Diplomarbeit 

zur Erlangung des Grades
einer/ eines Diplom-Pflegewirt/(in)
an der Fachhochschule für Sozialarbeit und 
Sozialpädagogik "Alice Salomon";
im Studiengang Pflege/ Pflegemanagement
eingereicht: im Wintersemester 2003/ 2004
am 16. Dezember 2003
Projektseminar: Ganzheitlichkeit in der Pflege – 
zwischen Idealisierung und Realisierung

Integrierte Versorgungspfade – Clinical Pathways
Patienten mit Myocardinfarkt im Akutkrankenhaus und
deren Überleitung in die ambulante Pflege

von

Anja Auberg und Bettina Hannemann

„Gesundheit ist das höchste Gut, und um die
Gesundheit zu erhalten, ist nichts zu teuer.“
Breyer/Zweifel/Kifmann, 2003, S.1

„Das Gesundheitswesen ist in einer Krise: Wenn
die Kosten weiter im bisherigen Tempo steigen,
können wir uns die Gesundheit bald nicht mehr leisten.“
Breyer/Zweifel/Kifmann, 2003, S.1

Abkürzungsverzeichnis
AHB Anschlussheilbehandlung
AHRQ Agentur für Forschung Healthcare und Qualität
Amb. ambulant
AOK Allgemeine Ortskrankenkasse
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
BKK Betriebskrankenkasse
BIP Bruttoinlandsprodukt
BMG Bundesministerium für Gesundheit
BRB Brandenburg
BRD Bundesrepublik Deutschland
BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
CM Case Management
CMSA Case Management Society of America
CP Clinical Pathways
DHP Deutsche Herz-Kreislauf-Präventions-Studie
DM Disease Management
DMP Disease Management Program
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.
DRG Diagnosis Related Groups
EbM Evidenzbasierte Medizin
EDV Elektronische Datenverarbeitung
EKG Elektrokardiogramm
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GRG Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen
GSG Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen
Krankenversicherung
HDL High Density Lipoprotein
HNO Hals Nasen Ohren
ICD International Classifikation of Disease
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
KHK Koronare Herzkrankheit
KK Krankenkassen
KIS Krankenhaus Informations System
Krhs. Krankenhaus
LDL Low Density Lipoprotein
MRFIT Multiple Risk Faktor Intervention Trial
Mrd. Milliarde
OECD Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung
Pat. Patient/ - in
PKV Private Krankenversicherung
PTCA Percutane Transluminare Coronary Angioplastie
Reha Rehabilitation
RSA Risikostrukturausgleich
SGB V Sozialgesetzbuch Fünf
SozD Sozialdienst
stat. stationär
SVR Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
USA United States of America
WHO World Health Organization

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis ... III

Inhaltsverzeichnis ... V

Abbildungsverzeichnis ... VII

Danksagung  ... 1

1. Einleitung  ... 2

2. Entwicklung der Fragestellung ... 6

3. Das deutsche Gesundheitssystem und seine Reformen  ... 8

4. Clinical Pathways  ... 15
4.1 Clinical Pathways in den USA, Australien und Deutschland ... 15
4.1.1 USA und Australien ... 15
4.1.2 Deutschland  ... 17
4.2 Warum Clinical Pathways?  ... 18
4.3 Die Entwicklung und Implementierung des Clinical Pathways  ... 19
4.4 Abweichungen  ... 22
4.5 Vorteile und Grenzen der Clinical Pathways ... 24
4.6 Schlussfolgerung  ... 27

5. Case Managementkonzepte (CM)  ... 28
5.1 Case Management im Akutkrankenhaus ... 31
5.2 Case Management in der ambulanten Versorgung  ... 32
5.3 Integrierte Versorgung ... 33

6. Entlassungsmanagement (EM)  ... 37
6.1 Überleitungen vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung  ... 38
6.2 Entlassungsplanungsprozess ... 40

7. Disease Management Program (DMP)  ... 42

8. Forschungsdesign ... 48
8.1 Das Leitfaden- Interview  ... 49
8.1.1 Das Experteninterview  ... 50
8.1.1.1 Auswahl von Experten ... 51
8.1.1.2 Vorbereitung des Leitfadens  ... 52
8.1.1.3 Durchführung von Interviews ... 53
8.1.2 Qualitative Inhaltsanalyse  ... 55
8.1.2.1 Gütekriterien qualitativer Forschungsergebnisse  ... 57
8.2 Forschungsdurchführung ... 59
8.2.1 Zu dem Verlauf der Erhebung ... 61
8.2.3 Auswertung der Experteninterviews ... 62
8.2.4 Interpretationen ... 63
8.3 Auswertung der durchgeführten Experteninterviews  ... 64
8.4 Ergebnisdarstellung ... 67
8.4.1 Clinical Pathways (CP) – implementiert  ... 67
8.4.2 Clinical Pathways (CP) – Vorteile ... 70
8.4.3 Clinical Pathways (CP) – Nachteile ... 73
8.4.4 Clinical Pathways (CP) – Akzeptanz  ... 75
8.4.5 Clinical Pathways (CP) – Nutzen für die Einrichtung ... 77
8.4.6 Case Management (CM) – angewandt, Kostenkontrolle ... 79
8.4.7 Case Management (CM) – Idealsituation ... 82
8.4.8 Case Management (CM) – Probleme ... 85
8.4.9 Entlassungsmanagement (EM) – implementiert ... 87
8.4.10 Entlassungsmanagement (EM) – Kooperationspartner ... 90
8.4.11 Entlassungsmanagement (EM) – Dokumentationsentwicklung ... 93

9. Zusammenfassung und Fazit  ... 96

10. Vision eines umfassenden Versorgungspfades am Beispiel eines Patienten mit Myocardinfarkt ... 101
10.1 Aktuelle Situation  ... 101
10.2 Krankheitsentstehung (Pathogenese)  ... 101
10.2.1 Risikofaktoren  ... 102
10.3 Symptome des akuten Herzinfarkts ... 104
10.4 Versorgungsablauf des akuten Myocardinfarktes ... 104
10.5 Vision, eigene Darstellung ... 110

11. Literaturverzeichnis ... 120

Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1. Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal), Quelle: Eigene Darstellung, in
Abbildung 2. Entwicklung der Gesundheitsausgaben Anteil am BIP, Quelle: Eigene Darstellung,
Abbildung 3. Entwicklung der Gesundheitsausgaben in € je Einwohner, Quelle: Eigene Darstellung,
Abbildung 4. Beitragssatzentwicklung in der GKV Jahresdurchschnitte in Prozent, Quelle: Eigene Darstellung
Abbildung 5. Versorgungspfadzyklus, Quelle: Johson, 2002, S. 66
Abbildung 6. Instrument für das Management und Controlling, Quelle: Johnson, 2002, Interdisziplinäre Versorgungspfade, S.41.
Abbildung 7. Vollständige Implementierung von Case Management in Anlehnung an PDF Datei
Abbildung 8. Zusammenhang der Begrifflichkeiten, Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 9. Schaubild einer Entlassungsplanung unter Case Management, Quelle. http://renateheppner. exhome.de/facharbeit.htm
Abbildung 10. Kontaktierte Institutionen, Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 11. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 12. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 13. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 14. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 15. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 16. Case Management (CM), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 17. Case Management (CM), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 18. Case Management (CM), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 19. Entlassungsmanagement (EM), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 20. Entlassungsmanagement (EM), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 21. Entlassungsmanagement (EM), Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 22. Umfassender Versorgungspfad „Myocardinfarkt“, Quelle: Eigene Darstellung, 2003
Abbildung 23. amerikanische Gesundheitsvorsorge, Quelle: http://www.ahcpr.gov/ppip/adguide

Danksagung
[in Downloaddatei enthalten]

1. Einleitung

In den letzten Monaten haben die Debatten um die Reformierung und Modernisierung des deutschen Gesundheitssystems die Öffentlichkeit und die Politik in Atem gehalten. Es verging kaum ein Tag, an dem nicht die Diskussionen über den enormen Kostendruck im Gesundheitswesen und die Beitragserhöhungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für Schlagzeilen sorgten.

Expertenkommissionen haben darauf hingewiesen, dass das deutsche Gesundheitssystem effizienter werden muss, um dem internationalen Vergleich Stand zu halten. Nach ihren Aussagen stehen so einem hohen Ressourceneinsatz bei Erkrankungen mit hoher Prävalenz häufig nur durchschnittliche Ergebnisse in der Versorgungsqualität gegenüber (vgl. Lauterbach, 2001).

Alle bisherigen Reformvorschläge der Regierung zielen darauf ab, die Ausgaben der GKV zu senken und somit die Kosten für das Gesundheitssystem zumindest stabil zuhalten, dabei soll die Qualität jedoch gewährleistet bzw. erhöht werden. Dies betrifft im gleichen Umfang die stationäre, sowie die ambulante Versorgung, Pflege und Betreuung der Patienten. Einhergehend mit den Diskussionen hat sich ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung vollzogen. Noch vor wenigen Jahren wurde von den verschiedenen Professionen im Gesundheitswesen und der Politik gefordert, dass alles medizinisch Machbare in der Patientenversorgung auch getan werden müsse. Heute muss sich die medizinische Versorgung an den Standards der evidenzbasierten Medizin unter Beachtung der Kosteneffektivität messen lassen (vgl. Lauterbach, 2001). In diesem Zusammenhang werden Debatten über tatsächliche und prognostizierte Kostenentwicklungen und Qualitätssteigerungen geführt. Gleichfalls werden neue Modelle zur Sicherstellung der Finanzierbarkeit und zur Steigerung der Qualität des Gesundheitswesens diskutiert. 

Darüber hinaus findet gegenwärtig ein Wandel der Kostenabrechnung in den Krankenhäusern statt. Das Optionsmodell 2003, in dem die Krankenhäuser freiwillig entscheiden konnten, ob sie auf der Grundlage des neuen Vergütungssystems DRG`s (Diagnosis Related Groups) abrechnen möchten, setzte die Kostenträger und Leistungserbringer der Krankenversorgung schon unter massiven Innovationsdruck. Die geplante gesetzliche Einführung der DRG`s (KHG §17b) im Januar 2004 wird diesen voraussichtlich noch forcieren. Es ist damit zu rechnen, dass die Krankenhausverweildauer erheblich gesenkt wird und gleichzeitig ein weiterer Abbau der Bettenkapazitäten stattfindet. Ein derzeit schon zu beobachtender Trend dürfte sich somit fortsetzen: Es werden weiterhin einige Krankenhäuser dem Druck nicht standhalten können und Schließungen im stationären Sektor vornehmen, oder Klinikverbünde eingehen müssen. Von daher muss mit einem erheblichen Anstieg der Versorgung im ambulanten Sektor gerechnet werden, in dem dann die Patienten eventuell „rascher und kranker“ mit komplexen Pflege- und Versorgungserfordernissen in die häusliche Umgebung zurückkehren (Schaeffer, Ewers, 2002, S.21). Damit sind die Patienten/Versicherten des Gesundheitssystems oftmals überfordert und bedürfen einer verstärkten Unterstützung, um den sog. “Drehtüreffekt“ zu vermeiden.

In diesem Zusammenhang müssen die Krankenhäuser der Verdichtung der Arbeitsabläufe entsprechen und interinstitutionelle sowie institutionsübergreifende (zwischen stationärer und ambulanter Versorgung) Programme für eine Prozessoptimierung, nahtlose Patientenüberleitung und lückenlose Weiterversorgung in den ambulanten Sektor, bei gleichzeitiger Sicherung der Versorgungsqualität, entwickeln. Dies verpflichtet einerseits die Leistungsanbieter zu mehr Vernetzung untereinander, andererseits muss von unserer derzeitigen Regierung die bestehende sektorale Trennung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung durch geeignete Reformen überwunden werden. Ansätze hierfür sind in der aktuellen Gesundheitsreform „Agenda 2010“ erkennbar. Somit werden sektorenübergreifende Kooperationsformen, die sich an den Bedürfnissen der Versicherten orientieren, eine zwingende Notwendigkeit. Wie sieht es im Moment mit der Umsetzung von neuen Modellen in der Praxis, sprich in den Krankenhäusern, bei den gesetzlichen Krankenkassen, den privaten Krankenkassen und ambulanten Einrichtungen aus?

Welche Strukturen und Prozesse müssen aufgebrochen werden, damit diese zum Ziel führen? Welche Instrumente können eingesetzt werden um die Qualität der Versorgung von Patienten zu verbessern? Diesen Fragen wird in der vorliegenden Diplomarbeit empirisch, mittels Experteninterviews, nachgegangen. 

Angesichts der aktuellen Entwicklung der Krankenversorgung im Spannungsfeld von Ökonomisierung, Rationalisierung, Rationierung und Patientenorientierung wird in dieser Arbeit auf interdisziplinäre Versorgungspfade (zur Prozessoptimierung) eingegangen, das Case Management (CM), Disease Management (DM) beleuchtet und in diesem Zusammenhang über ein effizientes Entlassungsmanagement diskutiert. Das heißt es werden Versorgungsmodelle in den Blick genommen, die dazu beitragen könnten, die oben erwähnten „alten Strukturen“ aufzuweichen. Beispielhaft wird anhand der Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt der gesamte Versorgungsablauf dargestellt, angefangen mit dem Beginn des akuten Geschehens, über die Versorgung im Krankenhaus und die darauf folgende Rehabilitation in einer ambulanten oder stationären Einrichtung bis zur Entlassung nach Hause mit der möglichen Einbindung in ein spezielles Disease Management Program (DMP).

Der Diplomarbeit liegen zwei Hypothesen zu Grunde:

1. Durch die Einführung von neuen Patientenversorgungsstrategien lässt sich die Überleitung in die ambulante Versorgung patientenzentrierter und Kosten sparender gewährleisten.

2. Den neuen Patientenversorgungsstrategien wird insgesamt ein hoher Stellenwert beigemessen. Die

[....]

1 In der vorliegenden Diplomarbeit wird der Einfachheit halber von der männlichen Form gesprochen, damit ist in gleicher Ausprägung ebenfalls die weibliche Form gemeint