Friedrich-Schiller-Universität Jena
Institut für Soziologie

Altenpflegepolitik in Deutschland und Schweden im Vergleich

Magisterarbeit

eingereicht von

Christiane Landsiedel

WS 2003/2004

Inhaltsverzeichnis

Einleitung ... 3

Die vergleichende Wohlfahrtsstaatsforschung, Veränderung und Transformation ... 8
Das Konzept der sozialen Pflege ... 14
Pflege und Wohlfahrtsstaatsregime ... 19
Schlüsselelemente des Wandels des sozialen Pflegeangebots ... 21
Methodik ... 22

1. Von der Armenpflege zu sozialen Rechten ... 25
1.1 Soziale Rechte und deren Entwicklung ... 28
1.2 Das Primat der Familie – Die Familienideologie der sozialen Pflegepolitik ... 30

2. Der lange Weg zur Pflegeversicherung – Altenpflegepolitik in Deutschland ... 32
2.1 Pflegerische Dienste für Ältere im Siegel der politischen Entwicklung ... 36
2.1.1 Die Sozialstaatstradition und das Erbe der Wohlfahrtsverbände ... 37
2.1.2 Altenpflege vor der Pflegeversicherung ... 40
2.1.3 Die Reformpolitik ... 43
2.2 Die Pflegeversicherung - Prinzipien, Bestimmungen, Daten ... 44
2.2.1 Stationäre Pflege für Ältere ... 48
2.2.2 Häusliche Pflege für Ältere ... 49
2.2.3 Nebeneffekte des Angebots ... 50
2.2.3.1 Transformation des freigemeinnützigen Sektors ... 50
2.2.3.2 Die Beschäftigungssituation im Pflegebereich ... 52
2.3 Resümee ... 55

3. Soziale Dienstleistungen – Der Schlüssel zum schwedischen Wohlfahrtsstaatsmodell ... 58
3.1 Das Konzept der sozialen Dienstleistungen in der schwedischen Sozialpolitik ... 61
3.1.1 Die frühen Ideen der sozialen Pflegedienstleistungen ... 62
3.1.2 Die Periode des Aufbaus der sozialen Pflegedienstleistungen ... 64
3.1.3 Die Stufe der Erosion: soziale Pflegedienstleistungen während der Restrukturierung des Wohlfahrtsstaates ... 67
3.2 Soziale Pflegedienstleistungen ... 68
3.2.1 Stationäre Pflege für Ältere ... 71
3.2.2 Dienstleistungen der Haushaltshilfe für Ältere ... 73
3.2.3 Nebeneffekte des Angebots ... 76
3.2.3.1 Mehr Pflege durch Familie, Markt und freigemeinnützigen Sektor? ... 76
3.2.3.2 Veränderungen der Lebens- und Arbeitsbedingungen im Pflegebereich ... 78
3.3 Resümee ... 80

4. Deutschland und Schweden im Vergleich ... 82
4.1 Staatsausgaben und private Kosten – Unterschiede und Trends ... 83
4.2 Erwerbsbeteiligung der Frauen ... 88
4.3 Die Variationsbreite der Dienstleistungsanbieter ... 91
4.4 Das recht der Älteren auf pflegerische Dienstleistungen ... 93
4.5 Die Rolle der Politik ... 95
4.6 Resümee ... 98

5. Resümee: Wohlfahrtsstaatliche Regime sozialer Pflegedienstleistungen ... 101

Bibliographie ... 112

Einleitung
Das Thema ‚Pflege für Ältere’ ist in allen zeitgenössischen Gesellschaften zu einer bedeutenden politischen Angelegenheit geworden und wird deshalb auch immer häufiger Gegenstand der vergleichenden Sozialforschung. Westliche Gesellschaften erleben derzeit eine radikale Umschichtung der Bevölkerungsstruktur. Dieser demographische Wandel ist oft beschrieben worden und in den Grundzügen heute relativ bekannt. Das vielen als Schreckensszenario geltende ‚Ergrauen der Gesellschaft’ kennzeichnet als Entwicklungstrend die westlichen Länder in ähnlicher Weise. Das Verhältnis der über 65-Jährigen zur Bevölkerung im Erwerbsalter wird sich im europäischen Durchschnitt von gegenwärtig 22 auf 39 zu 100 im Jahr 2030 erhöhen. Die Geburtenziffern haben sich im EU-Durchschnitt gegenüber 1960 fast halbiert und in jüngster Zeit auf dem verhältnismäßig niedrigen Niveau von 1,5 Kindern pro Frau eingependelt (Eurostat 2003). Für die nahe Zukunft wird daher eine rückläufige bis stagnierende Gesamtbevölkerung in der EU prognostiziert (Alber 2002, S. 7; vgl. ferner 2001/4). Die deutsche Bevölkerung erreichte vor kurzem mit knapp 40 Jahren das höchste Durchschnittsalter aller Länder in der Europäischen Union. Deutschland und Schweden wiesen 1990 einen der höchsten Bevölkerungsanteile der Senioren auf. Auch der Hochbetagtenanteil übertrifft in keinem Land der EG das deutsche Ausmaß (Alber/Schölkopf 1999, S. 227). Dennoch nehmen Deutschland und Schweden im internationalen Vergleich keine Sonderstellung, im Sinne einer außergewöhnlichen demographischen Belastung, ein, vielmehr gehören beide Länder einer Gruppe von Ländern an, die in besonderem Maße mit Problemen des demographischen Wandels zu kämpfen haben (werden).

Weitgehend gemeinsam sind allen Ländern Europas zwei grundlegende Trends des Strukturwandels der Altenbevölkerung: die Alterung und die Feminisierung (ebd.). Von einer Alterung der Seniorenbevölkerung ist zu sprechen, da mehr und mehr Ältere zu den Hochbetagten über 80 Jahren zählen. 1970 stellten die Hochbetagten im europäischen Durchschnitt nur 11 Prozent der Altenbevölkerung, 1991 waren es 17 Prozent, und für 2020 werden zwischen 19 und 22 Prozent erwartet¹ (ebd., S. 229 ff.). Mit der Alterung der Altenbevölkerung sind in der Regel steigende Anforderungen an die Pflegesysteme des Sozialstaats verbunden, so nimmt bspw. Pflegebedürftigkeit im hohen Alter stark zu. Die Feminisierung des Alters ist ein zweiter Trend, der den europäischen Ländern aufgrund der höheren Lebenserwartung von Frauen gemeinsam ist. Während das Verhältnis von Frauen und Männern unter den 45- bis 49-Jährigen in etwa gleich groß ist, so stehen im Alter von 70 bis 74 vier Frauen drei Männern gegenüber. Unter den 80- bis 84-Jährigen gibt es bereits doppelt so viele Frauen wie Männer, und bei den über 95-Jährigen übersteigt das Verhältnis 3:1 (Alber/Schölkopf 1999, S. 229).

Moderne Wohlfahrtsstaaten sind zu einem größeren Ausmaß als jemals zuvor ‚pflegende Staaten’ – um das von Leira (1999) eingeführte Konzept zu verwenden. Lange Zeit etablierte Formen der pflegerischen Versorgung Älterer werden von wirtschaftlichen und sozialen Veränderungen unterminiert. Insbesondere hat die Ausweitung der weiblichen Erwerbstätigkeit die Arbeitsteilung zwischen den Geschlechtern verändert. Unbezahlte Pflegearbeit, die von Frauen in den Haushalten ausgeführt wird, kann folglich nicht länger als frei verfügbare Ressource behandelt werden. Jede postindustrielle Gesellschaft sieht sich demzufolge mit Fragen der Unterstützung von Familien und Individuen bei der Organisation von Pflege konfrontiert. Darüber hinaus treten viele soziale Institutionen in Erscheinung, die anstreben, in diesem Bereich zu intervenieren. Kirchen, Kommunen und Arbeitgeber nehmen Stellung zu informeller oder dienstleistungsorientierter Pflege (Anttonen/Sipilä 2002).

Beim Vergleich sozialer Pflegearrangements muss betont werden, dass Pflege ein kulturell gebundenes Phänomen darstellt (vgl.: Pfau-Effinger 2001). Die Formen, die Pflegearrangements annehmen, sind demnach tief in sozialen und kulturellen Kontexten verwurzelt. Es treten große Variationen unter Normen, die den Inhalt der Pflege und deren Hauptverantwortlichkeit regeln, in Erscheinung. Die Normen und Werte, welche die Sozialpolitik leiten, sind ebenso Produkte kultureller Normen. Historisch betrachtet tendiert die öffentliche Meinung dazu, zwischen zwei Positionen zu schwanken – einerseits wird die Verantwortlichkeit der Individuen und Familien für ihre eigene Wohlfahrt, andererseits die Erwartung gegenüber der Gesellschaft, zumindest für einige Aspekte der Pflege Verantwortung zu übernehmen, betont (Anttonen/Sipilä 2002).

Verankert in ihren nationalen und normativen Kontexten können soziale Pflegearrangements in Zeiten massiver sozialer und politischer Veränderungen zu den ersten Bereichen der wohlfahrtsstaatlichen Versorgung gehören, die einer Reformierung unterzogen werden. Nicht nur ideologische Veränderungen in den Bereichen der Wirtschaft und Politik sondern auch Veränderungen, die aus strukturellen Anpassungen an den wirtschaftlichen Wettbewerb erwachsen, nehmen Einfluss. Einige ideologische Veränderungen zumindest scheinen jedoch von materiellen Veränderungen in der Wirtschaft und in den Beschäftigungsmustern relativ isoliert, so z.B. die nicht enden wollenden moralisch orientierten Debatten über Familienverantwortlichkeiten. Andere sind klarer in den Modifikationen des täglichen Lebens verwurzelt, wie bspw. die Diskrepanzen zwischen sozialpolitischen Hypothesen und der wachsenden Arbeitsmarktbeteiligung der Frauen (z.B. Pfau-Effinger 2000).

Der Verlauf des Wandels, dem europäische Wohlfahrtsstaaten unterliegen, ist zweigeteilt. Nahezu alle Regierungen sind bestrebt, Sozialausgaben zu kürzen (vgl.: Alber 2002); bei der Umsetzung zeigen sich dabei einige erfolgreicher als andere. Die lebenslangen Absicherungsgarantien, die für die Bürger zur Gewohnheit wurden, erscheinen in vielen Nationen nicht länger sicher. Berücksichtigt man zusätzlich die verschärften Auswahlkriterien und die Zielgerichtetheit der Transferzahlungen, wird der momentane Trend ersichtlich. Ausgabenkürzungen in Bezug auf das System der Beihilfen erweisen sich als schwer konstruierbar und politisch heikel, doch das Gebiet der Altenpflege scheint manipulierbarer und poröser. Pflege bietet der Politik eine Vielfalt von Reformmöglichkeiten – im privaten Bereich der Familie, dem staatlichen Sektor als auch in Organisationen auf Freiwilligenbasis (Daly/Lewis 1998). Wohlfahrtsstaaten verschieben mehr und mehr die Grenze zwischen Öffentlichem und Privaten bei ihrer Suche nach neuen Arrangements in prekären Perioden. In diesem Kontext sollen auch die Veränderungen rund um die Pflege gesehen werden.

Ein zweiter Trend, der sich als mindestens genauso, wenn nicht als noch folgenreicher für das europäische Sozialmodell erweist, schließt Altenpflege mit ein, sowie deren lange Zeit prekäre Stellung zwischen Staat und Familie. Die Entwicklung der Altenpflege in europäischen Wohlfahrtsstaaten zeigt sich heute komplex und verfügt über zahlreiche Facetten: sowohl wirtschaftliche Veränderungen in Bezug auf Dienstleistungen als auch Veränderungen in der Balance zwischen finanziellen Transferzahlungen und Dienstleistungen werden miteingeschlossen. ‚Privatisierung’ beschreibt das Geschehen nicht auf adäquate Weise, auch wenn in vielen Ländern sich der Schwerpunkt vom Staat hin zum Freiwilligensektor und zum Markt – in unterschiedlichem Ausmaß – verschoben hat. Dieser Prozess wird als ‘Marketisation’ bezeichnet: „’Marketisation’ has meant more than simple ‚privatisation’ for even where services have continued to be provided by the state, there have been efforts to simulate the operations of the market in the public sector” (ebd., S. 3).

In Hinsicht auf finanzielle Transferzahlungen scheinen Wohlfahrtsstaaten der Altenpflege (der Pflegearbeit sowie dem Erhalt von Pflege), einige der Charakteristiken eines sozialen Rechts zuzuschreiben. In den Ländern, in denen pflegerische Tätigkeiten in der Vergangenheit fast vollständig ohne Bezahlung erfolgten (was die Mehrheit ausmachte), erhalten pflegebedürftige Individuen oder diejenigen, welche die Pflege übernommen haben, heute dagegen z.T. finanzielle Unterstützungen. In der Praxis sind die staatlichen Autoritäten gewillter, private, individuelle Pflege finanziell zu unterstützen. Dies resultiert auch aus der neuen Betonung des Konsumentenstatus der Klienten (zu Klienteldimensionen sozialer Pflegedienstleistungen: Ketola et al. 1997) sowie aus der anwachsenden Kritik an staatlichen Dienstleistungen, oft inflexibel und bürokratisch zu sein. Teil der Argumentation für eine Ausweitung finanzieller Transferzahlungen für Altenpflege ist, dass dem/der Empfänger/in größere Freiheit gewährt wird bei der Entscheidung zur Erfüllung der pflegerischen Bedürfnisse. Auch wenn diese Entwicklungen einheitlich als positiv interpretiert werden können, bleibt es wichtig zu betonen, dass Zahlungen für Pflege fast immer ein bescheidenes Ausmaß annehmen. Dennoch verändern in der Praxis Transferzahlungen zur Pflege fast jedes System, in das sie eingeführt werden. Daly und Lewis (1998, S. 4) gehen soweit zu sagen: „ [...] it is not too far-fetched to claim that benefits for caring may well herald a new type of welfare state citizenship.” Im Gegensatz zu anderen finanziellen Transferzahlungen kaufen Pflegebedürftige mit den Zahlungen für Pflege Arbeit und Dienstleistungen ein; werden die Regelungen für finanzielle Transferzahlungen abgeändert, so verändert sich auch die Verteilung der Pflegearbeit zwischen Staat, Markt und Familie.

Die Pflege für Ältere ist darüber hinaus ein Bereich der ‚gender studies’ (Rauhala et al. 1997), denn die Gruppe der formellen als auch informellen Pflegepersonen ist überproportional weiblichen Geschlechts, und Frauen stellen auch die Mehrheit der Pflegebedürftigen aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung. Soziale Dienstleistungen sind von überaus großer Wichtigkeit für Frauen aufgrund der geschlechtsspezifischen Arbeitsteilung, die Frauen den Großteil unbezahlter Pflegetätigkeit zuschreibt; sie sind also eine wichtige Grundlage der Hilfestellung. Im Verlauf der Zeit kam es zu einer rasanten Umverteilung der Arbeit zwischen den Geschlechtern. Im EU-Durchschnitt ist die Beschäftigungsquote der Männer zwischen 1979 und 1999 von 79 auf 71 Prozent gesunken, die der Frauen jedoch von 44 auf 53 Prozent gestiegen (Alber 2002, S. 10). Die geschlechtsspezifische Differenz der Quote hat sich damit halbiert. Für die Mehrheit der Frauen gehört die Berufstätigkeit heute zum Alltag. Auch zukünftig wird die stark gestiegene Bildungsbeteiligung der Frauen das weibliche Arbeitskräfteangebot erhöhen. Um die schrumpfende Rolle der Frauen in der Wohlfahrtsproduktion der Privathaushalte zu kompensieren, werden vermehrt soziale Pflegedienstleistungen erforderlich sein. Der starke Anstieg der weibliche Erwerbsarbeitsbeteiligung hat zum Resultat, dass die geschlechtsspezifische Teilung der entlohnten Arbeit nicht länger derart drastisch wie die ungleiche Verteilung von unbezahlter Arbeit ist. Dennoch sind die Einkommen von Frauen noch immer geringer als die der Männer, und oft arbeiten sie verkürzt auf Teilzeitbasis. Dies reduziert ihre Kapazität, Dienstleistungen auf dem Markt zu kaufen. Folglich sind staatliche Subventionen zur Kompensation der reduzierten Kaufkraft der Frauen entscheidend (Daly/Lewis 1998). Soziale Dienstleistungen für die Familie befreien nicht nur Frauen, zumindest zu einem gewissen Maße, von deren Pflegeverpflichtung sondern bieten darüber hinaus auch Möglichkeiten zur Erwerbsarbeit und fördern somit die wirtschaftliche Unabhängigkeit von Frauen.

Soziale Pflegearrangements erlangen also zunehmende politische Bedeutung. Sie nehmen insbesondere auf das Leben der Frauen, Älteren und Mittellosen Einfluss. In allen westlichen Gesellschaften unterlaufen Pflegesysteme derzeit einer Neubewertung und Neuorganisation. Die wirtschaftliche Globalisierung und die andauernde Krise im öffentlichen Sektor generieren einen wachsenden Druck, wettbewerbsfähigere doch auch politisch akzeptierbare Pflegelösungen zu finden. Dennoch kommt es im Verlauf der Zeit und zwischen Ländern zu großen Variationen hinsichtlich der Organisation der pflegerischen Versorgung der Älteren. Entwicklungen in der Pflege sind heute nicht nur einige der herausforderndsten Aspekte der Sozialpolitik, sondern die Beschäftigung mit der Pflege kann sich sehr wohl als Schlüssel zum Verständnis der wohlfahrtsstaatlichen Entwicklung erweisen. Ob Pflegearbeit bezahlter oder unbezahlter Natur ist und zu welchem Ausmaß diese innerhalb des Staates, des Marktes, der Freiwilligen- oder Familiensektoren ausgeführt wird, sind bedeutsame Fragen, die v.a. die Position der Frauen als erwerbstätige Töchter betreffen. Moderne Wohlfahrtsstaaten haben die Bedürfnisse und Rechte sowohl der Pflegenden als auch der Pflegebedürftigen geformt (Knijn/Kremer 1997). Die Ausgrenzung des Dienstleistungsangebots aus der Entwicklung von wohlfahrtsstaatlichen Typologien (besonders Esping-Andersen 1990) stellt folglich ein gravierendes Manko dar. Das Dienstleistungsangebot überschreitet die Grenzen von Typologien, die auf Arrangements finanzieller Beihilfen gegründet sind. Die Aufnahme sozialer Pflegedienstleistungen in die Domäne der vergleichenden Sozialpolitikforschung ist somit von größter Bedeutung, da diese ein sich ausweitendes Element der Wohlfahrtsstaaten repräsentieren.

Die vergleichende Wohlfahrtsstaatsforschung, Veränderung und Transformation
„As is true of other fields, welfare state scholarship is more assured in its treatment of continuity than of change” (Daly/Lewis 1998, S. 18).

[...]

1 Die Werte variieren je nach Modellvariante.