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Hamburger Fern-Hochschule

Studiengang Pflegemanagement

Studienfach Methoden und Techniken

Projektarbeit zum Thema

Auswertung von Sturzereignisprotokollen in einer stationären Pfle-

geeinrichtung

Cathleen Nowak

11.02.2009

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 2

Abkürzungsverzeichnis 4

Abbildungsverzeichnis 5

Tabellenverzeichnis 6

1

Einführung in die Thematik 7

2

Theoretischer Rahmen zur Sturzproblematik 9

3

Fragestellungen 13

4

Methodische Vorgehensweise 15

4.1

Einrichtung und Projektgruppe 15

4.2

Untersuchungsgegenstand und Datenerhebung 15

5

Ergebnisse 18

5.1

Pflegestufenverteilung 18

5.2

Sturzzeitpunkt 19

5.3

Angaben zur Sturzsituation 21

5.4

Zustand vor dem Sturz 24

5.5 Sturzfolgen 26

6

Diskussion 28

6.1

Methodenkritik 28

6.2

Ergebnisdiskussion 29

6.2.1

Häufigkeitsverteilung, Geschlecht, Pflegestufe, Wohnbereiche 29

6.2.2

Sturzzeiten und jahreszeitliche Einordnung 30

6.2.3

Sturzort, Auffindesituation des Bewohners, Kleidung und räumliche
Umgebungsfaktoren 31

6.2.4

Kognitive Beeinträchtigungen, Medikation 33

6.2.5

Sturzfolgen und eingeleitete Maßnahmen 35

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7

Schlussgedanken 36

7.1

Folgerung 36

7.2

Fazit 37

8

Zusammenfassung 39

Quellenverzeichnis 40

Anlagenverzeichnis 42

Anlage 1: Muster eines Sturzprotokolls 43

Anlage 2: Informationsblatt Sturzmanagement 46

Anlage 3: Checkliste/ Formular zur Durchführung von Beratungsgesprächen 47

Anlage 4: Power Point Präsentation der Sturzprotokollauswertung 49

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Abkürzungsverzeichnis

Abb.

Abbildung

bspw.

beispielsweise

bzw.

beziehungsweise

ca.

zirka

DNQP

Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege

Ev.-Luth.

Evangelisch - Lutherisch

e. V.

eingetragener Verein

gGmbH

gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung

o. ä

oder ähnliches

s. siehe

SPSS

Statistical Package for the Social Science

Tab.

Tabelle

u. a.

und andere

u. a.

unter anderem

vgl.

vergleiche

WB

Wohnbereich

z. B.

zum Beispiel

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung

1:

Anzahl

der

Pflegestufen

19

Abbildung 2: Dokumentierte Uhrzeit der Stürze

20

Abbildung 3: Sturzverteilung bezogen auf den Monat

21

Abbildung 4: Dokumentierte Auffindesituation des Bewohners

21

Abbildung 5: Dokumentiertes Schuhwerk der gestürzten

Bewohner

22

Abbildung 6: Dokumentierte Lichtverhältnisse während

des

Sturzes

23

Abbildung

7:

Dokumentierter

Sturzort

24

Abbildung 8: Dokumentierte Orientierung der gestürzten

Bewohner

vor

dem

Sturz

25

Abbildung 9: Dokumentierte Mobilität der gestürzten

Bewohner

vor

dem

Sturz

25

---

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Tabellenverzeichnis

Tabelle

1:

Pflegestufenverteilung

2007

16

Tabelle 2:

Pflegestufenverteilung der Wohnbereiche

2007

16

Tabelle 3:

Verteilung der Mehrfachstürze

18

Tabelle 4:

Anzahl der Stürze bezogen auf die Bewohner

je

Wohnbereich

18

Tabelle 5:

Sturzverteilung nach Schichtlage

20

Tabelle

6:

Kleidung

22

Tabelle

7:

Fußbodenverhältnisse 23

Tabelle 8:

Dokumentierte Bewusstseinslage der gestürzten

Bewohner

24

Tabelle 9:

Dokumentierte angeordnete Medikamente

26

Tabelle 10:

Dokumentierte Schmerzen und Verletzungen

26

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1

Einführung in die Thematik

Die Themen Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in der Pflege haben in den

letzten Jahren einen erheblichen Diskussionszuwachs erfahren. Durch die Gesetzge-

bung ist zu erkennen, das Qualitätsmanagement und die Qualitätssicherung für die

Pflegeeinrichtungen keine flüchtigen Worte sind, sondern zwingende Voraussetzungen

für die Existenz und das Fortbestehen der jeweiligen Einrichtung (vgl. Meyer 2006: 34).

Das Qualitätsmanagement soll dazu beitragen, dass trotz knapper Ressourcen in den

Pflegeeinrichtungen die Leistungen qualitativ hochwertig erbracht werden. Seit 1999

erarbeitet das Deutsche Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) regel-

mäßig Expertenstandards zur Qualitätssicherung in der Pflege. Bisher kann auf Exper-

tenstandards zu den Problematiken Dekubitusprophylaxe, Förderung der Harnkonti-

nenz, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe und chroni-

sche Wunden verwiesen werden. Die Standards sind aus der Häufigkeit und Notwen-

digkeit des Auftretens von Pflegeproblemen in den Pflegeeinrichtungen entstanden

(vgl. Meyer 2006: 34).

Hauptaufgabe der Standards ist es, ein pflegewissenschaftlich anerkanntes Qualitäts-

niveau herzustellen und zu sichern. Die Expertenstandards finden bereits Anwendung

bei verschiedenen Qualitätsprüfungen und bei juristischen Urteilsfindungen (vgl. Meyer

2006: 34). Mit der Verabschiedung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes im Juli

2008 haben die Expertenstandards auch in der Gesetzgebung eine feste Rolle gefun-

den. Demnach sind die Pflegeeinrichtungen verpflichtet an Qualitätsmaßnahmen mit-

zuwirken. Dies schließt die Anwendung der Expertenstandards ein (vgl. Zemke 2008).

Im Zuge dieser Entwicklungen wurde zu Beginn des Jahres 2008 im Altenpflegeheim

am Diakonissenhaus in Leipzig das Projekt zur Implementierung des Expertenstandard

Sturzprophylaxe in der Pflege gestartet. Das Projekt beabsichtigte den Expertenstan-

dard Sturzprophylaxe in der Pflege auf alle Wohnbereiche praxisnah einzuführen und

den Pflegekräften Unsicherheiten und Ängste bei der Anwendung des Standards zu

nehmen.

Längst vor der Einführung des Standards wurden alle Stürze im heiminternen PC-

gestützten Dokumentationssystem protokolliert. Dazu bedienten sich die Pflegekräfte

einem bereits vorinstallierten Sturzereignisprotokoll. Im Rahmen des Projektes wurde

zur Feststellung des IST-Zustandes eine Dokumentenanalyse der bisher geführten

Sturzprotokolle durchgeführt. Neben der Bestimmung des IST-Zustandes hatte die

Dokumentenanalyse das Ziel, Probleme bei der Führung der Sturzprotokolle seitens

der Pflegekräfte herauszufiltern. Angestrebt wurde außerdem ein typisches Sturzmus-

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ter aufzuzeigen, um künftige Risiken zu erkennen oder vorab schon auszuschalten. Mit

der Visualisierung eines Sturzmusters sollten des Weiteren Präventionsmaßnahmen

eingeleitet werden können.

Zur einfachen Lesbarkeit werden die Personen nicht nach der weiblichen und männli-

chen Schreibweise getrennt. Es wird die männliche Schreibweise benutzt.

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