Verteilungsprinzipien in der Organtransplantation

von: Matthias Schmidt

2. Semester

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung  4

Handlungsebenen 5

2. Prinzipien der Organverteilung 6

Allgemeine Gedanken 6
‚Der Patient als Individuum’ / Prinzip der Wohltätigkeit  7
Medizinischer und allgemeiner Nutzen / Prinzip des Utilitarismus 7
Dringlichkeit  8
Schadensvermeidung 9
Wartezeit  9
Lotterieprinzip  10
Soziale Kriterien allgemein  10
Psychosoziale Kriterien  10
Soziale Unterstützung 11
Selbstverschulden 11
Soziale Wertigkeit  12
Soziale Verantwortung 12
Gruppenzugehörigkeit  13
Finanzielle Ausstattung / Zahlungsfähigkeit  13
Retransplantation 14
Zusammenfassung 14

3. Überschneidungen aktueller Normen / Prinzipien 15

Konflikt zwischen Dialyse und Transplantation 16

4. Praktizierte Modelle  17

Das Eurotransplant – System 17
Sachtechnische / logistische Grundlagen von Eurotransplant 17
Ablauf und Phasen der Organverteilung 17
Punktesystem für Nierentransplantation 18
Das US-amerikanische Punktesystem 19
Entwicklung 19
Punktesystem der Nierentransplantation 20

5. Weitere Diskussionspunkte 21

Anmerkungen zum Kriterium der Spender-Empfänger-Bilanz  21
Allgemeine Juristische Gesichtspunkte  21
Umgang mit suboptimaler Verteilung  21
Umgang mit finanziellen Ressourcen 22
Abschluss  23

6. Literaturverzeichnis 24

7. Online-Verzeichnis 25

8. Anhang 25
 

1. Einleitung

Die Transplantationsmedizin ist heutzutage ein fester Bestandteil der Medizin und des Gesundheitswesens. Im Gegensatz zu anderen Bereichen gibt es jedoch hier das Problem, dass man mit einer gegebenen Anzahl von verfügbaren Organ-Ressourcen auskommen muss. In Deutschland, wie auch in vielen anderen Ländern, übersteigt die Anzahl der auf ein Organ wartenden Patienten die Anzahl der, durch die begrenzte Anzahl der zur Transplantation freigegebenen Organe, möglichen Transplantationen. In den letzten Jahren ist die Warteliste derart kontinuierlich angewachsen, das es nach Meinung der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) fraglich ist ob diese jemals abgebaut werden kann (DSO 2001, Seite 40). Die Warteliste für Nierentransplantation entsprach im Jahr 2000 dem circa fünffachen der realisierten Transplantationen (ebd, Seite 44 (Abb. 37))1. Es ist anzumerken, das auch im internationalen Vergleich eine Entwicklung ständig steigender Wartelisten zu beobachten ist. Selbst durch einen (mitunter langsamen) kontinuierlichen Anstieg von Transplantationen in den letzten Jahren ist es nicht zu einem Abbau von Wartelisten sondern zu deren Anstieg gekommen. Das mag durch den Fortschritt in der Medizin, die Bevölkerungsentwicklung und durch eine immer größere Verfügbarkeit medizinischer Ressourcen einer immer breiteren Bevölkerung zu erklären sein. Eine einheitliche Begründung gibt es dafür jedoch nicht. Es wird in der Hausarbeit nur darum gehen wie man mit den zurzeit verfügbaren Organen umgeht. Die Frage, wie man zu Organen kommt, also die der Organspende eröffnet ein weiters großes Diskussionsfeld, welches hier nicht behandelt werden soll.

Als erstes werden verschiedene Kriterien vorgestellt, mit denen man theoretisch arbeiten kann, wenn es um eine Zuteilung von Organen geht und deren Vor- und Nachteile beleuchtet. Anschließend werden diese Kriterien in einem Modell ethischen Prinzipien zugeordnet. Im zweiten Teil wird das deutsche Transplantationssystem vorgestellt um einen Vergleich der theoretischen Kriterien und Prinzipien mit der Praxis herzustellen. Ein Ausblick auf das amerikanische Transplantationssystem wird dies noch zusätzlich vervollständigen. Im Schlussteil werden einzelne kritische Diskussionspunkte aufgezeigt und Themen für weitere Diskussionen benannt.

Handlungsebenen

Wenn man über Entscheidungen für Organtransplantationen diskutiert kann man in den vornherein verschiedenen politischen Ebenen unterscheiden auf denen es zu Allokationen von vorhandenen Ressourcen kommt. Nach einer Vierteilung von Engelhardt2, einem amerikanischen Mediziner und Philosophen, kann man in zwei Makroebenen und zwei Mikroebenen unterscheiden (Feuerstein 1995, Seite 235 nach Engelhardt, 1988). Unter der Makroebene der hohen Ebene versteht man den Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt des Staates. Es kommt dort zu einer Konkurrenz zwischen Gesundheitsmaßnahmen und Infrastrukturmaßnahmen, wie zum Beispiel Verkehrentwicklung und anderen. Schon von da aus kann man Auswirkungen auch auf medizinische Vorsorgeleistungen herleiten. Unter der Makroallokation unterer Ebene versteht man dann die Verteilung der Gesundheitsausgaben auf bestimmte Bereiche im Gesundheitswesen. Die Frage ist hier wie gewichtet man die verfügbaren Mittel für Prävention, Therapie, Rehabilitation oder Forschung. Auf der 3. Ebene, der Mikroallokation der hohen Ebene findet die Aufteilung der medizinischen Ressourcen nach Aspekten, wie zum Beispiel Altersgruppen oder Krankheitsarten statt. Und schließlich mit der 4. Ebene, der Mikroallokation der unteren Ebene ist die Vor-Ort-Entscheidung der Ressourcenvergabe an bestimmte Patienten gemeint. Jede Systemebene hat dabei ihre eigene Orientierungsmuster, Zwänge und Relevanzen und es besteht moralische Rücksichtnahme auf jeder Ebene. Auffallend ist der hierarchische Charakter der verschiedenen Ebenen. Das heißt Vorentscheidungen auf jeweils übergeordneter Ebene haben Einfluss auf die nächsten Ebenen. Zum Beispiel künstlich verknappte Ressourcen auf der Makroebene durch politische Entscheidungen auf zentraler Kassenebene haben dann Auswirkungen bis in die unterste Ebene. Das hier zu behandelnde Thema der Organverteilung an einzelne Patienten findet damit weitgehend in der Mikroallokation statt.

2. Prinzipien der Organverteilung

Ich werde mich hier weitgehend auf zwei Autoren beziehen. Thomas Schlich, einen Arzt und Medizinhistoriker aus Freiburg und Günther Feuerstein, einen Sozialwissenschaftler aus Bielefeld. Beide haben sich intensiv mit diesem Thema befasst.

Allgemeine Gedanken

Zum Thema der Gerechtigkeit in der Organverteilung gibt es verschiedene allgemeine Definitionen. Ziele einer so genannten Verteilungsgerechtigkeit nach optimalen oder auch Wunschkriterien sollten nach Feuerstein objektiv, rational, transparent, sozial nicht diskriminierend und allgemein anerkannt sein (Feuerstein 1995, Seite 234). Schlich definiert eine so genannte ‚Verfahrensgerechtigkeit’ mit Unparteilichkeit, Neutralität, Konsistenz (d.h. Widerspruchsfreiheit) und der Korrektheit von Entscheidungen (Schlich 1998, Seite 79). Einzubeziehen ist ebenfalls, dass es verschiedene Gerechtigkeitsvorstellungen gibt, welche durchaus variieren können. Sie sind unterschiedlich in verschiedenen Kulturen, abhängig von regionalen Besonderheiten, von spezifischen Problemen, von der sozialer Gruppenzugehörigkeit und auch abhängig von der jeweiligen weltanschaulichen Orientierung. Es gibt da sowohl eine globale als auch eine lokale Gerechtigkeit, welche sich nicht immer entsprechen müssen (Feuerstein 1995, Seite 235). Für das Gebiet der Organtransplantation bedeutet das, dass es prinzipiell schon genaue Vorstellungen und Eingrenzungen gibt. Wenn man jedoch auf die Ebene der konkreten Entscheidung am Patienten kommt, stellt man schnell deren Begrenztheit fest. Um dies etwas zu verdeutlichen werde ich jetzt der Reihe nach einige Entscheidungsprinzipien durchgehen und erörtern.

‚Der Patient als Individuum’ / Prinzip der Wohltätigkeit

[...]

1 Abbildung siehe Anhang

2 H. Tristan Engelhardt, Prof. of Medicine and Philosophy, Rice University, Houston, Texas,