Hochschule Zürich
Fachbereich Informatik

Diplomarbeit

Akzeptanz der Gesundheits- und Versichertenkarte
Schweiz. Chancen und Risiken beim Einsatz der Karte
aus Sicht der Patienten.

eingereicht von

Philipp Angstmann

Niederwil, 25. August 2003

Management Summary
Ausgangslage
Laut dem BFS (Bundesamt für Statistik) lagen die Gesundheitskosten im Jahr 2000 bei 43.4 Milliarden Franken. Für das Jahr 1970 beliefen sich die Gesundheitskosten auf 1.9 Milliarden Franken. Der Anteil am Bruttoinlandprodukt (BIP) betrug 1970 noch 4.9 % und erreichte im Jahr 2000 10.7%. In jüngster Periode von 1990 bis 2000 wies das Gesundheitswesen jährlich eine mittlere Zunahme von 4.2% aus, wogegen es für die Konsumentenpreise lediglich 1.9% waren. Die jährliche Steigerung der Gesundheitsausgaben liegt während dieses Zeitraumes bei jährlich 2.3%.

Mittelfristig soll nun aber mit solchen Kostensteigerungen Schluss sein. Am 23.05.2002 hat der Bundesrat beschlossen in der Schweiz eine Gesundheitskarte einzuführen, um so das Gesundheitssystem zu sanieren. Der Bundesrat ist davon überzeugt, dass wesentliche Kosteneinsparungen durch den Einsatz der Gesundheitskarte Schweiz erzielt werden können. Die relevanten Anspruchsgruppen rund um die Gesundheitskarte sind folgende:

• Die Krankenkassen in der Rolle als Leistungsfinanzierer
• Die Patienten in der Rolle als Konsumenten
• Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen in der Rolle als medizinische Dienstleister
• Die Lösungsanbieter „Gesundheitskarte“ in der Rolle als Zulieferer

Beschreibung des Projektes Gesundheitskarte
Die Gesundheitskarte erlaubt den Patienten den Zugriff auf die persönlichen Computerbasierten Patientendossiers. Dadurch können die Patienten nicht nur mehr Eigenverantwortung für die eigene Gesundheit übernehmen sondern auch die Zugriffsberechtigung auf ihre Dossiers steuern. Dies erleichtert die Koordination unter den Leistungserbringern erheblich. Durch die ebenfalls entstehende Leistungstransparenz und der damit möglichen Kontrolle ist es für die Leistungserbringer unumgänglich jegliche medizinischen Handlungen und Untersuche zu protokollieren. So können zudem Fehlbehandlungen vermindert und unangemessene Therapien und Doppelspurigkeiten verhindert werden, wodurch wiederum Kosten gesenkt werden können. Weiter kann aufgrund der Abrechnungsautomation und dadurch, dass keine Formulare mehr ausgefüllt, verarbeitet sowie aufbewahrt werden müssen weitgehend auf administrative Arbeiten verzichtet werden. Dies erlaubt bei mehreren Anspruchsgruppen nochmals Geld einzusparen. Polarisiert ausgedrückt ergeben sich für die Patienten folgenden Nutzen:

• Qualitätsverbesserung
• Prämiensenkung
• Zeiteinsparung
• Empowerment

Problembilder
So simpel wie sich das Ganze anhört, ist es aber nicht. Einerseits steht sich der Bund, bedingt durch den Föderalismus und der damit verbundenen Obhut der Kantone im Gesundheitswesen, bei der Einführung einer Gesundheitskarte selbst im Weg. Andrerseits scheint es unter den Anspruchgruppen schwierig zu sein eine Lösung zu definieren. Da der Bund nicht eingreifen kann, hängt die Einführung und Realisation der Gesundheitskarte von der gemeinsamen Interessensbildung jener Marktteilnehmer ab. Gegenüber den Patienten sieht man sich mit folgenden Kernproblemen, welche die Bildung der Akzeptanz nachhaltig beeinflussen, konfrontiert:

• Dringlichkeit des Mitführens der Gesundheitskarte
• Wille/Wertschätzung (Gesellschaftlicher Einfluss in die Urteilsbildung)
• Informations- und Kommunikationsmangel gegenüber den Patienten
• Gewährleistung des Datenschutzes

Lösungsvorschlag
Um die Gunst und damit die Akzeptanz der Patienten gewinnen zu können, gehören zum einen die Anwendbarkeit und zum anderen vor allem die Kommunikation. Die Nutzen und die Palette aller Vorteile der Gesundheitskarte müssen eingängig vermittelt werden. In zweiter Linie sind Vorbehalte und Befürchtungen offen zu artikulieren und glaubhaft auszuräumen. Auf dieser Basis ist die aktive Mitwirkung sichergestellt – Motivation tritt an Stelle von Aversion. Die zu ergreifenden Massnahmen für die Akzeptanzbildung in prioritärer Reihenfolge sind demnach:

1. Flächendeckende Anwendbarkeit
2. Öffentlichkeitsarbeit
3. Werbeaktionen (Reklame)
4. Individuelle Beratung

Um Vorbehalte und Befürchtungen ausräumen zu können, gilt es auch den für die Akzeptanzbildung stark hemmenden Faktoren Beachtung zu schenken. Folgende Faktoren können die Akzeptanz der Patienten und somit auch das „Projekt Gesundheitskarte“ gefährden:

• Bekannt werden von Datendiebstählen respektive Datenmissbrauchs oder Verlieren von Daten im Pilot respektive in der Anfangsphase
• Keine gesetzliche Grundlagen, respektive zu wenig genaue, welche Lücken offen lassen und damit die Persönlichkeitssphäre gefährden könnten
• Unzureichende Koordination und Zusammenarbeit, sprich, fehlende Harmonie unter den Anspruchsgruppen, was die Dichte der Anwendbarkeit der Gesundheitskarte beeinflusst.

Schlussbetrachtung
Wird eine seriöse Lösung verfolgt, können die Interessen aller Teilnehmer in einem Win-Win-Koordinationsprozess ineinander greifen. Findet ein Konsens unter den Anspruchsgruppen statt, werden die vorgeschlagenen akzeptanzbildenden Faktoren legitimiert – die Akzeptanz der Patienten ist gegeben.

Inhaltsverzeichnis

Impressum ... II
Management Summary ... III
Verzeichnisse ... VI
Inhaltsverzeichnis ... VI
Abbildungsverzeichnis ... X
Tabellenverzeichnis ... XI
Aufgabenstellung ... XII
Anmerkungen zur Arbeit ... XIV
Anmerkung zum wissenschaftlichen Arbeiten ... XIV

1 Einführung ... 1
1.1 Allgemeine Einleitung* ... 1
1.2 Begriff „Gesundheitskarte“ ... 2
1.2.1 Patientenkarte* ... 2
1.2.2 Berufsausweis (Healthcare Professional Card)* ... 3
1.3 Umfeld und Marktlage* ... 3
1.4 Anspruchsgruppen der Gesundheitskarte ... 7
1.4.1 Die Krankenkassen* ... 7
1.4.2 Die Patienten* ... 9
1.4.3 Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen ... 10
1.4.3.1 Ärzte, Spitäler und Altersheime* ... 10
1.4.3.2 Apotheker und Drogisten* ... 11
1.4.3.3 Weitere Dienstleister* ... 11
1.4.4 Die Lösungsanbieter „Gesundheitskarte“ ... 11
1.5 Lösungen auf dem Markt ... 12
1.5.1 Kontaktlose Systeme (Key Motion)* ... 12
1.5.2 Kontaktsysteme (Chipkarte, SmartCard)* ... 13
1.5.3 Hybride Systeme (Hybrid-Karte, Kombi-Karte)* ... 14
1.5.4 Magnetstreifenkarte* ... 14
1.5.5 Mini-CD (Euromed-ID-System)* ... 15
1.5.6 Papierkarte* ... 15
1.5.7 USB-Token* ... 16
1.6 Eingrenzung der Arbeit* ... 16

2 Methodik ... 18
2.1 Einleitung ... 18
2.2 Synergienutzung ... 18
2.3 Aufbau der Arbeit ... 19
2.4 Ziel der Arbeit ... 19
2.5 Vorgehen ... 20
2.5.1 Analyse ... 20
2.5.1.1 Erhebung° ... 20
2.5.1.2 Auswertungen° ... 21
2.5.2 Lösungsentwicklung° ... 21
2.5.3 Lösungsfindung und Realisation ... 21
2.5.3.1 Bestimmung der zu realisierenden Massnahmen° ... 21
2.5.3.2 Beurteilung der Realisierbarkeit° ... 22
2.5.3.3 Umsetzungsvorschläge° ... 22
2.5.4 Diskussion der Ergebnisse ... 22
2.5.4.1 Ergebnisbetrachtung° ... 22
2.5.4.2 Killerfaktoren° ... 22
2.5.5 Schlussbetrachtung ... 22
2.6 Quickfinder der Punkte aus der Aufgabenstellung ... 23

3 Analyse ... 24
3.1 Einleitung ... 24
3.2 Desk Research: Aktuelle Situation ... 24
3.2.1 Laufende Abklärungen* ... 25
3.2.2 Politische Situation* ... 25
3.3 Empirie: Erwartungen an die Gesundheitskarte ... 26
3.3.1 Personenregister zur Erhebung ... 26
3.3.1.1 Quickfinder der vollständigen Erhebungsdaten ... 28
3.3.2 Resultate der Erhebung ... 29
3.3.2.1 Erwartungen im Überblick ... 29
3.3.2.2 Befürchtungen im Überblick ... 30
3.3.3 Erwartungen im Detail ... 30
3.3.4 Befürchtungen im Detail ... 34
3.4 Theorie I: Einführungsproblematik ... 37
3.4.1 Akzeptanz – die Bereitschaft zur Befürwortung ... 37
3.4.1.1 Akzeptanzproblematik ... 37
3.5 Auswertung I: Chancen (Nutzen) ... 38
3.5.1 Aggregation der Nutzen° ... 38
3.5.2 Nutzen im Überblick ... 39
3.5.3 Nutzen im Detail ... 39
3.5.4 Methodische Reflektion I: Polarisierung der Nutzen ... 42
3.5.5 Nutzenabschätzung in Bezug auf die Zeit ... 44
3.5.5.1 Begründung der Klassifizierung der Nutzewerte ... 45
3.6 Auswertung II: Risiken (Problembilder) ... 48
3.6.1 Aggregation der Problembilder° ... 48
3.6.2 Struktur der Problembilder° ... 48
3.6.3 Problembilder im Überblick ... 49
3.6.4 Klassifikationsschema° ... 50
3.6.5 Problembilder im Detail inklusive deren Klassifikation und Begründung ... 50
3.6.5.1 Anwendung ... 51
3.6.5.2 Gesellschaft ... 53
3.6.5.3 Gesetzgebung (Datenschutz) ... 58
3.6.5.4 Kommunikation ... 60
3.6.5.5 Technik ... 61
3.6.6 Auswertung der Klassifikation (Eingrenzung der Problembilder) ...63
3.7 Fazit der Analyse ... 64

4 Lösungsentwicklung ... 65
4.1 Einleitung ... 65
4.2 Theorie II: Akzeptanzprozess ... 65
4.2.1 Phase des Wissenserwerbs ... 66
4.2.2 Phase der Urteilsbildung ... 66
4.3 Theorie III: Gewinnung des öffentlichen Vertrauens ... 66
4.3.1 Akzeptanzbereiche ... 66
4.3.2 Vertrauensbildung ... 68
4.3.3 Break: Fazit der Theorieteile I - III ... 68
4.4 Desk Research: Generierung der akzeptanzbildenden Faktoren° ... 69
4.4.1 Literaturliste des Desk Research ... 69
4.4.2 Strukturierung der akzeptanzbildenden Faktoren° ... 70
4.4.3 Anforderungen an die akzeptanzbildenden Faktoren ... 70
4.4.3.1 Anwendung ... 70
4.4.3.2 Gesetzgebung ... 71
4.4.3.3 Kommunikation ... 71
4.4.3.4 Technik ... 71
4.4.4 Akzeptanzbildende Faktoren im Überblick ... 71
4.4.5 Akzeptanzbildende Faktoren im Detail° ... 72
4.4.5.1 Anwendung ... 72
4.4.5.2 Gesetzgebung ... 74
4.4.5.3 Kommunikation ... 75
4.4.5.4 Technik ... 78
4.5 Fazit der Lösungsentwicklung ... 79

5 Lösungsfindung und Realisation ... 80
5.1 Einleitung ... 80
5.2 Entscheidungsprozess: Bestimmung der zu realisierenden Massnahmen°  ... 80
5.2.1 Schritt 1: Bestimmung der Gewichtung der akzeptanzbildenden Faktoren ... 80
5.2.1.1 Hilfsmittel und Ablaufsidee ... 80
5.2.1.2 Bewertungsrahmen für die Gewichtung der akzeptanzbildenden Faktoren° ... 81
5.2.1.3 Methodische Reflektion II: Gewichtung der Nutzen ... 82
5.2.1.4 Evaluation der Gewichtung ... 82
5.2.2 Schritt 2: Bestimmung der effektiven Massnahmen ... 84
5.2.2.1 Hilfsmittel und Ablaufidee ... 84
5.2.2.2 Bewertungsskala ... 84
5.2.2.3 Bewertung der akzeptanzbildenden Faktoren und deren Eingrenzung ... 84
5.2.3 Resultate des Entscheidungsprozesses ... 85
5.2.3.1 Anwendung ... 86
5.2.3.2 Gesetzgebung (Datenschutz) ... 86
5.2.3.3 Kommunikation ... 86
5.2.3.4 Technik ... 86
5.3 Beurteilung der Realisierbarkeit ... 87
5.3.1 Realisationsabschätzung der Massnahmen in Bezug auf die Zeit  ... 87
5.3.1.1 Begründung der Klassifizierung der Massnahmen ... 88
5.3.1.2 Reflektion zur Realisationsabschätzung ... 89
5.4 Umsetzungsvorschläge ... 89
5.4.1 Flächendeckende Anwendbarkeit ... 90
5.4.2 Individuelle Beratung ... 90
5.4.3 Öffentlichkeitsarbeit (PR) ... 91
5.4.4 Werbeaktionen (Reklame) ... 91
5.5 Fazit der Lösungsfindung und Realisation ... 92

6 Diskussion der Ergebnisse ... 93
6.1 Einleitung ... 93
6.2 Ergebnisbetrachtung ... 93
6.3 Killerfaktoren ... 96
6.4 Schlussbetrachtung ... 96

Schlusswort ... 98

Danksagung ... 100

Anhang ... 101

A Bestimmungen für die Diplomarbeit ... 102

B Projektplan ... 106
Effektiver Zeitaufwand ... 107

C Institutionen ... 109
Vertreter der Patientenrechte ... 109
Die elf grössten Krankenkassen der Schweiz ... 110

D Erhebungsdaten Teil 1 ... 112

[...]

E Glossar* ... 120

F Quellenverzeichnisse ... 123

Literatur ... 123
Abbildungen ... 125
Tabellen ... 126

G Weiterführende Literatur  ... 127

1 Einführung
Diese Einführung dient als Grundlage in meine Arbeit. Sie ist das Ergebnis eines Desk Research und gibt einen generellen Einblick in das Umfeld und die Gegebenheiten rund um die Gesundheitskarte. Durch diese Einführung wird es Ihnen als Leser möglich, ein Verständnis für die Komplexität und die Zusammenhänge im schweizerischen Gesundheitswesen zu entwickeln, um dadurch einen fundierten Einstieg in diese Arbeit zu erlangen.

Es werden im Weiteren die Rollen und Interessen der einzelnen Anspruchsgruppen der Gesundheitskarte aufgezeigt sowie erläutert, was man sich unter einer Gesundheitskarte plastisch vorstellen kann. Schliesslich wird aufgrund der Interessenslage meines Auftraggebers der Fokus für diese Arbeit gesetzt.

Zur Optimierung der Zeitressourcen ist die Marktforschung grösstenteils in Zusammenarbeit mit Herrn Schaub, welcher die Parallelarbeit1 aus Sicht der Ärzte und Spitäler schreibt, erfolgt.

1.1 Allgemeine Einleitung*
Viele der heutigen Patientendaten werden zunehmend mit Mitteln der Informations- und Kommunikationstechnologie bearbeitet. Spitäler erweitern ihre Klinikinformationssysteme um Computerbasierte Patientendossiers, Arztpraxen führen elektronische Krankengeschichten, Apotheken lesen vor der Medikamentenabgabe die Versichertenkarte zu Abrechnungszwecken ein oder erfassen die Kundendaten von Hand in ihr System. Von wenigen Ausnahmen abgesehen handelt es sich dabei um Insellösungen. Die Einrichtungen des Gesundheitswesens verfügen über eine Vielzahl unterschiedlicher, untereinander nicht kompatibler Systeme (Eckhardt 2001, 4). Eine Vernetzung findet heute noch nicht statt (Eckhardt 2001, 4).

Der Einsatz von Gesundheitskarten wurde bereits verschiedentlich diskutiert. Mit den Fortschritten, welche in den letzten Jahren bei den webbasierten Systemen erzielt wurden, haben sich die Vorstellungen über die Rolle von Karten im Gesundheitswesen gewandelt. Aktuelle Kartenmodelle sind daher vermehrt auf die Zielvorstellung virtueller Patientendossiers zugeschnitten. Sie sollen also aus Sicht der Patienten lediglich den sicheren Zugang zu entsprechenden Netzwerken und die digitale Signatur von elektronisch gespeicherten und übermittelten Dokumenten ermöglichen (Eckhardt 2001, 5).

Die Idee, in der Schweiz eine Gesundheitskarte einzuführen, ist also nicht neu. Neu ist die technologische Entwicklung, die es möglich macht, die Informationen in digitaler Form fast ohne zeitlichen Verzug und zu immer geringeren Kosten auf der so genannten Datenautobahn zu verschieben.

[...]

1 Siehe „Anmerkungen zur Arbeit“ ab Seite XIV.