Beschreiben und begründen Sie die Vorteile und Risiken von
vernetzten Versorgungs- / Unterstützungsformen aus Sicht
von Patienten. Welche Konsequenzen für die Organisation
von Einrichtungen ergeben sich aus diesen Aspekten

von: Sonja Staubach

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 1

2. Praxisbeispiele  2

2.1 Sektorisierte Behandlung der Patienten  2

2.1.1 Ein Beispiel der sektorisierten Versorgung 3

2.2 Vernetzte Versorgung der Patienten 4

2.2.1 Ein Beispiel der integrierten Versorgung  4

3. Vorteile der integrierten Versorgung aus Patientensicht  5

3.1 Schnellere, kompetentere Behandlung der Patienten  5
3.2 Bonusregelung bei der Inanspruchnahme der integrierten Versorgung  6
3.3 Qualitäts- und Kostensteuerung der Behandlungsprozesse mit Case Management- und Disease Management Programmen 7

4. Risiken der integrierten Versorgung aus Patientensicht  8

4.1 Eingeschränkte Wahlmöglichkeiten  8
4.2 Sanktionen bei Inanspruchnahme netzfremder Leistungen  8
4.3 Unerfüllte Erwartungen- Unsicherheit  8
4.4 Überforderung 9
4.5 Datenmißbrauch  9

5. Konsequenzen für die Organisation von Einrichtungen einer integrierten Versorgungsform 10

5.1 Ziele und Corporate Identity (Leitbild)  10
5.2 Leistungsangebote und – steuerung 11
5.3 Wahl der Netzmitglieder 12
5.4 Versorgungsprozesse 13
5.5 Qualitätsmanagement  13
5.6 Finanzen  14
5.7 Kommunikations- und Informationsmanagement (Schnittstellenmanagement) 15
5.8 Netzstruktur (Aufbau- und Ablauforganisation)  16
5.9 Wahl des Vergütungssystems 17

6. Schlussbemerkung  18

Literaturverzeichnis V

Anhang VI
 

1. Einleitung

Die vernetzten Versorgungs- und Unterstützungsformen werden im Gesundheitswesen zunehmend als geeignete Instrumente zu einer Optimierung der Versorgungsqualität und zur Kostenminimierung angesehen.1 Um den Spielraum zur Umsetzung einer sektorenübergreifenden Patientenversorgung auf der Grundlage von Kooperationen sehr unterschiedlicher Partner zu eröffnen,2 ist mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Gesundheitsreform 2000) in den neuen §§ 140 a-h des SGB V (siehe Anhang) die Möglichkeit zur integrierten Versorgung gegeben worden. Die Ziele, die mit der integrierten Versorgung erreicht werden sollen, sind: Überwindung der starren Sektorengrenzen Optimierung der Patientenbehandlung Verbesserung der Zusammenarbeit der Beteiligten in ambulanten und stationären Einrichtungen Verminderung stationärer Aufnahmen / vermehrte ambulante Behandlungen Senkung der Behandlungskosten Umfangreiche Versorgung der Versicherten auch in der „Peripherie“ (ländliche Gebiete)3 Als Kooperationspartner innerhalb einer integrierten Versorgungsform braucht man immer mindestens eine Krankenkasse und eine Mindestzahl von Systempartnern unterschiedlicher Sektoren im Gesundheitswesen. Hier kommen zur Versorgung zugelassene Leistungserbringer, wie niedergelassene Ärzte und Zahnärzte, Krankenhäuser, Reha- Einrichtungen sowie Träger und Gemeinschaften von Leistungserbringern in Betracht, aber auch Rettungsdienste (Notfallversorgung), Sanitätsfachgeschäfte und Partner aus dem Bereich der einschlägigen Industrie (siehe Anhang § 140 b Abs. 2 SGB V).

Der Gesetzgeber lässt den Partnern eines integrierten Versorgungsnetzes (IVN) relativ großen Freiraum in der Gestaltung ihrer Zusammenarbeit. Die Art des Zusammenschlusses der Mitglieder innerhalb eines IVN kann variieren. Es kann eine einfache Koordinations- Partnerschaft, ein Kooperationsverhältnis, ein Netzwerk (z.B. GbR), ein Verbundsystem und eine Fusion (GmbH) entstehen. Je enger die einzelnen Mitglieder des IVN zusammenarbeiten, d.h. je “tiefer“ die Verflechtung zwischen den Mitgliedern ist, desto mehr Regelungen müssen vereinbart werden (z.B. Verträge über Haftungsfragen, Einführung einer standardisierten Kommunikation - einer gemeinsamen “Plattform“, Datenschutz, Kundeninformation).4 Um die Vorteile und die Risiken eines integrierten Versorgungsnetzes aus der Sicht des Patienten darzulegen, soll zunächst ein Beispiel der ursprünglichen sektorisierten Versorgung und danach ein mögliches Beispiel einer integrierten Versorgungsform dargestellt werden.

2. Praxisbeispiele

2.1 Sektorisierte Behandlung der Patienten

„“Sektorisiert“ bedeutet im Zusammenhang mit Leistungsprozessen im Gesundheitswesen, dass bestimmte Bereiche der Versorgung von anderen abgegrenzt und eben nicht integriert angeboten werden. Für das Gesundheitswesen kann man dies in einer Prozesskette deutlich machen: Abbildung 1: Prozesskette im Gesundheitswesen: Stationen einer "Vollversorgung" im Krankheitsfall 5 [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden] Ist eine Erkrankung eingetreten, so gibt es bislang, praktisch völlig voneinander abgeschottet, drei große Sektoren der Versorgung:

Ambulante Behandlung
Stationäre Behandlung
Rehabilitation (ambulant und stationär)“6

2.1.1 Ein Beispiel der sektorisierten Versorgung:

Ein alter Mann wird seit vielen Jahren von seinem Hausarzt wegen eines Bandscheibenvorfalls ambulant behandelt. In regelmäßigen Abständen schickt der Hausarzt den Patienten zu einem niedergelassenen Neurochirurgen (Facharzt). Dieser macht von Zeit zu Zeit, um das Fortschreiten der Erkrankung zu kontrollieren, eine Röntgenaufnahme. Ansonsten bekommt der Patient regelmäßig Tabletten, gelegentlich eine Spritze gegen die Schmerzen und außerdem physikalische Therapie. Mit den Jahren schreitet die Abnutzung des Gelenkes voran und die konservative Therapie reicht nicht mehr aus. Wegen starker Schmerzen und einer zunehmenden Bewegungseinschränkung in der Wirbelsäule braucht der Patient eine Bandscheiben- Operation. Der Neurochirurg hat sich vor zehn Jahren niedergelassen und seither nicht mehr operiert. Er schickt den Patient für den Eingriff daher in ein Krankenhaus (stationäre Versorgung). Der Patient begibt sich mit einer Befundtüte unter dem Arm in die Klinik. Er ist etwas erstaunt, dass er nicht gleich operiert wird. „Wir müssen noch eine ganze Reihe von Untersuchungen machen“, wird ihm gesagt. Einige der Untersuchungen kommen ihm ziemlich bekannt vor, aber „die Ärzte werden es schon wissen“, denkt er. Schließlich kommt der Tag der Operation und alles verläuft komplikationslos. Einige Tage später kommt die Sozialarbeiterin an sein Bett und will mit ihm die Anschlussheilbehandlung (AHB) besprechen. Der Patient fühlt sich überfordert, die empfohlene Reha- Klinik ist weit von den Kindern entfernt, diejenige Reha- Klinik in der Nähe sei „nicht so optimal“ für ihn. Der Wunsch des Patienten, sein Haus- Neurochirurg möge doch in die Entscheidung einbezogen werden, ruft im Krankenhaus schallendes Gelächter hervor: „Da hätten wir viel zu tun, wenn wir auch noch die niedergelassenen Fachärzte anrufen müssten.“ Man einigt sich dann endlich auf eine “Kompromiss- Klinik“, der Patient wird verlegt (Rehabilitation) und lernt im vorgerückten Alter das dritte „Neurochirurgie- Team“ in seiner Patientenkarriere kennen. Drei Wochen später hat er auch dies überstanden. Er solle nun gleich zu seinem Haus- Neurochirurg gehen (ambulante Nachsorge), wenn er wieder zu Hause sei, wird ihm noch zum Abschied gesagt, ein ausführlicher Entlassungsbericht würde aber wegen Schreibkräftemangel erst in zwei Wochen dort eintreffen können.7

2.2 Vernetzte Versorgung der Patienten

[...]

1 Vgl. Hellmann, Wolfgang: Management von Gesundheitsnetzen, hrsg. von Hellmann, Wolfgang, Stuttgart; Berlin; Köln 2001, S.V.

2 ebenda. S. Staubach KSM 8: Steuerungsinstrumente und Unternehmensstrategien im Gesundheitswesen - 2 10.12.2003

3 Vgl. Schüppel, Reinhart: Studienbrief Diagnostische und therapeutische Leistungsprozesse im Gesundheits- und Sozialwesen, Riedlingen 2002, S. 154.

4 Vgl. Mitschrift aus der Vorlesung Steuerungsinstrument und Unternehmensstrategien im Gesundheitswesen bei Prof. Dr. Spörkel, SRH- Fachhochschule Riedlingen am 29.11.2003.

5 Schüppel, Reinhart: Studienbrief Diagnostische und therapeutische Leistungsprozesse im Gesundheits- und Sozialwesen, Riedlingen 2002, S. 152.

6 ebenda.