Erfahrungen mit der Pflegedokumentation - 
Handhabung und Probleme

Heike Unverzagt

Vorwort 3

1. Vorstellung des Krankenhauses und der Station 4
1.1. Vorstellung des Krankenhauses 4
1. 2 Vorstellung der Station 6

2 Derzeitiger Stand und Handhabung der Pflegedokumentation auf der Station GII und Begründung der konkreten Themenwahl 9
2.1 Derzeitiger Stand und Handhabung der Plegedokumentation 9
2. 2 Begründung der Themenwahl 14

3 Soll- Anforderungen 17
3.1 Dokumentationsprinzipien 17
3. 2 Erstellen von Kriterien und Checklisten zum Aufbau eines Analyseschemas 19

4 Planung und Durchführung 21

5 Ergebnisdarstellung, Interpretation und Konsequenzen 22
5.1 Ergebnisdarstellung 22
5.2 Interpretation und Konsequenzen 22

Literatur 24

Vorwort

So eine Arbeit wird eigentlich nie fertig,
man muss sie für fertig erklären,
wenn man nach Zeit und Umständen das Mögliche getan hat.
(Johann Wolfgang von Goethe)

"Pflegedokumentation" ist ein Thema, dass in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat. Das Gesundheitsstrukturgesetz veränderte sich zunehmend und es wurde dadurch notwendig, die Pflegequalität zu überprüfen und zu beurteilen. Der Druck in der Pflege, wirtschaftlicher zu arbeiten, wurde zur zentralen Herausforderung für unser modernes Pflegeverständnis. Die Herausforderung nimmt vor allem auf die praktische Tätigkeit der Pflegenden großen Einfluss.

In den Teamgesprächen führten wir uns vor Augen, warum und wie wir besser das dokumentieren können, was wir täglich am und mit den Patienten leisten. Es entstand Unsicherheit und Zweifel in der Frage wie und in welchem Umfang wir dokumentieren sollen. Oft wird die Dokumentation als Belastung des Pflegepersonals dargestellt, obwohl sie ein so wichtiger Bestandteil in unserer täglichen Arbeit ist.
In allen Köpfen der Mitarbeiter muss das Bewusstsein vorhanden sein, dass durch das gewissenhafte Führen der Pflegedokumente die Qualität der Pflege gesichert und nachgewiesen werden kann und muss.
Aus diesem Grund erstellte ich eine Analyse über die Handhabung Pflegedokumentation auf der Station GII, ganz besonders, um meinem Team sichtbar zu machen und nachzuweisen, wo Mängel abgestellt werden müssen und Reserven voll auszuschöpfen sind.

Es ist eine sehr umfangreiche Thematik, die jeden von uns Pflegenden angeht.

1. Vorstellung des Krankenhauses und der Station

1.1. Vorstellung des Krankenhauses

Das Städtische Krankenhaus Dresden Neustadt ist ein Krankenhaus der Regelversorgung. Es entstand im Mai 1945 als eines der ersten Hilfskrankenhäuser nach der schlimmsten Kriegskatastrophe, die sich auf deutschem Boden je zugetragen hatte.
Im Jahr 1980 erhielt das Krankenhaus die Zuerkennung des Status eines Bezirkskrankenhauses.
Ab 1991 wurde die Einrichtung schrittweise saniert.
1997 wird das "Krankenhaus Dresden-Neustadt Städtisches Klinikum", als Eigenbetrieb der Stadt Dresden geführt. Es gibt verschiedene dazugehörige Außenstellen:

Klinikum Weißer Hirsch
01324 Dresden

Klinikum Neurologie Ermelhaus
01445 Radebeul

Geriatrische Rehabilitationsklinik
Dresden Löbtau
01159 Dresden

Das Klinikum umfasst mit den Außenstellen 743 vollstationäre und 30 teilstationäre Betten sowie einer Geriatrischen Rehabilitation mit 80 vollstationären und 20 tagesklinischen Betten. Diese verteilen sich auf die Fachrichtungen Anästhesiologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Innere Medizin, Infektologie, Neurochirugie, Neurologie, Rehabilitation, Onkologie, Chirugie, Geriatrie und Pädiatrie.
Schwerpunkte liegen, neben der umfassenden Versorgung und Behandlung der Patienten, in der Ausbildung von Ärzten, Pflegekräften und Krankengymnasten.

Im Mai 2000 wurde das Städtische Krankenhaus Dresden-Neustadt als erste medizinische Einrichtung der Landeshauptstadt und als dritte in Sachsen ordentliches Mitglied im Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser der Weltgesundheitsorganisation. Das WHO-Netzwerk wurde 1990 ins Leben gerufen und hat die Bildung einer internationalen Gemeinschaft von Krankenhäusern zum Ziel, die sich besonders um die Entwicklung innovativer Gesundheitsstrategien verdient machen.

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