Magisterarbeit

Analyse der Zusammenarbeit von ÄrztenInnen der
Primärversorgung mit ÄrztenInnen in speziellen
schmerztherapeutischen Einrichtungen bei der
Behandlung von chronischen Schmerzpatienten

Im Rahmen des Aufbaustudiengangs ,,Public Health"

an der Technischen Universität Berlin

Berlin, März 2009

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Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Public Health Relevanz

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2. Theoretischer Hintergrund

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2.1 Chronische Schmerzen

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2.2 Schmerzversorgung in Deutschland

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3. Epidemiologie und Versorgungsforschung bei chronischen

Schmerzen

3.1 Stand der Literatur vor 2003

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3.2 Stand der Literatur 2003 bis 2008

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4. Ziele der Arbeit und Forschungsfragen

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5. Methodik

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5.1 Das leitfadengestützte Experteninterview und die qualitative

Auswertung

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5.2 Auswahl der Interviewpartner und Durchführung der

Interviews

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6. Ergebnisse der leitfadengestützten Experteninterviews

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7. Diskussion und Ausblick

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Literaturverzeichnis

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Anhang

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R52.2; ICD10 Code: Chronischer Schmerzpatient

1. Einleitung und Public Health Relevanz

Für die deutsche Gesundheitsökonomie gab die Bundesregierung 2003

auf eine kleine Anfrage der FDP an, dass Schmerzerkrankungen der

Volkswirtschaft jährliche Kosten in Höhe von 20,5 bis 28,7 Milliarden

Euro verursachten (Drucksache 2003), wobei es sich hier nur um die

direkten Kosten handelt und die indirekten, sowie intangiblen Kosten.

Erst langsam werden in Deutschland repräsentative aussagekräftige

Studien entwickelt, die wissenschaftlich gesicherte Aussage über die

Häufigkeit, Dauer und Intensität von Symptomen, Ursachen und Folgen

ermöglichen. Die daraus zu entwickelnden Statistiken sind aber ein

notwendiges Desiderat für die effiziente und effektive Entwicklung von

Bedarfsplanungen. Zwar gab es seit Mitte der 80er Jahre immer wieder

Initiativen diesem Mangel Abhilfe zu schaffen, doch bis heute klafft

immer noch eine erhebliche Datenlücke. Diese konnte auch nicht durch

von Mundipharma in Auftrag gegebene europäische Studie

(einschließlich Israel) «Pain in Europe» geschlossen werden. Die in

Analogie zu einer vorher für die USA durchgeführten Studie, versuchte

in einer ersten Phase die Zahl der an chronischen Schmerzen

leidenden Personen in der Bevölkerung zu ermitteln und in einer

zweiten Phase Tiefeninterviews mit den Betroffenen durchzuführen. Die

Studie «Pain in Europe» (von den Autoren Breivik et al.) ist die bislang

grösste und tiefstgehende Studie über chronische Schmerzen in

Europa.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass nur 23% der Befragten bei

einem Schmerzspezialisten waren und weniger als 10% angeben mit

Schmerztabellen untersucht worden zu sein.

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Etwa ein Drittel war der Überzeugung ihr behandelnder Arzt wäre nicht

in der Lage eine Schmerzkontrolle durchzuführen und ein Viertel gaben

an, ihr Arzt hätte sich intensiv mit ihren Schmerzsymptomen

beschäftigt.

Dem gegenüber stehen die Aussagen von zweidrittel der Befragten, die

zufrieden bzw. höchst zufrieden mit der Behandlung ihres Schmerzes

waren. Auffällig ist dabei die Angabe, dass gut 70% der Befragten

angaben, sich beim Hausarzt in Behandlung zu befinden. Zudem gab

die Hälfte der Schmerzpatienten an, dass sie bis zu 3-mal in den letzten

Monaten den Arzt aufsuchten.

Die etwas überraschend hohe Zahl der Schmerzbehandlungen durch

den Hausarzt korrespondiert mit Ergebnissen einer an der Charité

intern durchgeführten Untersuchung. Viele Patienten gaben an nur

durch Zufall in die speziellen Schmerzzentren gekommen zu sein, oder

aufgrund ihrer Eigeninitiative (z. B. durch Internet-Recherchen) den

Weg dorthin gefunden zu haben. In den wenigsten Fällen aber durch

eine Überweisung durch den Hausarzt.

Der summarische Überblick zeigt, dass wesentliche Defizite aus den

Strukturen und Formen der Versorgungsabläufe resultieren. Eine

Schlüsselposition zur Behebung, so soll in dieser Arbeit argumentiert

werden, kommt dabei dem Hausarzt zu. Neben der Notwendigkeit einer

primär qualitativ hochwertigen Schmerztherapie durch die Hausärzte

erscheint es als sinnvoll und notwendig, dass Patienten mit Schmerzen

frühzeitig in spezielle Schmerzeinrichtungen überwiesen werden.

Strukturelle und formelle Änderung der Abläufe und Versorgung können

maßgeblich sein für eine nachhaltige Entwicklung von effizienten und

effektiven Versorgung von chronischen Schmerzpatienten. Durch

identifizierte Defizite im Verlauf des Versorgungsprozesses könnten auf

diesem Sektor erhebliche Kosten eingespart werden.

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Therapeutische Unwirksamkeiten durch alternative Verfahren,

Fehldiagnosen, unnütze Operationen und fragwürdige

Langzeitbehandlungen zur Entlastung der Gesundheitskassen und des

Patienten könnten vermieden werden. Nicht zuletzt wäre ein positiver

Effekt auf Chronifizierungsabläufe zu erwarten, die aufgehalten oder

unterbrochen werden könnten. Dadurch könnte maßgeblich zur

Verbesserung und positiven Wahrnehmung der Lebensqualität der

Schmerzkranken beitragen werden und die Schmerztherapie nicht nur

aus medizinischer, sondern auch aus der Sicht des Patienten als

erfolgreich qualifiziert werden.

Doch aus gesundheitsökonomischer Sicht wäre noch mehr auf die

Verzahnung von Versorgungsforschung und den Krankenkassen bei

der Entwicklung von versorgungsrelevanten Fragestellungen und der

Gewinnung wissenschaftlich fundierter Ergebnisse hinzuarbeiten, um

so der Kostenexplosion bei immer knapper werdender Ressourcen im

Gesundheitssystem entgegen zu treten. Insbesondere im Bereich von

Schmerzerkrankungen

wären

versorgungsbezogene

Forschungsprojekte notwendig, um Maßnahmen und Strukturen der

Effektivitäts- und Effizienzsteigerung zu entwickeln und erfolgreich zu

implementieren.

In dieser Magisterarbeit soll die ärztliche Einstellung in Bezug auf

spezielle Schmerztherapien und die Spezielle schmerztherapeutische

Einrichtung (SsE) untersucht werden.

Um dieser Fragestellung nachzugehen, wurden leitfadengestützte

Interviews mit Hausärzten und Ärztinnen geführt und qualitativ

ausgewertet.

Im ersten Teil der Arbeit wird der theoretische Hintergrund zum

Schmerz und insbesondere zum chronischen Schmerz beschrieben.

Darauf aufbauend wird die Schmerzversorgung in Deutschland gezeigt,

sowie die verschiedenen Arten von Schmerzeinrichtungen.

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Im zweiten Teil wird die Epidemiologie und Versorgungsforschung bei

chronischen Schmerzen behandelt und durch Literaturrecherche belegt,

bevor im dritten Teil das leitfadengestützte Experteninterview und die

qualitative Auswertung erfolgt.

2. Theoretischer Hintergrund

Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz

folgendermaßen:

,,Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit

tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von

betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche

Gewebeschädigung die Ursache."

Die gegebene Definition umfasst dabei sowohl das akute als auch ein

chronisches Schmerzphänomen. Akute Schmerzen dauern nur eine

gewisse Zeit an und sollen den Körper vor Schäden und Überlastung

schützen; sie haben also eine Signal- und Schutzfunktion. Hingegen

halten Chronische Schmerzen im Gegensatz dazu über lange Zeit an

und haben ihre Signalfunktion verloren.

Manchmal hängen chronische Schmerzen gar nicht mehr mit der

zugrunde liegenden Krankheit, wie der Spannungskopfschmerz,

zusammen. Ähnlich verhält es sich mit chronischen Rückenschmerzen,

die keine schwerwiegende organische Ursache haben. So kann z. B.

ein Bandscheibenvorfall oder ein Hexenschuss bereits behoben sein;

die Schmerzen halten aber weiter an.

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Im Folgenden sollen in Grundzügen die Charakteristika von

chronischen Schmerzen zur Darstellung kommen, da hier nur die Frage

der Versorgungsabläufe in Bezug auf chronische Schmerzpatienten

dargestellt werden sollen. In einem zweiten Teil sollen die

organisatorischen und strukturellen Momente der Schmerzversorgung

in Deutschland thematisiert werden. Ziel dieses Abschnittes soll sein,

die Hintergründe, Grundlagen und Ausgangslage im Hinblick auf

Interviewsituation zu verdeutlichen bzw. eine vorläufige

Kontextualisierung zu gewinnen.

2.1 Chronische Schmerzen

Als ,,chronisch" werden Schmerzen bezeichnet, wenn sie länger als ein

halbes Jahr andauern und unabhängig von der Ursache eine wichtige

Bedeutung im Alltag eines Menschen haben. Sie können sich zu einer

eigenständigen Schmerzkrankheit manifestieren, bei der neben

physiologischen

Effekten

psychosomatische

und

verhaltenspsychologische Mechanismen eine besondere Rolle spielen.

Chronische Schmerzen sind zu unterscheiden von neu aufgetretenen

Schmerzen (Akutschmerzen). Im Gegensatz zu chronischen

Schmerzen stellen Akutschmerzen keine eigenständige Erkrankung

dar. Ihr Auftreten ist stets ein Warnsignal, das dem Schutz des

Individuums vor äußeren (z. B. Wunde, Verbrennung) oder inneren

Schäden (z. B. Magengeschwür, Herzinfarkt) dient. Diese

Akutschmerzen können in der Regel durch die Behandlung der

Schmerzursache therapiert werden.

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Bei der Behandlung von Schmerzen ohne akute Ursache (z. B.

unspezifische Rückenschmerzen) sollte von Anfang an versucht

werden, eine Chronifizierung zu vermeiden. Die Behandlung

chronischer Schmerzen erfordert ein besonderes Vorgehen, welches

als ,,spezielle Schmerztherapie" bezeichnet wird und eine

interdisziplinäre Herangehensweise erforderlich macht.

In der Gruppe der chronischen Schmerzen gehören immer

wiederkehrende oder ständig vorhandene Kopf-, Nacken-, Rücken-

oder auch Nervenschmerzen. Sie können nach der Ausbildung eines

,,Schmerzgedächtnisses" zur eigenständigen Schmerzkrankheit führen,

bei der neben körperlichen Störungen auch Veränderungen im

psychosozialen Bereich eine Rolle spielen. Im ungünstigen Fall hat der

Schmerz massiven Einfluss auf die soziale Situation der Patienten und

dominiert ihr Leben. Starke Schmerzen über längere Zeit können einen

,,Lernprozess" in Gang setzen und das Nervensystem für Schmerzreize

sensibilisieren. Schließlich können schon geringste Reize Schmerzen

auslösen und sogar dann empfunden werden, wenn deren Ursachen

keine Rol e mehr spielen; eine Chronifizierung ist eingetreten.

Da chronische Schmerzen als bio-psycho-soziale Erkrankung

anzusehen sind, sind Behandlungen, die sich nur den körperlichen

Symptomen widmen, nicht ausreichend.

Häufig begleitet die Patienten auch eine unnötige und

kostenaufwendige apparative Diagnostik, während die

psychotherapeutische Behandlung vernachlässigt wird. Eine Befragung

von 900 Patienten in Facharztpraxen ergab, dass von den Patienten mit

chronischen Schmerzen nur 5% eine Psychotherapie erhalten hatten

und weniger als 1% der Patienten mit chronischen Schmerzen in eine

Schmerzklinik überwiesen worden waren (Statistisches Bundesamt

2002). Bis Patienten mit chronischen Schmerzen den Weg in eine

Schmerzambulanzen oder eine Schmerzpraxis finden, vergehen oft

viele Jahre, in denen sie eine Vielzahl, meist erfolgloser Behandlungen,

erhalten.

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