Katholische Fachhochschule Mainz
Fachbereich Pflege und Gesundheit
Seminar „Pflegeprozess“
WS 2005/06

Hausarbeit zum Thema:

Probleme mit der Pflegedokumentation: der Pflegebericht

vorgelegt von:

Sebastian Krug

1. Fachsemester
02/2006

Inhalt  1

1. Einleitung  2

2. Rechtliche Grundlagen  3
2.1 Krankenpflegegesetz  3
2.2 Regelungen für den stationären und ambulanten Bereich gemäß Sozialgesetzbuch XI  3
2.2.1 Rahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI  4
2.3 Zusammenfassung  5

3. Dokumentationssysteme  6
3.1 Handschriftliche  6
3.2 Software  6

4. Wieso Dokumentation?  7

5. Welche Probleme finden sich in der Praxis?  9
5.1 Externer Druck  9
5.2 Berufsspezifische Gründe  10
5.3 Sprachliche Gründe  10
5.4 Von Pflegenden benannte Ursachen für unzureichend geführte Dokumentationen  11
5.4.1 Der Zeitfaktor  12
5.4.2 Bürokratie  13
5.5 Praxisprojekt „Optimierung der Pflegedokumentation“  13
5.6 Weitere in der Literatur beschriebene Probleme  14
5.7 Was steht tatsächlich im Pflegebericht?  

6. Mögliche Verbesserungen  17
6.1 Dokumentationssysteme  17
6.2 Rückbesinnung auf eigentliche Aufgaben der Dokumentation / Entbürokratisierung  18
6.3 Versprachlichung  19
6.4 Motivation durch Vorgesetzte / Rolle der Vorgesetzten  20
6.5 Multiplikatorenschulungen  21
6.6 Räumliche und zeitliche Bedingungen zur Dokumentation  21
6.7 Musterdokumentation AOK  22

7. Fazit  24

Literaturverzeichnis  26

1. Einleitung

Für die Bewertung und Einschätzung von Pflegeprozessen hat die Pflegedokumentation eine entscheidende Bedeutung. Anhand ihrer lassen sich Qualität und Probleme der konkret vorgenommenen Pflegetätigkeiten am Patienten nachvollziehen und sowohl rückblickend bewerten als auch für die Zukunft verbessern und planen. Die Pflegedokumentation ist als Informationsmedium für alle an der Pflege Beteiligten nicht mehr wegzudenken. Aus juristischer Sicht ist sie erst seit wenigen Jahren verbindlich. Seitdem hat sich eine bedeutende Diskussion um die Dokumentation entwickelt, wobei sich zeigt, dass die theoretische Aufgabe und Bedeutung von Pflegenden¹ meist nicht in der Weise wahrgenommen wird, wie dies eigentlich wünschenswert wäre. Oft kommt es auch zu Formen der Implementierung der Pflegedokumentation, die den Sinn einer solchen nicht mehr erfüllen. Dies stellt ein grundsätzliches Problem im Alltag der Pflege aber auch für die Pflegewissenschaft dar, der es um die Umsetzung ihrer Erkenntnisse geht. Ich möchte daher folgenden Fragen im Zusammenhang der Dokumentation nachgehen: Warum sollte überhaupt dokumentiert werden? Woher stammen die Probleme bei der Umsetzung? Weshalb und in welcher Weise treten diese Probleme auf? Und schließlich: Wie könnten sie zu beheben sein? Dazu werde ich die in der Literatur gegebenen Erklärungen heranziehen und darstellen. Abschließend werde ich einige Vorschläge zur besseren Umsetzung der Pflegedokumentation diskutieren und kritisch dazu Stellung nehmen. Hierbei ist mir das Projekt der Musterdokumentation der AOK aufgefallen, dem ich mich besonders widme.

2. Rechtliche Grundlagen

Während die pflegerische Dokumentation schon eine lange Tradition hat, wurde mit ihrer Systematisierung in den Krankenhäusern schließlich erst mit Inkrafttreten des Krankenpflegegesetzes 1985 begonnen. In der stationären Altenpflege begann dieser Prozess erst gute zehn Jahre später der mit Einführung der Pflegeversicherung.² Es finden sich eine Reihe von Gesetzen und Regelungen, die über die Verpflichtung zur Dokumentation Aufschluss geben. Auf einige werde ich hier kurz eingehen.

2.1 Krankenpflegegesetz

Das Krankenpflegegesetz, hier stellvertretend für den ‚Geltungsbereich Krankenhaus’ aufgeführt, besagt in § 3, dass „die Ausbildung für die Pflege (...) insbesondere dazu befähigen (soll), die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen: a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege (...)“.³ Der Pflegeprozess mit der (Teil-)Aufgabe der Dokumentation ist also bereits in der Ausbildung zur/zum Krankenschwester/-pfleger als ein Ziel für den späteren Beruf festgelegt worden.

2.2 Regelungen für den stationären und ambulanten Bereich gemäß Sozialgesetzbuch XI

Für die Einrichtungen der stationären und ambulanten Pflege, die unter die Regelungen nach SGB XI fallen, finden sich in folgenden Abschnitten Hinweise und Anweisungen auf die Verpflichtung zur und der Art der Dokumentation.

[....]

1 Mir ist sehr bewusst, dass gerade in der Pflege überwiegend Frauen arbeiten, die von üblichen Umschreibungen wie „man“ und „er“ nicht ausdrücklich genannt werden, obwohl sie grammatikalisch selbstverständlich mitgemeint sind. Daher verwende ich soweit möglich die neutrale Formulierung „Pflegende“, wo dies jedoch die Lesbarkeit beeinträchtigt, weiche ich auf die maskuline Form aus.

2 Vgl. Sabine Bartholomeyczik: Unterstützung statt Ersatz der Praxis, Pflegezeitschrift, 3/2005, S. 143-146, S. 143.

3 http://www.pflege.de/html/krankenpflegegesetz.html, 12.12.2005.