Praxisbericht zur Einführung eines leistungsorientierten
und pauschalierenden Entgeltsystems für
Krankenhausleistungen auf der Basis der
Diagnosis Related Groups (DRG) in der
Bundesrepublik Deutschland

von: Ingo Seip

INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort 

1. Erläuterung der Institution 1

1.1 VdAK und AEV 1
1.2 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus  3

2. Einführung der Diagnosis Related Groups  4

2.1 Ausgangssituation 4
2.2 Gesetzliche Rahmenbedingungen 5

2.2.1 Optionsmodell 6
2.2.2 Verbindliche Einführung 7
2.2.3 Konvergenzphase 7

2.3 Diagnosis Related Groups 8
2.4 Systematik der AR-DRGs 11

2.4.1 Kurzfassung  12
2.4.2 Erläuterung 12

2.5 Bewertungsansätze 16

2.5.1 Relativgewichte 16
2.5.2 Base Rate und Casemix  18

3. Tendenzen 19

3.1 Chancen und Risiken der DRG-Einführung  19

3.1.1 Kodierqualität 19
3.1.2 Morbiditätsselektion der Krankenversicherer 20
3.1.3 Veränderung der Leistungsstrukturen 20

3.2 Zusammenfassung 21

Literaturverzeichnis 23

VORWORT

Die vorliegende Hausarbeit entstand im Rahmen meines Studiums der Wirtschaftswissenschaften an der Fachhochschule Mainz aufgrund eines studienbegleitenden Praktikums beim Verband der Angestellten Krankenkassen (VdAK) und Arbeiterersatzkassenverbandes (AEV) in der Zeit vom 04.März 2002 bis 30.Juni 2002. Für die Dauer des Praktikums wurde ich im Einve rnehmen mit dem VdAK im Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eingesetzt, dass sich zu diesem Zeitpunkt noch in der Aufbauphase befand. Aufgabe des Institutes ist u.a. die Implementierung eines international bereits eingesetzten Vergütungssystems für stationäre Einrichtungen auf der Grundlage der australischen Diagnoses Related Groups (DRG).

Meine Aufgabe im InEK bestand in erster Linie darin, die Stichprobenteilnehmer einer DRG-Erstkalkulation im Bereich des Controllings bzw. der Kosten- und Leistungsrechnung anhand eines Kalkulationsleitfadens zu unterstützen. Dieses Kalkulationshandbuch wurde mit der Selbstverwaltung erarbeitet, um eine va lide Grundlage zur Relativgewichtsbestimmung – und damit letztlich der zukünftigen Preisstruktur für Krankenhausleistungen – zu schaffen. Weitere Aufgaben bestanden darin an Entscheidungsvorbereitungen für verschiede Gremien der Beschlussfassungsorgane der Selbstverwaltung mitzuwirken. Auch wurde ich in die Entscheidungsfindung für eine DRG-Datenstelle einbezogen, bei der betriebswirtschaftliche Nutzwertanalysen durchgeführt wurden. Weiterhin nahm ich an Arbeitsgruppen der Selbstverwaltung teil, deren Ziel es u.a. ist, eine durchgängige Projektplanung der DRG-Einführung zum 1. Januar 2003 in Deutschland vorzubereiten. Zahlreiche Vorträge, zum Teil internationaler DRG-Experten, runden den Einblick in die Strukturen und Mechanismen im Gesundheitswesen ab.

1- Erläuterung der Institution

1.1 VdAK und AEV

Der Krankenversicherungsschutz in Deutschland wird im wesentlichen durch private und gesetzliche Krankenkassen sichergestellt. Etwa 90 % der Bevölkerung sind Mitglieder von über 400 gesetzlichen Krankenkassen. Um die Interessen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gegenüber anderen Organisationen zu vertreten, sind nahezu alle Krankenkassen in verschiedenen Verbänden organisiert. Die Verbände sind in erster Linie als Interessenvertreter ihrer Mitgliedskassen zu verstehen. Auf Verbandsebene werden gesundheitspolitische Interessen gegenüber den Leistungserbringern oder gegenüber den Gesundheits-, Sozial- und Arbeitsministerien des Bundes und der Länder herangetragen. Die Leistungserbringer wie z.B. Ärzte und Krankenhäuser sind ebenfalls in Verbänden organisiert. Beide Parteien werden im Allgemeinen auch als Selbstverwaltung bezeichnet. Die Selbstverwaltungspartner sind gesetzlich autorisiert Verträge miteinander abzuschließen um eine flächendeckende und einheitliche medizinische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Die Vertragsverhandlung ist die wichtigste Aufgabe der Selbstverwaltung. Die Ausgestaltung, des zu 95 % gesetzlich definierten Leistungskataloges, obliegt den Vertragspartnern. Die gemeinsam beschlossenen Vertragsinhalte sind für beide Parteien und somit auch für deren Mitglieder verbindlich. Die Intension des Gesetzgebers zur Vertragsautonomie liegt vor allem darin, dass durch dieses Verfahren staatliche Direktiven beim Vertragsabschluss für die Selbstverwaltung vermieden werden können. Die Notwendigkeit zur Verbandsorganisation ergibt sich aber auch daraus, dass viele Gesetzesvorgaben und deren Umsetzung nur durch die Verbandsarbeit realisiert werden können, wie z.B. die Implementierung eines neuen Krankenhausfinanzierungssystems.

Der Verband der Angestelltenkrankenkassen (VdAK) und der Arbeiterersatzkassenverband (AEV) vertritt im Konzert der Interessenvertreter die Ersatzkassen. Der Begriff „Ersatzkasse“ ist historisch gewachsen und ergab sich aus Standesunterschieden der Versicherten. Mit der „Kaiserlichen Botschaft“ von 1881 bestand nur für Arbeiter die Möglichkeit, Mitglied einer „Pflichtkrankenkasse“ zu werden. Angestellte konnten sich hingegen bei einer „Ersatzkrankenkasse“ gegen das Krankheitsrisiko versichern. Beim VdAK und AEV sind 12 Krankenkassen organisiert. Die versichertenstärksten Mitglieder sind die Barmer Ersatzkasse, die Deutsche Angestelltenkrankenkasse und die Techniker Krankenkasse. Mit einem Marktanteil von 34 % vertritt der VdAK und AEV etwa 28 Millionen Versicherte (Abbildung 1). Neben der Interessenvertretung leistet der VdAK/AEV auch andere Dienstleistungen für seine Mitgliedskassen. Aufgaben bestehen unter anderem in der Beratung und Betreuung der Mitglieder bei der Durchführung ihrer Aufgaben. Sozialrechtsberatung gehört ebenso zum Dienstleistungspaket des VdAK/AEV wie auch die Datenverarbeitung für Abrechnungs- und sozialversicherungstechnische Meldetatbestände. Abbildung 1: [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

1.2 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

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