Die Grundzüge des Qualitätsmanagements - Übertragen auf den Krankenhaussektor

von

Franziska Bittner

am 12.05.2004

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung – Qualitätsmanagement im Krankenhaus  4

2 Notwendigkeit des QM  5

3 Einordnung des QM in das allgemeine Management  7

3.1 Teilführungssysteme  7
3.2 Ansätze zur Abstimmung von Teilführungssystemen  7

3.2.1 Ansatz der Addition  7
3.2.2 Ansatz der Fusion  8
3.2.3 Ansatz der Integration  8

4 Konzept des Total Quality Management (TQM)  9

5 Operative Aufgaben im QM  10

Qualitätsplanung  12

5.1 Qualitätslenkung  13
5.2 Qualitätssicherung  18
5.3 Qualitätsverbesserung  19

6 Die DIN EN ISO 9000-Familie  20

6.1 Grundsätze der ISO-9000-Familie  21
6.2 Prozessmodell der ISO-9000-Familie  22

7 Einführung eines QM-Systems  25

7.1 Grundlagen  25
7.2 Krankenhaussektor  27
7.3 Beispiel einer Prozessbeschreibung  28

8 Dokumentation  29

8.1 QM-Handbuch (QMH)  30
8.2 QM-Verfahrensanweisung (VA)  31
8.3 QM-Arbeitsanweisung (AA)  32

9 Methoden und Werkzeuge  32

10 Qualitätsbezogene Kosten  35

11 Pflege eines QM-Systems  37

12 Fazit  38

13 Literaturverzeichnis  41

Anhang  42

QC-Werkzeuge  66

Anhangsverzeichnis

1 Metamodell  42
2 Checkliste zur OP-Vorbereitung  43
3 Kern- und Subprozesse im Krankenhaus  44
4 Checkliste der ISO 9001:2000 übertragen auf das Krankenhaus  48
5 Beispiel einer Verfahrensanweisung – Fähigkeit, Bewusstsein, Schulung  62
6 MP-Werkzeuge  64

1 Einleitung – Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Die Aspekte von Qualitätssicherung und -management im Gesundheitswesen stehen seit einigen Jahren in zunehmenden Maßen zur Diskussion. Zu den interessierten Parteien zählen hierbei in erster Linie die unmittelbar Betroffenen (Patienten), aber auch die Politik, Vertreter der Ärzteschaft, der Krankenkassen und anderer Institutionen. Bisher ist es jedoch noch nicht gelungen, eine einheitliche Definition der Qualität im Gesundheitswesen aufzustellen, die alle Aspekte berücksichtigt und von allen Beteiligten akzeptiert wird.¹ Gemäß dem produzierenden Gewerbe definiert die Norm DIN EN ISO 8402 „Qualität“ als „die Gesamtheit der Merkmale und Merkmalseigenschaften eines Produktes oder einer Dienstleistung bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen.“² Eine adäquate Definition im Gesundheitswesen gibt es nicht. Der international verwendete Lösungsansatz von Avedis Donabedian strukturiert den Begriff „Qualität“ in die Kategorien: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Übertragen auf den Gesundheitssektor umfasst die Strukturqualität die personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen des Leistungsanbieters sowie die Ablauforganisation. Die Prozessqualität beinhaltet alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, d.h. die Art und Weise der Leistungserbringung während des Behandlungsablaufes. Die Ergebnisqualität resultiert aus den Ergebnissen der Struktur- und Prozessqualität, für deren Messung u.a. Behandlungsdauer, Infektions- und Komplikationsraten geeignete Parameter darstellen.
Die WHO führt in diesem Kontext in ihrem Programm folgende Qualitätsaspekte auf: Hohes Maß an Professionalität, effizienter Ressourceneinsatz, minimierte Risiken für die Patienten, hohe Patientenzufriedenheit und medizinisch gutes Ergebnis. Hierbei stellt die Kunden- bzw. Patientenzufriedenheit einen wichtigen Qualitätsaspekt dar, der neben dem Behandlungserfolg auch das Wohlbefinden der Patienten und die Achtung ihrer Persönlichkeit einschließt. Im Gegensatz zu Qualitätsgrößen wie Liege- und Wartezeiten, Komplikationsraten etc. basiert die Bewertung der Patientenzufriedenheit nicht auf objektiven, sondern auf subjektiven Kriterien, die temporär unbeständig und kaum vergleichbar sind.³ Dennoch besteht Übereinstimmung darin, dass Qualität keine absolute Größe ist, so dass Rychlik et al. eine Anregung für eine möglichst umfassende Begriffsbestimmung der Qualität im Krankenhaus geben: „Qualität im Krankenhaus umfasst alle Teilleistungen, die mit hoher Professionalität erbracht werden und auf einen maximalen Behandlungserfolg mit minimalen Restrisiko entsprechend dem aktuellen medizinischen Standard unter Berücksichtigung eines effizienten Einsatzes der vorhandenen Ressourcen gerichtet sind und die Erwartungen der Patienten umfassend erfüllen.“⁴
Um diesem Anspruch gerecht zu werden, muss Qualitätsmanagement im Krankenhaus als langfristiges Führungskonzept strukturelle und organisatorische Rahmenbedingungen schaffen, wobei der Begriff „Qualitätsmanagement“ umfassender zu sehen ist als der früher verwendete Oberbegriff „Qualitätssicherung“. Gemäß der DIN EN ISO 8402 umfasst Qualitätsmanagement „„alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des QM-Systems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortung festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/QM-Darlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen“⁵.“⁴
Qualität ist demzufolge prospektiv, also mit Prozessbeginn der Leistungserstellung zu erbringen und nicht erst am Prozessende, wo eventuelle Fehlentwicklungen korrigiert werden müssen und somit Zusatzkosten entstehen. Hierfür ist es erforderlich, Qualitätsmanagement als koordinierte, übergreifende Aktivität der Unternehmensleitung unter Einbeziehung aller Mitarbeiter zu verstehen und zu etablieren.⁶ In diesem Kontext wird im Folgenden die Notwendigkeit eines Qualitätsmanagementsystems bezogen auf den Sektor Krankenhaus erläutert, wie auch die Einordnung des QM in das allgemeine Managementsystem eines Unternehmens und seine operativen Aufgaben. Weiterhin gilt es die DIN EN ISO 9000-Familie kurz darzulegen und die Einführung eines QMSystems und die damit verbundenen Schwierigkeiten für den Krankenhaussektor zu beschreiben. Fragen nach der Dokumentation, den Methoden und Werkzeugen, der Pflege eines QM-Systems und den betrieblichen Kosten werden ebenso vorgestellt. Auf diese Weise sollen die Grundzüge des Qualitätsmanagements aufgeführt werden.

2 Notwendigkeit des QM

Die Notwendigkeiten zur Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement in deutschen Krankenhäusern ergeben sich aus rechtlichen und wettbewerblichen Aspekten. So verpflichteten sich bereits im Jahr 1985 die europäischen Mitgliedsstaaten der WHO bis 1990 effektive Verfahren zu Qualitätssicherung in den Krankenhäusern einzuführen. Im September 1991 wurde diese Zielsetzung dahingehend aktualisiert, „dass es bis zum Jahr 2000 in allen Mitgliedsstaaten Strukturen und Verfahren geben sollte, die eine laufende Verbesserung der Qualität der Gesundheitstechnologien dem Bedarf entsprechend gewährleisten.⁷ In der Bundesrepublik Deutschland trat am 1.1.1989 das Gesundheitsreformgesetz in Kraft, das die Qualitätssicherung als unverzichtbaren Bestandteil der ärztlichen Versorgung rechtsverbindlich (§§ 135-139 SGB V) festlegt. Hierdurch wurden die Krankenhäuser verpflichtet, Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und Behandlungsergebnisse zu ergreifen, deren Einhaltung durch vergleichende Prüfungen ermöglicht werden sollen. Allerdings wurde eine Definition dieser Begriffe nicht vorgenommen.⁸ Eine weitere Entwicklung diesbezüglich zeigt sich in der ab 2005 geltenden Neuregelung, durch welche es für alle Einrichtungen der Pflege unumgänglich wird, ein Qualitätsmanagementsystem einzuführen. Demnach wird die Einführung eines internen QM-Systems zwingend vorgeschrieben, so dass die Zertifizierung des QM-Systems als Grundlage bei Vergütungsverhandlungen dient. An die Stelle von regelhaften Prüfungen durch den MDK tritt das Zertifikat als Leistungs- und Qualitätsnachweis, wobei Anlass- und Stichprobenprüfungen jedoch weiterhin durchgeführt werden sollen. Zertifikate und MDK-Prüfberichte sollen zudem kombiniert für die Pflegesatzverhandlungen zur Anwendung kommen. Prüfungen durch die Heimaufsicht bleiben von den Regelungen unberührt.⁹
Gesetzliche Rahmenbedingungen und der daraus resultierende Wettbewerbsdruck durch ein konkurrierendes Umfeld und finanzieller Nöte führen zu einem veränderten Rollenverständnis des Krankenhauses.¹⁰ Mit zunehmender Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen wird Qualität immer mehr zu einem strategischen Erfolgsfaktor im Krankenhaus werden.¹¹ Service wie ambulante Leistungen, soziale Betreuung und Beratung wie auch Leistungen zur Gesundheitsförderung werden vermehrt neben die traditionelle stationäre Versorgung treten. „Moderne Krankenhäuser sind somit Dienstleistungsunternehmen, die einen ganz spezifischen Versorgungsauftrag mit hoher ökonomischer Effizienz zu erfüllen haben. Die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses ist nur über eine möglichst hohe Kapazitätsauslastung bei gleichzeitiger Optimierung der Verweilzeiten der Patienten zu erreichen.“¹²
Diesen Ansprüchen kann Rechnung getragen werden, in dem ein wirksames QM-System aufgebaut wird, welches sowohl die Organisationsstruktur, Verfahren und Prozesse umfasst, als auch die erforderlichen Mittel für die Verwirklichung des QM-Systems bereitstellt und optimal einsetzt.¹³ Bislang wurden in deutschen Krankenhäusern verschiedene Modelle zur Qualitätssicherung erprobt, wobei sich langfristig jene QM-Systeme als Erfolg versprechend erwiesen, die sich an den Grundprinzipien der klassischen Systeme wie TQM (Total Quality Management (KAIZEN), KVP (Kontinuierlicher Verbesserungsprozess), Kundenorientierung u.a. ausgerichtet hatten.¹⁴ Aus diesem Grund orientieren sich die folgenden Ausführungen an der DIN EN ISO 9000-Familie, die von der Deutschen Gesellschaft für Qualität e.V. (DGQ) präferiert und angewandt werden.

3 Einordnung des QM in das allgemeine Management

Krankenhäuser bzw. Unternehmen stehen in einem Wechselwirkungsverhältnis zu ihrem Umfeld, woraus sich ein breites Anforderungsspektrum durch dieses ergibt. Interessenspartner wie Kunden (Patienten, Mitarbeiter, Eigentümer, Lieferanten und Gesellschaft ist das Fortbestehen des Krankenhauses ein zentrales Anliegen, so dass sie entsprechende Forderungen an dieses stellen.
Um ein Krankenhaus erfolgreich betreiben zu können, sind zunächst die Erwartungen und Forderungen der Interessenspartner zu identifizieren; durch geeignete wirtschaftliche Maßnahmen umzusetzen und auf ihre Effizienz und Effektivität zu überprüfen. Die unternehmerischen Verpflichtungen schließen zudem eine kontinuierliche Verbesserung von Effizienz und Effektivität der getroffenen Maßnahmen ein. In diesem Sinne sind die unternehmerischen Aufgaben systematisch wahrzunehmen, indem Managementsysteme eingeführt, aufrechterhalten und kontinuierlich weiterentwickelt werden.¹⁵

3.1 Teilführungssysteme

Managementsysteme bestehen aus verschiedenen Teilführungssystemen wie Finanz-, Personal-, Umwelt-, Sicherheit-, Gesundheits- und Qualitätsmanagementsystemen. Teilführungssysteme nehmen wiederum Teilführungsaufgaben wahr wie Finanz-, Personal-, Zeit-, Umwelt- und Qualitätsmanagement, die aufeinander abgestimmte Tätigkeiten darstellen, um ein Unternehmen lenken und steuern zu können. Diese z.T. sehr komplexen und umfassenden Teilführungsaufgaben gilt es so aufeinander abzustimmen und auszugestalten, dass das Gesamtführungssystem unter Ausnutzung sämtlicher Synergien effizient und wirtschaftlich arbeiten kann.¹⁶

3.2 Ansätze zur Abstimmung von Teilführungssystemen

[...]

1 (vgl. Rychlik, 1999, S. 9)

2 (DIN EN ISO 8402)

3 (vgl. Rychlik, 1999, S. 10)

4 (Rychlik, 1999, S. 10)

5 (DIN EN ISO 8402)

6 (vgl. Rychlik, 1999, S. 10-11)

7 (vgl. WHO, 1992)

8 (vgl. Rychlik, 1999, S. 11)

9 (vgl. www.qm-beratung-nqs.de, [Stand: 14.04.2004])

10 (vgl. Rychlik, 1999, S. 12)

11 (vgl. Adam, 1996)

12 (Rychlik, 1999, S. 12)

13 (vgl. DGQ, 2003, QMS 1-3)

14 (vgl. Rychlik, 1999, S. 12)

15 (vgl. DGQ, 2003, QMS 3-1)

16 (vgl. DGQ, 2003, QMS 3-1,2)