Demenzpflegetheorie

Ansätze für die Entwicklung einer Mikrotheorie für Menschen mit

schwerer Demenz und Verhaltenssymptomen

Judith Dominguez

1 Inhaltsverzeichnis

2

Einleitung 2

3

Methode 3

4

Demenz mit Verhaltenssymptomen 3

4.1

Verhaltenssymptomatik 4

4.1.1

Definition 4

4.1.2

Agitation 4

4.2

Ursachen und Erklärungsmodel e 5

4.2.1

Somatische Ursachen 6

4.2.2

psychologische Ursachen 6

4.2.3

ökologische Ursachen 8

5

Pflegetheorien 8

5.1

Einführung 8

5.2

Pflegeempfänger 8

5.3

Gesundheit 9

5.4

Hauptzweck und Aufgabe der Pflege 10

5.5

Umgebung 10

5.6

Ausgewählte theoretische Ansätze 11

5.6.1

Bedürfnistheorien 11

5.6.2

Interaktiontheorien 14

5.6.3

Ergebnistheorien 15

5.6.4

Personenzentrierte Ansätze 16

6

Schlussfolgerungen 19

7

Ansätze für eine Demenzpflegetheorie 20

8

Literaturangaben 22

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Demenzpflegetheorie

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Diplomarbeit INAG, 2008 von Judith Dominguez

2 Einleitung

Die Prävalenz demenziel e Störungen steigt mit dem Alter an und wegen der

demografischen Entwicklung, leben heute mehr Menschen mit Demenzerkrankungen

als je zuvor. Die Prävalenzrate für die über 90 Jährigen beträgt in der Schweiz 25%

und nur 8% der demenzkranken Menschen sind jünger als 70.1 Wil man groben

Schätzungen aus Deutschland glauben, so sind in stationären Institutionen der

Altenpflege ungefähr 60% der Bewohnenden demenzkrank, auch wenn nur bei rund

einem Drittel eine solche Krankheit diagnostiziert ist.2

Die heute zur Verfügung stehende Medizinisch-Pharmakologische Behandlung von

Verhaltensstörungen sind wenig effektiv. Meist werden sedierende Medikamente

(44%), Antidepressiva (26%), Neuroleptika (25%) und Antidementia (11%)

verabreicht.3 Mit einer Heilung dieser chronischen degenerativen Krankheit ist in

nächster Zukunft nicht zu rechnen und auch wenn eine Krankheitsverzögerung durch

medikamentöse Behandlung heute teilweise schon erfolgreich ist, bleibt die Pflege

demenzkranker Menschen eine der grössten Herausforderung in unserer Zeit.

Verhaltenssymptome bei Demenz sind ein wichtiger Grund für den Eintritt in

Institutionen der Langzeitpflege.4 Sie gehören neben Tod und Sterben zu den

grössten Belastungen sowohl für die Pflegenden als auch für die Angehörigen und

beeinträchtigen die Lebensqualität der Mitbewohnenden mit unter beträchtlich. Es

sind vor al em Aggressivität, der Kontrol verlust über das eigene Verhalten,

Eigensinn, die Unvorhersehbarkeit des Verhaltens, die diese Belastungen erzeugen.5

Zudem vokale Störungen wie Schreien und Rufen, die bei den Pflegenden

Frustration, Ärger und ein sich vom Betroffenen distanzieren zur Folge haben.6 Sie

stören die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen und beeinflussen das

gesamte Umfeld.7

Pflegetheorien sind die Grundlage des pflegerischen Handeln in der Praxis und

geben Antworten auf die Frage, nach den Ziele und Aufgaben der Pflege. Sie zeigen

die Notwendigkeit von Pflegeinterventionen auf und machen die Leistungen für die

Kostenträger transparent und nachvol ziehbar. In der Pflegewissenschaft spielt das

Alter eine eher untergeordnete Rol e und die Herausforderungen der Pflege alter

Menschen werden darin kaum thematisiert.8 In Mitteleuropa, wo die

Pflegewissenschaft erst vor wenigen Jahren eine akademische Disziplin geworden

ist, steckt die Entwicklung von Pflegetheorien ganz al gemein noch in den

Kinderschuhen. Theorien mit klar formulierten Definitionen über Pflege, die anhand

wissenschaftlicher Kriterien erstel t und überprüft werden, machen Leistungen erst

transparent und ermöglichen es den Pflegenden diese zu thematisieren.9 In der

Pflegewissenschaft besteht heute Konsens darüber, dass situationsbezogene

Mikrotheorien, die sich auf bestimmte Altersgruppen oder Krankheitsbilder

beschränken, dringend notwendig sind, aber bislang noch nicht entwickelt wurden.10

Dies ist erstaunlich in Anbetracht der demografischen Entwicklung und der Prävalenz

der Demenz und dem Potential für die Pflege, sich innerhalb dieses Bereiches als

unabhängige Profession zu etablieren.

Das Krankenversicherungsgesetzt schreibt in der Leistungsverordnung für die

Krankenpflege in Pflegeheimen vor, dass die Versicherungen nur Kosten von

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegeleistungen übernimmt, die auf ärztliche

Verordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen in diesem

Sinne sind Abklärungs- und Beratungsgespräche, Untersuchungen wie

Blutdruckmessen, Behandlungen wie Wundversorgung und die Grundpflege wie

Dekubitusprophylaxe oder Hilfe beim Essen und Trinken. Für Menschen mit

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Demenzpflegetheorie

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Diplomarbeit INAG, 2008 von Judith Dominguez

psychogeriatrischen Erkrankungen können zudem Orientierungshilfen, Kontrol en

und Gespräche oder Zuwendung für Menschen, die mit ihrem Verhalten das Umfeld

belasten, verrechnet werden. Die typische somatische Krankheitsorientierung der

Hausärzte und Altenpflegenden stösst aber in der Demenzpflege an Grenzen und die

Pflegende sind meist stark überfordert.11 Die Vielzahl der heute angewandten

Pflegeinterventionen für Demenzkranke mit Verhaltenssymptomen erfül en das

Kriterien der nachgewiesenen Effektivität noch nicht.12 Es fehlen Beschreibungen

über die Pflegeempfänger und über die Aufgabe der Pflege, die Ziele der

Pflegeinterventionen und Instrumente für deren Evaluation. In der praktischen Pflege

dementiel erkrankter Menschen mit Verhaltenssymptomen ist Verwirrung

beobachtbar. Einerseits ist unklar, ob Verhaltenssymptome durch Interventionen

vermindert werden sol en oder ob die Autonomie des dementiel erkrankten

Menschen dadurch unnötigerweise eingeschränkt wird. Anderseits stel t sich den

Pflegenden die Frage, ob Beschäftigungen wie Singen und Spielen Aufgabe der

Pflege sind, diese als therapeutische Interventionen verstanden werden können und

Verhaltenssymptome dadurch tatsächlich vermindert werden. Eine

Demenzpflegetheorie könnte die Grundlage sein, um Antworten auf diese Fragen zu

finden.

3 Methode

Für eine Annäherung an die gestel ten Fragen wird in einem ersten Schritt mit Hilfe

von Fachliteratur das Phänomen der Verhaltenssymptome bei schwerer Demenz

beschrieben. Aus dem gesamten Verhaltenskomplex wurde dafür das häufig

beobachtbare und besonders problematische Verhalten der Agitation ausgewählt.

Um die Verhaltensymptomatik besser zu verstehen, werden deren mögliche

Ursachen diskutiert und Erklärungsmodel e erläutert.

In einem zweiten Schritt werden die Bestandteile von Pflegetheorien und in der

Praxis häufig verwendete Theorien vorgestel t. Diese Theorien werden in Bezug auf

Demenz mit Verhaltenssymptomen auf ihre Eignung hin beschrieben.

Und als dritter Schritt werden die Erkenntnisse und Erkenntnislücken kurz

zusammengefasst und Ansätze für die Entwicklung einer Demenzpflegetheorie

aufgeführt.

4 Demenz mit Verhaltenssymptomen

Der Morbus Alzheimer ist die wichtigste Demenzerkrankung und in 50% al er Fäl e

die Ursache dementiel er Störungen. In 20% der Fäl e liegt eine vaskuläre Demenz

vor, die auch als Multi nfarktdemenz bezeichnet wird. In 25% der Fäl e kommen

diese beiden Demenzformen kombiniert vor und dies wird als gemischtes

psychoorganisches Syndrom bezeichnet.13 Daneben gibt es aber eine Reihe weiterer

primärer und sekundäre Demenzformen, die sich in ihrer Ursache zwar

unterscheiden, aber nur wenig in den beobachtbaren Symptomen. Zwar gehören

beispielsweise optisch szenische Hal uzinationen zwingend zu einer Lewy-

Körperchen Demenz, können aber auch bei al en anderen Demenzkrankheiten

auftreten. Die unterschiedliche Ausprägung der Verhaltenssymptome bei den

verschiedenen Demenzformen ist kaum untersucht worden.14 Deswegen wird in den

folgenden Erläuterungen nur der Überbegriff Demenz benutzt, sofern nicht

Forschungsresultate, die bei nur einer Demenzkrankheit durchgeführt wurden,

vorgestel t werden.

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4.1 Verhaltenssymptomatik

4.1.1 Definition

Verhalten ist ein aktiver Vorgang lebender Organismen. Menschliches Verhalten wird

sowohl als Resultat rationaler Entscheidungen gesehen, als auch als Ausdruck

seiner Emotionen. Die psychobiologischen Emotionsmechanismen werden heute

intensiv untersucht. Man geht davon aus, dass Emotionen einen starken Einfluss auf

das Verhalten haben. Diesen Zusammenhang und den neurobiologischen Prozess

dazu zu untersuchen, ist al erdings nicht einfach und deshalb sind viele Fragen noch

offen.15 Unter Sozialverhalten wird das Verhalten von Menschen als Reaktion auf

Gruppenmitglieder verstanden, das soziale Verhalten beinhaltet die Mimik, Gestik,

Sprache, Handlung oder Unterlassung, die von andern in einer bestimmten Situation

erwartet werden. Die Verhaltensbiologie beschäftigt sich mit den aktiven

Veränderungen eines Lebewesens als Anpassung an die Umweltbedingungen, die

beobachtbar und messbar sind, wie zum Beispiel die Körperhaltung, Bewegungen,

Laute, Körperabsonderungen, die der Verständigung dienen, Farb- und

Formveränderungen oder Gesten. In der Biologie werden diese

Anpassungsleistungen sowohl als genetisch beeinflusst, als auch in Lernprozesses

erworben begriffen. Wiederholt sich in bestimmten Situationen das Verhalten in

immer gleicher Art und Weise, spricht man sowohl in der Biologie als auch in

Soziologie und Psychologie von Verhaltensweisen.16 Synonym wird der Begriff

Benehmen verwendet. Das Benehmen umschreibt das Betragen, die Lebensart, die

Erziehung oder Kinderstube, die Umgangsformen, das Auftreten, die Haltung, der

Anstand, die Manieren und wer sich nicht zu benehmen weiss, der ist unhöflich.17

Wegen der herausragenden Bedeutung der Verhaltenssymptomatik für die Pflege

und Betreuung bezeichnet man diese in der Pflegewissenschaft des deutschen

Sprachraums als Verhaltensstörungen, Verhaltensauffäl igkeiten oder als

herausforderndes Verhalten. Im englischen Sprachraum wird dieser

Symptomkomplex als chal enging behaviour, maladaptive, dysfuncional oder

treffender als BPSD behavioural and psychological symptoms of dementia

bezeichnet.18 Diese Begriffe des englischen Sprachraumes implizieren eher einen

intrinsischen Ursprung des Verhaltens, also durch den Demenzkranken selbst

ausgelöstes, während die deutschen Begriffe den Einfluss des Umfeldes als

Auslöser in den Vordergrund stel en. Welche beobachtbaren Verhaltensweisen zu

diesem Symptomkomplex gezählt werden, ist uneinheitlich. So werden

Wahnvorstel ungen und Hal uzinationen, sofern sie sich für das Umfeld nicht störend

oder auffäl ig manifestieren, nicht zu den Verhaltenssymptomen gezählt. Ebenso wird

das Leitsymptom, die Fehlinterpretation der Realität, nur dann als inappropriate

(unangemessenes) Verhalten beschrieben, wenn dieses für das Umfeld auffäl ig ist.19

In einer Konsenskonferenz einigten sich 1996 660 Experten der Internationalen

Association (IPA) auf den Begriff BPSD mit der folgenden Definition: ,,Der Begriff

Verhaltensstörungen sol ten durch den Begriff verhaltensbezogene und

psychologische Symptome der Demenz (BPSD) ersetzt werden, der definiert ist als:

Symptome gestörter Wahrnehmung, Denkinhalte, Stimmung oder Verhalten, die

häufig bei Patienten mit Demenz auftreten.20

4.1.2 Agitation

Darunter werden zusammenfassend unangemessene verbale, vokale oder

motorische Aktivitäten verstanden. Der Begriff kommt aus dem englischen und

bedeutet Unruhe, Bewegung, Aufregung, Erregung, Rastlosigkeit. In der Psychologie

wird Agitation als erregte Bewegung und wiederholte unproduktive Aktivität

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bezeichnet. Die Prävalenz beträgt 44% und die Inzidenz innerhalb eines Jahres 14%

in der institutionel en Langzeitpflege.21

Mit Wandern sind ziel ose Bewegungen gemeint, al erdings ist eine Abgrenzung

schwierig, da nicht jedes ziel os aussehende Umhergehen auch für den Betroffenen

ziel os ist. Im amerikanischen Pflegediagnosesystem NANDA wird Wandern als

ruheloses Umhergehen, als ziel oses oder repetitives Sich-Fortbewegen und

Umhergehen, das die betreffende Person einem Verletzungsrisiko aussetzt. Die

verschiedenen Formen des Wanderns wurden von der Internationalen

Psychogeriatrischen Association beschrieben.22 Bei Menschen mit Demenz in

stationären Einrichtungen wird die Prävalenz des Herumwanderns und Weglaufens

mit 25% angegeben.23 Die Inzidenz innerhalb eines Jahres wurde kaum untersucht

und liegt schätzungsweise zwischen 11 und 50%.24 Dieses Symptom scheint bei

Alzheimer höher zu sein als bei vaskulären Demenzformen.

Ein besonderes Verhaltenssymptom, welches zur Agitation gezählt wird, ist das

picking behaviour. Darunter werden Handlungen subsummiert, wie Sachen

verpacken, Sachen verschieben, an Sachen reiben oder streichen. Auch das

zwanghafte Sammeln und Verstecken von Nahrungsmitteln, Gegenständen oder

Mül kann zu diesem Verhaltenssymptom gezählt werden.

Auch die Aggressivität wird zur Agitation gerechnet. Die Aggressivität ist

zielgerichtet gegen eine andere Person, sich selbst oder ein Objekt. Sie tritt bei

Demenz häufig auf und wird verbal, körperlich oder sexuel ausgedrückt. Die

Aggressivität ist eine der häufigsten Gründe für den Eintritt in eine Institution.25

Die Prävalenz von körperlicher Aggressivität bei Demenz liegt je nach Studie

zwischen 31 und 41%, die sexuel ausgedrückte bei ungefähr bei 4%. Die Prävelenz

der verbalen Aggressivität wird mit 40%, deren Inzidenz innerhalb eines Jahres mit

22% angegeben. Ob es geschlechtsspezifische Unterschiede gibt ist nicht belegt.

Zwischen den verschiedenen Demenzkrankheiten scheint es in Bezug auf

Aggressivität keine Unterschiede zu geben.26

Vokale Störungen sind ebenfal s häufig bei demenzkranken Menschen in

Langzeitinstitutionen. Zu dieser Kategorie zählt man lautes Schreien, Rufen, Klagen

und Jammern, ständiges verbales auf sich Aufmerksam-Machen, paranoide

Äusserungen, laute Selbstgespräche führen, wiederholtes Fragen, bizarre

Geräusche machen und ähnliches.27 Je nach Messmethoden und Stichprobe

schwankt die Prävalenz zwischen 10 und 60% und scheint keine

geschlechtspezifischen Unterschiede aufzuweisen.

Weitere Verhaltensänderungen können im Bereich der Sexualität auftreten. Dazu

gehören das öffentliche Masturbieren, den Gebrauch vulgärer Worte, sexuel e

Angriffe auf Mitbewohnende oder betreuende Personen.28

4.2 Ursachen und Erklärungsmodelle

Die Zusammenhänge zwischen dem Ausmass des kognitiven Zerfal s und der Stärke

der Verhaltenssymptomatik ist nur wenig untersucht worden. Zwischen Agitation und

dem Grad der kognitiven Fähigkeiten scheint es aber eine Beziehung zu geben.29

Ebenso korreliert die Stärke der kognitiven Beeinträchtigungen mit dem Wandern.30

Es gibt Hinweise darauf, dass bei Demenz grundsätzlich eine Tendenz zum

Wandern besteht und diese mit der Abnahme der kognitiven Fähigkeiten aufgrund

der Gehirnschädigungen zunimmt.31

Die Ursachen oder Auslöser von Verhaltessymptomen bei Demenz sind unklar und

Forschungsergebnisse haben teilweise widersprüchliche Ergebnisse

hervorgebracht.32 Sie werden in drei Hauptkategorien eingeteilt, nämlich somatische,

psychologische und ökologische.33 Auf der Basis dieser Kategorien sind

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verschiedene Model e entwickelt worden, um Verhaltenssymptome bei Demenz zu

erklären34:

4.2.1 Somatische Ursachen

In der Neurobiologie geht man heute davon aus, dass die Verhaltenssymptomatik bei

der Alzheimerdemenz durch die gleichen neuropathologischen Prozesse wie bei den

kognitiven Veränderungen entstehen.35 Die Ursachen des ziel osen Umhergehens

sind nicht geklärt. Vermutlich hängen kognitive, neurologische Faktoren und

Einflüsse der Umgebung mit dem Wandern zusammen. Durch die Zerstörung von

Nervenzel en im Gehirn und das Fehlen bestimmter Stoffe wird Wandern als Form

der Hyperaktivität und als Folge einer motorischen Dysfunktion angesehen, die durch

die verminderte Selbstkontrol e noch gefördert wird. Vokale Störungen treten

vermehrt auf im Zusammenhang mit anderen Sprachstörungen. Je stärker die

sprachliche Beeinträchtigung, desto stärker die vokale Störung. Deshalb kann

vermutet werden, dass die vokale Störung für den Betroffenen den Sinn einer

Kompensation der eingeschränkten kommunikativen Möglichkeiten hat.36

Verbale Verhaltessymptome kommen eher bei körperlichem Unbehagen und

Schmerzen vor.37 Die Ursachen vokaler Störungen sind vielfältig, treten aber meist in

Folge von Gehirnschädigungen bei schwerer Demenz oder cerebrovaskulären

Erkrankungen auf oder können durch Schmerzen ausgelöst werden.38 Die Ursachen

von pickin behaviour werden ebenfal s im Zusammenhang mit Schmerzen

beschrieben.39

Bei der Untersuchung der Ursachen kommt erschwerend hinzu, dass

Verhaltenssymptome wie zum Beispiel Aggression direkt durch die Wahrnehmung

des eigenen kognitiven Leistungsabfal s ausgelöst werden kann oder, wie bei alten

Menschen nicht selten, eine Multimorbidität vorliegt und die psychische Symptomatik

eine unabhängige Äthiologie aufweist.40 Körperliche Dysfunktionen wie Inkontinenz,

Obstipation, Beeinträchtigungen in der Fortbewegung und eine verminderte Fähigkeit

zur Selbstversorgung werden ebenfal s als Ursachen vermutet.41

Im Model der Verhaltenshemmung werden neurologische Veränderungen im Gehirn

und Gehirnschädigungen als Ursache für Verhaltenssymptome gesehen. Um das

Verhalten zu erklären, müssen die spezifischen Mechanismen der Transmission, die

geschädigten Stel en im Gehirn und die Neurotransmitter, welche für die

Verhaltenssymptome verantwortlich sind, identifiziert werden. Neuere Untersuchen

unterstützen diese Annahme, dass pathophysiologische Prozesse die Ursache von

Verhaltenssymptomen sind.42

Die Behandlung von Verhaltenssymptomen auf Grund somatischer Ursachen sind

auf den Gebieten der Neurologie, Pharmakologie und Medizin zu suchen und nicht

Bestandteil der Pflegewissenschaft. Erfolgreiche Behandlungsmöglichkeiten würden

aber die Aufgabe der Pflege und die damit verbundenen Pflegeinterventionen

entscheidend beeinflussen.

4.2.2 psychologische Ursachen

Psychologische Ursache von Agitation sind meist nicht leicht ersichtlich, vermutet

werden innere Spannungen.43 Sie könnte eine verständliche und normale Reaktion

auf kognitiver Fehl eistungen sein und somit aus Frustration über das eigene

Unvermögen entstehen und dem damit zusammenhängenden Gefühl des

Kontrol verlustes. Lautes schreien und rufen wird in Zusammenhang mit Langweile

und Al einsein beschrieben.44 Agitiertes Verhalten wird als unbewusste

,,Körpersprache" bezeichnet, die eine Vielzahl von Zuständen und Befindlichkeiten

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