Katholische Fachhochschule Nordrhein-Westfalen

Die Krankendokumentation dient auch dem Patienteninteresse –
inwieweit bestehen Dokumentationspflichten in der Pflege?

Neapoli Karagianni

Inhaltsverzeichnis

1. EINLEITUNG 1

2. WAS VERSTEHT MAN UNTER EINER KRANKENDOKUMENTATION? 2

3. WORAUS ERGIBT SICH DIE GESETZLICHE PFLICHT ZUR FÜHRUNG EINER KRANKENDOKUMENTATION? 3
3.1 Ärztliche Dokumentationspflicht 3
3.2 Pflegerische Dokumentationspflicht 4

4. WAS MUSS EINE KRANKENDOKUMENTATION BEINHALTEN? 7
4.1 Ärztlicher Verantwortungsbereich 7
4.2 Pflegerischer Verantwortungsbereich 9

5. DÜRFEN ÄNDERUNGEN IN DER KRANKENDOKUMENTATION VORGENOMMEN WERDEN? 12

6. WIE LANGE MUSS EINE KRANKENDOKUMENTATION AUFBEWAHRT WERDEN? 13

7. HAT DER PATIENT DAS RECHT ZUR EINSICHT IN SEINE KRANKENDOKUMENTATION? 13

8. HABEN ANGEHÖRIGE BZW. ERBEN EIN EINSICHTSRECHT? 15

9. SCHLUSS 15

10. LITERATURVERZEICHNIS 18
10.1 Direkt verwendete Literatur 18
10.2 Internetadressen 19
10.3 Sonstiges 19
10.4 Weitere Literatur 19

1. Einleitung

In dieser Arbeit wird das Thema: „Die Krankendokumentation dient auch dem Patienteninteresse - inwieweit bestehen Dokumentationspflichten in der Pflege?“ diskutiert.

Aus pflegerischer Sicht ergibt sich ein Zwiespalt zwischen erhöhter Arbeitsbelastung und Dokumentationspflicht. Die Folgen die eine unzureichende Dokumentation mit sich bringen kann, sind dem Pflegepersonal zum Teil nicht bewusst. Daher soll hier eine nähere Erörterung dieser Problematik dargestellt werden.

Zuerst wird die Frage gestellt was eine Krankendokumentation ist. Nachfolgend wird der Versuch unternommen, die rechtlichen Grundlagen der Dokumentationspflicht darzustellen. Anschließend werden weiterreichende Inhalte zur Dokumentation erörtert.

2. Was versteht man unter einer Krankendokumentation?

Eine Dokumentation wird umschrieben „als die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und Auswertung von Dokumenten beziehungsweise von schriftlichen fixiertem Wissen jeglicher Art“.¹

Sie wird durch Dokumente, das sind Aufzeichnungen und Schriftstücke belegt. Ein Dokument ist eine Urkunde.²

Im Krankenhaus ist eine Dokumentation „eine zeitnahe Sammlung von Patientendaten, die einen klaren und wahrheitsgemäßen Gesamtüberblick über die diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen ermöglichen soll. Die Krankendokumentation muss den vollständigen Krankheitsverlauf aufzeigen.“³

Die Sammlung von Patientendaten unterscheidet man in: ärztliche und pflegerische Dokumentation, die Dokumentation von nichtärztlichen Berufen und die der Verwaltung. Jede dieser Berufsgruppen dokumentiert ihre eigenen Tätigkeiten.

Im weiteren Verlauf werden die Inhalte der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation erörtert.

Die Krankendokumentation hat drei Funktionen,⁴ sie ist:

• Arbeitsmittel, im Sinne einer Gedächtnisstütze

• Kommunikations- und Informationsmittel; wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung

• Beweissicherung

Daraus ergibt sich, dass die Krankendokumentation nicht nur als Gedächtnisstütze für das ärztliche und pflegerische Personal zu sehen ist, sondern sie dient gleichzeitig der Information des behandelnden Arztes und des beteiligten Pflegepersonals.⁵

Eine ordnungsgemäße und qualitative Weiterbehandlung des Patienten durch einen anderen Arzt und einer anderen Pflegkraft ist nur dann gewährleistet, wenn eine ordnungsgemäße Krankendokumentation durchgeführt worden ist.

Des weiteren ist sie als Nachweis der durchgeführten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen zu sehen. Sie dient als Rechenschaftsbericht im Falle, dass der Patient von seinem Einsichtsrecht Gebrauch machen möchte, oder die Krankendokumentation als Beweissicherung bei einem Prozess dienen soll.

Darüber hinaus besteht eine rechtliche Verpflichtung gegenüber dem Patienten eine Krankendokumentation zu führen. Der Krankenhausträger hat Sorge zu tragen, dass die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze beachtet werden.⁶

3. Woraus ergibt sich die gesetzliche Pflicht zur Führung einer Krankendokumentation?

[...]

¹ Werner, Schell, Rechtliche Anforderungen an eine EDV- geschützte Dokumentation,
www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm

² Vgl.: Wahring, Fremdwörterlexikon im dtv, 2. Auflage, 2000, Seite 220.

³ Vgl. Werner, Schell: Staatsbürgerkunde, Gesetzeskunde und Berufsrecht für die Pflegeberufe in Frage und Antwort. Ein Lern- und Nachschlagewerk für Ausbildung, Weiterbildung, Studium und Praxis. 11. vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage, Stuttgart 1998, Seite 185 (im folgenden zitiert als: Schell: Staatsbürgerkunde für die Pflegeberufe)

⁴ Vgl. Werner Schell, Rechtliche Anforderungen an eine EDV- geschützte Dokumentation,
www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm

⁵ Vgl.: Dipl. Pflegewirt Michael, Buse: Grundlagen der Pflegedokumentation I. 1999: unveröffentlichtes Manuskript, Seite 3-9, Seite 3. (im folgenden zitiert als: Buse: Grundlagen der Pflegedokumentation I)

⁶ Vgl.: Buse: Grundlagen der Pflegedokumentation I, a. a. O., Seite 3.