ERNST-MORTIZ-ARNDT-UNIVERSITÄT GREIFSWALD
Rechts- und Staatswissenschaftliche Fakultät
- Wirtschaftswissenschaften -
Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Betriebliche
Finanzwirtschaft, insbesondere Unternehmensbewertung

D I P L O M A R B E I T

zur Erlangung des Grades eines Diplomkaufmanns

Qualitätsmanagement im Krankenhaus

vorgelegt von: Andreas Schneider

Fachsemester: 9
Ausgabedatum: 27.06.2004
Abgabedatum: 26.09.2004
Greifswald, den 26.09.2004

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis ... III
Tabellenverzeichnis  ... IV
Abkürzungsverzeichnis  ... V

1 Problemstellung und Gang der Untersuchung  ... 

2 Charakterisierung der Krankenhausdienstleistung  ... 5
2.1 Merkmale des stationären Sektors  ... 5
2.2 Grundlagen der Dienstleistungsproduktion  ... 9
2.3 Gesundheitsproduktion  ... 12

3 Qualität  ... 15
3.1 Definition und Begriffsabgrenzung  ... 15
3.2 Qualitätsdimensionen - Ansätze zur Messung und Steuerung  ... 17
3.3 Qualität in der Medizin und im Krankenhaus  ... 25
3.3.1 Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten  ... 25
3.3.2 Schlüsselergebnisse  ... 29
3.3.2.1 Klinische Qualität - Medizinisches und pflegerisches Ergebnis  ... 29
3.3.2.2 Qualität aus Kundensicht - Patientenzufriedenheit  ... 31
3.3.2.3 Finanzielle und nicht finanzielle Erfolgsgrößen ...  35
3.3.3 Gute medizinische Versorgung (Good clinical care) ...  37

4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus  ... 39
4.1 Einführungsgründe von Qualitätsmanagement  ... 39
4.1.1 Aus moralischer Sicht  ... 39
4.1.2 Aus wirtschaftlicher Sicht  ... 41
4.1.3 Aus rechtlicher Sicht  ... 43
4.2 Historische Entwicklung der Qualitätssicherung  ... 44
4.3 Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem  ... 48
4.3.1 Umfassendes Qualitätsmanagement und Total Quality Management  ... 48
4.3.2 Zentrale Prinzipien des Total Quality Management  ... 50
4.4 Aufgaben und Elemente von Qualitätsmanagement ... 57
4.4.1 Qualitätsplanung  ... 59
4.4.2 Qualitätslenkung und -steuerung  ... 65
4.4.3 Qualitätsprüfung  ... 67
4.4.4 Qualitätssicherung und -managementdarlegung  ... 70
4.5 Qualitätsmanagementsysteme und deren Überprüfung  ... 71
4.5.1 Interne und externe Qualitätssicherung  ... 71
4.5.2 Bewertung-, Zertifizierung- und Akkreditierungsverfahren  ... 73
4.5.2.1 Zertifizierung nach DIN EN IS0 9000:2000 ff.  ... 75
4.5.2.2 Bewertung nach EFQM  ... 79
4.5.2.3 Zertifizierung nach KTQ  ... 85
4.5.2.4 Akkreditierung nach JCAHO und andere Verfahren  ... 88
4.6 Kritische Würdigung  ... 90

5 Schlußbetrachtung  ... 96

Literaturverzeichnis ... 107

Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Aufbau der Arbeit  ... 4
Abb. 2: Der stationäre Sektor  ... . 5
Abb. 3: Systematisierung von Dienstleistungen  ... 9
Abb. 4: Sach- und Dienstleistungsanteil  ... 10
Abb. 5: Gesundheitsproduktion  ... 13
Abb. 6: Prozess-Logogramm in einem Krankenhaus  ... 14
Abb. 7: Qualitätsmanagement-bezogene Begriffe  ... 17
Abb. 8: Phasenansatzmodell der Dienstleistungsqualität  ... 19
Abb. 9: Evaluierbarkeit von Leistungen  ... 20
Abb. 10: GAP-Modell der Dienstleistungsqualität  ... 23
Abb. 11: Funktionaler Zusammenhang im Drei-Dimensionen-Modell  ... 25
Abb. 12: Bestimmung der Dienstleistungsqualität  ... 34
Abb. 13: Hauptakteure und Beziehungen im Gesundheitswesen  ... 40
Abb. 14: Beziehung zwischen Kosten, Zeit und Qualität und Quantität  ... 43
Abb. 15: Qualitätsmanagementpyramide  ... 49
Abb. 16: Prinzipien des TQM  ... 50
Abb. 17: PTCA-Zyklus nach Deming ...  57
Abb. 18: Phasen und Instrumente eines QMS  ... 59
Abb. 19: House of Quality ...  61
Abb. 20: Ausgewählte Abbildungsverfahren mit Beispielen  ... 65
Abb. 21: Übersicht intere und externe Qualitätssicherung sowie QMS  ... 73
Abb. 22: Prozessmodell der DIN ISO 9000 ff.  ... 76
Abb. 23: Das EFQM-Modell  ... 80
Abb. 24: Mögliche Anwendung von Qualitätsmanagementsystemen  ... 92
Abb. 25: Allgemeiner Ablauf einer DIN-Zertifizierung  ... 94
Abb. 26: Qualität und Kostenwirkungen ...  104

Abkürzungsverzeichnis

[...]

1 Problemstellung und Gang der Untersuchung

Themenstellung

Die stationäre Krankenversorgung muss sich in den nächsten Jahren folgenden Herausforderungen stellen:¹

• demografische Entwicklung mit zunehmend älteren und kranken und damit teuren Patienten²
• medizinischer Fortschritt mit kostspieliger Erweiterung des Diagnose- und Be- handlungsspektrums³
• Wettbewerb, durch marktwirtschaftliche Elemente und Öffnung des Marktes, Kampf um den Patienten
• sektorenübergreifende Kooperationen mit vor- und nachgelagerten Stufen (Ambulanz und Reha)
• zunehmende Europäisierung und Globalisierung führt zu Medizintourismus und Multinationalität
• Wertewandel macht aus Patienten Kunden und erhöht die Anforderungen an die Qualität
• gesetzliche Rahmenbedingungen führen zu Kostendämpfung und neuen Versorgungsformen.

Dazu ist es zweckmäßig, die betriebliche Leistung nicht mehr nur quantitativ sondern auch qualitativ und ökonomisch zu betrachten. Qualität und Wirtschaftlichkeit stellen daher auch im Krankenhaus mittlerweile zentrale Begriffe dar,⁴ um den steigenden Anforderungen der Kostenträger und der Patienten gerecht zu werden. So wird vermehrt über vermeintliche Qualitätsmängel und Behandlungsfehler berichtet und Begriffe wie Qualitätsmanagement (QM), Total Quality Management (TQM) oder Zertifizierung als Allheilmittel gepriesen. Ärzte, Pfleger und Verwaltung sollen mehr über Qualität lernen. Es werden dazu allerorts unterschiedlichste Seminare angeboten und Qualitätssysteme aufgebaut.⁵ Ziele sind eine bessere Versorgung und eine Ausgabensenkung im Gesundheitswesen durch die Schaffung von mehr Transparenz in der Leistungs- und Kostenentstehung. Für eine bessere Versorgung wird es nötig werden, näher am Patienten zu sein und über seine Bedürfnisse sowie Beschwerden mehr zu wissen. 

Die vorliegende Arbeit widmet sich dem Krankenhaussektor, da dieser mit zirka einem Viertel an den Gesamtausgaben und Arbeitsplätzen⁶ im Gesundheitswesen den größten Bereich darstellt. Dieser präsentiert sich als ein komplexes Gebilde mit fünf Akteuren. Der erste, der Patient, benötigt die Leistung, während der zweite, der Arzt/das Krankenhaus (KH), sie erbringt. Der dritte, die Kassen, bezahlen mit dem Geld der vierten, der Versicherten, unter Aufsicht des fünften, dem Staat, als Überwacher und Mitfinanzier. Dazu kommt, dass die Ziele⁷ und die Qualität vom Anbieter festgelegt werden, vom Nachfrager vorausgesetzt und abhängig sind und durch Dritte (Gesetzgeber, Kassen, Mitversicherte) modelliert werden (siehe Kap. 4.1.1).⁸ Dabei lässt sich Qualität nicht so einfach mit objektiven Werten beschreiben, wie Abmaße oder Stromverbrauch z. B. in der Sachgüterindustrie. Mit Dauer der Behandlung, Behandlungsergebnis, Kosten⁹ usw. seien nur einige Kriterien im Krankenhaus genannt, von denen jeder Akteur zusätzlich eine andere Auffassung hat.

Vorgehensweise

Auf Basis einer Literaturanalyse wird versucht, einen umfassenden Einblick in die Qualität und das Qualitätsmanagement im Krankenhaus (KH) zu geben. Es wird weniger um die Frage gehen, ob Qualitätsmanagement (QM) im Krankenhaus eingeführt werden sollte, sondern vielmehr darum, welches in der Industrie entwickelte System sich für deutsche Krankenhäuser empfiehlt und wohin die Entwicklung führt.¹⁰ 

In Kapitel 2 wird zunächst ein kurzer Überblick über den stationären Sektor, speziell den Krankenhausbereich, gegeben. Dazu wird neben dem Dienstleistungscharakter auf Trägerschaft, Finanzierung, Gesundheitsproduktion und Zusammenarbeit der Krankenhausbereiche eingegangen.

Thema von Kapitel 3 ist die Qualität im allgemeinen sowie krankenhausbezogen, um Ansätze zur Messung und Steuerung besser zu verstehen. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Bedeutung der Kundenzufriedenheit näher eingegangen.

Kapitel 4 widmet sich der Zusammenführung von Krankenhausleistung und Qualität. Von Einführungsgründen des Qualitätsmanagements ausgehend, wird die historische Entwicklung nachgezeichnet, die in der Forderung nach integriertem und umfassendem Qualitätsmanagement (UQM) bzw. Total Quality Management mündet. Auf deren Inhalte und Anforderungen soll dann ebenso eingegangen werden wie auf mögliche Qualitätstechniken zur Erreichung der Ziele. Darauf aufbauend werden die in Deutschland eingesetzten, z. T. aus der Industrie stammenden Qualitätsmanagementsysteme (QMS) untersucht, ob sie den Forderungen nach umfassender Qualität gerecht werden und auf das Krankenhaus übertragbar sind. Dazu werden die jeweiligen Systeme mit ihren Bewertungsverfahren vorgestellt, welche die Qualitätsmanagementsysteme überprüfen. Abschließend werden die Modelle einer kritischen Würdigung unterzogen.

Das Schlusskapitel 5 fasst die Erkenntnisse zusammen und geht im Anschluss auf weitere Mängel und Problemstellungen ein. Dazu werden aktuelle Trends vorgestellt und es wird zu klären versucht, welche Art und Menge von Qualität erstrebenswert ist. In der nachfolgenden Abb. 1 ist der Aufbau der vorliegende Arbeit nochmals zusammenfassend dargestellt.

[....]

1 Vgl. im Folgenden: BRUCKENBERGER (Aktuelle Tendenzen, 2001), S. 1. sowie GORSCHLÜTER (Effektivität und Effizienz, 2001), S. 6.

2 Durchschnittliche Ausgaben unter 15jähriger: 1.000 Euro pro Kopf, 85jährige 12.430 Euro, vgl. Statistisches Bundesamt (Ausgaben pro Kopf, 2004), [zit. nach RETZLAFF (Teure Alte, 2004), S. 1].

3 Neue Technologien bieten aber auch Rationalisierungspotential.

4 Vgl. KALTENBACH (TQM im Krankenhaus, 1993), S. 279.

5 Vgl. PRAKKE/FLERCHINGER (Qualitätsentwicklung Pflege, 1999), Einleitung.

6 Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (Eckdaten, 2003): Anzahl Patienten jährlich ca. +1 %, Anteil >65jähriger +4 %.

7 Gesundung, Vorgehen/Prozesse usw.

8 Vgl. BENKENSTEIN (Dienstleistungsqualität, 1994), S. 426.

9 Der Kostenbegriff kann hier sehr weit gefasst werden: direkte Kosten der Behandlung, indi- rekte indirekte Kosten über die Sterblichkeit und Verlust an Humankapital sowie intangible Kosten in Form von Leid u. a. der Angehörigen, vgl. hierzu NIEMANN (Ökonomische Bewer- tung, 1996), S. 138.

10 Vgl. BUTTHOF (Ausländische Akkreditierungssysteme, 2003), S. 3.