DMP - Disease Management Programme

SS 2005

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Was ist DMP?

2.1 Ursprung der DMPs
2.2 DMP in Deutschland
2.3 Konkretes zum DMP

3. Kritische Betrachtung

3.1 Evidenzbasierte Leitlinien
3.2 Datenschutz
3.3 Exkurs
3.4 Positionen und Motive

4. Die ersten Erfahrungen mit DMP

5. Schluss

6. Quellenverzeichnis

1. Einleitung

Eine Verbesserung der Versorgung von chronisch Kranken bei gleichzeitiger Kostenreduktion So lautet der Vorsatz der Disease Management Programme, die einhergehend mit dem Anbruch des neuen Jahrtausends, als Lösung auf die Probleme in unserem hilfebedürftigen Gesundsheitssystem fungieren sollen. Dabei handelt es sich um ein amerikanisches Vorbild, welches nach dem Case Management nun das zweite Instrument des Managed Care darstellt. Während jedoch beim Case Management der einzelne Patient mit all seinen Erkrankungen im Vordergrund steht, konzentriert man sich beim DMP auf eine Personengruppe mit einer bestimmten Erkrankung. DMP ist in Abgrenzung zu Managed Care ein prozessorientiertes Modell, welches mittlerweile in Deutschland eingeführt wird. Ich werde zunächst eine Einführung in das Thema liefern, in der ich mich mit dem Hintergrund und Ursprung des DMP befasse, um mich später dem Thema immer konkreter zu nähern. So will ich zunächst erklären woher DMP kommt, wie es nach Deutschland kam und in welcher Form es bei uns abläuft.

Nachdem ich nun ein gewisses Basisverständnis geschaffen habe, werde ich im zweiten Schritt auf verschiedene wichtige Themen innerhalb der DMP- Diskussionen eingehen und diese kritisch beleuchten. Darüber hinaus werde ich mich in einem ausführlichen Exkurs, einem nur mittelbar mit den DMP in Verbindung stehenden Thema widmen, welches ich jedoch unter dem Aspekt der Wahrung einer gewissen Objektivität als recht sinnvoll erachte. Hinterher gehe ich auf die verschiedenen Standpunkte der Beteiligten ein, um nicht die Komplexität der DMP- Situation zu vernachlässigen. Ich werde dabei versuchen einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Positionen der ‚Mitspieler’ zu gewähren, um einseitigen Sichtweisen entgegenzuwirken. Jedoch werde ich den Schwerpunkt bei den Sichtweisen der Hausärzte setzen, da diesen eine zentrale Rolle im DMP zukommt. In meiner Darstellung der Situation werde ich versuchen Studien und Befragungen einzubauen, um dem wissenschaftlichen Anspruch dieser Arbeit gerecht zu werden. Nachdem ich nun eine umfassende Beschreibung des DMP und der Beteiligten geliefert habe, gehe ich auf die ersten Erfahrungen ein, die bislang in Deutschland damit gemacht wurden. Dieser Teil nimmt jedoch keinen großen Umfang an, was mit der kurzen Zeitspanne zusammenhängt, die das Vorhandensein von DMP in Deutschland kennzeichnet. Im Anschluss daran formuliere ich mein Schlusswort, worin ich zuletzt auf die Position des (chronisch kranken) Patienten eingehe, die ich bis dahin bewusst aus den Darstellungen der Sichtweisen der Beteiligten im DMP weggelassen habe. Meine Arbeit endet mit dem Quellenverzeichnis.

2. DMP- Was ist das?

2.1 Ursprung der DMPs

Disease Management Programs (DMP) wurden ursprünglich in den USA Mitte der 90er Jahre eingeführt. Sie sollten dazu dienen, zusätzlich Kosten im Gesundheitswesen zu reduzieren. Die Beweggründe hierfür liegen in dem amerikanischen Gesundheitssystem, dass mit durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben von 4.637 $ (im Jahr 2000), zu den teuersten weltweit gezählt werden darf. Zu den hohen Kosten führten – wie in anderen westlichen Ländern auch- „demographische Entwicklungen, neue Krankheitstrends, Inflation, Fortschritte in der Technikentwicklung, höhere Ausnutzung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen“, hohe Arztgebühren, die aufgrund der vielen Rechtsklagen gegen Ärzte, durch deren hohe Rechtsschutzkosten mit beeinflusst worden sind. (Hearn 2002, S.11) Ein weiteres „grundlegendes Problem“, laut Gesine Küspert Hearn von der Idaho State University, liege darin, dass „das System der Einzelleistungsvergütung keine Anreize“ biete, die Kosten gering zu halten.

Aus dem World Health Report 2000 geht hervor, dass die U.S.A. trotz der hohen Kosten lediglich Platz 15 unter 25 Industrienationen einnehmen. Grund für dieses Ergebnis sind die Versorgungsunterschiede und Gesundheitszustände verschiedener Bevölkerungsgruppen in den U.S.A. „Personen mit niedrigem Einkommen, Angehörige ethnischer Minderheiten und Einwanderer sind die Benachteiligten im amerikanischen Gesundheitssystem.“. Zudem bestehen regionale Versorgungsunterschiede: „Ländliche Gebiete und Innenstadtbezirke großer Städte sind oftmals krass unterversorgt“. (Hearn 2002, S.11) Man muss wissen, dass nicht alle Menschen in den U.S.A. Versicherungsschutz haben. So wurden im Jahr 2000 rund 14% der amerikanischen Bevölkerung – das sind fast 39 Millionen- als nicht krankenversichert registriert. Üblicherweise sind die meisten über ihren Arbeitsplatz krankenversichert. Für jene, die es jedoch nicht sind, wurden vom Staat Alternativen eingerichtet: So versichert Medicare Personen ab 65 Jahre; Personen mit Einkommen unter der Armutsgrenze, Behinderte und Sozialhilfeempfänger können Medicaid, einen weiteren staatlichen Versicherungsschutz in Anspruch nehmen. Des Weiteren genießen 3% der amerikanischen Bevölkerung als Militärangehörige staatlichen Versicherungsschutz. Jedoch ist versichert sein nicht gleichbedeutend mit guter Versorgung, da z.B. hohe Abschlagszahlungen und Zuzahlungen Patienten davon abhalten, Leistungen in Anspruch zu nehmen. Auch, ist die freie Arztwahl und der Zugang zu Spezialisten oft eingeschränkt. (vgl. Hearn 2002, S.11)

Eine Antwort auf die Probleme des amerikanischen Gesundheitssystems schien Managed Care zu sein. Es sollte kosteneffizienter und organisierter sein, als das traditionelle System der Einzelleitungsvergütung. Managed Care kann entweder vom Arbeitgeber oder von privaten Versicherungsunternehmen angeboten werden. Es gibt sie in vielen Formen wie z.B. Health Maintance Organizations (HMOs) bis hin zu Versicherungsplänen mit nur minimalen Anteilen von Managed Care – Funktionen. „HMOs sind Versicherungspläne mit einer festgesetzten und vorab zu bezahlenden Prämie, die bestimmte Leistungen garantieren. Ärzte in einer HMO sind entweder angestellt in einer Gruppenpraxis oder bleiben unabhängig und schließen Verträge mit einer HMO ab.“ Neben dieser Form gab es noch weitere, wie z.B. IPAs (Independant Practice Associations) und PPOs (Preferred Provider Organizations). (Hearn 2002, S.12)

Anfang der 90er Jahre zeigte sich, dass Managed Care tatsächlich dazu beigetragen hatte, dass sich die Kosteninflation im Gesundheitswesen verlangsamte. Die Kostendämpfung war auf Kopfpauschalen, der ständigen Überprüfung von Leistungen und Verordnungen, dem Widerrufen der Bezahlung unnötiger Leistungen, der Einschränkung von Überweisungen zu den teureren Spezialisten, Vorschriften für die Verschreibung von billigeren Generika, günstigere Prämien für jüngere und gesündere Patienten, Ausgrenzung von Patienten mit hohem Bedarf an Leistungen (Schwerkranke, Behinderte) etc. zurückzuführen. Schließlich wurden auch die Nachteile von Mangaged Care ziemlich bald offensichtlich:

- Patienten haben keine Wahlfreiheit bezüglich der Haus- , Fachärzte und Einrichtungen
- Enges Zeitlimit bei Arztbesuchen
- Wachsende Unpersönlichkeit zwischen Arzt und Patient, die das Vertrauen zum Arzt untergräbt
- Steigende Rechtsklagen gegen Ärzte
- Benachteiligung behinderter und schwerkranker Patienten
- Zunahme von bürokratischem Aufwand
- Etc.

Rein wirtschaftlich hat Managed Care sein Versprechen gehalten. Jedoch war es ein politischer und kultureller Misserfolg, da sowohl Patienten, als auch Ärzte und Arbeitgeber zunehmend frustriert und verärgert wurden. (vgl. Hearn 2002, S.12f)

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