Universität Regensburg
Pädagogisches Institut

Diplomarbeit

Sterben und Tod in der Institution Altenheim -
Eine qualitative Untersuchung zum Umgang mit Sterben und Tod 
bei Heimbewohnern und Pflegepersonal

vorgelegt von

Martin Wittenzellner

Regensburg, Juni 2003

Inhaltsverzeichnis

Vorwort ... 7

1. Einleitung ... 9

2. Aufbau der Arbeit ... 10

3. Tod und Sterben ... 13
3.1 Begriffliche Definitionen ... 13
3.1.1 Der Tod ... 13
3.1.2 Das Sterben ... 14
3.1.3 Würde ... 15
3.2 Der Wandel im Umgang mit Sterbenden ... 16
3.2.1 Der Tod im Mittelalter ... 16
3.2.2 Der Tod in der Moderne ... 18
3.2.3 Verdrängung und Pazifizierung des Todes ... 21

4. Die Institution Altenheim als Sterbeort ... 24
4.1 Gründe für die Ausgliederung des Sterbens aus dem familiären Bereich in den Altenhilfebereich ... 24
4.1.1 Das Pflegeheim als Abschiebeort ... 24
4.1.2 Gesellschaftsstrukturelle Gründe ... 25
4.1.3 Medizinisch-technische Gründe ... 27
4.2 Die Altenhilfeeinrichtungen in Deutschland ... 27
4.2.1 Strukturmerkmale der stationären Einrichtungen der Altenhilfe ... 28
4.2.2 Bewohnerstruktur ... 29
4.2.3 Personalstruktur ... 32
4.2.4 Pflegequalität und Pflegestandards ... 33
4.3 Die Institutionalisierung alter Menschen in Heimen ... 35
4.3.1 Die totale Institution nach Goffman ... 35
4.3.2 Das Altenheim als totale Institution ... 37

5. Sterbeverlauf und Bedürfnisstruktur Sterbender ... 40
5.1 Problemverständnis und Prozessverlauf beim Sterben ... 41
5.1.1 Prozessbeschreibung von Glaser und Strauss ... 41
5.1.2 Phasenmodell von Kübler-Ross ... 42
5.1.3 Sterbeverlaufskonzept von Kruse ... 43
5.1.4 Fazit zu den Konzeptionen ... 45
5.2 Bedürfnisse und Modelle der Bedürfnisbefriedigung von Sterbenden ... 45
5.2.1 Die Bedürfnisse Sterbender ... 45
5.2.2 Hospizwesen und Palliativmedizin als Modelle der Bedürfnisorientierung ... 48

6. Das Konfliktfeld Sterben und Institution ... 50
6.1 Institutionelle Vorgaben ... 50
6.2 Perspektive der Bewohner ... 52
6.3 Perspektive des Personals ... 53

7. Zusammenfassung des Theorieteils ... 54

8. Fragestellungen ... 57

9. Methodenteil ... 58
9.1 Das Untersuchungsfeld Alten- und Pflegeheim ... 58
9.1.1 Bauliche Gegebenheiten im Argula-von-Grumbach-Haus ... 59
9.1.2 Das Personal des Argula-von-Grumbach-Hauses ... 60
9.1.3 Die Bewohner des Argula-von-Grumbach-Hauses ... 62
9.2 Methodisches Vorgehen der Untersuchung ... 65
9.2.1 Gestaltung der Interviewsituation ... 65
9.2.2 Die Stichprobe ... 66
9.3 Die Untersuchungsinstrumente und Auswertungsmethodik ... 68
9.3.1 Interview-Leitfaden für die Mitarbeiterbefragung ... 70
9.3.2 Interview-Leitfaden für die Bewohnerbefragung ... 70
9.3.3 Auswertungsmethodik ... 71
9.4 Die Gütekriterien der qualitativen Untersuchung ... 73
9.4.1 Die Untersuchung im Hinblick auf die Gütekriterien ... 73
9.4.2 Kritik an den klassischen Gütekriterien ... 76
9.4.3 Sechs allgemeine Gütekriterien qualitativer Forschung nach Mayring (2002) ... 77

10. Ergebnisse der Inhaltsanalyse der Mitarbeiterinterviews ... 79
10.1 Thematisierung von Sterben und Tod im Altenheim ... 80
10.1.1 Allgemeiner Umgang mit Sterben und Tod ... 80
10.1.2 Einschätzung der Bewohnersicht auf deren Sterben und Tod ... 82
10.1.3 Eingeschätzte Belastung der Bewohner durch Sterben und Tod von Mitbewohnern ... 83
10.2 Eruierung der Bewohnerwünsche zur Sterbebetreuung ... 85
10.2.1 Konkrete verbale Wunschäußerung seitens der Bewohner und Angehörigen ... 85
10.2.2 Wunschermittlung durch Beobachtung und Erfahrung ... 87
10.3 Praktische Umsetzung der Sterbebetreuung ... 88
10.3.1 Vorgehen beim Sterbenden ... 88
10.3.2 Vorgehen bei der Versorgung der Toten ... 90
10.4 Die Rolle der Angehörigen ... 92
10.4.1 Die Angehörigen als Hilfestellung in der Sterbebetreuung ... 92
10.4.2 Die Angehörigen als entscheidende Instanz ... 93
10.4.3 Die Angehörigen als Trauernde und Störfaktoren in der Pflege ... 94
10.5 Belastungen und Probleme durch Sterben und Tod für das Pflegepersonal ... 96
10.5.1 Belastung durch persönliche Disposition und Eingebundenheit ... 96
10.5.2 Belastung in Abhängigkeit von der Art des Todes ... 98
10.5.3 Belastung durch pflegerische Aufgaben und Tätigkeiten in der Sterbebetreuung ... 99
10.6 Hilfen und Stützen für Pflegepersonal ... 100
10.6.1 Externe psychohygienische Hilfestellungen ... 100
10.6.2 Interne psychohygienische Hilfestellungen ... 101
10.6.3 Sonstige Stützen ... 102
10.7 Ideen, Zielvorstellungen und Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter zur Sterbebetreuung ... 103
10.7.1 Mitarbeiterziele in der Sterbebetreuung ... 103
10.7.2 Verbesserungsvorschläge zur Sterbebetreuung im Altenheim ... 104
10.8 Zusammenfassung der Mitarbeiterbefragung ... 105

11. Ergebnisse der Inhaltsanalyse der Bewohnerinterviews ... 107
11.1 Thematisierung von Sterben und Tod ... 107
11.1.1 Kenntnis über Sterben und Tod im Altenheim ... 107
11.1.2 Wissen um Vorsorgemöglichkeiten ... 109
11.2 Belastungen durch Krankheit, Sterben und Tod ... 110
11.2.1 Belastungen durch Krankheit, Sterben und Tod anderer Bewohner ... 110
11.2.2 Antizipation des eigenen Todes ... 112
11.2.3 Bewertung des Sterbeortes "Altenheim" ... 114
11.3 Wünsche zur Sterbebetreuung, Sterben und Tod ... 115
11.3.1 Wünsche und Ängste beim Sterben ... 115
11.3.2 Wünsche zur psychosozialen Sterbebetreuung ... 116
11.3.3 Wünsche und Ängste über den Tod hinaus ... 118
11.4 Bewertung der Sterbebetreuung und Verbesserungsvorschläge ... 119
11.4.1 Bewohnersicht auf Pflege und medizinische Versorgung Sterbender ... 119
11.4.2 Wissen um Sterbebetreuung und ihre Grenzen ... 120
11.4.3 Vorstellungen zur idealen Sterbebetreuung ... 122
11.5 Die Rolle der Angehörigen ... 123
11.5.1 Die Angehörigen als Ansprechpartner und Entscheidungsträger ... 123
11.5.2 Die Rolle der Angehörigen in der Sterbephase ... 124
11.6 Zusammenfassung der Bewohnerinterviews ... 125

12. Diskussion der Ergebnisse ... 126
12.1 Problemfelder ... 127
12.1.1 Sterben und Tod als Tabus im Altenheim ... 127
12.1.2 Belastungen im Altenheim ... 128
12.1.3 Situation der Angehörigen ... 129
12.2 Verbesserungsvorschläge ... 130
12.2.1 Umgang mit den Tabus Sterben und Tod ... 130
12.2.2 Belastungsbewältigung und Trauerarbeit ... 130
12.2.3 Arbeit mit Demenzkranken ... 132
12.2.4 Vorschläge zur Sterbebetreuung ... 133
12.2.5 Die Verbesserungsvorschläge im Überblick ... 134

13. Schlussbetrachtung ... 135

14. Literaturverzeichnis ... 137

15. Anhang ... 143
15.1 Beschreibung einer Sterbesituation im Altenheim ... 143
15.2 Interviewleitfaden - Bewohner ... 146
15.3 Interviewleitfaden - Mitarbeiter ... 147
15.4 Kategorienübersicht der Mitarbeiterdaten ... 148
15.4.1 Übersicht: Thematisierung von Sterben und Tod im Altenheim ... 148
15.4.2 Übersicht: Eruierung der Bewohnerwünsche ... 150
15.4.3 Übersicht: Praktische Umsetzung der Sterbebetreuung ... 151
15.4.4 Übersicht: Die Rolle der Angehörigen ... 153
15.4.5 Übersicht: Belastungen und Probleme durch Sterben und Tod für das Pflegepersonal 154
15.4.6 Übersicht: Hilfen und Stützen für das Pflegepersonal 156
15.4.7 Übersicht: Ideen, Zielvorstellungen und Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter zur Sterbebetreuung 157
15.5 Kategorienübersicht der Bewohnerdaten 158
15.5.1 Übersicht: Thematisierung von Sterben und Tod 158
15.5.2 Übersicht: Belastungen durch Krankheit, Sterben und Tod 160
15.5.3 Übersicht: Wünsche zur Sterbebetreuung, Sterben und Tod 162
15.5.4 Übersicht: Bewertung der Sterbebetreuung und Verbesserungsvorschläge 163
15.5.5 Übersicht: Die Rolle der Angehörigen 164
15.6 Übernommener QM-Standard des Argula-von-Grumbach-Hauses zur Pflege Sterbender 165
15.7 Übernommener QM-Standard des Argula-von-Grumbach-Hauses im Todesfall 169
15.8 Übernommener QM-Standard des Argula-von-Grumbach-Hauses im Todesfall - Anlage 171

1. Einleitung

Die Tatsache, dass die Versorgung Sterbender in enormem Maße an den Anstrengungen des institutionellen Personals ausgerichtet ist, führt häufig zu Problemen. Nicht nur die unzureichenden Rahmenbedingungen wie Personalknappheit und damit einherschreitender Zeitmangel, sondern auch Unsicherheiten seitens der Angehörigen und der professionellen Helfer erschweren die Situation im Altenheim (vgl. ZWETTLER 2001).
So hat sich der Personalschlüssel in den Altenheimen in den letzten Jahren zwar erhöht, ein Optimum wurde dadurch jedoch noch nicht erreicht. In Zeiten leerer Kassen scheint dieses Problem beinahe unlösbar. Vergessen werden sollte aber nicht, dass es nicht nur um die ältere Generation in der Gesellschaft geht, sondern auch um unsere Zukunft.
Häufig, so auch die Meinung von Kostrzewa und Kutzner (2002), stehen die professionellen Pfleger, die sich beruflich mit Sterben und Tod auseinandersetzen müssen, nicht nur unter Zeitdruck, sondern sind auch unzureichend vorbereitet. Die Folge sind, wie erwähnt, Unsicherheit und ebenso Angst in Bezug auf die Richtigkeit des eigenen Handelns und Verhaltens, auch im Gespräch mit Sterbenden.
Das pädagogische Anliegen dieser Arbeit ist es, diese Ängste und Unsicherheiten des Personals zu beleuchten und Vorschläge zu deren Behebung vorzubringen, damit die Belastungen für Pflegende und Sterbende vermindert werden können. In diesem Zusammenhang soll auch erforscht werden, welche Wünsche die Bewohner eines Altenheims haben und welche Ängste sie vor dem Sterben hegen.
Die Arbeit hat keinesfalls das Anliegen, eine ideale Art des Sterbens zu propagieren, allenfalls will sie unterstreichen, dass der Mensch im Sterben ein Recht auf Autonomie und Respekt besitzt. Auch wenn es das eigene Sterben im Sinne einer freien, individuellen Selbstbestimmung freilich nicht geben kann, so kann aber dem Recht des einzelnen nachgekommen werden, sein Sterben so weit wie nur irgend möglich selbst zu gestalten. Dies bietet im Altenheim die Chance, einerseits den Bewohnern eine positive Perspektive und den Sterbenden einen würdevollen Tod zu geben, andrerseits ermöglicht es den Pflegenden eine zufriedenstellende Sterbebetreuung.
Darüber hinaus hat diese Arbeit das Anliegen, weitere pädagogische Forschung in diesem Bereich anzuregen. Die pädagogische Auseinandersetzung scheint hier Nachholbedarf zu haben, überblickt man die wenigen Veröffentlichungen oder die nicht vorhandene Thematisierung in entsprechenden Lexika.
Vor diesem Hintergrund wird in dieser Arbeit das Thema Sterben im Altenheim am Beispiel "Argula-von-Grumbach-Haus" in Nittendorf bei Regensburg untersucht. Zentral wird hier der Frage nachgegangen, inwieweit das Haus auf seine Aufgabe der Sterbebetreuung vorbereitet ist. Folgende weitere Fragen sollen dabei besondere Beachtung finden: Welche Gefühle und Vorstellungen verbinden die Bewohner mit dem eigenen Tod? Inwieweit haben sich die Bewohner damit auseinandergesetzt? Wie erleben sie das Sterben von Mitbewohnern?
Auf der anderen Seite soll aber auch das Erleben des Sterbens im "Argula-von-Grumbach-Haus" seitens der Mitarbeiter untersucht werden. Wie erleben sie psychische Not der Sterbenden und welche Gefühle leiten sie bei der Betreuung von Sterbenden?
Die Lebensbedingungen in diesem Altenheim können dabei nicht vernachlässigt werden. Deshalb werden allgemeine Begebenheiten, Arbeitsabläufe oder auch Bewohnerzufriedenheit mit einfließen, da davon auszugehen ist, dass das Arbeitsfeld und die Lebensumwelt einen wesentlichen Anteil an einem würdevollen und weitgehend selbstbestimmten Sterben haben.
Schließlich geht es in der vorliegenden Arbeit darum, mögliche Defizite im Bereich der Sterbebetreuung im "Argula-von-Grumbach-Haus" ausfindig zu machen und eventuell Maßnahmen zu deren Behebung zu bieten, die einer Verbesserung zuträglich sein können.

2. Aufbau der Arbeit

Der Inhalt dieser Arbeit teilt sich in einen Theorieteil, der die Kapitel 3 bis 7 umfasst, und einen Empirieteil, der in den Kapiteln 8 bis 13 dargestellt wird.

Der theoretische Teil soll das thematische Grundgerüst für das Forschungsvorhaben bilden.
Hinführend zur Situation im Altenheim werden zunächst konkrete gesellschaftliche Bezüge erläutert, die maßgeblich die Sterbebetreuung beeinflussen. Diese Bezüge sind als historisch gewachsen zu verstehen. Daher setzt sich Kapitel 3 zunächst mit einer begrifflichen Definition von Tod und Sterben auseinander. In diesem Zusammenhang findet auch der häufig konnotierte Begriff der "Würde" besondere Beachtung.
Diese scheinbar eindeutigen Begriffe unterliegen einem gesellschaftlichen Wandel, der sich seit dem Mittelalter vollzogen hat (Kapitel 3.2). Es wird beschrieben, wie sich das Phänomen "Tod" im europäischen Mittelalter gestaltete und wie die Menschen mit Sterben und Tod umgingen. Dem gegenübergestellt wird der Tod in der Moderne: wie geht die Gesellschaft heute mit dem Tod und mit Sterbenden um. Die veränderten Bedingungen werden beschrieben und moderne Phänomene der Antizipation des Todes betrachtet.

In Kapitel 4 wird die Frage nach möglichen Gründen für die Ausgliederung des Sterbens aus dem familiären Bereich gestellt. Genannt werden gesellschaftsstrukturelle und medizinisch-technische Gründe, während der These, die Alten unserer Gesellschaft würden in Heime abgeschoben, widersprochen wird (4.1). Da die Qualität der Sterbebetreuung in entscheidendem Maß auch von äußerlichen Gegebenheiten abhängt, geht Kapitel 4.2 ausführlich auf Strukturmerkmale in deutschen Altenhilfeeinrichtungen ein. Entscheidend beeinflussen hier bauliche Gegebenheiten, Bewohnerstruktur und personelle Ausstattung das Umfeld, in dem Sterbebetreuung stattfindet. Die vorgestellten Eckdaten sollen die Rahmenbedingungen des Sterbens in Altenheimen veranschaulichen. In diesem Zusammenhang wird auch aufgezeigt (4.2.4), inwieweit gesetzliche Vorgaben die Pflegequalität und Pflegestandards im Altenheim beeinflussen.
Im Anschluss an die strukturelle Darstellung der Institution Altenheim wird versucht zu analysieren, welche Handlungsspielräume Heimbewohnern zur Verfügung stehen bzw. zugebilligt werden (Kapitel 4.3). Die Frage, ob das moderne Altenheim immer noch totalen Charakter im Goffman′schen Sinn besitzt, ist deshalb zentral, weil sie entscheidenden Einfluss auf ein selbstbestimmtes Sterben hat. Nur ein Altenheim, das ein eigenverantwortliches Leben der Bewohner zulässt und fördert, kann in der Konsequenz selbstbestimmtes Sterben zulassen.

Kapitel 5 befasst sich mit Konzepten zum Sterbeverlauf und zur Bedürfnisstruktur von Sterbenden. Vorgestellt werden hier die Arbeiten zum Sterbeverlauf von Glaser und Strauss (1974 in GROSS 2000), von Kübler-Ross (2001) und Kruse (2001). Anschließend werden grundlegende Bedürfnisse von Sterbenden herausgearbeitet, die im Modell des Hospizes und der Palliativmedizin berücksichtigt werden.

Im Kapitel 6 werden Sterbeverlauf und Bedürfnisstruktur von Sterbenden in den Kontext der Institution Altenheim gestellt: das Konfliktfeld Sterben und Institution und die sich daraus ergebende Problemstellung.

Die im theoretischen Teil erarbeiteten Ergebnisse werden in Kapitel 7 zusammengefasst.

Zum empirischen Teil:
Nach der detaillierten Formulierung der Forschungsfragen dieser Arbeit (Kapitel 8) beschreibt Kapitel 9 die Grundvoraussetzungen der Untersuchung: das Untersuchungsfeld; das Untersuchungsdesign und die Instrumente sowie die Bedeutung der Gütekriterien. Es folgt die Darstellung der Ergebnisse auf Mitarbeiterseite. Das gewonnene Datenmaterial wird hier aufgeteilt in sieben Kategorien vorgestellt (Kapitel 10). Anschließend (Kapitel 11) werden die Ergebnisse auf Bewohnerseite vorgestellt, dieses Datenmaterial wird gegliedert in fünf Kategorien. Die wichtigsten Befunde im Mitarbeiter- und Bewohnerbereich werden jeweils nochmals zusammengefasst, bevor die gefundenen Problemfelder diskutiert werden. Es geht dabei auch um den Versuch, mögliche Interventionen vorzuschlagen, die gegebenenfalls evaluativ überprüft werden müssen.

Eine Zusammenfassung der Befunde und eine Schlussbetrachtung dieser Forschungsarbeit findet sich in Kapitel 13.

Kapitel 14 und 15 enthalten den Anhang und die Literaturliste.
In dieser Arbeit wird von Bewohnern, Pflegern, Pflegehelfern, Befragten und Untersuchungsteilnehmern die Rede sein. Hier sind die weiblichen und männlichen Vertreter dieser Gruppe gemeint. Auf den Zusatz "Innen" wird der Einfachheit halber verzichtet.

3. Tod und Sterben

3.1 Begriffliche Definitionen

Auf den ersten Blick mag es unnötig erscheinen, die Begriffe "Sterben" und "Tod" zu definieren. Dennoch wird bei genauerer Betrachtung klar, dass sich der Übergang vom Sterben zum Tod noch keinesfalls abschließend definieren lässt. Eine genauere Definition der Begriffe ist somit unumgänglich. Ähnlich trifft dies auch beim Begriff "Würde" zu. Das Verständnis dieser Begriffe im Lauf dieser Arbeit wird deshalb im folgenden definiert.

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