Der Einfluss von DRG auf das ärztliche Handeln -
Eine kritische Analyse im Spannungsfeld zwischen
Ethik und Ökonomie

von: Jörn Bordeaux

Gliederung

1. Einleitung  1

2. Ärztliches Handeln aus ethischer und ökonomischer Perspektive

- Grundlagen  2

a) Ethik 2
b) Ökonomik 3

2.1 Ehik und Ökonomie

– zwei Gegenpole?  4

2.2 Wirtschafts- und Medizinethik: Eine Standortbestimmung  4

2.2.1 Die drei Handlungsebenen der Wirtschaftsethik 5

a) Die Mikroebene 6
b) Die Mesoebene 6
c) Die Makroebene 6

2.3 Die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Lichte der Ökonomie und Ethik  7

- Erklärungsmodelle

3. Diagnosis Related Groups - Ein Überblick über das neue Fallpauschalensystem 8

a) Gesetzliche Grundlagen 8
b) Allgemeines 8
c) Ursprung der DRGs 8
d) Funktionsweise 8
e) Zeitplan der DRG-Einführung 10

4. Allgemeine Auswirkungen von DRG 10

a) Die Veränderung der Krankenhauslandschaft als Ergebnis des Wettbewerbs 10
b) Spezialisierung und Effizienzsteigerung 12
c) Behandlungsqualität 12

aa) Risikoselektion durch Ablehnung spezieller Fälle 14
bb) Die Senkung der Verweildauer 15

d) Kostendruck und Leistungsorientierung  16

5. Spezielle Auswirkungen von DRG - Die Rolle des Arztes als Entscheidungsträger im Krankenhaus  17

5.1 Problemstellung  17
5.2 Erläuterung 17

5.2.1 Das Spannungsfeld  17

a) Die Ethik 18
b) Die Ökonomie  19
c) Interessenkonflikte im Spannungsfeld:  20

Die Prinzipal-Agenten-Problematik als Erklärungsmodell  20

5.2.2 Konkrete Konfliktsituationen zwischen Ethik und Ökonomie 22

(Fallgruppen des ärztlichen Handelns)

a) Unterversorgung 22
b) Überversorgung 23
c) Fehlversorgung  26

5.2.3 DRGs – die optimale Lösung?  26

5.3 Lösungsansätze 27

a) Das Bottom-up-Modell  28
b) Das Top-Down-Modell 28
c) Das Nijmegen-Modell  28
d) Qualitätsmanagement 30

5.3.1 Das Verhältnis von Qualitätsmanagement und Ethikmodellen  30
5.3.2 Das Ethikmodell als Wettbewerbsfaktor  31

6. Fazit  32

Literaturverzeichnis  33

1. Einleitung

,, Dies hat unabsehbare negative Auswirkungen für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter. Die Folge wird ein massiver Qualitätsverlust in der medizinischen Versorgung sein…“1; „als Folge…wird die „blutige Entlassung“ zunehmen.“2. Die Schilderung solch anschaulicher Szenarien und ähnliche Befürchtungen konnte man in letzter Zeit öfters vernehmen. Hintergrund ist die durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 beschlossene Einführung fallpauschaler Abrechnung im Krankenhaus auf der Grundlage von diagnosebezogenen Patientenklassifikationen, genannt DRG (Diagnosis Related Groups).

Die Skeptiker dieses neuen Abrechnungssystems fürchten unter anderem untragbare Risiken für die Behandlungsqualität, bedingt durch kürzere Liegezeiten und einen größeren Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Wie gezeigt werden soll, scheinen sich manche der Befürchtungen zu bestätigen. Beachtenswert ist jedoch, dass ein Großteil der betriebs- und volkswirtschaftlichen Arbeiten zur gesundheitspolitischen Debatte nur einen Ausblick auf die monetären oder qualitätsverbundenen Auswirkungen wirft.

Dabei muss jede durch die Politik oder das Krankenhausma nagement vorgegebene ökonomisch motivierte Entscheidung seine Umsetzung auch auf der Mikroebene, sprich zwischen Pflegepersonal und Patient, finden. Die Vorstellungen der richtungsweisenden Institutionen (im Sinne von gestellten Rahmenbedingungen3) sind jedoch nicht immer deckungsgleich mit den Arbeitsauffassungen der im Krankenhaus agierenden Personen. Sparmaßnahmen können Rahmenbedingungen schaffen, die ein Handeln gegen die innere Überzeugung z.B. des Arztes provozieren, um diesen gerecht zu werden. Das somit auftretende Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie und die damit einhergehenden ethischen Konflikte stellen das am meisten ignorierte Problemfeld dar4. In der vorliegenden Arbeit soll nun versucht werden, herauszustellen, welche Auswirkungen die Einführung eines DRG-basierten Fallpauschalensystems auf die Mikroebene hat. Im Fokus steht hier die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Krankenhaus.

Da diese vor allem durch das Umfeld bestimmt wird, wird vorerst eine Prognose der zu erwartenden ökonomischen Folgen der DRG-Umstellung für die hier interessanten Bereiche gestellt. Ausgehend von den Ergebnissen der Prognose wird gefragt, welche Auswirkungen diese konkret für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, insbesondere für das Handeln des Arztes, haben werden. Mit Hilfe der Principal-Agent-Problematik werden dann ethische Konfliktsituationen des Krankenhausalltags herausgearbeitet und zur Unterstützung des Arztes in solchen Konfliktsituationen zuletzt ein ethisches Modell vorgestellt.

2. Ärztliche s Handeln aus ethischer und ökonomischer Perspektive – Grundlagen

Wie oben erläutert, geht es um das potentielle Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie. Um dieses später genauer herausarbeiten zu können ist vorerst eine kurze Festlegung der Begriffe nötig.

a) Ethik

[...]

1vgl. o.V., Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft katholischer Krankenhäuser Rheinland Pfalz zum Fallpauschalengesetz (2002).
2 vgl. Haak, (2002).
3 vgl. zur handlungstheoretischen und adressatenbezogenen Perspektive Dietzelfelbinger (2002), S. 84f.
4 vgl. Kühn (2003), S. 80.