Die Einführung von Praxisgebühr, Kostenerstattung und
höherer Zuzahlung: Hintergründe, Widerstände, Maßnahmen

von: Stephanie Heberer-Wilhelm

Gliederung

1. Einleitung

2. Hintergründe

2.1. Ausgewählte Zahlen des Gesundheitswesens
2.2. Ökonomische Gegebenheiten
2.3. Reformnotwendigkeit und Zielbindung
2.4. Reformansätze

2.4.1 Sachverständigenrat für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
2.4.2 Fritz Beske Institut (Konzept „Kieler Alternative“)
2.4.3 Rürup-Kommission (Regierung-nah)
2.4.4 Herzog-Kommision (CDU-nah)

3. Durch die Gesundheitsreform bedingte wichtige Veränderungen

3.1 Praxisgebühr

3.1.1 Gründe für die Einführung der Praxisgebühr
3.1.2 Wann sind Praxisgebühren zu entrichten?
3.1.3 Kritik an der Praxisgebühr
3.1.4 Erfolge der Praxisgebühr

3.2 Höhere Zuzahlungen

3.2.1 Was hat sich geändert?
3.2.2 Auswirkungen der höheren Zuzahlungsregelungen

3.3 Kostenerstattung

3.3.1 Modell der Kostenerstattung (Rahmenbedingungen)
3.3.2 Vorteile der Kostenerstattung
3.3.3 Mögliche Gefahren der Kostenerstattung

4. Widerstände

4.1 Umfragen als Überblick über die Meinung der Bevölkerung
4.2 Hausarztmodell
4.3 Klagen
4.3.1 Kassenärztliche Bundesvereinigung
4.3.2 Einzelne Ärzte
4.4 Sonstige Aktionen
4.5 Analyse der Widerstände – Sind die Bedenken eingetreten?

5. Ausblick

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

BMGS = Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
GKV = Gesetzliche Krankenversicherung
KZBV = Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
SVR = Sachverständigenrat

1. Einleitung

1.1 Vorstellung des Themas

Die vorliegende Hausarbeit befasst sich mit dem Thema „Einführung von Praxisgebühr, Kostenerstattung und höhere Zuzahlung – Hintergründe, Maßnahmen, Widerstände“. Grundlage ist das so genannte Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz), das in der Bundesrepublik Deutschland am 01.01.2004 in Kraft getreten ist. Dabei soll zunächst darauf eingegangen werden, welche Umstände die Einführung des Gesetzes notwendig gemacht haben. Im zweiten Teil werden die wesentlichen Maßnahmen vorgestellt. Der dritte Teil der Arbeit beschreibt die zahlreichen Widerstände, die das Gesetz bei den unterschiedlichen Adressaten und Interessengruppen hervorgerufen hat.
An dieser Stelle sei bemerkt, dass Literatur zu diesem Thema wegen der Aktualität teilweise nur sporadisch herangezogen werden konnte. Umso mehr wurde auf Quellen aus dem Internet zurückgegriffen, wobei mit besonderer Sorgfalt darauf geachtet wurde, dass die Quellen in puncto Seriosität und Qualität dem Anspruch für wissenschaftliches Arbeiten genügen.

1.2 Einordnung und Abgrenzung

In den vergangenen zwanzig Jahren hat es zahlreiche Reformen im deutschen Gesundheitswesen gegeben, die jede für sich eine Ausgabendämpfung zum Ziel hatte. So wurde im Jahre 1996 erstmalig die Zuzahlung für rezeptpflichtige Arzneimittel eingeführt. Obwohl das GKV-Modernisierungsgesetz zum Teil eine Weiterentwicklung bereits gestarteter Maßnahmen ist, soll auf die ursprünglichen Reformgesetze nicht eingegangen werden. Dies würde den Rahmen sprengen und den Fokus vom aktuellen Thema ablenken.
Des Weiteren soll nicht auf die grundlegenden sozialstaatlichen Prinzipien eingegangen werden. Auch wenn sie im Rahmen der Diskussion um die Gesundheitsreformen mitunter in Frage gestellt werden, ist ihre Beurteilung nicht Gegenstand dieser Arbeit.
Für die Betrachtung unter wirtschaftswissenschaftlichen Gesichtspunkten sei an dieser Stelle erwähnt, dass Gesundheit nicht unproblematisch als ökonomisches Gut betrachtet werden kann. Schwierigkeiten ergeben sich beispielsweise bei der Analyse der Konsumentenseite. Auch wenn häufig vom Gesundheitsmarkt die Rede ist, so greift die mikroökonomische Markttheorie hier nicht, weil Bedingungen auf der Nachfrageseite nicht erfüllt sind. Gesundheit als Gut ist weder teilbar noch handelbar, und die Leistungen der Anbieter werden nicht dem Grenznutzen folgend nachgefragt. Vielmehr ist eine Bedarfsorientierung zu beobachten, die allerdings eklatante Schwächen im Hinblick auf die Finanzierbarkeit aufweist.1
Durch das Umlageverfahren der Krankenversicherung ist der Patient als Konsument nicht mit den unmittelbaren Kosten der Leistung konfrontiert. Das wirkt sich ebenso auf sein Konsumverhalten aus wie die Tatsache, dass im Krankheitsfall oftmals keine Wahlfreiheit über Konsum oder Nicht-Konsum besteht. Nachfrage ist im gesundheitsökonomischen Sinn also eher als Inanspruchnahme zu verstehen.

2. Rahmenbedingungen

2.1 Zahlen und Fakten des Gesundheitswesens

2.1.1 Die vier Merkmale der GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung besitzt vier wesentliche verteilungstheoretische Merkmale. Da ist zunächst der Grundsatz der Risikoumverteilung, der jeder Versicherung zugrunde liegt. Damit wird der Versicherungsnehmer im Schadensfall von der direkten Zahlungspflicht entbunden, das Risiko übernimmt der Versicherungsträger.
Das zweite Merkmal ist ihre Finanzierung aus einkommensabhängigen Beiträgen. Dies soll sicherstellen, dass ein höchst mögliches Maß an Solidarität erreicht wird. Allerdings ist die Konstruktion durch eine Beitragsobergrenze limitiert. Zudem haben Besserverdiener die Möglichkeit, sich aus der GKV herauszumelden und privat zu versichern.
Drittes Merkmal der GKV ist die Entlastung von Familien. Auch dies dient dazu, ihr einen solidarischen Charakter zu geben. Die höheren Aufwendungen einer Familie sollen mit dieser Maßnahme auf die gesamte Gesellschaft umverteilt werden.
Das vierte Merkmal ist die Bedingung, dass die GKV einen Baustein zum so genannten Generationenvertrag darstellt. So müssen grundsätzlich die jüngeren Generationen Beiträge leisten, die höher sind als die in Anspruch genommenen Leistungen. Die Differenz dient dazu, das umgekehrte Verhältnis bei den älteren Generationen finanziell zu ermöglichen. 2
Aus diesen Merkmalen und aus der paritätischen Arbeitgeber-Arbeitnehmer-Finanzierung resultiert die Tatsache, dass es sich bei den Beiträgen der GKV um einen Einflussfaktor bei den Lohnnebenkosten handelt. Welche Konsequenzen sich daraus insbesondere in Verbindung mit der demografischen Entwicklung ergeben, soll im Folgenden aufgezeigt werden.

2.1.2 Ausgabenentwicklung

Abb.1: Gesundheitsausgaben (Quelle: Statistisches Bundesamt) [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

Betrachtet man die nominale Ausgabenentwicklung in Deutschland seit 1992, so ist eine Steigerung um ca. 44 % zu beobachten. Inflationsbereinigt ergibt sich für den gleichen Zeitraum eine durchschnittliche Steigerung von etwa 1,8 % pro Jahr, was überwiegend auf die technische Weiterentwicklung der Methoden zurückzuführen ist. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP stieg von 10,1 % in 1992 nur marginal auf 11,1 % in 2002.
Eine „Ausgabenexplosion“ im Gesundheitswesen, wie es in der Politik gelegentlich dargestellt wird, ist also nicht feststellbar. 3

Abb. 2: Anteil der Gesundheitsausgaben vom BIP (Quelle: Statistisches Bundesamt) [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

Das Einnahmen-Ausgaben-Verhältnis der GKV zeichnet jedoch ein anderes Bild: Noch im Jahr 1999 waren die Einnahmen geringfügig höher als die Ausgaben. Bereits in 2001 überstiegen die Ausgaben die Einnahmen um 3 Mrd. €. Im Folgejahr musste nicht nur die rund Ausgabensteigerung von 2 %, sondern auch das Vorjahresdefizit durch Beitragserhöhungen ausgeglichen werden. Infolge der damit verbundenen Steigerung der Lohnnebenkosten prognostizierten Ökonomen negative Effekte für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung Deutschlands, weshalb eine Reform des Gesundheitswesens notwendig wurde. Doch dieser Sachverhalt ist nicht allein problematisch. Der Sachverständigenrat für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen diagnostizierte eine „Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis“.4 Gemeint ist damit die Tatsache, dass im Gegensatz zum oben beschriebenen Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP der Einnahmeanteil seit 1980 eine andere Entwicklung genommen hat. So ist das Wachstum der Beiträge seit 1980 um 31 Prozentpunkte niedriger als das Wachstum des BIP pro Erwerbstätigen.

[...]

1 Vgl. Andersen (1992), S. 18f.

2 Vgl. Gäfgen, (1989), S.74.

3 Vgl. SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 29.

4 SVR für konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), S. 29.