Analyse von Machtverhältnissen in der Pflege

Diplomarbeit 

zur Erlangung des Grades
eines Diplom-Pflegewirts an der
Fachhochschule für Sozialarbeit und Sozialpädagogik „Alice Salomon“;
im Studiengang Pflege/Pflegemanagement
eingereicht im Wintersemester 2004/05
am 19.10.2004
Projektseminar: Beratungsprozesse im Pflege- und Gesundheitssektor

von

Henry Borchers

1 Einleitung ... 1

2 Aspekte von Macht  ... 3
2.1 Klassische Machtauffassung  ... 3
2.2 Macht als Austauschprozess  ... 5
2.3 Machtdispositive bei Foucault ...  6
2.4 Die Konstitution des Selbst  ... 10
2.5 Die Konstruktion von «Mütterlichkeit»  ... 12

3 Machtkonstellationen im Gesundheitssektor  ... 16
3.1 Zur Vorgeschichte der Pflege  ... 16
3.2 Totale Institutionen  ... 18
3.2.1 Insassen  ... 20
3.2.2 Personal  ... 22
3.3 Die kontrollierte Gesellschaft  ... 4

4 Der medizinische Code und die Pflege  ... 27
4.1 Das System der Krankenbehandlung als Funktionssystem  ... 27
4.2 Expertokratie  ... 30
4.3 Pflegerischer Professionalismus  ... 34
4.4 Pflegetheoriebildung  ... 40

5 Machtdiskurse in der Pflege am Beispiel der Demenz  ... 43
5.1 Medizinische Aspekte der Demenz ... 43
5.2 Psychosoziale Faktoren der Demenz  ... 45
5.3 Pflegerische Konzepte im Umgang mit Demenz  ... 47
5.4 Kitwoods personenzentrierter Ansatz  ... 50
5.4.1 Die Kultur der Depersonalisierung ...  50
5.4.2 Standardparadigma  ... 52
5.4.3 Organisationsform  ... 53
5.4.4 Personenzentrierte Pflege  ... 54
5.4.5 Dementia Care Mapping (DCM)  ... 57
5.4.6 Kritische Bewertung des personenzentrierten Ansatzes bei Demenz  ... 58

6 Zusammenfassung und Ausblick  ... 62

7 Literatur  ... 66

1 Einleitung

Die Geschichte der neuzeitlichen Krankenpflege kann verstanden werden im Rahmen eines gesamteuropäischen Transformationsprozesses, der sich über mehrere Jahrhunderte erstreckte und im allgemeinen bezeichnet wird als Übergang zwischen Mittelalter und Neuzeit. Zwischen Renaissance und 19. Jahrhundert entwickelten sich in Europa die Institutionen, Diskurse und Machtpraktiken, die auch heute noch mitbestimmend für die Strukturen moderner Gesellschaften sind. Die Geschichte der Pflege, Pflegeinstitutionen und Pflegediskurse ist Teil dieser Differenzierungsprozesse westlicher Gesellschaften und kann auch nur vor diesem Hintergrund angemessen aufgearbeitet werden. Diese Entstehungsgeschichte, die Einbettung der Pflege in ein spezifisches historisch– institutionelles Machtgefüge, ist für den Pflegeberuf inzwischen selbst zum Problem geworden. Die Herkunft aus einem christlich-caritativen Menschenbild steht oftmals in Konflikt zu den Anforderungen an eine professionelle Pflege, seine Subalternität gegenüber dominanten Metadiskursen (z.B. medizinischen und staatlichen Diskursen) verhinderte lange Zeit die Ausbildung von tragfähigen Theorien, die es dem Pflegebereich erlauben würden sich als relativ autonomer Bereich zu konstituieren und damit bei der Verteilung bestimmter Ressourcen im Feld des Sozialen größeren Einfluß zu gewinnen. Es haben sich allerdings inzwischen Pflegekonzepte entwickelt, die beanspruchen auf der Basis einer ganzheitlichen Pflege einen Bruch mit der traditionellen Pflege zu verwirklichen. Aus dieser Problematik ergibt sich die Notwendigkeit, dass die Pflegewissenschaft ihre Ursprünge und ihr Verhältnis zur Macht selbstkritisch reflektiert. Anhand der kritischen Analyse verschiedener Texte aus den Bereichen der Philosophie, Soziologie und Pflegewissenschaft soll versucht werden diese Problemstellung aufzuarbeiten.

Für die folgende Arbeit ergeben sich hieraus eine Reihe von Fragestellungen.

1. Gibt es Machtheorien, die angemessen die oben erwähnten Veränderungen erklären können?
2. Liefern Machttheorien tragfähige Erklärungen um die Machtverhältnisse im Pflegebereich überzeugend darstellen zu können?
3. Wie ist der institutionelle Rahmen pflegerischer Tätigkeiten definiert?
4. Welchen Einfluss haben pflegerische Metadiskurse auf die Arbeit von Pflegekräften?

Dabei verfolgt diese Arbeit zwei übergeordnete Ziele. Zum einen soll analysiert werden, inwieweit Macht sich auf den Pflegealltag auswirkt und zum andern ob sich Autonomie im Pflegeberuf, die durch die Etablierung der Pflegewissenschaft auch angestrebt wird, selbst zu einem Machtinstrument entwickelt.

Ausgehend von diesen Zielstellungen ergibt sich der folgende methodische Aufbau dieser Arbeit. Es werden zuerst verschiedene Machtheorien untersucht, um die historische Eingebundenheit des Pflegeberufs erklären zu können und um die verschiedenen Konfliksituationen, die sich für Pflegekräfte herausbilden, einsehbar zu machen. Im nächsten Schritt soll anhand der Begrifflichkeit von totaler Institution und Kontrollgesellschaft das Arbeitsfeld der pflegerischen Tätigkeit dargestellt werden. Anschließend werden der medizinische Code und der pflegewissenschaftliche Diskurs vorgestellt, die beide Leitlinien für pflegerisches Handeln formulieren. Zum Abschluß soll an spezifischen Konzepten für die Arbeit mit Menschen mit Demenz gezeigt werden, wie Machtpraktiken und Machtdiskurse das Feld pflegerischer Tätigkeit konstituieren.

2 Aspekte der Macht

In diesem Kapitel werden die gängigsten Machttheorien dargestellt, die sowohl im Sektor der angewandten Pflege sowie in den Pflegewissenschaften aktuell diskutiert werden. (vgl. Pillen 1997, Schöniger 1998, Powers 2002)

2.1 Klassische Machtauffassung

Eine inzwischen klassisch gewordene Definition der Macht hat Weber formuliert.„Macht bedeutet jede Chance, innerhalb einer sozialen Beziehung den eigenen Willen auch gegen Widerstreben durchzusetzen, gleichviel woraus diese Chance besteht.“ (Weber, 1972, S.28) Beim Machttypus von Weber haben wir es mit dem Durchsetzen von Macht gegen einen Willen zu tun, also der repressiven Form von Machtausübung. Diese Art von Macht ist leicht durchschaubar und findet sich heute noch in vielen Institutionen und Bürokratien. Sie kann charismatisch oder wissenschaftlich legitimiert sein, beruht aber immer auf einer radikalen Asymmetrie der Verhältnisse von Herrschenden und Untergebenen. Macht äußert sich bei Weber durch Subsumtion, Repression oder Herrschaft, also jenen Beziehungsweisen fundamentaler Dualität zwischen Unterdrückern und Unterdrückten. Bei diesen Interessenskollissionen bleiben dialektische Aspekte der Macht unberücksichtigt. Macht wäre wenig lernfähig und würde somit Entwicklungen, wenn nicht verhindern so doch stark behindern. Diese Machtkonstellationen treffen wir heute vor allem noch in staatlichen Bürokratien und administrativen Institutionen, wie Krankenhäusern und öffentlichen Verwaltungen, aber auch diese Institutionen sind lernfähig und tendieren zur Anwendung von immer undurchsichtigeren Machtmethoden. 

Pillen versucht anhand der Machtdefinition von Weber verschiedene Machtkonstellationen im Krankenhaus zu erläutern. Hierzu arbeitet sie vier Aspekte dieser Definition heraus:

1. den Möglichkeitscharakter der Macht
2. den Aspekt des Konfliktbezugs der Macht
3. den Asymmetrieaspekt der Macht und
4. den der Grundlagen von Macht. (vgl.Pillen, 1997)

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