßige Aktualisierung hält auch Florinski für wünschenswert. Vgl. Telefoninterview mit

M. Florinski 2007.

160 Dies fordert beispielsweise die Deutsche Hospizstiftung. Vgl. Hebestreit 2007.

161 Vgl. Telefoninterview mit Florinski 2007.

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38

Wie soll zu guter Letzt mit dem unterschiedlichen

Reflexionsgrad

der Patienten-

verfügungen umgegangen werden?

,,Die Patientenverfügung bedeutet, dass man sehr lange darüber

nachdenken muss, was mit einem eigentlich in diesem Moment ge-
schehen soll. Die Menschen wollen das am liebsten in einer Stunde
erledigen mit ein paar Kreuzchen auf einem Blatt Papier. Das wird
nicht gehen"162,

konstatiert der Hospizberater Dirk Müller und fordert damit eine stärkere eigen-

ständige Auseinandersetzung mit dem Thema. Doch auch ein ausgefülltes Patien-

tenverfügungsmuster ist eine Ausübung von Selbstbestimmung und einem solchen

Formular kann keine geringere Gültigkeit zugesprochen werden.

4.1.5. Absehbarkeit des eigenen Willens

Aus der bloßen Möglichkeit der Willensänderung ist nicht auf das Vorliegen einer

solchen zu schließen. Es wird natürlich eingestanden, dass es schwierig sein mag,

sich als gesunder Mensch in die Lage eines Schwerkranken zu versetzen. Wenn je-

doch aus dieser Schwierigkeit gefolgert wird, der Gesunde könne dies gar nicht, be-

steht gar keine Möglichkeit, Wünsche für diese Situation festzulegen um sein

Selbstbestimmungsrecht auszuüben. Verfasser einer Patientenverfügung sollten

sich darüber bewusst sein, dass die Ansichten des Kranken sich im Vergleich zu

denen des Gesunden noch ändern können; dieses Risiko liegt jedoch in ihrer Ver-

antwortung. Auch wenn sich der Charakter der Person stark geändert hat, müssen

die Auffassungen des Gesunden trotzdem weiterhin gelten. Wenn Person sein als

Prozess gesehen wird, wie oben argumentiert wurde, besteht folgendermaßen per-

sonale Kontinuität über ein Leben hinweg.

4.2. BEURTEILUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG

Wie oben dargestellt wurde, unterstützt die Patientenverfügung bei der Ermitt-

lung des mutmaßlichen Willens bei einwilligungsunfähigen Patienten. Bei genauer

Passung kann die Verfügung sogar tatsächlich ganz genau wie der Betroffene sie

niedergeschrieben hat, realisiert werden. Die Lage am Lebensende ist jedoch zu in-

dividuell, um die exakte Umsetzung versprechen zu können.

Die Situation der Einwilligungsunfähigkeit verliert durch die Möglichkeit der Er-

stellung einer Patientenverfügung trotzdem zumindest einen Teil ihrer Bedrohlich-

keit. Die Entscheidungsfähigkeit bleibt auch für den einwilligungsunfähigen Patien-

ten erhalten, indem sie vorsorglich ausgeübt wird. Das bedeutet aber gleichzeitig,

162 Müller zit. n. Emundts 2007: S.15.

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39

dass der Patient für sich selbst große Verantwortung trägt. Sein Wille muss wohl-

durchdacht sein, denn die Konsequenzen trägt er selbst. Pointiert ausgedrückt: der

Betroffene hat eben ,,Pech gehabt"163, wenn die Verfügung unter Beachtung aller

Vorsichtsmaßnahmen realisiert wurde, obwohl sie nicht dem entspricht, was der

Betroffene will. Rechtssichere Dokumentation, Aktualität und eine vorhergehende

Aufklärung können den sicheren Umgang mit der Patientenverfügung unterstützen.

Als Ausübung des Selbstbestimmungsrechts sind diese Forderungen jedoch nicht

an eine gültige Patientenverfügung zu stellen; auch das Ausbleiben dieser verant-

wortet jeder selbst.

Eine Patientenverfügung findet dann ihre Grenzen, wenn fraglich wird, wie die

Person ihre Verfügung tatsächlich umgesetzt haben will. In den meisten Fällen ist

die Patientenverfügung noch interpretationsbedürftig. Dies kann an der nicht ganz

erreichten Passung oder auch an unklaren Formulierungen liegen. Problematisch

sind außerdem die Eigenverantwortlichkeit der möglichen Willensänderung oder

medizinischer Fehlannahmen, da das Wissen von medizinischen Laien, insbesonde-

re wenn die Patientenverfügung für eine Breitweite an möglichen Situationen ver-

fasst werden soll, nur begrenzt ist.

Daher bleibt zu fragen, ob andere Instrumente der Vorsorge die Möglichkeiten,

die auch die Patientenverfügung eröffnet, nicht besser verwirklichen können.

Die Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht sagen noch nichts über tat-

sächliche Handlungen bei Einwilligungsunfähigkeit aus, sondern bestimmen ledig-

lich eine Person, die dann über konkrete Handlungen entscheiden soll. Dies hat

den Vorteil, dass die Situation noch nicht im Vorhinein erfasst werden muss und

der Arzt mit dem Betreuer bzw. dem Bevollmächtigten noch interagieren kann, also

z.B. die Aufklärung vornehmen kann und auf Fragen antworten kann. Es bedeutet

aber auch gleichzeitig, dass der Patient geringeren Einfluss auf die Entscheidung

hat. Er bestimmt nur die Person, die die Entscheidung fällt und muss hoffen, dass

die Entscheidung so ausfällt, wie er sie getroffen hätte.

Es besteht aber auch die Möglichkeit, Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung

zu kombinieren. Dabei gibt die Patientenverfügung dem Bevollmächtigten eine kon-

krete Anleitung an die Hand, was zu tun ist, und räumt ihm aber noch den not-

wendigen Entscheidungsspielraum ein. Diese Option erscheint empfehlenswert164.

163 Telefoninterview mit M. Florinski 2007.

164 Zur selben Ansicht gelangt der Palliativmediziner Radbruch. Vgl. Radbruch zit. n. Enders 2007:

S.3.

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40

Hans-Martin Sass schlägt als abgeänderte Form der Patientenverfügung die

Wertanamnese

vor165. Die Wertanamnese stellt die ,,kritische Selbstanalyse und

Selbstbewertung für die eigene Selbstständigkeit, aktuell oder prospektiv bei Ziel-

und Entscheidungskonflikten"166 dar. Durch eine Patientenverfügung ist üblicher-

weise noch nichts über Werte, Wünsche und Hoffnungen des Patienten bekannt, da

die Formulierungen rein rejektionistisch sind. Im Rahmen einer Wertanamnese

werden dem Patienten verschiedene Krankheitsgeschichten vorgestellt, die z.B. De-

menz, infauste Prognose, schweres Koma und Suizid behandeln. Der Patient soll

sich nun mit den Geschichten auseinander setzen. Hierbei beantwortet er verschie-

dene Fragen oder schreibt die Geschichte nach seinen Vorstellungen um. Werte,

Wünsche, Hoffnungen und Ängste werden so eingebracht. Die Interpretationsbe-

dürftigkeit für die spätere Anwendungssituation wird hier nicht bemängelt, sondern

bewusst gesucht. Sass erläutert, dass die Wertanamnese im Gegensatz zur Patien-

tenverfügung Gelegenheit zu Selbstbewertung und -bestimmung gebe, Arzt und Be-

treuer nicht aus der Verantwortung entlasse und auch für die betreuerische Situa-

tion gut nutzbar sei167. Mit dieser Einschätzung könnte er richtig liegen. Doch trotz

seiner Erfahrungen im Umgang mit solchen Wertanamnesen168 muss zugegeben

werden, dass die praktische Umsetzung schwieriger ist als bei herkömmlichen Ver-

fügungen, weil die Erstellung Zeit und Muße sowohl auf Seiten der Ärzte als auch

der Patienten beansprucht. Die schwierigere Interpretation könnte die Patienten

misstrauisch machen.

Insgesamt ist zu sagen, dass die Patientenverfügung, genau wie die Vorsorge-

vollmacht, Betreuungsverfügung und Wertanamnese, die Selbstbestimmung des

Menschen am Lebensende unterstützt, gleichzeitig aber seine Verantwortung for-

dert. Ihre Wirksamkeit und Entscheidungsdirektive lässt sich aus der ethischen

Hintergrundanalyse rechtfertigen.

Dies ist das Endergebnis; ein Zwischenergebnis wie bei den vorherigen Teilen soll

vor der abschließenden Reflexion nun nicht mehr eingefügt werden.

165 Vgl. Sass 2000b: S.127ff.

166 A.a.O.: S.128.

167 Vgl. a.a.O.: S.134f.

168 Vgl. a.a.O.: S.131.

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41

5. FAZIT

Was folgt nun aus der vorliegenden Untersuchung? Was soll der Arzt nun tun,

wenn eine Patientenverfügung vorliegt? Was muss der Patient machen, um sicher

sein zu können, dass seine Wünsche umgesetzt werden?

Ganz klare Antworten auf diese Fragen können nicht gegeben werden. Eine An-

leitung zum Umgang mit Patientenverfügungen, ein Rezept zum sicheren Gelingen

gibt es nicht. Es konnte gezeigt werden, dass Patientenverfügungen ethisch gerecht-

fertigterweise eine wirksame Entscheidungsdirektive sind. Eine Patientenverfügung

ist der vorletzte Wille des Betroffenen und als solcher zu beachten. Sie stellt die

Ausübung von Autonomie im Arzt-Patienten-Verhältnis dar und tut dies im Vorfeld

für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit. Der Patient darf jeden Eingriff abwehren,

so auch der einwilligungsunfähige Patient durch eine Patientenverfügung. Dadurch

erlangen die Patientenverfügungen Bindungskraft und ihre Reichweite darf nicht

auf die eigentliche Sterbephase beschränkt sein. Natürlich ist es für den Gesunden

schwierig, den Willen des Kranken abzuschätzen. Dies liegt jedoch in der Verant-

wortung jedes Einzelnen, ihm steht es frei, eine Verfügung zu erstellen oder davon

abzusehen. Eine regelmäßige Aktualisierung, vorherige ärztliche Beratung und ei-

genständige Reflexion der Wünsche sind Empfehlungen, jedoch nicht verpflichtend

für die Gültigkeit der Verfügung. Wirkliche Achtung vor der Selbstbestimmung be-

deutet, dass auch dies in der Hand des Einzelnen liegt. Jede Patientenverfügung

bleibt interpretationsbedürftig und wenn dies einfach daran liegt, dass die Passung

nicht genau erreicht ist. Daran schließt sich das hier nicht diskutierte Problem an,

wann eine Verfügung als nicht mehr gültig erachtet wird. Kann ein einwilligungsun-

fähiger Patient die Verfügung noch widerrufen oder wäre dazu Einwilligungsfähig-

keit erforderlich? Gelten etwa schon kleine Anzeichen von Lebenswillen, beispiels-

weise die Freude an Nutellabroten und Fernsehen, als Widerruf169? Nicht diskutiert

wurde außerdem die Rolle des Vormundschaftsgerichts: Soll das Gericht die Ent-

scheidung überprüfen müssen oder ist der Bevollmächtigte bzw. Betreuer kompe-

tent genug, so eine Entscheidung alleine zu treffen? Kann wohlmöglich eine Ethik-

kommission die entsprechende Befugnis zum Überprüfen der Entscheidung ha-

ben170? Wie die Antwort auf diese Fragen auch ausfallen mag, fest steht, dass nach

verantwortungsvoller und sorgfältiger Interpretation versucht werden muss, die

Vorstellungen des Betroffenen umzusetzen. Eine Patientenverfügung ist hierbei in

jedem Fall hilfreich.

169 Für eine Diskussion s. Nationaler Ethikrat 2005: S.22ff.

170 Vgl. hierzu May/ Kettner 2002.

---

42

Zum Erstellen einer Patientenverfügung ist einerseits Voraussetzung, dass die

Betroffenen sich über ihre eigenen Wünsche, Ängste und Sorgen am Lebensende

bewusst sind. Gleichzeitig reicht ein Blatt Papier zum Feststellen des mutmaßlichen

Willens in einer speziellen Situation häufig nicht aus. Dies beides macht unabhän-

gig voneinander deutlich, dass Kommunikation über den Tod und das Sterben in

unserer Gesellschaft notwendig ist. Man solle ,,bei einem netten Abendessen mit

Rotwein in einer plauschigen Runde darüber reden, was man in dieser Situation

will" 171, schlägt Florinski vor. Christoph Student möchte die menschliche Kommu-

nikation sogar vorschreiben172. Wie Eckhard Nagel richtig feststellt, wird Sterben in

unserer Gesellschaft teilweise verdrängt und teilweise geradezu in die Öffentlichkeit

gezerrt173. Die meisten Menschen wünschen sich einen schnellen und plötzlichen

Tod. Sie wollen sich mit dem Gedanken an ihren eigenen Tod nicht auseinanderset-

zen. Ein ehrlicher und bewusster Umgang mit dem Sterben findet so kaum statt

und doch wäre das wichtig, um den Weg zu ebnen, damit jeder sich mit seinen ei-

genen Vorstellungen am Ende des Lebens auseinandersetzen kann.

Der ernsthafte und humane Umgang mit dem Tod ist in Hospizen bereits reali-

siert. Hospize haben sich der Pflege todkranker Menschen verschrieben gemäß dem

Motto der Hospizgründerin Cecily Saunders: ,,We will do all we can, not only to die

peacefully, but also to live until you die"174. Wie der Pflegedienstleiter Lothar Lorenz

aus dem Hospiz, in dem auch der Interviewpartner Florinski arbeitet, erläutert, ver-

lassen bei ihnen Menschen, die durch den Haupteingang hineingekommen sind,

nach ihrem Tod das Hospiz auch durch diesen Eingang175. Ein sterbender Mensch

ist auch ein lebender und er wird weiterhin in das Leben integriert. Auch das Ster-

ben gehört letztendlich zum Leben dazu und wird hier weder tabuisiert noch dra-

matisiert. Mögen diese Einrichtungen ein Vorbild sein.

171 Vgl. Telefoninterview mit M. Florinski 2007.

172 Vgl. Pfister 2007.

173 Vgl. Nagel 2004: S.13.

174 Saunders zit. n. Kruse 2004: S.44.

175 Vgl. Lorenz zit. n. Jung 2005.

---

vii

APPENDIX

DAS TELEFONINTERVIEW

Das Hospiz

Ausgewählt habe ich das Hospiz Advena in Wiesbaden-Erbenheim aus persönli-

chen Gründen: ich beginne demnächst ein Praktikum im angeschlossenen Kinder-

hospiz. Das Hospiz Advena hat 16 Betten und erreicht damit die erlaubte Höchst-

grenze für ein Hospiz. Im Schnitt bleiben die Patienten etwa 21 Tage. Die Zahl der

Todesfälle steigt jährlich, letztes Jahr betrug sie etwa 200. Damit ist das Hospiz gut

ausgelastet. Bronchial- und Brusttumore sowie Amyotrophe Lateralsklerose (dege-

nerative Krankheit des motorischen Nehrvensystems) zählen zu den häufigsten Er-

krankungen.

Der Interviewpartner

Martin Florinski ist stellvertretender Pflegedienstleiter im Hospiz Advena. Der

40jährige arbeitet seit fast sieben Jahren dort. Vorher war er in verschiedenen

Krankenhäusern und einer anthroposophischen Klinik angestellt.

Das Interview

Das telefonische Interview dauerte etwa 45 Minuten und orientierte sich am fol-

genden Stichpunktkatalog:

· Wie viele Patienten haben eine Verfügung?

· Wie sehen diese aus?

mit Vorsorgevollmacht/ Betreuungsverfügung kombiniert

Ankreuzformular oder eigene Formulierungen

auf eine Krankheit spezifiziert oder allgemein

vorherige ärztliche Beratung oder nicht

Länge

Aktualität

· Wie verbindlich sind die Verfügungen?

· Gab es Konfliktfälle? Angst davor?

· Passung?

· Was tun bei Veränderung der Persönlichkeit z.B. bei Alzheimer?

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Wenn ja, wie?

---

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