Bedeutung der Psychosomatik im hohen Alter

Judith Dominguez

1. Einführung

Rudolf Virchow sagte: ,,Ich habe Tausende von Leichen seziert, aber keine Seele

darin gefunden." Mit der heutigen Vorstel ung der Seele, verwundert uns dieser

Befund nicht, denn Leichen haben weder psychische noch soziale Probleme. Der

Zusammenhang zwischen seelischen und körperlichen Leiden wird im Volksmund

durch zahlreiche Redewendungen verdeutlicht. So sagt man beispielsweise, mir

bricht das Herz vor Kummer, etwas bereitet jemandem Kopfschmerzen oder in

Stresssituationen ist man auf 180 und verdeutlicht dadurch die mögliche Erhöhung

des systolischen Blutdruckwertes.

Lipowski1 beschreibt das Phänomen der körperlichen Beschwerden, die durch

psycho-soziale Faktoren verursacht werden als Unstimmigkeit zwischen objektiver

und subjektiver Gesundheit und Sack2 postuliert, dieses Phänomen als eigen-

ständiges Krankheitsbild zu definieren.

Alte Menschen sind in der psychotherapeutischen Behandlung unterrepräsentiert,

wenn man annimmt, dass genauso viele alte Menschen unter psychischen und

psychosomatischen Störungen leiden wie Erwachsene in den mittleren Lebens-

jahren.3 Welche Bedeutung hat die Geronotpsychosomatik für Hochaltrige und wie

sieht deren psychosomatische Versorgung aus?

2. Psychosomatik

Die Psychosomatik ist eine medizinische Disziplin und beschäftigt sich mit den

Wechselbeziehungen zwischen körperlichen, seelischen und sozialen Vorgängen.4

Das biomechanische Konzept des 19. Jahrhunderts ging davon aus, dass der

Körper gleich einer Maschine und die Seele wie ein psychischer Apparat

funktioniere. Die Medizin hat es sich zur Aufgabe gemacht, auftretende

Betriebsschäden zu reparieren. Dies führte zu einer Aufspaltung in eine somatische

und eine psychische Medizin und es werden entweder kranke Körper ohne Seele

oder kranke Seelen ohne Körper behandelt. Die psychosomatische Medizin versucht

diese Kluft zu überwinden und sucht nach Antworten auf die Frage, was ein

lebendiger Organismus ganzheitlich betrachtet ausmacht und wie der Arzt den

Patienten in seinen körperlichen und seelischen Dimensionen erfassen kann. 5

Eine einheitliche Definition der Psychosomatik gibt es nicht, sondern es werden

verschiedene Phänomene unter dem gleichen Überbegriff subsummiert. Dazu

gehören im wesentlichen6:

· organische Krankheiten mit fassbaren morphologischen Änderungen auf

deren Entstehung oder Verlauf neurotische Faktoren Einfluss haben.

· Darbietung von körperlichen Beschwerden, deren Ursachen in erster Linie

psychischen und nicht organischen Ursprungs sind. Diese Form der

psychosomatischen Erkrankungen werden auch somatoforme Störungen oder

Somatisierungsstörungen genannt.

· Morphologisch fassbare organische Krankheiten, die maßgeblich durch das

individuel e Zusammenspiel der Biographie, Umwelteinflüsse,

psychogenetische, somatogenetische und psychologische Aspekte des

Individuums beeinflusst werden und auch darüber zu beeinflussen sind.

· Teil der Medizin, der versucht die Einheit der Person in seinen körperlichen

und seelischen Dimensionen zu erfassen

J.Dominguez, Vertiefungsarbeit Gerontologie Modul C

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Nach Gerhard Danzer7 erkrankt beim Menschen nie primär nur die Seele, der Geist

oder der Köper al ein, sondern immer die ganze bio-psycho-soziale Einheit. Seiner

Meinung nach sol te man gar von einer Sozio-Psycho-Spirito-Somatik sprechen.

Zu den Krankheiten, welche für psychosomatische Aspekte besonders prädisponiert

sind, gehören Herz-Kreislauferkrankungen, Schmerzen (Rücken, Bauch, Kopf),

Schluckstörungen, Al ergien, Schlafstörungen, rezidivierende Infekte und Adipositas.

3. Bedeutung der Gerontopsychosomatik im hohen Alter

Die verschiedenen Definitionen der Psychosomatik schliessen alte Menschen

keineswegs aus. Die Gerontopsychosomatik berücksichtigt darüber hinaus aber auch

die besondere Lebenslage alter Menschen und den fortschreitenden Altersprozess

und beschäftigt sich demnach mit folgenden Schwerpunkten8:

· Psychische Auswirkungen des normalen körperlichen Altersprozesses und

deren Bewältigung

· Somato-psychosomatische Wechselwirkungen bei schweren

Körperkrankheiten im Alter

· Psychische Störungen und Persönlichkeitsstörungen im Alter

· Somatisierungsstörungen im Alter

· Folgen von Traumerlebnissen

· Adaptive Prozesse im Kontext der im Alter auftretenden Gewinne und Verluste

Der normale körperliche Altersprozess wird an gleicher Stel e als unabdingbare

Zumutung der Natur bezeichnet. Auch wenn nicht näher erläutert wird, wie der

Begriff Zumutung im einzelnen zu verstehen ist, scheint er darauf hinzuweisen, dass

der normale biologische Altersprozess möglicherweise als narzisstische Kränkung

begriffen wird und dessen Bewältigung hohe Anforderungen an den alternden

Menschen stel t. Tatsächlich konnte in der Berliner Altersstudie9 empirisch

nachgewiesen werden, dass für Menschen über 60 Jahre die Gesundheit und

körperliche Leistungsfähigkeit einen zentralen Stel enwert einnimmt, während

jüngere Menschen sich hauptsächlich mit Beruf, Familie und Freunden beschäftigen.

Mehr als 90% der über 76 Jährigen leiden nach eigenen Angaben unter Glieder- und

Gelenkschmerzen.10 Schmerzen des Bewegungsapparates sind im Alter schwer in

psychische und somatische Ursachen unterscheidbar. So scheinen Depressionen im

Alter in einem engen Zusammenhang zu körperlichen Beschwerden zu stehen.11

Zudem kann davon ausgegangen werden, dass Einschränkungen in den Aktivitäten

des täglichen Lebens aufgrund des normalen Altersprozesses psychische

Auswirkungen haben und diese sich wiederum auf die körperliche Befindlichkeit

auswirkt. Zwischen 7 bis 25 % der über 65 Jährigen befinden sich in der Phase der

Fragilität.12 Der drohende Verlust der Selbständigkeit und der damit verbundene

Wechsel der Wohnumgebung oder die durch körperliche Einschränkungen drohend

Vereinsamung können zu depressiven Angststörungen führen.13 Im hohen Alter sind

1/3 der über 70 Jährigen in Deutschland von Multimorbidität mit mindestens fünf

Erkrankungen betroffen.14 Körperlich Faktoren sind mitunter Ursache für depressive

Störungen, da für deren Ätiologie komplexe bio-psycho-soziale Model e

angenommen werden.15

Bei schweren körperlichen Erkrankungen sind neben dem Ertragen der somatischen

Beschwerden der psychische Bewältigung der Erkrankung grosse Bedeutung

beizumessen. Krankheitsbewältigungsstörungen werden zur psychosomatischen

Medizin gezählt. Ihnen geht immer eine manifeste organische Krankheit voraus.

Typisches Beispiel für diese psychosomatische Wechselwirkung sind die

depressiven Erkrankungen in Folge eines Schlaganfal s. Die Prävalenz depressiver

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Störungen bei Patienten mit Schlaganfal sind nicht bekannt und liegen irgendwo

zwischen 11 und 79%.16 Das Risiko einen Schlaganfal mit bleibenden

Behinderungen zu erleiden steigt mit dem Alter stark an. Deshalb ist zu vermuten,

dass auch depressive Störungen in Folge dieses Krankheitsgeschehens im Alter

recht häufig ist. Dieser Zusammenhang gilt wahrscheinlich ebenso für viele andere

schwere Krankheiten, die im Alter häufig vorkommen.

Der Begriff Persönlichkeitsstörung ist ein Oberbegriff für al e Abweichungen in der

Persönlichkeitsentwicklung. Sie sind gekennzeichnet durch Erfahrungs- und

Verhaltensmuster, die deutlich von den kulturel erwarteten Normen abweichen.17

Dazu gehören unter anderem Angstentwicklungen, Zwangsstörungen und die

Suizidalität. Das Kriterium Alter scheint neben Depressionen und

Suchtmittelabhängigkeit zu der wichtigsten Gefährdungskategorie für Selbstmord zu

gehören.18 Die Suizidrate, das heisst die Anzahl Suizide pro100`000, steigt mit

fortschreitendem Alter an. Die Suizidrate bei Männern zwischen 65 und 84 liegt bei

56.1, während die jüngeren Männer eine Rate zwischen 28 bis 37.6 aufweisen. Bei

Männern über 85 ist die Suizidrate sogar 109.1. Alte Frauen töten sich sehr viel

seltener selbst als Männer, dennoch steigt auch bei ihnen die Suizidrate mit dem

Alter an.19 Die Motive, Auslöser und Einflussfaktoren für den Alterssuizide sind

hauptsächlich psychische Erkrankungen wie Depressionen, schwere körperliche

Erkrankungen, die schmerzhaft und chronisch verlaufen und kritische

Lebensereignisse wie Partnerverlust oder Wohnungswechsel. 20 Vermutlich liegen

die Raten für Suizidversuche und Suizidgedanken sehr viel höher. Besonders im

hohen Alter muss mit eine hohe Rate larvierter Suizide, verdeckte Suizide mit

autodestruktivem Verhalten wie Nahrungs- oder Medikamentenverweigerung,

gerechnet werden.

Unter Somatisierungsstörungen oder somatoformen Störungen werden körperliche

Symptome verstanden, die ohne organische Ursachen auftreten. Psycho-soziale

Ursachen können ganz unterschiedliche körperliche Symptome verursachen, häufig

jedoch im kardiovaskulären System, im Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt und den

Atmungsorganen. Stehen bei den Beschwerden chronische Schmerzen im

Fordergrund, spricht man von somatoformen Schmerzstörungen.

Somatisierungsstörungen treten bevorzugt bei jungen Frauen auf. Möglicherweise ist

dieses Phänomen jedoch im Alter ebenso wichtig, wird aber weniger häufig als

Somatisierungsstörung erkannt. Die Prävalenz abdominel er Schmerzen liegt bei

selbständig lebenden 65 bis 93 Jährigen bei 24.3 % und nur bei 10.9% wurde eine

funktionel e Dyspepsie festgestel t. 21 Die Häufigkeit, mit der somatoforme Störungen

in der Normalbevölkerung auftreten schwankt je nach Autoren beträchtlich zwischen

unter 1% bis über 50%.22 Im Alter, besonders bei Multimorbidität und

Altersbeschwerden, ist eine Differenzialdiagnose für somatoforme Störungen

ausserordentlich schwierig und aus diesem Grund kann von einer hohen Dunkelziffer

ausgegangen werden.

Die Wahrscheinlichkeit wenigstens einmal ein traumatisches Erlebnis gehabt zu

haben, steigt mit der Anzahl bereits gelebter Lebensjahre. Zudem können die Folgen

von in jüngeren Jahren erlebten Traumata bis ins hohe Alter wirken und traumatische

Erlebnisse werden auch nur schwer vergessen. Es gibt Menschen, die in der Jugend

oder dem jungen Erwachsenenalter traumatische Erlebnisse hatten, ohne

entsprechende Symptome zu zeigen. Erst im Interval von Jahrzehnten entwickelt

sich die Posttraumatische Belastungsstörung und zwar im Laufe des

Altersprozesses. Dieses Phänomen wird mit dem Begriff Trauma-Reaktivierung

bezeichnet.23 Sehr eindrücklich konnte dies beim Beginn des Golfkrieges 1991

beobachtet werden. Alte Menschen, die während dem 2. Weltkrieg in irgend einer

J.Dominguez, Vertiefungsarbeit Gerontologie Modul C

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Weise traumatisiert wurden, reagierten auf diese politische Krise mit akuten

Traumasymptomen.24 Diese alten Menschen erlebten die Bilder und Geräusche im

Fernseher als bedrohlich, so als ob es erst gestern gewesen wäre. Möglicherweise

haben ältere Menschen, befreit vom Druck der Lebensanforderungen in Beruf und

Familie mehr Zeit, um sich nicht verarbeiteten Lebensereignissen zuzuwenden.

Im Gegensatz dazu spricht man von Retraumatisierung, wenn ein Trauma wieder

erlebt wird. Dieses Wiedererleben eines traumatischen Erlebnisses kann durch eine

der traumatischen Erfahrung ähnlichen Situation ausgelöst werden. Eine jüdische

Überlebende des KZ Ausschwitz bildete ein Posttraumatisches Syndrom aus, als

eine junge Pflegende ihr die Medikamente in den Mund geben wol ten. Diese

Situation erinnerte sie an die zwangsweise Verabreichung von Medikamenten zu

Versuchszwecken, welche sie monatelang über sich hatte ergehen lassen müssen

(eigene Beobachtung). Ebenso können alte Frauen, die während ihres Lebens Opfer

einer Vergewaltigung geworden waren, auf die Intimpflege durch eine männliche

Pflegeperson reagieren (eigene Beobachtung). Der Auslöser der Retraumatisierung

kann auch einer forcierte oder erzwungene Erinnerungsarbeit sein. Dieser Aspekt

sol te besonders bei der heute in professionel en Pflegesituationen üblichen

Biografiearbeit berücksichtigt werden.

Auch akute psychische Traumatisierungen sind im Alter von Bedeutung. Ganz

al gemein hat das Erfahren von körperlichen Verletzungen, besonders durch andere

Menschen, ein hohes Traumapotential. Alte Menschen sind in dieser Beziehung

besonders verletzlich, alte Menschen stürzen z.B. bei einem Entreissdiebstahl eher

als Junge und verletzen sich mit grösserer Wahrscheinlichkeit schwer. Demnach ist

die erhöhte körperliche Vulnerabilität im Alter und hohen Alter als besonderen

Risikofaktor für Psychosomatische Erkrankungen zu begreifen.

Adaptive Prozesse im Kontext der im Alter auftretenden Gewinne und Verluste sind

im hohen Alter bedeutsam. Der Umgang mit körperlichen, psychischen und soziale

Veränderungen, die mit dem Altersprozess verbunden sind, können in früheren

Lebensjahren kaum eingeübt werden. 25 Erfolgreich angewandte

Bewältigungsstrategien, welche im Verlaufe des Lebens entsprechend den

Anforderungen entwickelt wurden, können im Altersprozess versagen und zu

Anpassungsstörungen mit akuter Belastungsreaktion führen. Die Ursache sind kurz-

oder langdauernde Belastungen, die ausserhalb der üblichen menschlichen

Erfahrung liegen und für fast jeden belastend wäre. Dies löst Gefühle der Angst und

Hilflosigkeit aus.26 Die Belastungssituation wird beispielsweise durch schwere

körperliche Einschränkungen oder den Verlust des Ehepartners ausgelöst.

4. Psychosomatische Versorgung Hochaltriger

Betrachtet man die Definition der Gerontopsychosomatik und die oben aufgeführten,

für das hohe Alter relevanten Beispiele dazu, scheint ein hoher Bedarf nach

gerontopsychosomatischer Versorgung in al er Klarheit evident. Die

psychosomatische Medizin setzt als Behandlungsmethoden vor al em Medikamente

und psychotherapeutische Ansätze ein. Der psychotherapeutische

Behandlungsbedarf wird bei den über 60 Jährigen auf bis zu 10% geschätzt.27 Die

Anzahl durchgeführter Behandlungen weist in dieser Altersgruppe jedoch eine

grosse Diskrepanz zum Bedarf auf. Wahrscheinlicht trifft dies für die Gruppe der

Hochaltrigen noch ausgeprägter zu. Ein Grund für diese Diskrepanz ist die

Vorstel ung, der Behandlungserfolg bei älteren Menschen sei gering, weil das Alter

als die kurze Zeit vor dem Lebensende und Hochaltrige als der persönlichen

Entwicklung nicht mehr fähige Menschen wahrgenommen werden.28 Ein weiterer

Grund ist sicherlich bei finanziel en Überlegungen zu suchen. Psychotherapeutische

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Therapien sind teuer und die gesel schaftlichen Altersbilder fördern die Auffassung,

solch aufwendige Therapien würden sich im Alter und im hohen Alter ganz

besonders, nicht lohnen. Hochaltrige Menschen haben vermutlich nur

ausnahmsweise Zugang zu psychotherapeutischen medizinischen Behandlungen.

Dem steht die ethische Überlegung gegenüber, dass al e Menschen, auch

pflegebedürftige alte Menschen Anspruch auf eine angemessene medizinische

Behandlung haben und indizierte Massnahmen nicht vorenthalten werden dürfen.29

Doch genau dies trifft für alte Menschen nicht nur im Bereich Psychosomatik zu.30

Immerhin verfügt die psychosomatische Medizin heute über verschiedene

Therapieformen, während es eine psychosomatische Pflege nicht zu geben scheint.

Eine oberflächliche Internetrecherche zu diesem Thema ist wenig aufschlussreich

und verwirrend. Psychosomatik in der Pflege scheint sich entweder auf die Pflege

von Patienten unter psychosomatischer medizinischer Behandlung zu beschränken

oder sich im Zusammenhang mit der Alternativmedizin und ganzheitlichen Pflege zu

sehen. In Anbetracht der psychosomatischen medizinischen Unterversorgung alter

und besonders hochaltrigen Menschen wäre eine psychosomatische Pflege von

enormer Wichtigkeit. Entsprechende Pflegekonzepte sol ten entwickelt und die

Pflegenden auf diese Aufgabe vorbereitet werden.

5. Literatur

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12. Spini, D. (2006). Frail Elderly. In Birren, J.E. Encyclopedia of Gerontology

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21. Heuft.G, Kruse. A., Radebold H.: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und

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28. Heuft.G, Kruse. A., Radebold H.: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und

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30. SAMW Bul etins, Betreuung alter Menschen, Schwerpunktthema Das Ziel: ein

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