Universität Leipzig, Politikfeldanalyse II. Gesundheitspolitik
Politisches System der Bundesrepublik Deutschland
Sommersemester 2004

Das deutsche Gesundheitswesen zwischen Solidarität und Eigenverantwortung

von

Mareike Bibow

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung (3)

2. Zum Prinzip Solidarität (4)

3. Zum Prinzip Eigenverantwortung (6)

3.1 Gesundheit und Märkte: ein Problemaufriss (6)
3.2 Selber Schuld! Selber zahlen? (8)
3.3 Argumente für und gegen Selbstbeteiligungen (10)
3.4 Zur Bedeutung von Härtefallregelungen (12)
3.5 Gesundheitsreform 2004: Schritte zu mehr Eigenverantwortung (13)

4. Durch Gesundheitsförderung zur Eigenverantwortung (15)

5. Fazit (18)

6. Literaturnachweis (19)

1. Einleitung

Jedes hoch entwickelte Gesundheitssystem befindet sich in seiner Umsetzung irgendwo zwischen Solidarität und Eigenverantwortung, dies ist keineswegs eine deutsche Eigenheit. Die Bedeutung, die den beiden vorerst gegensätzlich erscheinenden Prinzipien beigemessen wird, fällt dabei unterschiedlich aus: Das Gesundheitswesen der USA kennt kein universelles, solidarisch finanziertes, soziales Sicherungssystem. Lediglich Bedürftige und ab 65-Jährige sind staatlich für einen Teil der Gesundheitsleistungen abgesichert. Der Rest der Bevölkerung muss sich in eigener Verantwortung privat versichern. Hingegen haben einige europäische Länder, wie z.B. Großbritannien oder Schweden, Gesundheitsleistungen prinzipiell zur staatlichen Gemeinschaftsaufgabe erklärt, die jeden und jede für bestimmte Leistungen absichert. Das Prinzip der Eigenverantwortung existiert auch in diesen Ländern – genießt aber einen wesentlich geringeren Stellenwert.
Es scheint heute, als würden die Akteure des deutschen Gesundheitswesens ein neues Gleichgewicht zwischen Solidarität und Eigenverantwortung suchen. Der Diskurs ist eingebettet in die Frage nach dem Sozialstaat: Wie viel soll und kann er noch leisten? Die Gesundheitspolitik ist daher nur ein, wenn auch eigenständiges und wichtiges, Beispiel für mehre Handlungsfelder der deutschen Sozialpolitik. Die Gesundheitsreformen ab den 90er Jahren haben in eine neue Richtung gewiesen, der Eigenverantwortung wird offenkundig mehr Bedeutung beigemessen. Dabei stehen die Prinzipien Solidarität und Eigenverantwortung auch im Spannungsfeld zwischen Staat und Markt:

„Seit einigen Jahren dringen ins Gesundheitswesen Vokabeln ein, die aus dem Wortschatz der Ökonomen stammen: Ärzte sollen „Leistungsanbieter“, Kranke „Kunden“ sein…“¹

Die Frage stellt sich, wie viel „mehr Markt“ und Eigenverantwortung gesellschaftlich und ökonomisch Sinn macht und ob das solidarische Gesundheitswesen in Deutschland wie so vieles, was den Deutschen lieb und teuer ist, nicht mehr „zukunftsfähig“ ist. Um dies zu bewerten, soll der Blick ins europäische Ausland die Perspektive erweitern und Lösungsansätze für die Schwächen im deutschen Gesundheitssystem bieten.

1. Zum Prinzip Solidarität

Solidarität kennt viele Facetten und erst einmal wird jeder etwas anderes unter diesem Schlagwort verstehen. Um eine genaue Definition geht es mir hier nicht – das ist schlicht unmöglich. Dennoch sei Solidarität hier, im Zusammenhang mit einer solidarischen Finanzierung des Gesundheitswesens, als ein staatliches Fürsorgeprinzip verstanden, indem der Staat eine einkommensabhängige, paritätische Finanzierung und Umverteilung initiiert und damit eine Gemeinschaft von BürgerInnen schafft. Dabei ist Solidarität keine Einbahnstraße, sondern besteht aus Geben und Nehmen:

„Ein Solidarsystem, das nur aus Bedürftigen, also nur aus denjenigen besteht, die die Solidarität benötigen, das gibt es nicht.“²

Viele Gründe haben 1883 zum Abschluss des ersten Sozialversicherungsgesetzes im deutschen Reichstag geführt: Urbanisierung, Industrialisierung, die Neudefinition von Notlagen als gesellschaftliches Problem im Zusammenhang mit der Säkularisierung, die Politisierung sozialer Probleme, die erstarkende Arbeiterschaft, das Konzept des Nationalstaats u.v.m. Kurzum: Die Eliten sahen die politische Ordnung durch die entstehenden sozialen Konflikte gefährdet und um diesen zu entschärfen, wurde ein Sozialstaat mit einer Krankenversicherung geschaffen, die zunehmend um medizinische Leistungen ergänzt wurde.³ Der Staat schloss mit den UnternehmerInnen und den ArbeiterInnen (später dann mit den versicherungspflichtigen BürgerInnen) ein Abkommen über eine solidarische Finanzierung. Durch einkommensabhängige Beiträge wurde Solidarität zwischen vielen verschiedenen Gruppen geschaffen: Zwischen ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen, zwischen Reichen und Armen, zwischen Kinderlosen und Familien, zwischen Jung und Alt.
An diesem Prinzip hat sich bis heute grundsätzlich nichts geändert, auch wenn es durch die einkommensstarken Privatversicherten, die nicht an der Finanzierung der einkommensschwachen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eingebunden sind, unterlaufen wird.⁴ Das deutsche Gesundheitswesen trägt als „große gesellschaftliche Klammer“⁵ immer noch eine wichtige Bedeutung. Es soll die Menschen befähigen, volle soziale und politische Teilhabe an der Gesellschaft zu genießen und den sozialen Frieden wahren.⁶ Diese Funktionen der solidarischen Finanzierung werden jedoch seltener diskutiert als die Frage, welche Leistungen notwendigerweise von der Allgemeinheit finanziert werden sollen und welche privat getragen werden können. Eine Frage, die berechtigt scheint: Im Vergleich zu anderen Ländern nimmt der Umfang des gesetzlichen Grundleistungskataloges eine Spitzenstellung ein, das Prinzip Solidarität scheint überstrapaziert. Rudolf Dreßler sieht dennoch in dieser Debatte einen Wertwandel:

[...]

1 Heubel (2002), S.132.

2 Dreßler (1998), S.29.

3 vgl. Schachenhofer (1997), S.71ff.

4 vgl. Böcken et al (2001), S.36.

5 Grönemeyer (2003), S.13.

6 Eimeren (1998), S.26.