Die Einführung des Peplauschen Pflegemodells
unter dem Aspekt der Gesundheitsförderung

Praxis-Projekt-Bericht am Fachbereich Gesundheitswesen
der Evangelischen Fachhochschule Hannover
Im Studiengang Pflegemanagement
vorgelegt im WiSe 2001/02 von
Peter Harms
7. Studiensemester
Abgabetermin: 14.22.2001

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung  ... 1

1.1 Die Ausgangssituation für das Praxis-Projekt
1.2 Die (bisherige) Orientierung der pflegerischen Arbeit am biomedizinischen Modell
1.3 Der strukturierte Tages- und Wochenplan
1.4 Die Bezugspflege

2 Praxis-Portrait  ... 11

2.1 Die baulichen Ausstattungsmerkmale der Station
2.2 Die Personalstruktur
2.3 Die Patientenstruktur
2.4 Der kommunikative Umgang auf der Station

3 Projektziel  ... 17

3.1 Die Zielvorstellung
3.2 Die Methoden
3.3 Der Ablauf

4 Theoretische Grundlagen  ... 19

4.1 Das Pflegemodell nach Peplau
4.1.1 Die vier Phasen der interpersonalen Beziehung
4.1.2 Die Pflege als Wachstums- und Reifungsprozess
4.1.3 Das Pflegebündnis
4.2 Die Pflegediagnostik (nach Townsend) und deren Kritik
4.3 Die Gesundheit (nicht nur) als soziale Codierung
4.4 Das Kernkonzept der Salutogenese als gesundheitswissenschaftlicher Beitrag zur Gesundheitsförderung
4.4.1 Die Komponenten des Kohärenzgefühls
4.4.2 Die Förderung von Gesundheit aus der Pflegeperspektive

5 Praktische Umsetzung  ... 34

5.1 Die Zusammenfassung der Teamsitzungen I
5.2 Der Konzepttag mit stationsexterner Moderation
5.3 Die Zusammenfassung der Teamsitzungen II

6 Perspektiven des Praxis-Projekts  ... 39
7 Reflexion und Fazit des Praxis-Projekts  ... 41
8 Literaturverzeichnis  ... 43
Anhang

1 EINLEITUNG

So bildet sich der Mensch
Indem er ja sagt, indem er nein sagt
Indem er schlägt, indem er geschlagen wird
Indem er sich hier gesellt, indem er sich dort gesellt
So bildet sich der Mensch, indem er sich ändert
Und so entsteht sein Bild in uns
Indem er uns gleicht und indem er uns nicht gleicht
(vgl. Brecht 1976, S. 770).

Das Praxis-Projekt als wichtiger Baustein des Hauptstudiums soll in den folgenden fünf Hauptkapiteln Auskunft über den Versuch der praktischen Einführung des Peplauschen Pflegemodells unter dem Aspekt der Gesundheitsförderung auf einer allgemeinpsychiatrischen Station der Regel- und Pflichtversorgung in einem Landeskrankenhaus geben.
Nach der bisherigen (und wohl auch überwiegend künftigen) Orientierung der pflegerischen Arbeit am bio-medizinischen Modell kommt es zur Beschreibung von institutioneller Bedingtheit, unter denen sich Pflegearbeit in der Psychiatrie vollzieht.
Mit welchen Inhalten Pflegende und Patienten1· Beziehungsarbeit miteinander leisten, liest sich aus den bisherigen Stationangeboten und dem Peplau-Modell, dessen Einführung das Projektziel ist. Über die Pflegediagnostik (nach Townsend) und deren Schwierigkeiten, verspricht sich der Verfasser (d. Verf.) trotzdem eine mögliche Erleichterung für den zu erstellenden Pflegeplan: Pflegemodell und Pflegeprozess sollen zusammengehörend und systematisch betrachtet werden. Der Aspekt der Gesundheitsförderung erfordert auch für die Pflege eine theoretische Basis mit dem gleichzeitigen Hinweis auf die Zukunftsfähigkeit der Gesundheit und dem praktischen Augenmerk auf diese für die Pflege. Die Schwierigkeiten der Umsetzung sollen nicht allein im Vordergrund stehend geschildert werden. Vielmehr sollen es die inhaltlichen Impulse sein, die pflegerische Arbeit handlungsorientierend auf lange Sicht dauerhaft verändern können und auch sollten.
Stellvertretend dafür die Zusammenfassung der Teamsitzungen und des Konzepttages mit anschließendem Ausblick auf weitere Möglichkeiten, auf das sich die Arbeit von Pflege weiterhin kontinuierlich verändere, damit sie zukunftsfähig wird: auf praktischen Erfahrungen beruhend und sich multipler wissenschaftlicher Grundlagen bedienend, die Pflege nutzbringend für sich erarbeiten muss. Die Arbeit beinhaltet die orthografischen Regeln der neuen Rechtschreibung.

1.1 Die Ausgangssituation für das Praxis-Projekt

Die Ausgangssituation für das Projekt ist die, dass sich das Pflegeteam insbesondere auf die Umsetzung alltäglicher milieu- und soziotherapeutischer Ansätze als Methoden bedient. Das Organisationsprinzip einer Gruppenpflege gilt als mittlerweile etabliert und die Erstellung des Wochenplans gilt als „pflegesicher“. Ein Stationspflegekonzept gibt immer wieder aktualisierte Anregungen und erste Orientierung für alle auf der Station tätigen Pflegekräfte. Aber der Eindruck, dass immer wieder viel für andere Berufsgruppen komplementär erarbeitet wird, hingegen wenig Innovation für die eigene Gruppe geschieht, konnte auch die vielzitierte multiprofessionelle Teamarbeit unter Anleitung der Medizin nicht verändern. Nach einem kurzen Überblick über die historischen Wurzeln, die pflegerische Arbeit ja auch begründen, soll eine Darstellung erfolgen, die relativ selbstständige Pflegearbeit auf der Station erläutert: unter welchen Bedingungen und mit welchen Möglichkeiten.

1.2 Die (bisherige) Orientierung der pflegerischen Arbeit am bio-medizinischen Modell

Einst ist die Krankheit Sache der davon betroffenen Menschen, dann wird sie zur öffentlichen Angelegenheit und damit anderer, weil im Namen des Fortschritts schon Jahre vorher, aber erst recht unter der Französischen Revolution nach heftigen Debatten in der Pariser Nationalversammlung 1792 beschlossen wird, den Klerus durch eine neue Priesterschaft zu ersetzen. Zumindest übergangsweise, so denkt man, sollen die Kranken durch eine eingerichtete öffentliche Medizinalbürokratie auf den rechten Weg der Gesundheit zurückgeführt werden. Jedenfalls so lange, bis sich die Ideale „Freiheit, Gleichheit und Brüderlichkeit“ durchgesetzt haben. Aber auf dem Weg dorthin muß Bürgergehorsam amtlich eingefordert werden. Gesundheitsrichter werden eingesetzt, um klarzustellen, dass Krankheit Symptom politischer Korruption ist und abgeschafft gehöre. Familie und Angehörige sollen sich unter amtlicher Aufsicht kümmern, um den Gang in ein Krankenhaus, das zu jener Zeit eher mit einem Pesthaus verglichen werden kann, zu vermeiden. Denn dort sammeln sich wahllos Kranke, Kriegsinvaliden, Verrückte, Unheilbare wie Krüppel und Epileptiker. Nach arabischem Vorbild kommt es zum Besuch der Ärzte und fromme Laien spenden Trost. Ärzte geißeln die Korruption in den Hospitälern, denn Krankheit gehöre abgeschafft und schon Descartes hat ja den Rahmen des künftigen Projekts abgesteckt: Es herrsche Distanz zwischen den Beschwerden des Kranken und dem ärztlichen Blick, zwischen Seele und Körper. Ist der menschliche Körper doch nichts anderes als vergleichbar mit einem mechanischen Uhrwerk, das nicht immer richtig ticken mag und dann als reparaturbedürftig gilt. Und so kommt es, dass dem Arzt um 1770 nicht mehr als Pest und Pocken bekannt sind, während auch dem Durchschnittsbürger knapp 100 Jahre später bereits ein Dutzend Krankheiten geläufig sind. Ärzte, nicht selten der „Kurpfuscherei“ immer wieder verdächtigt, verschaffen sich mit ihnen politisch übertragener Vollmacht benötigten Respekt. Und so wird aus dem einstigen Pesthaus ein wahres Museum der Krankheiten; analog zum botanischen Garten mit dem Blick des Gärtners erwächst der ärztliche Blick. Das Hospital wird Stätte der Diagnose, dann Stätte der Lehre. Aus dem Pesthaus ersteht eine fein gegliederte Reparaturwerkstatt. Schlechte Gesundheit zeichnet den, der fortan nicht der erfundenen klinischen Norm entspricht. Zuvor schon wird Klarheit über die Sprache zwecks einer gesellschaftspolitischen Norm der damals Herrschenden erzwungen (vgl. Illich 1995, S. 111-119). Es ist die Zeit, in der im Namen des Fortschritts die Architektur gequält wird: wo räumlich gezirkelt und ausdifferenziert und pathologisch versprachlicht wird – wo der „Vernunft“ nichts verborgen bleibt und wo dieser keiner entkommen kann (vgl. Kollak 1999, S. 15-33, Anhang I, II). Es ist die Zeit einer um sich greifenden Organpathologie, wo (...) „(d)ie Nacht des Lebendigen weicht vor der Helligkeit des Todes“ (vgl. Foucault 1988, S. 161), wo es zur Dreifaltigkeit von Leben und Krankheit und vor allem dem Tod kommt, wo sich die Medizin als Wissenschaft vom Individuum darstellt (vgl. Eribon 1999, S. 238-239). Die Geburt der Klinik und der ärztliche Blick werden Schicht um Schicht von Foucault archäologisiert und bilden Wissenschaftsgeschichte zur Herkunft der modernen Medizin (vgl. Taureck 1997, S. 54-55). Die moderne Medizingeschichte ist auch eine Geschichte über die zunehmende Medikalisierung und damit Enteignung des Lebens, von der Illich annimmt, dass sie sich zu einer ernsten gesundheitlichen Gefahr entwickelt hat (vgl. Illich 1995, S. 9). Und die moderne Zivilgesellschaft ist nicht nur Projekt der Humanisierung, sondern auch genormte Disziplinargesellschaft geworden, in der Einzelne wie ganze Gruppen ausgeschlossen und unterdrückt werden können. Die Verteilung von Macht und Ohnmacht misst sich auch an der jeweils herrschenden Norm. Foucault hat dies auch durch seine Machtanalysen ins Bewusstsein gerückt. Auch in der Psychiatrie erfahren bis in die heutige Zeit alle Beteiligten das traditionelle Paradigma von psychischer Krankheit in Form des medizinischen Modells, denn psychische und körperliche Erkrankung wurden einst parallel konzipiert. Psychische Symptome gelten, wenn auch nicht immer als Beweise, so doch oft genug als vermuteter Ausdruck somatischer Ursächlichkeit. Was krank von gesund unterscheidet, ergibt sich aus der Diskontinuität von normal und abnormal. Aus bestimmten Phänomenen lassen sich Krankheitseinheiten abgrenzen und über Verläufe klassifizieren, die dann als typisch verlaufshaft prognostiziert werden. Heute wie damals. Das psychopathologische Krankheitsbild manifestiert sich durch Symptome und Syndrome und ursächlich wird eine individuell-organische Disposition vermutet, wobei nach dem medizinischen Modell die Ursache körperlich zu ergründen ist. Familiäre, soziale, lebensgeschichtliche Aspekte gelten als auslösend, nicht aber ursächlich. Solche Erkrankung bricht über ein Individuum, das sich willentlich unfähig zur Gegenwehr und damit nicht verantwortlich für sein Handeln zeigt, herein. Solche Erkrankung ist gekennzeichnet durch objektivierbare und vor allem naturwissenschaftliche Prozesse, die zu erklären sind. Eine solche Erkrankung ist nur durch ausgebildete Experten zu diagnostizieren und nur „durch ärztliche Kunst“ stellvertretend zu behandeln. Ein solch erkranktes Individuum, erst einmal „auffällig“, weil „unvernünftig“ geworden, erscheint uns bald isoliert, weil unter klinischen Bedingungen geprüft und beurteilt jetzt die Erfahrung einer weiteren Entfremdung bevorsteht, (...)“ da eine solchermaßen isolierte Lebenssituation keine Lebenswirklichkeit darstellt“(vgl. Buchholtz 1998, S. 243-244). Es ist das Zeitalter der Aufklärung, charakterisiert durch einen durchdringenden Rationalismus bis in unsere Zeit, der solche Positionen immer noch bestimmt. Erkenntnis in der Psychopathologie bedeutet danach auch, Natur und Ursache der Unvernunft zu isolieren und zu behandeln. Schon Kant vermutete eine Gemütsstörung, die angeboren sei und nicht für die Einhaltung des Kategorischen Imperativs tauge, da psychisch Kranke nicht mehr dazu in der Lage seien, ihren Verstand eben vernünftig zu gebrauchen (vgl. Buchholtz 1998, S. 242-243). Auf diesen geistigen Wurzeln basierend handelt und arbeitet aber auch Pflege, längst vor der Medizin wirkend, dann komplementär zu dieser männlich dominierten als (...)“Krankenpflegerin und persönliche Gehilfin des Arztes“(vgl. Bischoff 1997, S. 99) zur Seite gestellt in der bürgerlichen Gesellschaft als ein typischer, weil natürlicher Frauenberuf entworfen: ausgestattet mit entsprechend gesellschaftlicher Ideologie und passenden erfundenen weiblichen Charaktermerkmalen (vgl. Kerkow-Weil 1999, S. 120). So wird der Naturbegriff scheinbar natürlich verweiblicht und die Beherrschung der Natur vermännlicht – aber nicht nur in der Pflege durch die Medizin. Auch Haus- und Produktionsarbeit haben nur durch eine solch männlich erfundene Dichotomie funktionieren können (vgl. Beck 1990, S. 38-56; Wetterer 1995, S. 223-246; Treibel 1997, S. 130-149). Und wie alles rechts und links neben der Medizin, ist auch die Pflege, sich selbst und des „Arbeitsgegenstandes Subjekt Mensch“ in den letzten 200 Jahren entfremdet und unterworfen worden.

Der Differenztheoretiker Luhmann, den Treibel einen Aufklärer durch Abklärung bezeichnet, weil er nicht gesellschaftliche Verhältnisse entlarven, sondern die Komplexität unserer Gesellschaft erfassen und reduzieren wollte (vgl. Treibel 1997, S. 26), hat im Entwurf seiner Funktionssysteme (Anhang III) aufgezeigt, wie fatal sich auswirken kann, wenn eine Wissenschaft, zusammengefaßt im Funktionssystem Medizin, es sich –zumindest bislang- leisten kann, auf eine Reflexionstheorie zu verzichten. Dann wird aus einem anschlußfähigen Positivwert eine Umkehrung. Luhmann benennt z.B. den medizinischen Code krank/gesund, den binären Code der Rechtswissenschaft rechtmäßig/unrechtmäßig, den der Wissenschaft schlechthin wahr/unwahr und des Erziehungssystems etwa gute/ schlechte Zensuren mit der Funktion der Bildung und Ausbildung und der Karriereselektion. In allen letztgenannten Wissenschaften wird über den Anschlußwert der Negativwert reflektiert. Nur in der Medizin nicht – obwohl das Programm über den „hippokratischen Eid“ erfolgt und die Funktion des Medizinalsystems in der „Gesundheitsfürsorge“ postuliert wird. Aber es muß ein Mensch erst nach der ihr eigenen Sprache pathologisch mitteilsam werden, damit über eine Diagnose ge- und behandelt und letztlich auch gepflegt werden kann. Die Definitionsmacht liegt monopolisiert bei der Medizin. Das ist allerdings auch der ihr gesellschaftlich übertragene Auftrag (vgl. Kollak 1999, S. 30-31, Kerkow-Weil 1999, S. 158-160, Reese-Schäfer 1999, S. 176-177). Auch für die aus- und durchgeführte Pflege auf der Station 1 gilt zuerst die psychopathologische Sichtweise der Medizin zu teilen: dies gilt als normal! Ob Pflege sich inhaltlich auch ein Stück anders codiert mitteilen kann, soll in einem späteren Kapitel aufgezeigt werden. Zunächst soll jedoch dargestellt werden, über welches „Instrumentarium“ sich Pflege auf der Station 1 konstituiert!

1.3 Der strukturierte Tages- und Wochenplan

[...]

1· Auf die Dichotomie der Geschlechter wird im nachfolgenden Text zwecks besserer Lesbarkeit (Originalzitate ausgenommen) verzichtet. Wenn nicht anders vom Verf. beschrieben, sind stets Frauen und Männer gemeint.