Inhaltsverzeichnis: 2

1. Einleitung ___________________________________________________________ 3

2. Entwicklung der Krankenhaussituation in Deutschland ________________________ 4

2.1 Demographische Entwicklung und ihre Folgen ___________________________ 4

2.2 Einführung einer auf Diagnosis Related Groups (DRG) basierenden Fallpauschale

zur Abrechnung von Krankenhausleistungen ________________________________ 6

2.2.1 Zielsetzung des DRG-Systems ____________________________________ 7

2.2.2 Kritische Betrachtung ___________________________________________ 8

2.3 Wirkung der fallpauschalierenden Abrechnung auf die Krankenhauslandschaft __ 8

3. Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Qualität _________________ 10

3.1 Qualitätsdimensionen: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität _____________ 11

3.2 Klinische Behandlungspfade oder ,,clinical pathways" _____________________ 11

3.3 Zertifizierung des Qualitätsmanagements ______________________________ 12

3.4 Prozessoptimierung als hervorzuhebende Aufgabe der Krankenhäuser in

Deutschland ________________________________________________________ 14

4. Lösungsansatz Casemanagement _______________________________________ 15

4.1 Definition und geschichtliche Entwicklung ______________________________ 15

4.2 Ablaufphasen des Case Managements ________________________________ 17

4.2.1 Intake_______________________________________________________ 17

4.2.2 Assessment__________________________________________________ 17

4.2.3 Entwicklung eines Versorgungsplans ______________________________ 18

4.2.4 Implementierung des Versorgungsplans ____________________________ 18

4.2.5 Monitoring ___________________________________________________ 19

4.2.6 Evaluation und Abschluss _______________________________________ 19

4.3 Klassische Funktionen des Casemanagers _____________________________ 19

4.3.1 Advocacy____________________________________________________ 19

4.3.2 Broker ______________________________________________________ 20

4.3.3 Gate-Keeper _________________________________________________ 20

4.4 Funktionen des Casemanagers im Krankenhaus und seine Aufgaben ________ 20

5. Chancen und Einsatz des Case Managements im Krankenhaus ________________ 23

5.1 Potentiale des Case Managements ___________________________________ 23

5.2 Anforderungen an das Qualifikations- und Persönlichkeitsprofil eines

Casemanagers ______________________________________________________ 24

5.3 Positionierung des Casemanagers in der Krankenhausorganisation __________ 25

5.4 Personaleffizienz des Casemanagers _________________________________ 25

6. Schlussbetrachtung und Ausblick ________________________________________ 26

Literaturverzeichnis_____________________________________________________ 27

---

1. Einleitung

Die gegenwärtigen Veränderungen im Gesundheitssystem und der dadurch verursachte

Kostendruck stellen die deutschen Krankenhäuser vor große Herausforderungen. Durch

die demographischen Veränderungen und die Einführung leistungsorientierter und pau-

schalierender Vergütungssysteme werden Anreize gesetzt, ökonomisch und prozessori-

entiert zu arbeiten.

Die vorliegende Hausarbeit beschäftigt sich mit der Einführung des Case Managements

in deutschen Krankenhäusern. Sie versucht darzustellen, dass das Case Management

für deutsche Krankenhäuser als Lösungsansatz angesehen werden muss, wenn es dar-

um geht, jetzt und in Zukunft effizient und profitabel wirtschaften zu können, ohne dabei

das erforderliche Maß an Qualität auf dem Gebiet der medizinischen Versorgung,

Betreuung und Pflege einbüßen zu müssen.

In dem Kapitel ,,Entwicklung der Krankenhaussituation in Deutschland" beschreibe ich die

demographische Entwicklung und die Einführung eines neuen Vergütungssystems (Dia-

gnosis Related Groups System), welche meines Erachtens die Hauptursachen der Ver-

änderungen der heutigen Krankenhauslandschaft darstellen. Das nächste Kapitel ,,Span-

nungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Qualität" widme ich Qualtiätsdimensio-

nen und zwei von mir ausgewählten Qualitätsinstrumenten bzw. ­verfahren, namentlich

klinische Behandlungspfade und das Zertifizierungsverfahren nach KTQ. Damit möchte

ich zeigen, wie sich die Krankenhäuser durch diese Verfahren verbessern wollen bzw.

können, wobei ich gleichzeitig auf die Schwachstellen dieser Verfahren aufmerksam ma-

che. Weiterhin wird hier die Prozessoptimierung als eine der wichtigsten Aufgaben der

Krankenhäuser in Deutschland beschrieben. In dem Kapitel ,,Lösungsansatz Case Mana-

gement" beschreibe ich die historische Entwicklung von Case Management, seine Ab-

laufphasen und seine klassischen Funktionen. Schließlich lege ich besonderes Augen-

merk auf die Funktionen des Case Managers im Krankenhaus und die Aufgaben, welche

er zu bewältigen hat. Im letzten Kapitel ,,Chancen und Einsatz des Case Managements

im Krankenhaus" möchte ich die Potentiale des Case Managements aufzeigen und der

Frage einer sinnvollen Positionierung des Casemanagers innerhalb der Krankenhaushie-

rarchie nachgehen.

3

---

2. Entwicklung der Krankenhaussituation in
Deutschland

Die Krankenhaussituation hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Höhere Gehäl-

ter für Ärzte, die Gesundheitsreform und die Änderung des Abrechnungssystems für

Krankenhausleistungen sowie nicht zuletzt der demographische Wandel sorgen für einen

stärkeren Kostendruck, welcher die Krankenhäuser heute und in Zukunft belastet.

2.1 Demographische Entwicklung und ihre Folgen

Die demographische Entwicklung wird im Wesentlichen durch zwei Faktoren geprägt.

Zum einen durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung und zum anderen durch die

Migration, also die Zu- und Abwanderung von Bevölkerungsteilen. Während sich die

Entwicklung der Migration nicht genau prognostizieren lässt, kann der Alterungsprozess

in Deutschland als gewiss angesehen werden. Er hat bereits vor über 100 Jahren begon-

nen und wird sich in den nächsten 50 Jahren weiter fortsetzen. Die diesbezüglichen Ur-

sachen sind bekannt. Ein massives Absinken der Geburtenrate und die steigende Le-

benserwartung in den höheren Altersgruppen der Bevölkerung bedingen den Alterungs-

prozess

(URL:http://www.bibdmogrphie.de/cln_050/nn_750722/SharedDocs/Publikationen/DE/Do

wnlad/Demolage/Demolage2006,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Demolage2

006.pdf zitiert 07.04.2008).

Die Geburtenrate in Deutschland liegt derzeit auf einem niedrigen Niveau von rechne-

risch 1,3 Kindern je Frau. Künftig wird für Deutschland ein annähernd konstantes Gebur-

tenverhalten erwartet. Die durchschnittliche Kinderzahl je Frau wird bis 2025 leicht auf

etwa 1,4 zunehmen und danach konstant bleiben (vgl. Statistische Ämter des Bundes

und der Länder, 2007, 11). Damit ist die Geburtenrate weit entfernt von der idealtheoreti-

schen Zahl von 2,1 Kindern pro Frau, um eine Bevölkerung durch sich selbst konstant

halten zu können. Diese niedrige Geburtenziffer bedeutet auch, dass jede Generation um

ein Drittel abnimmt, da sowohl die Anzahl potentieller Eltern, als auch die Geburten je

Frau zurückgegangen sind.

4

---

Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland 1871 bis 2050 (Quelle: DESTATIS)

Neben der sinkenden Geburtenrate kommt es zudem zu einem veränderten Anstieg der

Lebenserwartung, was ebenfalls einen Einfluss auf die demographische Entwicklung hat.

Die Lebenserwartung der Bevölkerung hängt eng zusammen mit dem gesundheitlichen

Zustand, der Lebensweise der Bevölkerung und dem Niveau der medizinischen Versor-

gung (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 12).

Der demographische Wandel wird bei den Krankenversicherungen unweigerlich zu einem

Anstieg der Gesundheitskosten führen, welcher im Zuge der zunehmenden Alterung der

Gesellschaft nicht aufzuhalten und daher unvermeidbar ist. Bei zunehmenden Alter neh-

men die Anzahl chronischer Erkrankungen und die Multimorbidität, also das gleichzeitige

Bestehen mehrerer Erkrankungen, zu. So sind die Gesundheitsausgaben für einen 60-

Jährigen 2,8 mal (80-Jährigen 5,7 mal) so hoch wie für einen 30-Jährigen und die Arz-

neiausgaben von 60-Jährigen 3,6 mal so hoch wie bei 30-Jährigen. Die Gruppe der 60-

Jährigen und Älteren in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen. Im Jahr 2030

dürften fast 8 Millionen mehr 60-Jährige und Ältere in Deutschland leben (28,4 Millionen)

als im Jahr 2005 (20,5 Millionen). Dies entspricht einer Zunahme von gut 38 %. Im Jahr

2030 würde dann mehr als jeder dritte Einwohner in Deutschland zu den 60-Jährigen und

Älteren zählen (2005: jeder vierte) (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder,

2008, 5). Ein weiteres Problem besteht für die gesetzlichen Krankenkassen insbesondere

darin, dass die Zahl der Beitragszahler immer weiter sinken wird. In zwanzig bis dreißig

Jahren werden mehr Menschen zwischen 60 und 80 Jahre alt sein als zwischen 20 und

40 (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, 23). Hinzu kommt auch der

Kostenanstieg aufgrund des voranschreitenden medizinisch-technischen Fortschritts.

Der demographische Wandel wirkt sich also gerade im Bereich der sozialen Sicherungs-

systeme aus und bedingt einen weiteren Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen.

5

---

Einen Schwerpunkt bildet der kostenintensive Krankenhausbereich, welcher im Jahr

2005 über 62 Milliarden Euro veranschlagte (vgl. Statistische Ämter des Bundes und der

Länder, 2008, 7). Da ältere Menschen häufiger stationär in Krankenhäusern versorgt

werden als jüngere, dürften Behandlungsfälle und damit verbundene Kosten gerade im

Krankenhausbereich mit einer alternden Bevölkerung ansteigen. Zudem wird die Zahl der

chronisch kranken und multimorbiden Patienten ansteigen, da mit dem Alter auch die

Intensität der Erkrankungen zunimmt. Erfahrungsgemäß benötigen diese Patienten auf-

grund der Langwierigkeit und des Umfanges ihrer Krankheit eine lange Verweildauer im

Krankenhaus. Der demographische Wandel der Gesellschaft und der damit verbundene

steigende Anteil der über 60-Jährigen, die einen Anteil von über 40% bezogen auf die

Altersstruktur der Patienten im Krankenhaus bilden, verursacht daher einen zunehmen-

den Bedarf an medizinischer Versorgung (vgl. Dieffenbach, 2007, Rn. 15). Alle diese

Umstände werden dazu führen, dass der Kostendruck, welcher bereits heute die deut-

schen Krankenhäuser belastet, in Zukunft noch weiter ansteigen wird. Darüber hinaus hat

sich das Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung nicht zuletzt aufgrund der steigenden

Lebenserwartung stark verändert. Es besteht eine hohe Erwartung an die Leistungsfä-

higkeit des Gesundheitswesens.

2.2 Einführung einer auf Diagnosis Related Groups (DRG)
basierenden Fallpauschale zur Abrechnung von Kranken-
hausleistungen

Im Jahr 2003 wurde in den deutschen Krankenhäusern ein neues Finanzierungssystem

eingeführt, welches die krankenhausindividuelle Budgetierung (Abrechnung nach Ver-

weildauer) ab dem Jahr 2004 durch ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pau-

schalierendes Vergütungssystem ablöste. Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der

Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft

verständigten sich darauf, die ,,Australian Refined Diagnosis Related Groups" (AR-DRG)

zur Grundlage eines zukünftigen deutschen Diagnosis Related Groups-System zu ma-

chen. Danach werden voll- und teilstationäre Leistungen aller Krankenhäuser pro Be-

handlungsfall mittels einer entsprechenden diagnoseorientierten Fallpauschale (sog.

Diagnoses Related Groups ­ DRG) vergütet (URL: http://www.g-

drg.de/cms/index.php/inek_site_de/das_institut zitiert 31.03.2008).

Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individu-

ellen Umständen des Krankheitsfalls. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschie-

dene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls

durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische

6

---

Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregrad-

einstufung beeinflussen. Das DRG-System wird jährlich angepasst und zum Teil auch

erweitert, um die Sachgerechtigkeit der Leistungsabbildung zu erhöhen. Rein quantitativ

nahm der G-DRG-Katalog für die vollstationäre Versorgung durch Hauptabteilungen um

weitere 54 Fallgruppen zu und enthält jetzt 1.089 DRGs (vgl. Steiner/Jaeger, 2008, 38).

Heute und in Zukunft hängt die Vergütung der Krankenhäuser nicht mehr von der Ver-

weildauer des Patienten ab, sondern von einer möglichst effizienten DRG-Kodierung in

Haupt- und Nebendiagnosen. Für die korrekte Abrechnung mit den Krankenhäusern ist

es daher sehr wichtig, das System und die Kodierung der DRGs genau zu beherrschen,

um zu einem möglichst hohen Ergebnis zu kommen. Die dem Krankenhaus tatsächlich

entstandenen Kosten werden nicht mehr vergütet.

2.2.1 Zielsetzung des DRG-Systems

Der hauptsächliche Nutzen der DRGs wird heute in einer damit verbundenen wirtschaftli-

cheren Handlungsweise gesehen. Man erwartet eine gesteigerte Transparenz der Leis-

tungen und eine dadurch verbesserte Vergleichbarkeit der Krankenhausbetriebe. So soll

durch die Dokumentation der DRGs der Öffentlichkeit bekannt gemacht machen, wer in

welchen Einrichtungen welche Leistungen erbringt (vgl. Bruckenberger, 2001, 621). Po-

tentielle Patienten sehen sich in die Lage versetzt, detaillierte Informationen über die

Krankenhäuser zu erlangen und ökonomische Auswahlentscheidungen zwischen den

Anbietern zu treffen, was letztlich den Wettbewerb unter den Krankenhäusern fördert.

Die DRGs sollen darüber hinaus zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität beitra-

gen. Denn mit dem neuen Preissystem soll nicht mehr die längste Behandlungsdauer,

sondern der beste Behandlungserfolg belohnt werden. Dabei wird ein Wettbewerb um die

beste Qualität angestrebt

(URL: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/gesetze/fpg/index.html

zitiert 01.05.08).

Als weiteres Ziel ist die Nutzung zusätzlicher Wirtschaftlichkeitsreserven (Verweildauer,

Optimierung der Ablauf- und Aufbauorganisation) zu nennen. Da die Fallpauschalen nicht

mehr den tatsächlichen und eventuell aufgrund mangelnder Effizienz übermäßigen Res-

sourcenverbrauch finanzieren, erhöht das DRG-System das Kostenbewusstsein auf Seite

der Krankenhäuser erheblich (vgl. Knüppel, 2003, 390). Die Krankenhäuser müssen

künftig mit begrenzten Mitteln auskommen und werden durch die DRGs motiviert, die

Verweildauern zu reduzieren, um Kosten einzusparen.

7

---