Arztbriefe im Gesundheitssystem
Multifunktionale Dokumente der Kommunikation, Qualitäts- und Schnittstellensicherung
Wissenschaftlicher Aufsatz

von: Dr. med. Dr. phil. Rolf Glazinski

Inhaltsverzeichnis

1. Kommunikationswissenschaftliche Grundlagen ärztlicher Berichte 5

1.1 Allgemeine Einführung in die Thematik 5

1.1.1 Modell der Kommunikation 6

1.1.1.1 Kodieren und Dekodieren einer Nachricht 6
1.1.1.2 Aspekte einer Nachricht 7

1.1.2 Einordnung der ärztlichen Berichte in das Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation 9

1.1.2.1 Sachaspekt im Arztbrief 9
1.1.2.2 Selbstoffenbarungsaspekt im Arztbrief 10
1.1.2.3 Beziehungsaspekt im Arztbrief 11
1.1.2.4 Appellaspekt im Arztbrief 11

1.1.3 Sachlichkeit und Verständlichkeit 11

1.1.3.1 Sachlichkeit 11
1.1.3.2 Verständlichkeit 12

1.2 Gerichtete und ungerichtete Kommunikation 13

1.2.1 Gerichtete Kommunikation 14
1.2.2 Ungerichtete Kommunikation 14

1.3 Arztbrieferstellung und ungelöste Kommunikationsprobleme 14

2. Arztbriefe im ärztlichen Qualitätsmanagement 18

2.1 Qualitätsmanagement 18

2.1.1 Qualitätsbegriff 18

2.1.1.1 Qualitätsdefinition der Deutschen Gesellschaft für Qualität 19
2.1.1.2 Qualitätsdefinition der EN DIN ISO 9000:2000 20

2.1.2 Qualitätsdimensionen 20

2.1.2.1 Strukturqualität 20
2.1.2.2 Prozessqualität 21
2.1.2.3 Ergebnisqualität 21
2.1.2.4 Ergebnisqualität in der Medizin 21

2.2 Arztbriefe und Qualitätsmanagement 22

2.2.1 Arztbriefe als multifunktionale Dokumente 23
2.2.2 Funktionen des Arztbriefs 23

2.2.2.1 Interne Anforderungen und primäre Adressaten 26
2.2.2.2 Ärztliche Anforderungen 26
2.2.2.3 Externe Anforderungen und sekundäre Adressaten 27

2.2.3 Ergebnis- und Adressatenorientierung im Arztbrief 28

2.2.3.1 Arztbrieferstellung als Dienstleistung 29
2.2.3.2 Orientierung an den Interessen der primären Adressaten 29
2.2.3.3 Orientierung an den Interessen der sekundären Adressaten 30

2.2.4 Allgemeine Anforderungen an Arztbriefe und ärztliche Berichte 31

2.2.4.1 Übermittlung medizinisch relevanter Informationen an den primären Empfänger 32
2.2.4.2 Festhalten von Ergebnissen des diagnostischen und therapeutischen Prozesses 34
2.2.4.3 Dokumentation des Behandlungsprozesses und Behandlungserfolges gegenüber sekundären Empfängern 37
2.2.4.4 Zusammenfassung und Checkliste der allgemeinen Anforderungen an Arztbriefe und ärztliche Berichte 38

3. Arztbriefgrundtypen und Schnittstellen der Patientenversorgung 43

3.1 Grundtypen von Arztbriefen und ärztlichen Berichten 43

3.1.1 Behandlungsformen und Schnittstellen in der Patientenversorgung 43
3.1.2 Funktion der Arztbriefgrundtypen an den Schnitt- stellen der Versorgungskette 46

3.1.2.1 Entlassungsbriefe an der Schnittstelle von stationärer und ambulanter Versorgung 47
3.1.2.2 Verlegungsbriefe und Überweisungsschreiben an den Schnittstellen innerhalb der stationären bzw. ambulanten Behandlungsformen 47
3.1.2.3 Einweisungsschreiben an der Schnittstelle von ambulanter und stationärer Versorgung 48

3.2 Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren 49

Literaturverzeichnis 51

1. Kommunikationswissenschaftliche Grundlagen ärztlicher Berichte

1.1 Allgemeine Einführung in die Thematik

Es mag zunächst überraschend sein, eine Arbeit, welche die Bedeutung der Arztbriefe im Gesundheitswesen zum Gegenstand hat, mit einer Reflexion auf die kommunikationswissenschaftlichen Grundlagen ärztlicher Berichte zu beginnen. Mit Watzlawick und Beaven (1969[1]) ist aber auszuführen, dass man nicht nicht kommunizieren kann, da selbst derjenige, der sich bemüht, nicht zu kommunizieren, eine Botschaft aussendet. Bei näherer Betrachtung zeigt sich zudem, dass ein Blick auf die Grundlagen der menschlichen Kommunikation durchaus lohnenswert ist, kann er doch dazu beitragen, typische Verständigungsprobleme zu vermeiden und die Qualität der Informationsübermittlung zu verbessern. Dass das Verbesserungspotential von Arztbriefen in der Tat beträchtlich ist, zeigen empirische Studien über die Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit der Arztbriefempfänger im angloamerikanischen Raum, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll.

Festzuhalten ist vielmehr, dass nach Kenntnis des Verfassers eine Einordnung ärztlicher Berichte in das Grundgerüst menschlicher Kommunikation bisher nicht stattgefunden hat und somit auch keine entsprechende kommunikationswissenschaftliche Analyse durchgeführt werden konnte. Eine derartige Untersuchung ärztlicher Berichte ist aber aus den oben genannten Gründen dringend geboten und soll deshalb im Folgenden unternommen werden. Hierbei wird im Wesentlichen den Ausführungen von Schulz von Thun gefolgt, der in seinem Werk „Miteinander Reden“ in Band 1 (2000[2]) ausführlich auf die Grundlagen menschlicher Kommunikation und ihrer Störungen eingeht. Nach einer kurzen Darstellung des Grundschemas der Kommunikation wird zu fragen sein, an welcher Stelle dieses Schemas ärztliche Berichte einzuordnen sind. Darüber hinaus wird zu klären sein, welche der von Schulz von Thun angeführten Aspekte der Nachrichtenübermittlung unter dem Gesichtspunkt einer Optimierung der ärztlichen Berichterstellung besonders zu berücksichtigen sind.

1.1.1 Modell der Kommunikation

Nachfolgend wird das Modell der Kommunikation in Anlehnung an Schulz von Thun (2000[3]) wiedergegeben. Zwischenmenschliche Kommunikation setzt einen Sender und einen Empfänger einer Nachricht voraus. Man spricht auch vom so genannten „Sender- Empfänger-Schema“. Unter einer Nachricht versteht man dabei diejenige Information, die so unmissverständlich wie möglich vom Sender zum Empfänger transportiert werden soll. Dieser Prozess setzt sowohl vom Sender als auch vom Empfänger eine aktive Leistung voraus, die im Alltag oft nicht bewusst ist.

1.1.1.1 Kodieren und Dekodieren einer Nachricht

Der Sender muss das, was er übermitteln möchte, zunächst in eine adäquate sprachliche Form bringen. Die Kommunikationswissenschaftler sprechen vom Kodieren der Nachricht. Der Empfänger seinerseits wird in der Regel in der Lage sein, die Nachricht sprachlich zu verstehen. Um ihren Inhalt adäquat zu erfassen, ist jedoch das oberflächliche Verständnis der Sprache des anderen nicht ausreichend. Hierzu muss der Empfänger die tatsächliche Bedeutung der Nachricht realisieren, also auch diejenigen Anteile der Nachricht erkennen, die vielleicht verbal nur angedeutet oder überhaupt nicht explizit ausgesprochen sind, die aber bei genauerem Hinhören implizit zwischen den Zeilen doch vorhanden sind. Der Empfänger muss die Nachricht somit dekodieren (Schulz von Thun 2000[4]). Das Dekodieren ist ein komplexer Vorgang, der sich aus drei verschiedenen Komponenten, die in Abbildung 1 wiedergegeben werden, zusammensetzt (2000[5]).

Abbildung 1: Drei Komponenten des Dekodierens nach Schulz von Thun (2000) [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

1.1.1.2 Aspekte einer Nachricht

Die Nachricht selbst hat nach Schulz von Thun mehrere Seiten, über die sich Sender und Empfänger im Klaren sein sollten, wenn sie Missverständnisse vermeiden wollen. Es handelt sich um insgesamt vier Aspekte (Schulz von Thun 2000[6]), die in Abbildung 2 zusammengestellt sind.

Abbildung 2: Vier Aspekte einer Nachricht nach Schulz von Thun (2000) [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

Der Sachaspekt beantwortet die Frage, welche Fakten gesendet bzw. empfangen werden sollen. Der Selbstoffenbarungsaspekt lässt Rückschlüsse auf die Person des Senders oder des Empfängers zu. Im Beziehungsaspekt wird erkennbar, wie Sender und Empfänger zueinander stehen. Der Appellaspekt betont, was der Sender mit der übermittelten Nachricht beim Empfänger erreichen will. So wie also der Sender den Schwerpunkt seiner Mitteilung auf den Sach-, Selbstoffenbarungs-, Beziehungs- oder Appellaspekt legen kann, kann dies der Empfänger analog ebenfalls tun. Setzt der Sender nun in seiner Nachricht den Schwerpunkt auf einen anderen Aspekt als der Empfänger, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für gegenseitige Missverständnisse, aus denen handfeste Kommunikationsstörungen resultieren können. Abbildung 3 zeigt das Grundschema der zwischenmenschlichen Kommunikation in Anlehnung an Schulz von Thun.

Abbildung 3: Grundschema der zwischenmenschlichen Kommunikation [Abbildung in der Downloaddatei vorhanden]

1.1.2 Einordnung der ärztlichen Berichte in das Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation

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