Zentrum für Psychiatrie Die Weissenau

Akademisches Krankenhaus der Universität Ulm

Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ ­psychotherapie

Frau Prof. Dr. Renate Schepker

Behandlungserfolg

der Jugenddrogenentzugsstation clean.kick

unter den

Aspekten Substanzkonsum und soziale Adaption

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der

Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

Verfasserin: Anette E. Fetzer
Geburtsort: Ulm
Vorgelegt im Jahr 2008

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Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin

1. Berichtserstatter: Prof. Dr. Renate Schepker

2. Berichtserstatter: PD Dr. Ute Ziegenhain

Tag der Promotion: 09.05.2008

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis __________________________________________________________ 3

Abkürzungsverzeichnis _____________________________________________________ 5

Abbildungsverzeichnis ______________________________________________________ 6

Tabellenverzeichnis ________________________________________________________ 7

1. Einleitung ______________________________________________________________ 8

2. Forschungsstand _______________________________________________________ 12

2.1 Begrifflichkeit _____________________________________________________________ 12

2.2 Faktoren und Auswirkungen der Entwicklung einer Substanzabhängigkeit __________ 12

2.2.1 Biologische Faktoren ____________________________________________________________ 14

2.2.2 Entwicklungspsychologische und psychosoziale Faktoren _______________________________ 15

2.2.3 Familiäre Faktoren ______________________________________________________________ 16

2.3 Sucht als jugendpsychiatrische Störung ________________________________________ 18

2.3.1 Geschlechtsspezifische Unterschiede ________________________________________________ 20

2.3.2 Co- und Multimorbidität __________________________________________________________ 20

2.4 Versorgungssituation in Deutschland __________________________________________ 22

2.5 Evaluationsstudien _________________________________________________________ 23

2.5.1 Konzeption von clean.kick ________________________________________________________ 24

2.5.2 Ergebnisse der 4-Monats-Katamnese von clean.kick ____________________________________ 25

3. Fragestellung __________________________________________________________ 27

3.1 Quantitative Ergebnisse _____________________________________________________ 27

3.2 Qualitative Aspekte _________________________________________________________ 29

4. Methodik ______________________________________________________________ 30

4.1 Untersuchungsinstrumente __________________________________________________ 30

4.2 Quantitative Erhebung ______________________________________________________ 32

4.3 Qualitative Erhebung _______________________________________________________ 32

4.4 Untersuchungsdesign _______________________________________________________ 33

4.5 Untersuchungszeitraum _____________________________________________________ 36

4.6 Vorgehen bei dem Telefoninterview ___________________________________________ 36

4.7 Operationalisierung ________________________________________________________ 37

4.7.1 Operationalisierung der Quantitativen Aspekte ________________________________________ 37

4.7.2 Methodisches Vorgehen der Inhaltsanalyse ___________________________________________ 38

5. Darstellung der Untersuchungsgruppen _____________________________________ 40

3

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Inhaltsverzeichnis

6. Darstellung der Ergebnisse ­ quantitativer Teil _______________________________ 47

6.1 Drogenkonsum vs. soziale Adaption ___________________________________________ 47

6.2 Mädchen vs. Jungen ________________________________________________________ 51

6.3 Comorbidität externalisierende Verhaltensstörung vs. Comorbidität keine

externalisierende Verhaltensstörung __________________________________________ 54

6.4 Intervallbehandlung vs. Einmalbehandlung ____________________________________ 58

6.5 Aus Familien vs. nicht aus Familien ___________________________________________ 63

6.6 Zusammenschau der Ergebnisse ______________________________________________ 66

7. Darstellung der Ergebnisse ­ Inhaltsanalyse _________________________________ 69

7.1 Prozessindikatoren hinsichtlich der Behandlung _________________________________ 70

7.2 Subjektive Risiko- oder Protektivfaktoren für eine Drogenabstinenz nach der Behandlung

in clean.kick _______________________________________________________________ 72

7.3 Faktoren für eine Wiederaufnahme ___________________________________________ 73

7.4 Subjektive Erklärungsmodelle der eigenen aktuellen Situation _____________________ 74

8. Diskussion _____________________________________________________________ 78

8.1 Quantitativer Teil __________________________________________________________ 78

8.1.1 Drogenkonsum versus soziale Adaption ­ Hypothese 1 __________________________________ 78

8.1.2 Mädchen versus Jungen ­ Hypothese 2 ______________________________________________ 82

8.1.3 Externalisierende Verhaltensstörungen versus nicht externalisierende Verhaltensstörungen ­

Hypothese 3 ___________________________________________________________________ 85

8.1.4 Intervallbehandlung versus Einmalbehandlung ­ Hypothese 4 ____________________________ 86

8.1.5 Aufnahme aus einem familiären Kontext ­ Hypothese 5 _________________________________ 88

8.1.6 Kritische Reflektion _____________________________________________________________ 89

8.2 Qualitativer Teil ___________________________________________________________ 92

8.2.1 Jugendtypische Prozessindikatoren hinsichtlich der Behandlung ­ Hypothese 6 _______________ 92

8.2.2 Jugendtypische Risiko- und protektive Faktoren für eine Drogenabstinenz ­ Hypothese 7 _______ 94

8.2.3 Jugendtypische Faktoren für eine Wiederaufnahme ­ Hypothese 8 _______________________ 96

8.2.4 Subjektive Erklärungsmodelle der aktuellen Situation ­ Hypothese 9 _______________________ 98

8.2.5 Hinweise für primäre und sekundäre Prävention ­ Hypothese 10 __________________________ 99

8.3 Schlussfolgerungen ________________________________________________________ 102

9. Zusammenfassung _____________________________________________________ 104

10. Literaturliste _________________________________________________________ 106

11. Danksagung _________________________________________________________ 118

12. Anhang _____________________________________________________________ 119

4

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Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Kürzel Bedeutung

ADHS

Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung

ANOVA

Varianzanalyse (,,analysis of variance")

BADO Basisdokumentation

BZgA

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Clean.kick Jugenddrogenentzugsstation

am Zentrum für Psychiatrie Weissenau,

Abt. Kinder- und Jugendpsychiatrie

Ext. Verh.

externalisierende Verhaltensstörung

min Minimum

max Maximum

MPH Methylphenidat

MW Mittelwert

n Personenanzahl

n.s. nicht

signifikant

SD Standardabweichung

SSV Störung

des

Sozialverhaltens

OR

Odds Ratio

p Signifikanzniveau

Psych-PV Psychiatrie-Personalverordnung

*

p< 0.05; signifikante Abweichung (Clauß et al. 1995)

**

p< 0.01; sehr signifikante Abweichung (Clauß et al. 1995)

***

p< 0.001; hochsignifikante Abweichung (Clauß et al. 1995)

5

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Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gebrauch an illegalen Drogen, 4-Monatskatamnese

26

Abbildung 2: Schulbesuch/Erwerbstätigkeit, 4-Monatskatamnese

26

Abbildung 3: Psychosoziale Konsumfolgen, 4-Monatskatamnese

26

Abbildung 4: Studienplan

35

Abbildung 5: Verteilung der Hauptdiagnosen

41

Abbildung 6: Altersverteilung

42

Abbildung 7:Geschlechterverteilung

43

Abbildung 8:Alkoholkonsum vorher-nachher

47

Abbildung 9:Konsum illegaler Drogen vorher-nachher

48

Abbildung 10:Schul-/Arbeitsbesuch vorher-nachher

48

Abbildung 11: Inanspruchnahme institutioneller Hilfen in Bezug auf psychische

Probleme, vorher-nachher

49

Abbildung 12: Inanspruchnahme institutioneller Hilfen im Bezug auf

Drogenprobleme vorher-nachher

49

Abbildung 13: Inanspruchnahme institutioneller Hilfen in Bezug auf

Drogenprobleme, Jungen vs. Mädchen

52

Abbildung 14: Konsum illegaler Drogen, ext. vs. keine ext. Verhaltensstörung

54

Abbildung 15: Inanspruchnahme institutioneller Hilfen in Bezug auf Drogenprobleme bei

Patienten mit und ohne externalisierenden Verhaltensstörungen

55

Abbildung 16: Inanspruchnahme von institutionellen Hilfen in Bezug auf psychische Proble-

me, Intervallbehandlung vs. Einmalbehandlung

60

Abbildung 17: Inanspruchnahme von institutioneller Hilfen in Bezug auf

Drogenprobleme, Intervallbehandlung vs. Einmalbehandlung

60

Abbildung 18: Primäre Geldquelle, Intervallbehandlung vs. Einmalbehandlung

61

Abbildung 19: Inanspruchnahme institutioneller Hilfen in Bezug auf psychische Probleme,

bei Patienten aus Familien und aus außerfamiliären Kontexten

64

Abbildung 20: Inanspruchnahme institutioneller Einrichtung in Bezug auf Drogenprobleme

bei Patienten aus Familien und aus außerfamiliären Kontexten

64

Abbildung 21: Primäre Geldquelle für den Lebensunterhalt bei Patienten aus

Familien und aus außerfamiliären Kontexten

65

6

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Tabellenverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Risikofaktoren für den Beginn und negativen Verlauf

von Substanzkonsum und Substanzmissbrauch

13

Tabelle 2: Häufigkeit comorbider Störungen

41

Tabelle 3: Stichprobenvergleich

45/46

Tabelle 4. Drogeninduzierte Probleme

50

Tabelle 5. Drogeninduzierte Probleme, Mädchen vs. Jungen

53

Tabelle 6. Drogeninduzierte Probleme, ext. Verh. vs. keine ext. Verh.

56

Tabelle 7: Intervallbehandlung vs. Einmalbehandlung

58

Tabelle 8: Psychosoziale Konsumfolgen, Intervallbehandlung vs. Einmalbehandlung

61

Tabelle 9: Unterschiede aus Familien vs. nicht aus Familien bei

Alkohol-, Drogenkonsum, Schul-/Arbeitsbesuch

63

Tabelle 10: Psychosoziale Konsumfolgen bei Patienten aus Familien

und aus außerfamiliären Kontexten

65

Tabelle 11. Interrater-Reliabilität

69

Tabelle 12: Subjektiv als hilfreich erlebt in der Behandlung

70

Tabelle 13: Subjektiv als schwierig erlebt in der Behandlung

71

Tabelle 14: Protektive Faktoren zur Drogenabstinenz

72

Tabelle 15: Risikofaktoren hinsichtlich Drogenabstinenz

73

Tabelle 16: Gründe für eine Wiederaufnahme

74

Tabelle 17: Erklärung der aktuellen Situation

75

Tabelle 18: Rat für andere Drogenkonsumenten

76

Tabelle 19: Vorstellungen über Veränderung

77

7

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Einleitung

1. Einleitung1

Psychoaktive Substanzen haben seit je her eine wesentliche Bedeutung in unserer Gesell-

schaft. Es wird davon ausgegangen, ,,dass der Mensch ein natürliches Rauschbedürfnis be-

sitzt." (Täschner 2002, Hurrelmann 2001) In der Geschichte finden sich viele Darstellungen

und Beschreibungen von Rauschmitteln. Psylocybinhaltige Pilze wurden bereits 2000 v. Chr.

als Rauschmittel eingesetzt, die Reisgärung in China fand bereits 800 v. Chr. statt (Jung

2004). Bewusstseinsverändernde Substanzen sind fest in traditionelle gesellschaftliche Abläu-

fe eingebunden und werden je nach kulturellem Hintergrund befürwortet, toleriert oder verbo-

ten. Findet der Konsum außerhalb der soziokulturellen Normen statt, kommt es gegebenen-

falls zu schwerwiegenden psychosozialen Schädigungen, als Beispiel steht hier der Alkohol-

import zu den Indianern in Nordamerika und die dadurch verheerenden Folgen im Miss-

brauch. (Täschner 2002)

Der Nikotin- und der Alkoholkonsum haben in Deutschland einen bedeutsamen gesellschaft-

lichen Stellenwert und finden sich z.B. in der Werbung, diese beiden Substanzen werden als

legale Drogen bezeichnet. Ihr Konsum ist gesellschaftlich und juristisch akzeptiert. Dies be-

zieht sich aber nur auf Jugendliche die bereits 16 bzw. 18 Jahre alt sind. Schon im Alter von

ca. 6 Jahren entwickeln Kinder eine Vorstellung über spezifische Eigenschaften und Wirkun-

gen von legalen Drogen und über deren sozialen Stellenwert. (Hurrelmann 2001) Zum Er-

wachsenenleben in unserer Alkohol- permissiven Gesellschaft gehört der souveräne Umgang

mit Alkoholika. Dieser muss zumindest ab dem Alter von 16 Jahren in Deutschland, oder ab

anderen Altersstufen ­ z.B. in manchen Staaten in den USA wesentlich später - hinsichtlich

der eigenen Toleranz eingeübt werden.

Der Gebrauch anderer psychotroper Substanzen und von verschreibungspflichtigen, insbe-

sondere der BtM unterstehenden Medikamenten außerhalb medizinischer Kontexte ist hinge-

gen gesetzlich verboten.

Der Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2007 macht deutlich, dass die Thematik

des Suchtmittelkonsums gesellschaftlich und politisch weiterhin aktuell ist, denn ,,für viele

Bereiche der Drogen- und Suchtpolitik besteht in Deutschland weiterhin ein großer Rege-

lungsbedarf".

Er gibt einen Überblick über die aktuelle Situation und zeigt, dass der regelmäßige Konsum

von Tabak, Alkohol und illegalen Drogen unter Kindern und Jugendlichen weit verbreitet ist.

(Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2007) Das durchschnittliche Einstiegsalter

1 Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit die maskuline Form verwendet. Es

wird aber ausdrücklich auf beide Geschlechter Bezug genommen.

8

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Einleitung

beim Tabakkonsum liegt bei 13 Jahren. 20% der 12-25 Jährigen trinken regelmäßig Alkohol

und 19% der Jugendlichen gaben 2005 an im letzten Monat ,,binge drinking" betrieben zu

haben (d.h. mehr als 5 alkoholische Getränke nacheinander konsumiert). ¼ der Jugendlichen

haben bereits Cannabis konsumiert und ungefähr 2 Millionen Menschen, vor allem junge

Menschen, konsumieren in Deutschland regelmäßig Cannabis. Andere Drogen sind nicht so

weit verbreitet, allerdings ist der Probierkonsum in den letzten Jahren in der Altersgruppe der

18-39-jährigen angestiegen. Das Ausmaß des Alkohol- und Drogenkonsums im Erwachse-

nenalter ist ebenso bedeutend, da 2,5 Millionen Kinder unter 18 Jahren in Deutschland mit

mindestens einem suchtkranken Elternteil aufwachsen. (Drogen- und Suchtbericht 2007)

In der europäischen Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen (ESPAD 2003) wurden

Schülerinnen und Schülern der 9. und 10. Klasse in verschiedenen Bundesländern über ihren

Alkohol- und Drogenkonsum befragt. Erfasst wurden Umfang, Einstellungen und Risiken des

Alkohol- und Drogenkonsums. Bereits ¾ der Befragten hatten mindestens einmal in ihrem

Leben geraucht, die Hälfte in den letzten 30 Tagen. Für diesen Zeitraum gaben ca. 1/3 an,

täglich zu rauchen.

Bezüglich des Alkoholkonsums war festzustellen, dass innerhalb der letzten 30 Tage die Ab-

stinenzquote bei den Mädchen 16% und bei den Jungen 15% betrug. Am häufigsten konsu-

miert wurden Alkopops. Bei den Jungen folgten danach Bier und Spirituosen und bei den

Mädchen Wein und Sekt. Es zeigte sich, dass bis zu einem Alter von 14 Jahren die Hälfte der

Schülerinnen und Schüler schon einmal betrunken waren, bis zum Alter von 16 Jahren stieg

der Prozentsatz auf 80%.

In Bezug auf illegale Drogen zeigte sich, dass bereits 33% schon einmal in ihrem Leben eine

illegale Droge ausprobiert hatten, dabei stellt Cannabis mit 31% die am häufigsten konsu-

mierte Droge dar. In den letzten 30 Tagen vor der Erhebung hatten 15% illegale Drogen kon-

sumiert, wobei sich 14% auf den Cannabiskonsum und 1% auf andere illegale Drogen vertei-

len. Der häufige Gebrauch von illegalen Drogen ist eher selten. 5% der Jugendlichen gaben

an, Cannabis mehr als einmal in der Woche zu konsumieren. (Kraus et al. 2004)

In der ,,Early Developmental Stages of Substance Problems Study" (EDSP) wurden 3021 Ju-

gendliche und junge Erwachsene im Alter von 14-24 Jahren in München und der Umgebung,

einschließlich einer unabhängigen Elternbefragung, prospektiv hinsichtlich Konsum, Miss-

brauch und Abhängigkeit legaler und illegaler psychotroper Substanzen untersucht. Ergebnis-

se zeigten, dass der Konsum legaler (über 90%) und illegaler Drogen (35%) in der betrachte-

ten Altersklasse weit verbreitet ist, der Konsum in den jüngeren Altersgruppen weiter ansteigt

und eine weitgehende Anzahl bereits früh Missbrauchs- und Abhängigkeitssyndrome entwi-

9

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Einleitung

ckelt. (Lieb et al. 2000) So zeigt sich bei vielen Jugendlichen ein regelmäßiger Konsum psy-

choaktiver Substanzen, wobei legale Drogen im Vordergrund stehen. Dabei ist der Konsum

von legalen Drogen wie Tabak und Alkohol für den Einstieg in den Gebrauch illegaler Dro-

gen bedeutsam. (BZgA 2007)

Auf politischer Ebene diskutiert werden außerdem die so genannten flatrate parties. Hier wird

durch die Möglichkeit des uneingeschränkten Alkoholkonsums bei einmaligem Preis das

Rauschtrinken bzw. ,,Komasaufen" gefördert. Durch eine Pressemitteilung des Bundesminis-

teriums für Gesundheit (Juni 2007) wurden die Länder aufgefordert, ihre rechtlichen Mög-

lichkeiten wahrzunehmen und so dagegen vorzugehen.

Bei einigen Jugendlichen geht der Substanzkonsum nicht über das Ausprobieren und Experi-

mentieren hinaus, andere Jugendlichen in der Altersgruppe von 14-24 Jahren können zeitwei-

lig, nach dem Klassifikationsschema DSM-IV, in die Kategorie Missbrauch oder Abhängig-

keit eingeordnet werden. (Lieb et al. 2000)

Mehr noch als bei Erwachsenen steht ein häufiger Konsum psychoaktiver Substanzen bei

Kindern und Jugendlichen oft in engem Zusammenhang mit Entwicklungsproblemen

und/oder psychischen Problemen und Störungen. Der Substanzkonsum wird hier u.a. als Lö-

sungsmöglichkeit für bestehende Spannungen oder wahrgenommene Defizite eingesetzt. Ein

weiteres Motiv für Konsum ist, dass die Jugendlichen einen eigenen Lebensstil für sich finden

möchten, der sie bei der Ablösung von den Eltern unterstützt und Autonomie signalisiert.

(Reese et al. 2001) Da das Jugendalter aber eine kritische Entwicklungsphase darstellt, kann

der Drogenkonsum, der über den Probierkonsum hinausgeht, die gesunde Entwicklung ge-

fährden. ,,Der fortgesetzte Substanzmissbrauch wirkt sich negativ auf eventuelle Entwick-

lungsstörungen, intrapsychische und interpersonale Konflikte sowie soziale Problemlagen

aus." (Thomasius et al. 2008) ,,Ein Großteil stellt den Drogenkonsum nach einer Phase des

Probierens und Experimentierens wieder ein." (Tossmann und Pilgrim 2001) Ca. 10% dieser

Jugendlichen entwickeln ein manifestes Drogenproblem. (Möller 2005) Durch den Drogen-

konsum treten bei den Jugendlichen Probleme in psychosozialen Funktionsbereichen und

auch im gesundheitlichen Bereich auf. Johnston (1998) erfragte bei Schülern der 12. Klasse

Probleme, die in Zusammenhang mit Alkoholkonsum stehen. Im Vordergrund stand hier Ver-

halten, welches die Jugendlichen bereuten, wie z.B. riskantes oder peinliches Verhalten, so-

wie Beeinträchtigungen im kognitiven Bereich, aber auch soziale Probleme mit Freunden,

Eltern, Partnern, Polizei, Lehrern und emotionales Probleme wurden von den Schülern be-

schrieben.

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