Westsächsische Hochschule Zwickau (FH)

Fachbereich Gesundheits- und Pflegewissenschaften i.G.

Studiengang Pflegemanagement

Diplomarbeit

Thema:

Dementia Care Mapping ­ Eine Herausforderung für das Management

Fachbereich Gesundheits- und Pflegemanagement

vorgelegt von: Nicole Neubert

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Inhaltsverzeichnis

Einführung 4

1. Krankheitsbild Demenz 7

1.1 Allgemeine Definition 7

1.2 Formen der Demenz 8

1.2.1. Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) 9

1.2.2. Vaskuläre Demenz (Multi-Infarkt-Demenz) 10

1.2.3. Weitere Demenzformen 10

1.3 Stadien der Demenz und ihre Auswirkungen 11

1.4 Epidemiologie der Demenz 12

1.4.1 Epidemiologische Aspekte 12

1.4.2 Demographische Aspekte und Entwicklung des Pflegebedarfs 17

1.5.

Anforderungen an die Pflege und Betreuung dementiell erkrankter Menschen 20

1.5.1 Pflegeleitbild 22

1.5.2 Pflegemodell/ -theorie 24

1.5.3 Pflegeorganisationsform Bezugspflege 26

1.5.4 Angehörige 27

1.5.5 Besondere personelle Anforderungen an die Betreuung Dementer 28

1.5.6 Interventionsmethoden 31

1.5.6.1 Biographiearbeit und biographische Grundhaltung 31

1.5.6.2 Milieugestaltung 33

1.5.6.3.

Integrative Validation 37

1.5.6.4.

Basale Stimulation 38

2. Dementia Care Mapping (DCM) 39

2.1. Definition und Vorstellung der Methode DCM 40

2.2. Ziele 43

2.3. Voraussetzungen für die Anwendung von Dementia Care Mapping 45

2.4. Ethische, sozialpsychologische und neurologische Bedeutung des Personseins 46

2.5. Maligne Sozialpsychologie (MSP) 49

2.6. Positive Personenarbeit (PPW) und ihre Wirkung 52

2.7. Studie zur Einführung von DCM am Beispiel des AWO-Feierabendheims 56

3. Werteorientiertes Management 60

3.1. Die Besonderheit der Dienstleistung Pflege 60

3.2. Führung 61

3.3. Führungsverhalten 63

3.4. Führungsstile 66

3.5. Führungstechniken 71

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3.5.1. Management by Exceptions (MbE) 73

3.5.2. Management by Delegation (MbD) 74

3.5.3. Management by Objectives (MbO) 75

3.6. Instrumente des normativen Managements 78

3.6.1. Zielvereinbarungen 79

3.6.2. Unternehmensleitbild 81

3.6.3. Unternehmenskultur 83

Literaturverzeichnis 85

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Einführung

,,Margaret B. starb im März 1995 im Alter von 89 Jahren im Pflegeheim ,,Bank Top". Die erste Episode, die

ihren Ehemann Brian wirklich davon überzeugte, dass etwas ganz ernsthaft nicht in Ordnung war, trat im

Sommer 1987 auf, als sie während eines Urlaubs in Spanien in einem großen Hotel wohnten. Als sie eines

Morgens im Speisesaal ihr Frühstück zusammenstellte, verirrte sie sich vollkommen und konnte weder Brian

noch ihren Tisch wiederfinden. Als er sie fand, war sie sehr aufgeregt und verängstigt und hatte anscheinend

keine Vorstellung davon, wo sie sich befand. Seither schien sie an Selbstvertrauen zu verlieren und wurde

zunehmend ängstlich und verwirrt. Schon vorher hatte Margaret einige Anzeichen von Vergesslichkeit gezeigt.

So fiel es ihr beispielsweise schwer sich die Namen ihrer sechs Enkel zu merken. Auch hatte sie ein paar

seltsame Fehler gemacht, etwa indem sie aus dem Supermarkt mit Katzenfutter nach Hause kam, obwohl ihre

letzte Katze schon vor einigen Jahren gestorben war. Brian hatte all dies einfach als Teil des Älterwerdens

abgetan, schließlich gingen sie beide auf die 80 zu.

Margaret war stets eine sehr gewissenhafte Person gewesen und hatte loyal zu ihrem Mann und ihrer Familie

gestanden. Eine Zeit lang hatte sie halbtags gearbeitet, hauptsächlich hatte sich ihr Leben jedoch um das

Zuhause gedreht. Brian war ein starker und aufrechter Mann, hochgradig effizient und organisiert. In der

Gemeinde wurde er respektiert, obwohl ihn nur wenige gut kannten. Seinen drei Kindern war er ein strenger

Vater gewesen, und mit seiner Frau hatte er auf eher förmliche Weise verkehrt. Als Paar hielten sich Margaret

und Brian ,,für sich". Enge Freunde hatten sie nicht. Ihre Tochter Susan war ausgewandert, und die beiden

Söhne hatten sich an entfernten Orten niedergelassen.

Nach der Episode in Spanien wurde das Leben für Margaret und Brian zunehmend schwieriger, obwohl keiner

von beiden verstand, was vor sich ging. Brian ertappte sich dabei, wie er sich über Margarets Unzuverlässigkeit

ärgerte, und zu seiner eigenen Bestürzung begann er, ihre Fehler offen zu kritisieren. Wenn sie Zeichen der

Angst oder Trauer zeigte, sagte er ihr oft, sie möge sich zusammenreißen. Manchmal trat sie an ihn heran und

bat ihn, sie im Arm zu halten und ihr zu helfen, sich sicher zu fühlen. Gewöhnlich schob er sie dann von sich und

riet ihr, sich eine Weile hinzusetzen, während er in seinen diversen Tätigkeiten fortfuhr. Bei einigen

Gelegenheiten wurde er regelrecht wütend auf sie, was seinem früher üblichen Verhalten überhaupt nicht

entsprach. An einem Nachmittag ging sie von Zuhause fort, und als Brian zurückkehrte, war sie nirgends zu

finden. Die Polizei griff sie in einem weiter entfernt gelegenen Stadtteil auf. Er war wütend darüber und sagte

ihr, es sei eine Schande für die Familie und für alles, für das sie einstünden. Von da an hielt er es für notwendig,

sie zu Hause einzuschließen, wann immer er fortging.

Obwohl Brian aus dem fernsehen und aus einigem, was er gelesen hatte, ein wenig über die Alzheimer-

Krankheit wusste, brachte er dieses Wissen jedoch nicht bewusst mit Margarets Verhalten in Verbindung. Erst

1990, als Susan aus Australien zu Besuch kam, dämmerte ihm die Erkenntnis. Susan war Krankenschwester.

Sofort erkannte sie die Anzeichen einer Demenz und bestand darauf, dass ihre Mutter zu einem Arzt gebracht

würde. Bei Margaret wurde vorläufig eine Alzheimer-Krankheit diagnostiziert, und der Arzt empfahl Brian, sein

Bestes zu tun, um sich zu Hause um Margaret zu kümmern.

Brians Reaktion war dramatisch. Rasch nahm er alle ihm zugänglichen Informationen über die Alzheimer-

Krankheit in sich auf und begann, auf höchst effiziente Weise für Margaret zu sorgen. Er übernahm die gesamte

Hausarbeit und das Kochen. Wenn sie sich in seiner Nähe herumtrieb, während er seinen Aufgaben nachging,

sorgte er dafür, dass sie ins Wohnzimmer zurückkehrte. Einkaufen ging er alleine. Sobald Margarets Probleme

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mit der Kontinenz zu haben begann, verschaffte er sich Hilfe bei einem Beratungsdienst und tat alles

Notwendige, um unangenehme Zwischenfälle zu vermeiden. Als sie Schlafstörungen entwickelte, brachte er sie

zum Arzt, der ihr ein Beruhigungsmittel für die Nacht verschrieb. Obwohl die Aufgabe, für Margaret zu sorgen,

extrem belastend war, hatte sich Brian vorgenommen, seine Roll gut zu spielen.

Gegen Ende des Jahres 1991 war sich Brian darüber im klaren, dass alles zuviel für ihn würde. Er wurde

zunehmend müde und gereizt; Margaret war immer verwirrter und weinerlicher. Brian zog die Sozialdienste

hinzu. Nach Margarets Assessment wurde beschlossen, dass sie in ein Tageszentrum gehen sollte. Dies

verschaffte Brian eine gewisse Erleichterung, obwohl Margaret vor dem Weggang oft sehr aufgeregt war und

manchmal bei der Rückkehr extrem verwirrt schien. Er ging niemals mit ihr zu dem Zentrum, blieb jedoch

telefonisch mit dessen Leiter in Kontakt. Mitte 1992 entwickelte sich eine neue Krise. Brians Gesundheits-

zustand verschlechterte sich; er hatte Angina pectoris bekommen. Margaret war extrem verwirrt und agitiert,

und ihre Medikation wurde erhöht. Der Manager des Tageszentrums meinte, Margaret sei als Klientin nicht

länger geeignet, da ihre Demenz zu schwer sei. Die Gemeindeschwestern, die vorbeischauten, um dabei zu

helfen, Margaret ins Bett zubringen, waren gewöhnlich in Eile und sprachen dauernd miteinander, während sie

sie badeten und zu Bett brachten. Dies schien Margaret sehr aufzuregen. Eines Abends biss sie eine der

Pflegepersonen in den Arm, was große Verärgerung auslöste. Damit war für Brian der Faden gerissen.

Nachdem er die Angelegenheit mit dem Sozialarbeiter besprochen hatte, kam er zu dem Schluß, Margaret müsse

in eine Vollzeit-Heimpflege gehen. Bei dieser Aussicht fühlte er sich extrem schuldig und unwohl.

Brian hatte gehört, The Gables sei ein gutes Heim, und rief den Heimleiter an, der sofort einen Platz für

Margaret anbot. An einem Tag im November sagte Brian zu Margaret, sie würden eine Spazierfahrt im Auto

machen, obwohl er ihr nicht sagte, wohin sie führen. So gelangte sie ins Pflegeheim. Da Margaret sehr ängstlich

und weinerlich war, empfahl der Leiter, Brian solle sie ein paar Tage lang nicht besuchen, um ihr Zeit zu geben,

sich an ihr neues Zuhause zu gewöhnen.

Leider gewöhnte sich Margaret in The Gables nicht ein. Ihr Leiden und ihre Umtriebigkeit störten die übrigen

Bewohner ganz außerordentlich; nachts blieb sie nicht im Bett. Brian besuchte sie gewöhnlich dreimal pro

Woche, aber schon bald schien sie ihn nicht mehr zu erkennen und ignorierte ihn oft. Eines Abends beschimpfte

eine der Bewohnerinnen Margaret aufs Gröbste, und Margaret schlug sie ins Gesicht und richtete sie dabei übel

zu. Die Familie der Bewohnerin reichte sofort Beschwerde ein und bestand auf eine Untersuchung.

Zwei Tage darauf wurde Margaret zur Begutachtung auf eine psychiatrische Station gebracht, wo sie für 6

Wochen verblieb. Sie erhielt starke Beruhigungsmittel. Anschließend wurde sie in das Bank Top Pflegeheim

eingewiesen, das einen ganzen Flügel nur für Personen mit Demenz hatte.

In Bank Top blieb Margaret unter Sedierung. Ihr Leben bestand daraus, morgens aus dem

Bett geholt zu werden, ihr Frühstück einzunehmen und in einen Stuhl gesetzt zu werden. Da

saß sie dann endlose Stunden, halb wach, halb schlafend und ging gelegentlich umher. Jeden

Tag wurde sie etwa um 20.00 Uhr zu Bett gebracht. Innerhalb von 4 Monaten gebrauchte sie

ihre Beine immer weniger und wurde zunehmend bewegungseingeschränkt. Sie wurde sehr

dünn und ließ ihr Essen oft stehen. Nur ein Mitglied des Personals erkannte, dass Margaret

oft versessen aufs Essen war, aber der Aufforderung bedurfte, um es auch wirklich zu tun.

Brians Besuche wurden immer seltener; er sah keinen Sinn darin. Die beiden Söhne kamen

überhaupt nicht. Während der letzten Zeit ihres Lebens brachte Margaret immer längere

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Phasen auf dem Bett liegend zu. Ihr wurde Essen gereicht, hauptsächlich mit flüssiger

Nahrung.

Eines Morgens stellte man fest, dass sie gestorben war."

(Kitwood, T.: Demenz. Der personenzentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. 2., unveränderte

Auflage. Verlag Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle. 2000. Seite 64-67)

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1. Krankheitsbild Demenz

1.1 Allgemeine Definition

Demenz, aus dem lateinischen de (=weg) und mens (=Geist) zusammengesetzt, heißt wörtlich übersetzt soviel

wie ,,der Geist (oder die geistigen Fähigkeiten) ist (bzw. sind) weg".

Betrachtet man die Definition von Demenz in einem geschichtlichen Rückblick, so lässt sich feststellen, dass sie

im Laufe der Zeit, beeinflusst durch den medizinischen Fortschritt in Ätiologie und Differentialdiagnostik,

umfangreicher und präziser beschrieben wird.

Wurde 19371 Demenz lediglich als Blödsinn bzw. höheren Grad von Geistesschwäche definiert, so beschrieben

1964

Zetkin et al.2

Demenz als eine im späteren Leben erworbene, bleibende Geistesschwäche, bei der

ursächlich ein organischer Hirnprozess zunächst die Vorbedingungen der Intelligenz, dann das Gedächtnis, die

Merkfähigkeit, oft auch die Sprache sowie die Urteilsfähigkeit zerstört. Dabei kommt es zum Abbau der

gesamten psychischen Persönlichkeit, wie Gefühlsabstumpfung, Willensschwächung und Triebenthemmung.

In den folgenden Jahren blieb die Begriffsbestimmung der Demenz als einen nach Verlust früher vorhandener

geistiger Fähigkeiten eingetretener Intelligenzdefekt mit verschiedenen Ursachen erhalten, bis 1993 die

Weltgesundheitsorganisation (WHO) das dementielle Syndrom nach dem neuesten Stand medizinischer

Erkenntnisse folgendermaßen definierte:

,,Das dementielle Syndrom, als Folge einer Krankheit des Gehirns,

verläuft gewöhnlich chronisch oder fortschreitend unter Beeinträchtigung vieler höherer kortikaler Funktionen,

einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und

Urteilsvermögen. Es finden sich keine qualitativen Bewusstseinsstörungen. Die kognitiven Beeinträchtigungen

sind meist begleitet von Verschlechterung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der

Motivation."3

Die Definition der WHO weist zum ersten Mal in der historischen Betrachtung der Begriffsbestimmung darauf

hin, dass Demenz ebenfalls mit negativen Auswirkungen auf die sozialen Funktionen des Erkrankten verbunden

ist und damit seine sozialen und beruflichen Strukturen in hohem Maße beeinträchtigt werden. Von

entscheidender Bedeutung ist auch die Erkenntnis, dass bei einer Demenzerkrankung keine

Bewusstseinsstörungen vorliegen.

Neben diesen allgemeingültigen Definitionen, die sowohl die kognitiven, sozialen als auch psychologischen

Dimensionen der Demenz beinhalten, findet sich in der Literatur eine Vielzahl von Begriffsbestimmungen die im

medizinischen Sinne ausschließlich der Diagnostik und Abgrenzung von Demenz gegenüber anderen

psychischen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen dienen. So spricht man bspw. nach DSM-III-R

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)4 von einer Demenz, wenn eine Störung des Kurz- und

Langzeitgedächtnisses vorliegt, die entweder durch eine Störung des abstrakten Denkens, einer Störung der

Urteilsfähigkeit, Sprachstörungen, Handfertigkeitsstörungen, Erkennstörungen oder

Persönlichkeitsveränderungen zum Ausdruck kommen. Dabei müssen die genannten Störungen so ausgeprägt

1 Dornblüth: Dornblüth-Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch. 27.-30. vermehrte und verbesserte Auflage.1937

2 Zetkin et al.: Wörterbuch der Medizin. 2. Auflage. Volk und Gesundheit. 1964

3 WHO zitiert nach Allerchen, P.: Demente ältere Menschen in der Familie. Stuttgart. 1996, S. 6

4 DSM-III-R 1994. In: Grond, E.: Die Pflege verwirrter alter Menschen. Lambertus. Freiburg. 1996. S. 114

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sein, dass sie spürbar die Fähigkeit zu arbeiten oder normale soziale Aktivitäten mit anderen zu betreiben stören.

Als ein weiteres Kriterium dürfen die Störungen nicht ausschließlich im Rahmen eines akuten

Verwirrtheitszustandes (Delir) auftreten und letztlich müssen entweder Hinweise auf spezifische zerebrale

Ursachen aufgrund von speziellen Untersuchungen oder aber keine Hinweise auf psychische Störungen wie

Depressionen, Schizophrenie und Paranoia vorliegen.

Die engste Definition findet sich jedoch in diesem Zusammenhang in dem von der WHO 1997 ausgearbeiteten

Kriterienkatalog, dem ICD-10 (International Classification of Diseases), in dem für die Diagnose Demenz vier

Kriterien erfüllt werden müssen: erstens eine Abnahme des Gedächtnisses und anderer geistiger Fähigkeiten,

erkennbar an der Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens, zweitens keine

Bewusstseinstrübung, d.h. der Patient ist wach und ansprechbar und reagiert auf bestimmte Anforderungen

entsprechend seiner verbliebenen Fähigkeiten, drittens verminderte Kontrolle über die eigenen Affekte mit

mindestens einem der folgenden Merkmale: emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie, Vergröberung des

Sozialverhaltens (bspw. können die Patienten die Intensität ihres Lachens oder Weinens nicht mehr steuern) und

viertens müssen die Symptome mindestens sechs Monate andauern.

1.2 Formen der Demenz

Demenz ist ein Überbegriff für eine Vielzahl von Erkrankungen, eine allgemeine Bezeichnung für die

Unfähigkeit des Menschen, den eigenen Geist zu nutzen.

Die Ursachen und Entstehungsbedingungen für dementielle Syndrome sind vielfältig. Dabei ist grundsätzlich

zwischen reversiblen dementen Erkrankungen und irreversiblen Erkrankungen zu unterscheiden.

Stoffwechselstörungen (z.B. Vitamin-B12-Mangel, Schilddrüsenerkrankungen), chronische Vergiftungen

(Alkoholismus), raumfordernde Prozesse im Gehirn (z.B. Gehirntumoren) sowie Infektionen des Gehirns (z.B.

Aids, Meningitis, Creutzfeld-Jakob-Krankheit) können zu Demenz führen und sind häufig behandelbar. Als

häufigste Ursache einer irreversiblen Demenzerkrankung wird heute die 1906 von dem deutschen

Neuropsychiater und Neuropathologen

Alois Alzheimer

beschriebene und später nach ihm benannte Erkrankung

mit den ihr eigenen Hirnveränderungen angesehen.

Rund 60-70% aller Demenzen werden durch die Alzheimer-Krankheit hervorgerufen. Etwa 20% der Demenzen

sind auf Durchblutungsstörungen im Gehirn (vaskuläre Demenz) zurückzuführen. Misch- und Sonderformen

machen den restlichen Anteil aus.

Allen Unterformen der Demenz ist gemeinsam, dass sie zu einem Verlust der Geistes- und

Verstandesfähigkeiten (Intelligenz) führen.

Eine andere Unterteilungsform spricht von primärer und sekundärer Demenz, wobei letztere eine Folge eines

anderen organischen Problems ist, also eine sekundäre Erscheinung, wohingegen bei primärer Demenz entweder

keine Ursache bekannt ist, bzw. der dementielle Abbauprozess selbst die Wurzel der Erkrankung darstellt.

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1.2.1. Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)

Die Alzheimer-Demenz ist nach dem deutschen Neurologen

Alois Alzheimer (1864-1914)

benannt, der 1906 als

Erster die Krankheitssymptome und die typischen krankhaften Veränderungen im Gehirn beschrieb und gilt aus

medizinischer Sicht als die häufigste primär degenerative Demenz.

Ursächlich für die Demenz vom Typ Alzheimer sind hirnatrophische Prozesse und Systemdegenerationen, d.h.

es sterben im Gehirn unbemerkt Nervenzellen und ihre Verbindungen ab. Der Zerfall beginnt im Gehirn an

denjenigen Orten, die mit Gedächtnis und Informationsverarbeitung zu tun haben. Hier wird Erlerntes mit

Sinneseindrücken verbunden. Durch den Verlust an Nervenzellen und ihren Verbindungen können die

eintreffenden Sinneseindrücke nicht mehr richtig verarbeitet und mit dem Gelernten verknüpft werden.

Die Krankheit beginnt ­ zunächst kaum merklich ­ mit leichten Gedächtnisstörungen, die der Betroffene bspw.

durch das Schreiben von Merkzetteln auszugleichen versucht. Der Betroffene wird zunehmend passiv, zieht sich

vermehrt zurück und wird unsicher. Im weiteren Krankheitsverlauf folgen die Merkmale einer Demenz wie

beispielsweise ausgeprägtere Merkfähigkeitsstörungen, Orientierungsstörungen und vermehrte Unruhe. Die

Persönlichkeit und die sozialen Umgangsformen bleiben weitgehend erhalten. Im fortgeschrittenen Stadium der

Alzheimer-Demenz treten außerdem neurologische Störungen auf, z.B. eine allgemeine Verlangsamung der

Bewegungen (Bradykinese) oder Myoklonien (unwillkürliche, unrhythmische Einzelzuckungen der Muskeln).

Im Endstadium ist der Betroffene völlig verwirrt. Zwar hört er, wenn man mit ihm spricht, versteht das Gesagte

aber nicht. Er erkennt seine nächsten Angehörigen nicht mehr und ist u.a. nicht in der Lage, Stuhl-, oder

Harnabgang zu kontrollieren.

Die Ursachen der Demenz vom Typ Alzheimer sind bis heute noch teilweise ungeklärt. Diskutiert werden in der

Fachliteratur vor allem genetische Faktoren und Störungen im Haushalt bestimmter chemischer Stoffe im

Gehirn, die Nervensignale weiterleiten. Man weiß inzwischen, dass es zu einer Abnahme von Kontaktstellen zur

Erregungsübertragung im Gehirn (kortikale Synapsen) und zu einer Dysfunktion dieser Synapsen kommt. Durch

diese verminderte Vernetzung sind v.a. die Verbindungen der für die Gedächtnisbildung wichtigen

Gehirnregionen unterbrochen. Bei der normalen Hirnalterung reduziert sich die Anzahl der Synapsen zwar auch,

aber bei an Alzheimer-Demenz erkrankten Menschen liegt die Anzahl der Synapsen noch wesentlich unter der

von altersentsprechend gesunden Menschen. Man hat herausgefunden, dass die Nervenzellen der an Alzheimer-

Demenz erkrankten Patienten nicht die Fähigkeit besitzen, vorhandene Synapsen bei verstärkter Benutzung zu

stabilisieren und neue Synapsen auszubilden. Diese Fähigkeit bleibt normalerweise auch im Alter erhalten. Aber

auch hier ist noch nicht geklärt, warum dies so ist.

Eine wesentliche Rolle bei der Degeneration des Gehirns spielen die sog. amyloiden Plaques, die Ablagerung

eines bestimmten Eiweißes (b-Amyloidprotein), die außerhalb des Hirnmantels liegen. Die Häufigkeit

neuritischer Plaques, bei denen man also degenerative Veränderungen von Nervenzellen finden kann, stehen in

Beziehung zum Auftreten und dem Schweregrad einer Alzheimer-Demenz.

Bei ca. 3% aller an Alzheimer-Demenz Erkrankten ist die Demenz genetisch bedingt. Ursache ist eine

Veränderung (Mutation) bestimmter Chromosomen.5

5 www.psychiatrie-aktuell.de/disease/detail.jhtml?itemname=dementia (24.01.2003)

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