Der Harmonisierungsprozess der nationalen europäischen
Gesundheitssysteme - Utopie oder Realität? Eine deutsche
Bestandsaufnahme auf der Grundlage eines
Systemvergleiches und der europäischen Gesundheitspolitik

von: Jana Werner

4. Semester

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Europäische Sozialversicherungsmodelle im Überblick

3. Deutschland und Großbritannien – ein problematisierender Vergleich zweier unterschiedlicher Systeme

3.1. Das deutsche Gesundheitssystem

3.1.1 Struktur des Gesundheitssystems
3.1.2. Die Auswirkungen der Systemstruktur auf die deutsche Gesundheitspolitik.

3.2. Die Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems

3.2.1. Die Auswirkungen der Finanzierung auf die deutsche Gesundheitspolitik

3.3. Die Leistungserbringung im deutschen Gesundheitswesen

3.3.1 Die ambulante Versorgung
3.3.2. Die Vergütung der Leistung
3.3.3. Die Auswirkungen der ambulanten Versorgung auf die deutsche Gesundheitspolitik
3.3.4. Die stationäre Versorgung
3.3.5 . Die Vergütung stationärer Versorgung
3.3.6. Die Auswirkungen der stationären Versorgung auf die Gesundheitspolitik

4. Das britische Gesundheitssystem

4.1. Struktur des Gesundheitssystems

4.1.1. Auswirkungen der Strukturen auf die britische Gesundheitspolitik

4.2. Finanzierung des Gesundheitssystems

4.2.1. Die Auswirkungen der Finanzierung auf die britische Gesundheitspolitik

4.3. Die Leistungserbringung im britischen Gesundheitssystem

4.3.1. Die Leistungsorganisation über die Primary Care Groups
4.3.2. Die ambulante Versorgung
4.3.3. Die Vergütung der Leistung
4.3.4. Die Auswirkungen der ambulanten Versorgung auf die britische Gesundheitspolitik
4.3.5. Die stationäre Versorgung in Großbritannien
4.3.6. Die Vergütung stationärer Versorgung
4.3.7. Die Auswirkungen der stationären Versorgung auf die britische Gesundheitspolitik

5. Zusammenfassung

6. Die Europäische Union

6.1. Überblick zur Entwicklung der vertraglichen Grundlagen der Europäischen Union

6.1.1. Die Grundfreiheiten des Binnenmarktes

6.2. Der Europäischer Gerichtshof

6.2.1. Rechtssachen

6.3. Gesundheitspolitik der EG

6.3.1. Wanderarbeiter
6.3.2. Maastrichter Vertrag
6.3.3. Subsidiaritätsprinzip
6.3.4. Auswirkungen des Maastrichter Vertrags

6.4. Amsterdamer Vertrag

6.4.1. Auswirkungen des Amsterdamer Vertrages

6.5. Zusammenfassung der Gesetzgebungszuständigkeit im Gesundheitswesen

7. Urteile des Europäischen Gerichtshofs

7.1. Fälle Decker und Kohll

7.1.1. Darstellung des Sachverhaltes
7.1.2. Urteil des EuGH zu den Fällen Decker und Kohll
7.1.3. Schlussfolgerungen zu den Urteilen Decker und Kohll

7.2. Fall Smits/ Peerbooms

7.2.1. Darstellung des Sachverhalts
7.2.2. Urteil des EuGH zum Fall Smits/ Peerbooms
7.2.3. Schlussfolgerungen zum Fall Smits/ Peerbooms

7.3. Fall M. Molenaar/ B. Fath-Molenaar

7.3.1. Darstellung des Sachverhaltes
7.3.2. Urteil des EuGH zum Fall M. Molenaar/ B. Fath-Molenaar
7.3.3. Schlussfolgerungen zum Fall M. Molenaar/ B. Fath-Molenaar

7.4. Fall Sindicato de Médicos de Asistencia Pública (Simap)

7.4.1. Darstellung des Sachverhaltes
7.4.2. Urteil des EuGH zum Fall Simap
7.4.3. Schlussfolgerung zum Fall Simap

8. Zusammenfassung

9. Experteninterview

10. Schlussbetrachtung

11. Anhang
 

1. Einleitung

Eine vom Wortlaut her unscheinbare und kleine Zeitungsnotiz, stammend vom spanischen Ministerpräsidenten Aznar, wirbelte im März die europäischen gesundheitspolitischen Ministerien gehörig durcheinander. So forderte der seit Anfang des Jahres als EURatspräsident fungierende Aznar öffentlich die Harmonisierung der Sozialsysteme innerhalb der Europäischen Union. Die Aussage kam dahingehend überraschend, da die primären Ziele der gesundheitspolitischen Maßnahmen der Europäischen Union, so besagt es Artikel 152 des Europäischen Gründungsvertrages, nur als Ergänzung zur jeweiligen Gesundheitspolitik der einzelnen Nationalstaaten verstanden werden können. Des weiteren liegt die Verwaltung medizinischer Dienstleistungen ausschließlich in den Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten, wobei diese sich allein für die Organisation und Finanzierung ihrer Gesundheitssysteme verantwortlich zeigen.1

Die später erlassene Stellungnahme des Bundesrates kritisierte die Aussagen des spanischen Ratspräsidenten und forderte die Bundesregierung auf, Harmonisierungsbestrebungen innerhalb der Europäischen Union zu unterbinden.2 Für uns stellte sich nun die Frage, worin die Ursachen für den lautstark geäußerten Unmut europäischer Nationalstaaten bei dem politischen Vorstoß Aznars lagen. Perspektivisch ist das Fernziel der Europäischen Union die Vollendung der wirtschaftlichen und politischen Integration. Dieser Prozess beinhaltet auch die Vereinheitlichung der Gesundheitssysteme der Mitgliedsstaaten. Die Schwierigkeiten die sich jedoch hieraus ergeben, liegen in den unterschiedlich gewachsenen Strukturen nationaler Gesundheitssysteme, welche die Autoren im ersten Abschnitt anhand eines exemplarischen Ländervergleiches Deutschland/Großbritannien darlegen wollen. Die Betrachtung wird sich nur auf den wesentlichen strukturellen Kontext der Systeme beziehen, da eine differenziertere Betrachtung den Rahmen einer Hausarbeit übersteigen würde. In einem zweiten Schritt soll aufgezeigt werden, wie resultierend aus der politischen Vision eines einheitlichen Europas, Eingriffe in die Kernbereiche der nationalen Gesundheitssysteme vorgenommen werden.3 Diesen Prozess, der sich vorzugsweise aus der europäischen Rechtssprechung ergibt, galt es genauer zu betrachten. Dabei soll beurteilt werden, ob dieses Geschehen einen schleichenden Harmonisierungsprozess induziert und welche Auswirkungen auf die deutsche Gesundheitspolitik von den Autoren gesehen werden. Aufgrund des großen Spektrums und der Komplexität dieser Thematik erheben die Autoren mit Ihrer Arbeit keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Auch kann es sich, bedingt durch den stetigen reformorientierten Wandel der Systeme, nur um eine beschreibende Momentaufnahme eines kleinen Ausschnittes der Wirklichkeit handeln und erhebt demzufolge keinen Anspruch auf Repräsentativität. Für den Ländervergleich bedienten sich die Autoren methodisch vorrangig einer intensiven Internet- und Literaturrecherche. Komplettierend wurde für die Bearbeitung des zweiten Kapitels ein Experteninterview geführt, da empirisch langfristig angelegte Studien über die Folgen der Urteile des europäischen Gerichtshofes noch nicht existieren.4

2. Europäische Sozialversicherungsmodelle im Überblick

Heute bestehen in Europa mehrere Mischsysteme die sich aus den drei klassischen Grundmodellen, dem Bismarckschen Sozialversicherungs-, dem Beveridge- und dem Privatversicherungsmodell, herausgebildet haben.5

Abbildung 1: Sozialversicherungsmodelle im Überblick6 [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

Das Privatversicherungsmodell spielt zunehmend auch in Europa eine immer wichtigere Rolle. Die Integration der Privatversicherung in das nationale Gesundheitssystem wird von den Staaten spezifisch gestaltet und weist somit unterschiedliche Charakteristika und Funktionen auf.

Abbildung 2: Übersicht über nationale Gestaltungsmöglichkeiten des Privatversicherungsmodells7 [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

Die getroffene Unterscheidung ist bestenfalls nur ein grober Überblick, um Länder einem bestimmten Raster zuzuordnen. In der Realität beherrschen Mischsysteme, die der öffentlichen und privaten Finanzierung beziehungsweise Leistungserstellung dienen, das Geschehen.8

3. Deutschland und Großbritannien- ein problematisierender Vergleich zweier unterschiedlicher Systeme

Für einen Vergleich zwischen dem britischen und dem deutschen Gesundheitssystem haben sich die Autoren deshalb entschieden, da zwei verschieden historisch gewachsene Strukturen andere Prämissen und Grundsatzentscheidungen in der aktuellen Gesundheitspolitik bedingen. Der britische Typ steht für ein zentral verwaltetes System der Gesundheitsversorgung, welches durch das Steueraufkommen des Staates finanziert wird. Im Gegensatz dazu steht das dezentralisierte, in Form der Selbstverwaltung ausdifferenzierte, deutsche Modell der Leistungsfinanzierung und Erbringung.9 Diese zum Teil erhebliche Divergenz der Strukturen gilt es im nachfolgenden Abschnitt aufzuweisen. Im Rahmen des ökonomischen Vergleiches gibt es nur wenige wirtschaftliche Kennzahlen, die objektiv die Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung bestimmen können. Deshalb verstehen die Autoren die nachfolgende Analyse bewusst als Systembeschreibung, die versucht ohne eine „Flut“ statistischen Datenmaterials auszukommen.

3.1. Das deutsche Gesundheitssystem

3.1.1. Die Struktur des deutschen Gesundheitssystems

Charakteristisch für das deutsche Gesundheitssystem ist das beitragsfinanzierte Sozialversicherungsmodell. Der Großteil der Bevölkerung ist in einer gesetzlichen, oder privaten Krankenkasse versichert.10 Durch Beitragszahlungen an die Krankenkassen wird die umfassende medizinische Grundversorgung nach einem Leistungskatalog11, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sachleistungsprinzip funktioniert, gewährleistet. Die Leistungserbringung erfolgt im ambulanten Sektor durch niedergelassene Allgemein-und Fachärzte, im stationären Bereich durch die sich in öffentlicher, privater und gemeinnütziger Trägerschaft befindlichen Krankenhäuser.12 In Deutschland ist das Gesundheitswesen Gegenstand staatlicher Regulierung und Verantwortung im Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebung des Bundes und der Länder. Es liegt allein im Bereich der gesetzgebenden Kompetenz des Bundes Rahmenrichtlinien, wie den Umfang der Versicherungspflicht, den Leistungskatalog und die Finanzierungsweise der GKV aufzustellen. Somit obliegt ihm und den Ländern die Gesamtverantwortung für die Gesundheitspolitik.13 Kennzeichnend jedoch ist neben der hierarchischen Globalsteuerung durch den Staat, die Dezentralisierung des Gesundheitssystems. Dies beinhaltet die Abtretung staatlicher Macht an korporative Akteure, die nach dem Selbstverwaltungsprinzip agieren. Dies kann als ein hervorstechendes Strukturmerkmal des deutschen Systems angesehen werden.14 Die Akteure, Krankenkassen und Leistungserbringer, sind durch Körperschaften des öffentlichen Rechts vertreten, die in Gruppenverhandlungen Preise und Richtlinien medizinischer Versorgung gemeinsam vereinbaren und somit das Leistungsgeschehen bestimmen. Die Körperschaften, Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen, bedingen eine Pflichtmitgliedschaft und können somit eigene monetäre Mittel unter Aufsicht des Staates beschaffen. Kassen nehmen dabei vornehmlich Finanzierungsfunktionen wahr, währenddessen die Sicherstellung medizinischer Dienstleistungen alleiniges Monopol der Leistungsanbieter ist. Dies ist Ausdruck einer ausgeprägten Differenzierung von Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen.15 Des weiteren ist die Privatisierung des Gesundheitssystems als wichtige Eigenschaft zu benennen. Der Bereich der ambulanten Versorgung basiert dabei vollständig auf privaten Leistungsanbietern, währenddessen in anderen Gesundheitssektoren die Sicherstellung medizinischer Dienstleistungen von privat gemeinnützigen, privatwirtschaftlichen und öffentlichen Anbietern erfolgt.16 Charakteristisch ist die ausgeprägte Differenzierung ambulanter und stationärer Versorgung. Beide Leistungssektoren arbeiten fast vollständig getrennt voneinander.17

3.1.2. Die Auswirkungen der Systemstruktur auf die deutsche Gesundheits- politik

[...]

1 Vgl.http://epp-ed.europarl.eu.int/Activities/pinfo/info54_de.asp

2 Vgl.http://www.schwarzpharma.de/servicefachkreise/1102.html

3 Vgl.Staudinger, R., Die europäische Union und der Anspruch einer europäischen Gesundheitspolitik in: Österreichische Krankenhauszeitung, Jg. 40 (1999), Heft 12, S.32

4 Vgl. Busse, R., u. Wismar, M., Auswirkungen der europäischen Binnenmarktintegration auf das deutsche Gesundheitswesen in: Die neue Gesundheitspolitik der Europäischen Union (Tagungsbericht), München 1999, S.98

5 Vgl. Hohmann, J., Gesundheits-, Sozial- und Rehabilitationssysteme in Europa, Bern 1998, S.368

6 Vgl. ebenda S.367

7 Vgl. ebenda

8 Vgl. ebenda

9 Vgl. Blanke, B.( Hrsg.),Bartlett, W., Busse, R., u.a., Krankheit und Gemeinwohl, Opladen 1994, S.19

10 Vgl. http://www.observatory.dk/hit_pdf/deutschland.pdf)., Gesundheitssysteme im Wandel, S.43 88% GKV-versichert, 9% privat, 2% freie Heilfürsorge, 0,1% nicht krankenversichert

11 Vgl. Bellermann, M., Sozialpolitik, Freiburg i.Br. 2001, 4.Aufl., S.77f (1.Aufl. Freiburg i.Br. 1990) die wichtigsten Leistungen sind: kostenlose stationäre, ambulante Behandlung und zahnmedizinische Standardversorgung, teilweise kostenfreie Versorgung mit Arznei- und Verbandsmitteln, Heil-und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege und zeitlich unbegrenzte Krankenhausbehandlung, Kuren, in der Regel nicht länger als drei Wochen, Krankengeld für versicherte Arbeitnehmer, Mutterschaftsleistungen (medizinische Versorgung während der Schwangerschaft und Mutterschaftsgeld

12 Vgl. Böcken, J./ Butzlaff, M./ Esche, A.(Hrsg.), Reformen im Gesundheitswesen, Gütersloh 2001, 2.Aufl., S.35 (1.Aufl. Gütersloh 2000)

13 Vgl. Alber, J., Benardi-Schenkluhn, B.,Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich, Frankfurt/M. 1992, S.32

14 Vgl. http://www.observatory.dk/hit_pdf/deutschland.pdf)., a.a.O., S. 40

15 Vgl. Alber, J. u.a., a.a.O., S.32f

16 Vgl. http://www.observatory.dk/hit_pdf/deutschland.pdf)., a.a.O., S. 40

17 Vgl. Böcken, J. u.a., a.a.O., S.36