Deutsche Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement GmbH

Clinical Pathways - Entwicklung und Implementierung in einer Klinik der Maximalversorgung

Frank Vogelgesang

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Problemstellung ... 5

2. Zielsetzung ... 6

3. Gegenwärtiger Kenntnisstand ... 7

4. Methodik ... 9

4.1 Ziele der Clinical Pathways ... 9
    4.1.1 Übersicht zu verschiedenen Zielen der Clinical Pathways aus der Literatur ... 10
    4.1.2 Zieldefinition für Clinical Pathways im Projektkrankenhaus ... 10
4.2 Projektorganisation zur Entwicklung des Pfades „Transurethrale Resektion der Blase/Prostata“ (TUR B/P) ... 12
    4.2.1 Ausrichtung an bestehenden Standards und Leitlinien ... 12
    4.2.2 Einwandsvorbehandlung bei der Entwicklung von Clinical Pathways ... 14
    4.2.3 Struktur der Patientenpfade im Pilotkrankenhaus ... 16
    4.2.3 Organisatorische Vorgehensweise zur Erstellung des Clinical Pathway: ... 18
    4.2.4 Inhaltliche Vorgehensweise zur Erstellung eines Clinical Pathways ... 21
4.3 Analyse des benötigten Zeitbudgets zur Entwicklung des TUR B/P- Pathway ... 22
4.4 Implementierung des Clinical Pathway als Behandlungspfad incl. strukturierter Verlaufsdokumentation ... 23
    4.4.1 Kick-off-Veranstaltung ... 23
    4.4.2 Testlauf des Clinical Pathways ... 24
    4.4.3 Klinikweite Einführung des Clinical Pathways ... 25
    4.4.4 Strukturierte Verlaufsdokumentation ... 26
4.5 Durchführung von Projekt- Dokumentationsaudits ... 27
4.6 Analyse der mittleren Verweildauer von Patienten innerhalb und außerhalb der Pfade ... 30
4.7 Monetäre Auswirkungen durch die Veränderung der Verweildauer als Folge des Einsatzes von Clinical Pathways ... 31

5. Ergebnisse ... 32

5.1 Vorstellung des Behandlungspfades Transurethrale Resektion der Harnblase (TUR B) ... 32
    5.1.1 Das Grafikdokument TUR B ... 32
    5.1.2 Diagnosebezogene Verlaufsdokumentation TUR B ... 33
5.2 Auswertung des Zeitbedarfs zur Erstellung des Clinical Pathway TUR P ... 35
    5.2.1 Darstellung der Zeiterfassung ... 36
    5.2.2 Auswertung des Zeitbedarfs nach Berufsgruppen ... 37
    5.2.3 Personalkostenaufwand zur Entwicklung des Clinical Pathway TUR P ... 38
5.3 Ergebnisauswertungen der Dokumentationsaudits bzgl. der Dokumentationsqualität ... 42
    5.3.1 Dokumentationsqualität mit der herkömmlichen Dokumentationsweise ... 42
    5.3.2 Dokumentationsqualität mit der strukturierten, diagnosebezogenen Verlaufsdokumentation der Clinical Pathways ... 43
    5.3.3 Gegenüberstellung der Dokumentationsqualität nach der herkömmlichen Dokumentationsmethode und der Dokumentationsqualität nach der diagnosebezogenen, strukturierten Verlaufdokumentation ... 44
5.4 Darstellung der Verweildauer im Vergleich zwischen Patienten innerhalb und außerhalb der Behandlung nach Clinical Pathways ... 45
    5.4.1 Durchschnittliche Verweildauer von Nicht – Pfad – Patienten bei Choledocholithiasis mit laparoskopischer Cholezystektomie ... 45
    5.4.2 Durchschnittliche Verweildauer von Pfad – Patienten bei Choledocholithiasis mit laparoskopischer Cholezystektomie ... 46
    5.4.3 Direkter Vergleich der beiden Patientengruppen ... 46
    5.4.4 Monetäre Auswirkungen der verkürzten Verweildauer durch den Clinical Pathway ... 47
5.5 Alternative EDV-gestützte Lösungsmöglichkeiten zur Einführung und Nutzung von Clinical Pathways ... 49

6. Diskussion ... 50

6.1. Eignung von Clinical Pathways zur Gewinnoptimierung ... 50
6.2 Einwandsvorbehandlung, um ein Scheitern der Umsetzung von Clinical Pathways zu verhindern ... 51
6.3 Grenzen und Potenziale der Clinical Pathways ... 52
6.4. Notwendige Voraussetzungen, um das Pilotprojekt klinikweit in den Echtbetrieb zu überführen ... 53

7. Zusammenfassung ... 54

Literatur ... 55

Onlinequellen ... 57

Abkürzungsverzeichnis ... 58

Glosar ... 59

Abbildungsverzeichnis ... 62

Tabellenverzeichnis ... 63

1. Einleitung und Problemstellung

Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich in einem drastischen Wandel. Durch mehrfache Umstrukturierungen des deutschen Gesundheitswesens und der Einführung der DRG’s (Diagnosis Related Groups, diagnosespezifische Fallgruppen) nach australischem Vorbild steigt der Kostendruck auf die Kliniken in Deutschland ständig an. Insbesondere Kliniken der Maximalversorgung, die sich ihre Patienten nicht aussuchen können, sondern jeden Patienten behandeln und versorgen müssen, stehen unter einem immer größer werdenden Druck wirtschaftlicher zu arbeiten (vgl. BARTZ, S. 4, 2006).

Das Entgelt für die Behandlung eines Patienten ist im DRG-System nicht von den erbrachten Leistungen oder der Liegezeit des Patienten abhängig, sondern wird durch die Einweisungs- und Behandlungsdiagnosen, bzw. die Nebendiagnosen bestimmt und durch sog. Fallpauschalen vergütet. Die Höhe des Entgeltes ist nach dem G-DRGSystem (G steht hier für „German“) geregelt. Somit sind die monetären Ressourcen, die für die Behandlung eines Patienten zur Verfügung stehen, nicht abhängig von der Behandlungsmethode, dem Schweregrad oder der Liegezeit, sondern rein von der Diagnose und den Nebendiagnosen, die dem Patienten zugewiesen werden.
Somit stellt das DRG-System ein fallpauschalenbasiertes und leistungsorientiertes Vergütungssystem dar. HELLMANN (2003, S. 33) stellt fest, dass im DRG-System weder die Qualität noch die Effizienz eines Leistungsprozesses widergespiegelt werden.

Durch den dadurch stetig steigenden Kostendruck auf die Kliniken muss versucht werden durch Überprüfung und Optimierung der Prozesse und Strukturen im DRG-System konkurrenzfähig zu bleiben. Dies bedeutet, dass die Kliniken unter bestmöglicher Ergebnisqualität ihre Kostenstrukturen senken müssen, was eine Optimierung der Leistungsprozesse aus gesamtheitlicher Sicht bedeutet (vgl. BARTZ, 2006, S. 5).

Als Lösung dieses Problems wird die Einführung von Clinical Pathways (Patientenpfade) diskutiert. Sie basieren auf einem in den USA entwickelten Konzept, welches dazu dient, klinische Prozesse strukturiert zu organisieren, und die Behandlungsqualität trotz hohem Kostendruck zu steigern (vgl. ROEDER/KÜTTNER, 2007, S. 9 f.).

Durch die Standardisierung von Prozessen rund um den Patienten durch Clinical Pathways erhofft man sich eine Konstanz im Behandlungsergebnis, eine höhere Patientenzufriedenheit, geringere „Drehtüreffekte“ (Wiederaufnahme des Patienten wegen Komplikationen), eine Verringerung der Aufenthaltsdauer, höhere Dokumentationsqualität und somit insgesamt einen ökonomischeren Umgang mit den knappen monetären Ressourcen. Ein Pfad sollte daher, in Form einer strukturierten Verlaufsvorgabe und Verlaufsdokumentation, die medizinischen, pflegerischen, und verwaltungstechnischen Abläufe abbilden und standardisieren. Er ist somit ein multidisziplinärer Weg eines Patienten von der Einweisung bis zur Entlassung, der jedoch die Abweichung von der Norm bei entsprechender Notwendigkeit und deren Dokumentation zulässt. Ein Clinical Pathway ist mehr als eine Handlungsanweisung, er dient auch zur Dokumentation und Kommentierung des Geschehens rund um den Patienten.
In einem Pilotprojekt in einem südwestdeutschen Klinikum der Maximalversorgung mit 700 Betten (im Folgenden Projektklinik oder Projektkrankenhaus genannt) wurden mehrere Behandlungspfade entwickelt und implementiert. Bei diesem Pilotprojekt soll gezeigt werden ob und wenn ja, wie sich durch Behandlungspfade die Dokumentationsqualität und damit die Versorgungsqualität erhöht und ob es insgesamt zu einer Verbesserung der Einnahmen-/ Ausgabensituation kommt.

2. Zielsetzung

Ziel dieser Bachelor-Thesis ist die Darstellung der fachübergreifenden Entwicklung und Implementierung eines Behandlungspfades am Beispiel eines urologischen Clinical Pathways im Rahmen des Pilotprojektes. Hierbei werden die einzelnen Entwicklungsschritte aufgezeigt und die personell benötigten Ressourcen analysiert.
Ein Vergleich der Verweildauer zwischen Patienten, die sich innerhalb eines Behandlungspfades bewegen und Patienten, die bei gleicher Diagnose ohne Behandlungspfad behandelt werden, soll Auskunft über den Erfolg des Pfadeinsatzes geben.
Ob und wenn ja, wie erfolgreich die Umsetzungsphase gelingt, wird mit Hilfe von Dokumentationsaudits auf den am Pilotprojekt teilnehmenden Stationen ermittelt. Zunächst erfolgt die Entwicklung von Clinical Pathways als papiergestützte Variante. Auf Wunsch der Klinikleitung und der Mitarbeiter sowie zur Vereinfachung der tatsächlichen Anwendbarkeit sollen die Pfade in einem nächsten Schritt in das bestehende EDVSystem integriert werden.

3. Gegenwärtiger Kenntnisstand

Der Begriff Clinical Pathway stammt aus dem angloamerikanischen Sprachraum und findet seinen Ursprung in den Critical Pathways (kritischen Pfaden). Critical Pathways beschreiben in der Industrie den kürzesten Weg zwischen Ursprung und Ziel bei der Erstellung eines Produktes (vgl. REIBNITZ/HERMANNS, 2004, S.1). Im Gesundheitsbereich wurde in Anlehnung an die Critical Pathways der Begriff Clinical Pathway geprägt (vgl. ROEDER/KÜTTNER, 2007, S. 19-23).
Eine Kienbaum-Krankenhausstudie von 2002 hat ergeben, dass 87 % der befragten Krankenhäuser es als erforderlich ansehen, Patientenpfade zu implementieren (vgl. KIENBAUM KRANKENHAUSSTUDIE, 2002, S. 23).
Dieser Meinung schließt sich auch das in dieser Arbeit beschriebene Projektkrankenhaus an und hat ein Projekt zur Entwicklung von Clinical Pathways ins Leben gerufen. Bei dem hier beschriebenen Projekt sind inzwischen über 20 Behandlungspfade im Pilottest auf unterschiedlichen Stationen und Fachgebieten im Einsatz. Der Erfolg der Implementierungen ist von Bereich zu Bereich sehr unterschiedlich und bedarf am Ende der Testphase (Ende 2008) einer genauen Betrachtung und Analyse.
Um zum jetzigen Zeitpunkt bereits abschließende Ergebnisse über die Akzeptanz und den monetären Erfolg des Projektes präsentieren zu können, läuft das Projekt noch nicht lange genug. Ein erstes Zwischenergebnis lässt sich anhand der erhobenen Daten des Medizinischen-Controllings des Klinikums geben.

In der deutschen Literatur wird das Thema sehr kontrovers diskutiert, häufig lassen sich die Studienergebnisse nicht miteinander vergleichen, weil schon in den Definitionen von Clinical Pathways unterschiedliche Auffassungen vertreten werden.

Aus den verschiedenen Definitionen lassen sich folgende Gemeinsamkeiten extrahieren:
- Klinische Behandlungspfade haben Bezug zu einer bestimmten Patientengruppe.
- Sie werden von interprofessionellen Behandlungsteams genutzt.
- Sie definieren einen diagnostischen und therapeutischen Handlungskorridor.
(vgl. ROEDER/KÜTTNER, 2007, S.19).

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