Das metabolische Syndrom

Das Metabolische Syndrom

Die Grundlage zur Ausarbeitung dieses Beitrages stellt der fiktive Fall von Herrn Bergmann, eines

52-jährigen, etwa 110 kg schweren und 1,66 m großen Mannes, dar. Herr Bergmann stellt sich

erstmals in einer neuen Arztpraxis vor, nachdem ihm von einem Apotheker geraten wurde einen

Arzt zu konsultieren. Bei einem Gesundheits-Check-Up im Rahmen der Gesundheitswoche einer

Apotheke wurde von dem Apotheker bei Herrn Bergmann ein Blutzuckerwert von 12 mmol/l, ein

Blutdruck von 150/100 mmHg und ein Cholesterin-Wert von 7 mmol/l ermittelt. Herr Bergmann

verstand nicht, warum er deshalb einen Arzt aufsuchen sollte, da er sich subjektiv allgemein wohl

fühlt, befolgte jedoch den Rat des Apothekers.

Der Arzt stellte daraufhin bei Herrn Bergmann anamnestisch eine Polyurie und Polydipsie fest.

Weitere Untersuchungen ergaben einen Bauchumfang von 120 cm und einen Nüchternblutzucker

von 7,5 mmol/l. Da die aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erworbenen

Kenntnisse aus Sicht des Arztes eine Behandlungsnotwendigkeit zur Folge haben, bittet er Herrn

Bergmann zur Wiedervorstellung in einer Woche, wenn die Laborwerte ausgewertet sind. Des

Weiteren sieht der Arzt einen Zusammenhang zwischen den Befunden des Blutzuckers, des

Blutdruckes und der Hyperlipoproteinämie.

Solche Zusammenhänge zwischen metabolischen und kardiovaskulären Zuständen sind schon seit

Anfang der 20er Jahre bekannt, der Begriff "Metabolisches Syndrom" tauchte jedoch erst in den

80er Jahren auf und ist außerdem als "Syndrom X", "Reaven-Syndrom"i, "Tödliches Quartett",

"Insulinresistenz-Syndrom" oder "Wohlstands-Syndrom" bekannt.ii Erst in den letzten Jahren fand

man heraus, dass dabei Fett eine zentrale Rolle spielt und es wurden mehrere Definitionen

entwickelt, welche weitestgehend übereinstimmen, sich jedoch in Details, z.B. einzelner

Grenzwerte, unterscheiden. Die bekanntesten Definitionen des metabolischen Syndroms sind die

der World Health Organisation (WHO) von 2001 und die des National Cholesterol Education

Programm (NCEP). Aufgrund der Vielzahl an Definitionen hat die International Diabetes

Föderation (IDF) schließlich eine weltweit einheitliche und praxistaugliche Definition entwickelt,

die es ermöglicht Menschen mit einem Metabolischen Syndrom sowohl einfach und schnell zu

identifizieren als auch so früh wie möglich mit einer geeigneten Behandlung zuzuführen.iii

Nach der neuen IDF-Definition (2005) liegt ein Metabolisches Syndrom vor, wenn der

Bauchumfang bei Männern mehr als 94 cm bzw. bei Frauen mehr als 80 cm beträgt und mindestens

zwei weitere der folgenden Störungen bzw. Bedingungen vorliegen:

erhöhte Triglyzeridwerte (mindestens 150 mg/dl bzw. 1,7 mmol/l) bzw. eine bereits eingeleitete

Behandlung zur Absenkung der Triglyzeride.

zu niedriges HDL-Cholesterin (Männer: weniger als 40 mg/dl bzw. 1,03 mmol/l; Frauen:

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weniger als 50 mg/dl bzw. 1,29 mmol/l) bzw. eine bereits eingeleitete Therapie zur Anhebung

des HDL-Cholesterins.

Bluthochdruck (systolisch mehr als 130 mmHg oder diastolisch mehr als 85 mmHg) bzw. eine

bereits behandelte Hypertonie.

erhöhte Nüchtern-Blutglukosespiegel (mehr als 100 mg/dl bzw. 5,6 mmol/l) oder ein bereits

diagnostizierter Typ 2 Diabetes.iv

Diese Aspekte stellen gleichzeitig Risikofaktoren für eine Erhöhung der kardiovaskulären

Mortalität um das 2,6-bis 4,2-fache und der Gesamtmortalität um das 1,9- bis 3,3-fache darv und

entwickeln sich alle aus einer Insulin-Resistenz heraus, welche aufgrund eines dauerhaft erhöhten

Fettangebotes im Blut entsteht.vi Die Zellen, insbesondere die Muskelzellen, ernähren sich dann

hauptsächlich von den freien Fettsäuren und reagieren zunehmend weniger auf Insulin. Das führt

dazu, dass immer mehr Insulin produziert werden muss, um alle Zellen ausreichend zu versorgen

und es entsteht eine chronischen Hyperinsulinämie.vii Da hohe Insulinspiegel den Appetit steigern

und somit wiederum der Adipositas Vorschub leisten, hat hiermit ein Teufelskreis begonnen, ohne

dessen Unterbrechung es zu schwerwiegenden Folgen kommen kann. Letztendlich kommt es bei

Erschöpfung der insulinproduzierenden Zellen zu einem Insulinmangelviii und zur Manifestation

eines Diabetes mellitus Typ II, welcher oftmals auch als klassische Erkrankung des metabolischen

Syndroms bezeichnet wird. Er kann dem Metabolischen Syndrom entweder als Leitkrankheit

vorausgehen oder aber, was häufiger der Fall ist, im Gefolge anderer Erkrankungen des

metabolischen Syndroms auftreten. In über 90% der Fälle bei Typ-II-Diabetes lässt sich mindestens

eine der zum metabolischen Syndrom gehörenden Krankheiten nachweisen.ix Das Metabolische

Syndrom wird daher auch als "prädiabetische Phase" gesehen. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle

Menschen, die am Metabolischen Syndrom leiden zwangsläufig auch diabetisch werden müssen,

wenn z.B. ein milderer Verlauf der Krankheit vorliegt oder neuste präventivmedizinischer

Maßnahmen Erfolg aufweisen.x Möglicherweise führen dauerhaft erhöhte Konzentrationen an

freien Fettsäuren außerdem zu einer gesteigerten hepatischen Glukoseproduktion und damit zu einer

beschleunigten Entwicklung der Insulinresistenz. Die Störungen im Sinne des metabolischen

Syndroms schließen sich dann in Form der Dislipoproteinämie, einer Kombination aus erhöhten

Triglyceriden und erniedrigtem HDL-Cholesterin7, der Hyperglykämie, und der Hypertonie an.

Diese ist auf einen pathologischen Einfluss des Insulins auf die Sympathikusaktivität, den

Mineralhaushalt und die glatte Gefäßmuskulatur zurückzuführen.10 xi

Die Zusammenhänge der einzelnen Aspekte des metabolischen Syndroms beschreiben somit ein

sehr komplexes Krankheitsbild (siehe Abb.1xii), welches pathophysiologisch auf die Insulinresistenz

zurückzuführen ist8 und durch eine ebenso komplexe Therapie abgefangen werden muss. Die

Therapie schließt an eine Reihe von diagnostischen Untersuchungen an, welche sich schon zum Teil

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von der o.g. Definition des Metabolischen Syndroms nach der IDF ableiten lassen. Dazu gehören

die Bestimmung des BMI, der Waist-to-hip-ratio, des Blutdrucks, evtl. auch eines 24h

Blutdruckprofils, bei dem die RR-Senkung zwischen 23 Uhr und 5 Uhr nicht mehr als 15% - 20%

betragen sollte. Die Basisuntersuchungen setzten sich des weiteren aus der Bestimmung des

Nüchternblutzuckerwertes (nü>6,7mmol/l), der Harnsäure (>480µmol/l), Fibrinogen (>300mg/dl),

ALAT und Albumin (>20mg/24h im Urin) zusammen. Weitere paraklinische Untersuchungen

beinhalten ein Echokardiogramm (EKG), Duplexsonographie der Karotiden und

Kardiosonographie, Bestimmung des intraabdominellen Fetts im CT, evtl. Messung der

Knochendichte und des Augenfundus. Liegen laut Familienanamnese androide Fettsucht oder

Diabetes vor, so sollte auch ein oraler Glukosetoleranztest (75g Glukose 2hpp>11,1mmol/l) mit

Bestimmung von Proinsulin als wichtiger Prädiktor für das Diabetesrisiko erfolgen. Weitere

mögliche Laborparameter sind: Insulin (>+1s), freies Testosteron (>+1s), Dihydroepiandrosteron-

Sulfat (>+1s), Triglyceride (>2,3mmol/l), Cholesterol (>6,5mmol/l), HDL-Cholesterol

(<0,9mmol/l), Von Willerbrand-Faktor (>+1s), sowie Bestimmung von Faktor VII und

Plasminogenaktivatorinhibitor (PAI).xiii 9

Liegt nach o.g. Diagnostik auch nur der Verdacht auf ein Metabolisches Syndrom vor, genügt dies

aufgrund der Komplexität des metabolischen Syndrom schon als Indikation für therapeutische und

prophylaktische Maßnahmen. Die Therapie des metabolischen Syndroms entspricht weitestgehend

der Basistherapie des Diabetes mellitus Typ II und setzt sich aus Reduktionskost, täglicher

körperlicher Aktivität mit Muskelaufbau und Fettabbau (ca. 30-45min bei mittlerer

Belastungsstufe), Nikotinkarenz, sowie Vermeidung von diabetogenen Pharmaka und

ausschließlicher Verwendung von hochkardioselektiven Beta-Blockern zusammen.xiv Im einzelnen

bedeutet dies, dass die Gewichtsreduktion durch Reduktionsdiat und täglicher körperlicher Aktivität

alle genannten Komorbiditaten und Komplikationen verbessert, jedoch sind nicht alle

Folgeerkrankungen der Adipositas reversibel. Besonders im Hinblick auf kardiovaskuläre Risiken

tritt eine Verbesserung ein, denn schon eine Gewichtsreduktion von 10% führt zu einer Reduktion

des Herzinfarktrisikos um ca. 20%. Des weiteren kann somit die Progression zum manifesten

Diabetes mellitus Typ II um 30-50% reduziert werden. In Extremfällen ist auch ein chirurgisches

Verfahren zur Gewichtsreduktion, z.B. Magen-By-Pass, möglich. Das Nikotin stellt einen hohen

vaskulären Risikofaktor dar und muss deshalb vermieden werden. Beta-Blocker können den

Glukosestoffwechsel verschlechtern. Es sollte daher genau abgesägt werden wie notwendig eine

Beta-Blocker-Therapie im jeweiligen Fall ist.5 In jedem Fall bleibt jedoch körperliche Aktivität und

eine kalorienarme Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Ballaststoffen die vorrangigsten

Maßnahmen zur Bekämpfung des Metabolischen Syndroms.xv

Bei nicht eingeleiteter, verspäteter oder nicht korrekt durchgeführter Therapie kann es aufgrund der

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