»Sterbehilfe« in Langzeitpflegeinstitutionen

Überlegungen zur Beihilfe zum Suizid aus theologisch-ethischer Perspektive

von Helmut Kaiser

Geboren 1949 in Stuttgart, drei Töchter im Alter von 24, 21 und 18 Jahren; Wirtschaftsabitur in Esslingen, Studium der Theologie und Philosophie in Tübingen, Abschluss des Theologiestudiums in Bern 1977, bis 1984 Assistent an der Theologischen Fakultät in Bern, danach Mitarbeiter am Institut für Sozialethik des Schweizerischen Evangelischen Kirchenbundes. Während dieser Zeit in verschiedenen Expertenkommissionen (Gentechnologie, Energie, Neuer Lebensstil) des Bundesrates tätig. Ab 1989 Pfarrer in Spiez. Habilitation 1990 über die »Grundlegung einer Wirtschaftsethik«, Titular-Professor mit Lehrauftrag für Sozial- und Wirtschaftsethik an der Universität Zürich. Ständiges Mitglied der Ethikkommission der Psychiatrisches Klinik Münsingen; Mitarbeit im Rahmen des HEKS. Vorstandsmitglied LA 21 Spiez. Mitglied Deutsches Netzwerk Wirtschaftsethik.

Inhalt

0 Vorgehen ... 2

I Problem- und Situationsanalyse ... 3

1. Der Konflikt zwischen grundlegenden ethischen Werten stellt die Ethik auf den Prüfstand ... 3
2. Begriffe von »Sterbehilfe« und die Eingrenzung des Themas auf die Beihilfe zum Suizid 6
3. Beihilfe zur Selbsttötung in Institutionen der Langzeitpflege/Altersheimen ... 8
4. Das weitere Vorgehen ... 8

II Argumentationsmodelle, Begründungen, Verhaltensalternativen ...  8

1. Selbsttötung - Geschichte und vier ethische Modelle ... 9
1.1. Selbsttötung im Alter - Einleitende Gedanken ... 9
1.2. Eine Kurzgeschichte des Suizids: Zwischen Verdammung und Romantisierung ... 11
1.3. Ethische Argumentationen im Spannungsfeld von ethischem Verbot, Krankheit, Nutzenabwägung und Freiheit ... 15
1.4 Schlussfolgerungen ... 23

2. Mitleid, Recht auf den eigenen Tod/Selbstbestimmung, Recht auf Leben/Schutz des Lebens - Integration der Argumente als Grundlage für einen Entscheid ... 24
2.1. Drei Argumente in der Diskussion ... 24
2.2. Die Integration der drei Argumente ... 28
2.3. Drei Grundhaltungen: Verbot, Erlaubnis, Anspruch ... 31

III Urteilsentscheid ...  33

1. Fälle und Situationen - Die slippery slope als grosse Gefahr ... 33
2. Umfrageergebnisse ... 37
3. Die Entstehung und Einschätzung von Exit ... 39
4. Der Urteilsentscheid - Orientierungen ... 43
5. Selbstötungshilfe in Institutionen der Langzeitpflege ... 47

IV. Zusammenfassung oder die Forderung nach Evaluation, Kritik und Mitbestimmung ...  51

0 Das Vorgehen

(1) Die allgemeine Aufgabenstellung ist klar. Es geht um grundsätzliche Überlegungen aus theologisch-ethischer Perspektive¹ mit Bezug auf die Sterbehilfe in Langzeitpflegeinstitutionen. Wenn ich immer wieder den Begriff des »Altersheimes« brauche, dann bin ich mir dessen Konnotationen bewusst, doch meine ich zugleich, dass der Begriff der »Langzeitpflegeinstitutionen« überaus euphemisch ist.
Sterbehilfe ist ein umfassender Begriff, so dass ich mich auf Sterbehilfe als Beihilfe zum Suizid beschränken werde. Dies werde ich in Teil I erklären (I/2).
Die aktuelle Diskussion über die Zulassung von Sterbehilfeorganisationen in Altersheimen im Kanton Zürich zeigt, dass die Stellungnahmen zu diesem Problemfeld äusserst kontrovers sind, weil grundlegende ethische Werte zur Disposition stehen (I/1.)

(2) Die Aufgabe der Ethik besteht erstens darin, Hilfestellungen bereitzustellen, um die in dieser Diskussion wichtig gewordenen Differenzen festhalten und ordnen zu können. Hilfreich erwiesen hat sich dabei die Theorie der ethischen Urteilsfindung, die in den verschiedensten Bereichen (Ökonomie, Soziologie, Psychologie, Recht) auf je spezielle Art ausformuliert und angewendet wird. Diese enthält die folgenden Schritte²:

• Problemfeststellung und Situationsanalyse.
• Beschreibung möglicher bzw. vorhandener Argumentationsmodelle/Verhaltensalternativen.
• Urteilsentscheid, bei dem die Problemfeststellung/Situationsanalyse, Argumentationsmodelle/Verhaltensalternativen und Kriterien/Werte/Normen in einen komplexen Zusammenhang gebracht werden.
• Evaluation des Entscheids. Jeder Entscheid ist offen und kann aufgrund neuer Fakten und besonderer Bewertungen revidiert werden.

Wird bei dieser schwierigen, vielschichtigen, höchst kontroversen, lebenswichtigen Fragestellung diese »einfache« Theorie der ethischen Urteilsfindung zur Anwendung gebracht, dann zweitens mit dem Ziel, ausgehend von einer Inventarisierung der aktuellen Diskussionslage den eigenen Urteilsentscheid verständlich und kritisierbar zu machen. Das heisst, dass ich die Meinung vertrete, dass jede Position sich der Kritik stellen muss, dass sich grundsätzlich kein Argument gegen Kritik immunisieren lässt.

I Problem- und Situationsanalyse

Die folgenden Hinweise nehmen bestimmte Probleme noch unsystematisch auf, wollen vorab die wichtigen Fragen stellen, machen Begriffsbestimmungen und werden die Richtung vorbereiten, in die eine Erörterung gehen muss. Insofern kann es sich nur in einem sehr eingeschränkten Sinne um eine Problem- und Situationsanalyse handeln, die jedoch den Anspruch erhebt, wichtige Probleme, Definitionen, Abgrenzungen aufzunehmen:

1. Der Konflikt zwischen grundlegende ethischen Werten stellt die Ethik auf den Prüfstand

(1) Es ist zunächst darauf hinzuweisen, dass die Zahl der möglichen Suizidbeihilfen in Altersheimen nach bisherigen Statistiken in Zürich sehr niedrig ist3. Wenn trotz dieser äusserst geringen Zahl diese Thematik breit, engagiert und zutiefst gegensätzlich diskutiert wird, dann ist dies ein Ausdruck dafür, dass es um grundlegende ethische Werte in unserer Gesellschaft geht: Die Ehrfurcht vor dem Leben steht zur Disposition! Die Selbstbestimmung und Autonomie des einzelnen wird unter dem Deckmantel des Lebensschutzes paternalistisch missachtet!
Auf ethischer Ebene wird also das Problem des Prinzipienkonflikts zwischen Recht auf Leben und Selbstbestimmungsrecht des einzelnen herausgestellt und dieser als Dilemma bestimmt. Ängste und Befürchtungen, die mit einem Bezug auf historische Erfahrungen bzw. mit dem Hinweis auf unwürdige Sterbehilfeaktionen und Organisationen formuliert werden, gehören ebenfalls zur Problem- und Situationsanalyse. Ebenso muss das Dammbruchargument bzw. das der slippery slope (abschüssige Bahn: ein erster Schritt zur Zerstörung der Würde des alten Menschen) berücksichtigt werden und es ist zudem legitim, die Zulassung der Beihilfe zum Suizid in den Kontext der Rationierungsdiskussion im Bereich der medizinischen Leistungen zu stellen⁴.

(2) Der Entscheid der Gesundheitsdirektion von Zürich, die Beihilfe zum Suizid in Altersheimen durch Institutionen wie EXIT zuzulassen, hat heftige Reaktionen ausgelöst. Es gibt Gutachten aus der Sicht der Ethik, die eine solche Sterbehilfe unter bestimmten Bedingungen zulassen (Hans Ruh, Werner Kramer), es gibt ethische Positionen, die dies ablehnen (Ruth Baumann)⁵. Ist dies nun Ausdruck dafür, dass die Ethik der Beliebigkeit unterworfen ist und sich bloss als Vertreterin von bestimmten Interessen offenbart. Damit würde die Ethik aber dem Anspruch nicht gerecht, den man ihr üblicherweise zuordnet. Von der Ethik erwartet man nicht Information, nicht die Erweiterung des Wissens oder eine Interessenvertretung, sondern ethische Orientierung im Anspruch einer verallgemeinerungsfähigen Wahrheit. Aufgrund der unterschiedlichen ethischen Positionen von einem Ethikversagen zu sprechen, ist jedoch nicht sachgerecht, da es zum Geschäft der Ethik gehört, unterschiedliche normative Positionen sichtbar zu machen und auszuhalten und aufgrund dieser Differenzen zu einem Urteil und zu einer Praxis zu gelangen, welcher der Würde des Menschen gerecht wird. Die sichtbar gewordenen Differenzen in den ethischen Urteilen zeigen somit, dass ethisches Urteilen ein argumentativer und kommunikativer Prozess ist, der die Axiomatik von Rechenoperationen wie 2x2 = 4 übersteigt. Mit dieser »Erklärung« und »Würdigung« der ethischen Differenzen ist das ethische Nachdenken jedoch nicht abgeschlossen, vielmehr wird damit erst sein Beginn markiert. Es ist nämlich schon der Anspruch der Ethik, eine normatives Orientierungswissen bereitzustellen, welches Probleme löst, die Qualität des Handelns und der Institutionen mindestens sichert oder verbessert und auf die Frage »Was sollen wir tun?« eine Antwort gibt.

(3) Diese Differenzen in der Einschätzung lassen bereits erahnen, dass jeder Anspruch auf eine endgültige »Lösung aufgegeben werden muss, dass ethisches Nachdenken in diesem Bereich der »Sterbehilfe« ein spezielles Erkunden ist, das sich immer selbstkritisch reflektieren muss.

2. Begriffe von »Sterbehilfe« und die Eingrenzung des Themas auf die Beihilfe zum Suizid

Zur Problem und Situationsanalyse gehört zunächst eine Verständigung über die Begrifflichkeit »Sterbehilfe.« Markus Zimmermann-Acklin hat in seinen Überlegungen darauf hingewiesen, dass es notwendig ist, diesen Begriff mit seinem Umfeld sauber zu klären, um so bereits ethische Urteile in den Begriffen aufzudecken. So besteht ein enormer Unterschied darin, ob ich von Selbsttötung, Suizid oder Selbstmord spreche. Mit dem Begriff Mord wird vorab eine moralisch verwerfliche Handlung beschrieben, während Suizid und Selbsttötung eine solche Wertung vermeiden⁶. Insofern werde ich konsequent auf den Begriff Selbstmord verzichten. Dies vorausgesetzt, lassen sich beim Begriff der Sterbehilfe die folgenden Unterscheidungen treffen.

[...]

1 Siehe zur speziell juristischen und rechtvergleichenden Perspektive die Abhandlung von Hans Giger, em. Prof. für das Schweizerische Zivilgesetzbuch und Obligationenrecht, Rechtsanwalt: Reflexionen über Tod und Recht. Sterbehilfe im Fokus von Wissenschaft und Praxis, Zürich 2000.

2 Heinz Eduard Tödt, Versuch zu einer Theorie der ethischen Urteilsfindung, in: ZEE 21 (1977), S. 81-93; Arthur Rich, Wirtschaftsethik. Grundlagen in theologischer Perspektive, Gütersloh 1984, S. 224ff. Eine kritische Würdigung der Theorie von H. E. Tödt in: ZEE 22 (1978), S. 181-213.

3 Medienkonferenz Beihilfe zum Suizid vom 26. Oktober 2000: Sterben heute in Zürich, von PD Dr. A. Wettstein, Chefarzt des Stadtärztlichen Dienstes Zürich. Jedes Jahr sterben in der Stadt Zürich etwa 4.000 Personen, vorwiegend Betagte und Hochbetagte. Das häufigste Sterbealter liegt bei den Frauen bei 89 und bei den Männern bei 87 Jahren. Seit den 30er Jahren sterben in Zürich jährlich etwa 100 Personen durch Selbsttötung, 80 % davon durch gewalttätige Methoden wie Erhängen, Erschiessen oder durch Stürze. Etwa 8 % der Selbsttötungen in der Schweiz erfolgen mittels Natriumpentobarbital, abgegeben durch eine Sterbehilfeorganisation, welche die Selbsttötungen begleitet. Von den 4.000 Sterbefällen in Zürich erfolgen ca. 40 % in Spitälern, ca. 40 % in Alters- oder Krankenheimen und ca. 20 % zuhause. Von den jährlich etwa 100 Selbsttötungen in Zürich finden jedoch nur ungefähr 10 in Spitälern oder Heimen statt, und nur ein bis zwei Personen pro Jahr mussten bisher zur Selbsttötung mittels einer Sterbehilfeorganisation austreten. Wie sind denn die anderen 3900 Menschen in Zürich gestorben? Etwa ein Fünftel starb akut an einem Unfall oder an akuten Krankheiten wie Herzinfarkt oder Hirnschlag und Lun-genentzündung, Das heisst, die meisten Sterbenden leiden an chronischen, nicht heilbaren Krankheiten. Bei ihnen ist der Verzicht auf lebensverlängernde Massnahmen und die Optimierung der Leidensbekämpfung, passive Sterbehilfe die Regel.

4 »Die Antwort der reichsten Stadt im reichsten Land Europas auf den Pflegenotstand ist der assistierte Suizid.« Klaus Ernst/Psychiatrische Universitätsklinik, Cécile Ernst/Psychiaterin, Neue Zürcher Zeitung, 11. November 2000.

5 Dazu die folgenden Hinweise auf kontroversen Positionen der Auseinandersetzung (http://www.stadt-zuerich.ch/kap01/medienmitteilungen/sterbehilfe/):

Ruth Baumann-Hölzle ist Leiterin des Interdisziplinären Instituts für Ethik im Gesundheitswesen, Dialog Ethik, Zürich: Nach Ansicht Ruth Baumanns darf eine solche Frage nicht durch einen präsidialen Entscheid des Stadtrates entschieden werden, sondern bedarf eines längeren gesellschaftlichen Diskurses. Ausserdem vermisst die Autorin gegenwärtig die notwendigen Rahmenbedingungen für die Hilfe beim Sterben: Raum, Zeit und ausgebildetes Personal (Neue Zürcher Zeitung, 6. November 2000).
Klaus Ernst ist emeritierter Direktor der Zürcher Psychiatrischen Universitätsklinik, Cécile Ernst ist Psychiaterin: Der theologische Gutachter (Werner Kramer) warnt mit Recht vor der Suizidhilfeorganisation Exit. Sie besitzt eine Art Monopol für die deutsche Schweiz. Eine 1999 in Basel erschienene medizinische Dissertation von T. A. Schenker beweist an 43 unausgelesenen Einzelfällen den gewissenlosen Umgang von Exit mit psychisch kranken Personen. Andere Sammlungen bestätigen diesen Umgang auch mit körperlich Kranken. Die Organisation ist wegen des Verdachts illegaler aktiver Tötung ins Gerede gekommen. Sie ist nicht vertrauenswürdig. Sie scheint heute vor allem bestrebt, die Zahl der von ihr assistierten Suizide aus ideologischen Gründen zu maximieren. Beide kritisieren die Gutachten, auf denen die Neuregelung der Sterbehilfe in städtischen Einrichtungen basiert (NZZ 28. 10. 2000). Cécile und Klaus Ernst legen dar, dass die Behauptung, Suizid entspringe der menschlichen Autonomie, allem widerspreche, was heute über den Suizid bekannt ist (Neue Zürcher Zeitung, 11. November 2000).
Oswald Oelz, Chefarzt Innere Medizin am Triemlispital Zürich, äussert sich folgendermassen: Das Sicherheitsgefühl opfern. Inakzeptabler Entscheid des Stadtrates zur Sterbehilfe. Der Autor kritisiert im folgenden Beitrag die Neuregelung zur Sterbehilfe in Stadtzürcher Alters- und Krankenheimen. Er stellt dabei die Frage, ob das Sicherheits- und Geborgenheitsgefühl der verletzlichsten unserer Mitmenschen geopfert werden soll, damit sich - unter dem juristischen Deckmantel der Autonomie - ein bis zwei Menschen in Altersheimen das Leben nehmen können (Neue Zürcher Zeitung, 2. Dezember 2000).

Werner Kramer, emeritierter Professor für Praktische Theologie an der Universität Zürich: Respekt der Autonomie. Trotz Sterbehilfe dem Schutz des Lebens verpflichtet. Der Autor hat im Auftrag des Gesundheits- und Umweltdepartements Zürich eines der drei Gutachten verfasst, auf denen die Neuregelung der Sterbehilfe in städtischen Einrichtungen basiert. Werner Kramer geht auf die an dieser Stelle und in den Leserbriefspalten geäusserte Kritik ein und plädiert für den Respekt vor der Autonomie des Menschen sowie für die Verpflichtung zum Schutz des Lebens (Neue Zürcher Zeitung, 21. November 2000).

6 Markus Zimmermann-Acklinin, Zwischen Suizid und Euthanasie. Erkundigungen in einem Übergangsfeld, in: Bioethica 22, hrsg. von der Schweizerischen Gesellschaft für biomedizinische Ethik, Genf 1998, S. 4ff. Siehe zur Exit-Thematik, Kaiser, Helmut, Kranke haben Wünsche - und Rechte, in: Reformiertes Forum 19/10.5.91, S. 9-11; drs., Zwischen Sterbebegleitung und Hilfe zum Sterben, in: Reformiertes Forum 13/30.3.88, S. 11-14; Hans Halter, Recht auf den eigenen Tod?, in: ZeitSchrift 5/Oktober 1990, S. 342-348; Holderegger, Adrian, Zur Sterbehilfe. Ein Spezialthema der medizinischen Ethik, in: Das Ethos der Liberalität, hrsg. von Hans Ulrich Germann u.a., Freiburg. i. Ue./i.Br. 1994, S. 255-274.