Abschied von Hippokrates

Gliederung

1. Warum gibt es eine medizinische Ethik?

2. „Der Eid des Hippokrates“

- Text
- Hintergrund
- Funktion
- Inhalt
- Warum war der Hippokratische Eid in der Antike offenbar funktionsfähig?
- Welche Bedeutung hat er in unserer Zeit?

3. „Das Genfer Gelöbnis“

- Text
- Hintergrund
- Vergleich mit dem Hippokratischen Eid
- Bedeutung

4. Zusammenfassung

Warum gibt es eine medizinische Ethik?

Ethik in der Medizin ist auf philosophische Ethik bezogen oder heisst philosophische Begründung sittlichen Verhaltens in der Medizin - medizinische Ethik ist deshalb keine Sonderethik, wohl aber eine Ethik besonderer Situationen. Die Verantwortung des Arztes ergibt sich vor allem dadurch, weil es um konkrete Lebensgüter von höchstem Wert geht, für die der Arzt Experte ist. Es geht um Gesundheit, Wohlbefinden, Leben und Würde des Menschen, an dessen Optimierung der Arzt mitwirkt. Der Patient muss dazu dem Arzt Einblick in sein Leben gewähren und erwartet, dass „Gewissen, Gesinnung und Können des Arztes das Mögliche an Heilung bewirken“. Gleichzeitig trägt der Patient das Risiko der ärztlichen Entscheidung. Zum Schutze des Patienten setzen Vorschriften und Eide dem Arzt Grenzen und definieren die Pflichten eines Arztes.

Einer der bekanntesten ärztlichen Eide ist der Hippokratische Eid, der die Grundlagen des ärztlichen Berufsethos festlegt (im Original auf griech.):

§1

Ich schwöre, Apollon, den Arzt, und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen als Zeugen anrufend, daß ich nach meinem Vermögen und Urteil diesen Eid und diesen Vertrag erfüllen werde:

§2

Den, der mich diese Kunst lehrt, gleich zu achten meinen Eltern, und mit ihm den Lebensunterhalt zu teilen und ihn, falls er Not leidet, mitzuversorgen und seine Nachkommen gleich zu achten meinen Brüdern und sie, wenn sie es wünschen, diese Kunst zu lehren, ohne Entgelt und ohne Vertrag, sowie Anweisung und Vorlesung und jede sonstige Belehrung zu erteilen meinen Söhnen und denen meines Lehrers und den Schülern, die durch den Vertrag gebunden und vereidigt sind nach ärztlichem Brauch, sonst aber niemandem.

§3

Von diätischen Maßnahmen werde ich Gebrauch machen zum Nutzen der Kranken nach meinem Vermögen und Urteil, außerdem Schaden und Unrecht fernhalten.

§4

Nie werde ich, auch auf eine Bitte hin nicht, ein tödlich wirkendes Mittel verabreichen oder einen entsprechenden Rat erteilen; gleichfalls werde ich keiner Frau ein fruchtabtreibendes Zäpfchen geben.

§5

Rein und integer werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren.

§6

Ich werde nicht chirurgisch tätig werden, auch nicht (jedenfalls nicht) bei denen, die am Blasenstein leiden, sondern ich werde sie den Männern überlassen, die diese Tätigkeit ausüben.

§7

In wieviele Häuser ich auch hineingehe, ich werde eintreten zum Nutzen der Kranken, mich fernhaltend von vorsätzlichem Unrecht und jeder anderen Schädigung sowie von sexuellen Handlungen an Frauen und Männern, Freien und Sklaven.

§8

Was ich bei der Behandlung sehe oder höre oder außerhalb der Behandlung im Leben der Menschen: was man nicht ausschwatzen darf, werde ich verschweigen, in der Überzeugung, daß derartige Dinge Geheimnisse sind.

§9

Wenn ich also diesen Eid erfülle und nicht verletze, möge mir im Leben und in der Kunst Erfolg beschieden sein, gerühmt bei allen Menschen bis in ewige Zeit; wenn ich ihn aber übertrete und meineidig werde, das Gegenteil davon.

Der Hippokratische Eid ist ein zeitgebundenes Dokument der Medizingeschichte unbekannter Herkunft und unbekannter Abfassungszeit. Dies macht eine historisch-kritische Interpretation des Eides in seiner Gesamtheit unmöglich.

Hippokrates von Kos (460 -377 v.Chr.), der zur Zeit Platons und Aristoteles gelebt hat, galt (bereits zu Lebzeiten) als berühmter Arzt und bildete Schüler aus. Er ist sehr wahrscheinlich nicht selbst der Autor des Eides, doch kommt der Inhalt der geistigen Haltung des Verfassers des Corpus Hippocraticum (= ca. 60 Einzelschriften, die vorwiegend die Lehrauffassungen der Koischen Ärzteschule wiedergeben) sehr nahe. Die Historiker vermuten, dass der Eid Teil der Ausnahmeethik eines geheimen, esoterischen Mysterienkultes („Ärztesekte“) ist (Pythagoräer). Es ist auch unbekannt, ob und in wieweit der Eid überhaupt in der Antike als gültig angesehen wurde. Möglicherweise ist er auch gänzlich unbekannt gewesen. Die früheste Erwähnung findet sich im 1.Jh.n.Chr. bei Scribonius Largus, einem lateinisch schreibenden Arzt.

Die Tatsache, dass die technischen Möglichkeiten der Medizin sehr begrenzt waren, hatte wesentliche Konsequenzen für das ärztliche Denken und Handeln: Die Hippokratiker betrieben keine diagnostische Medizin, sondern eine prognostisch orientierte Heilkunde, die v.a. auf der korrekten Deutung körperlicher Zeichen basierte. Sie bewirkten damit eine Abkehr von religiösen oder magischen Erklärungen von Krankheitsursachen.

Die Funktion des Eides ist darin zu sehen, dass er normierende, rational und pragmatisch orientierte Leitlinien für die Medizinerausbildung, das Arzt-Patient-Verhältnis, den ärztlichen Beruf und dessen Handlungsstrategie anbot.

Der Arztberuf galt in der griechischen Antike als Handwerk, so ging der, der Arzt werden wollte,

zunächst bei einem anerkannten Meister in die Lehre. Dieser bildete den jungen Mann theoretisch und praktisch aus.

Daher erhielt der Hippokratische Eid nach der Anrufung der Götter in der üblichen Eidesformel zunächst einen Lehrvertrag, der die Rechtsbeziehung zwischen Lehrer und Schüler regelte. Daraus folgt, dass der Eid vor Beginn der Ausbildung abgelegt wurde und nicht erst nach ihrem Abschluss.

Dem Lehrvertrag folgt ein Sittenkodex, der die Vorschriften, die sich auf das Arzt-Patient-Verhältnis und die optimale Berufsstrategie beziehen, enthält.

Für den Hippokratischen Arzt kam es dabei nicht nur aus ethischen Gründen darauf an, jeglichen Schaden von seinen Patienten abzuwenden, denn es ging auch um seine eigene berufliche Existenz. Auf Grund der eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten konnte es in vielen Fällen sehr viel klüger sein, nichts zu tun und damit zusätzlichen Schaden zu vermeiden, als durch eine falsche Behandlung die Krankheit womöglich zu verschlimmern. Das Gelöbnis des Unterlassens sollte den Arzt vor dem Konflikt bewahren, einerseits Leben zu bewahren, andererseits seine Kunst auch für die Beendigung von Leben zu gebrauchen. Auch die Vorschrift, keinem Selbstmörder zur Selbsttötung Rat und Hilfe zu geben und das Verbot der Tötung eines Menschen, hatte das Ziel, die Stellung des Arztes in der Öffentlichkeit als Garanten für das Leben und die Gesundheit nicht in ein Zwielicht geraten zu lassen. Sie wurden deshalb im Eid ebenso abgelehnt wie die aktive Ausführung einer Abtreibung (§ 4). Die Ablehnung der gefährlichen Blasensteinoperation mit dem Verweis auf die hierfür zuständigen Spezialisten (§ 6) war in ähnlicher Weise ein Teil der Hippokratischen Strategie der Risikominimierung.

Die Vorschriften über Hausbesuche, die Einhaltung der Schweigepflicht zum Schutze des Patienten und der Ausschluss sexueller Übergriffe (§ 7, § 8) sind ein wichtiger Teil des Eides. Diese Grundprinzipien gehören bis heute zum ärztlichen Selbstverständnis. Die Einhaltung dieser geforderten Rahmenbedingungen waren und sind das Betriebskapital eines Arztes, dessen Ansehen bei Nichteinhaltung leiden und seine Existenz bedrohen würde.

Der letzte Teil des Eides benannte schließlich die Sanktionen (§ 9), die dem Arzt drohten, wenn er die zuvor gegebenen Versprechungen nicht einhielt. Dabei wurden die beiden Triebkräfte besonders herausgestellt, die ihn wohl am ehesten zu motivieren vermochten, nämlich der materielle Erfolg im Leben und im Beruf sowie der dauerhafte Nachruhm bei allen Menschen für alle Zeiten. Wenn der Arzt seinen Eid brach, dann würde er erfolglos bleiben und in Vergessenheit geraten.

Neben dem Hippokratischen Eid finden sich auch im Corpus Hippocraticum zahlreiche weitere Passagen zur medizinischen Ethik. Auftreten, Sprache und Kleidung des vorbildlichen Arztes werden beschrieben. Die Aufklärungspflicht, von der im Eid nicht die Rede ist, kann eingeschränkt werden - ungünstige Prognosen soll der Arzt für sich behalten. Ein Therapieverzicht wird gerechtfertigt oder bei Krankheiten verlangt, die aussichtslos erscheinen (Grund: „Im Unheilbaren muss er sich auskennen, um nicht unnötig zu quälen.“). Vom Patienten darf der Arzt aktive Unterstützung erwarten: „Der Kranke muß sich zusammen mit dem Arzt gegen die Krankheit wehren.“

Warum war der Hippokratische Eid in der Antike offenbar funktionsfähig?

Die sittlichen Verpflichtungen konnten nur deshalb eingehalten werden, weil die berechtigten Ansprüche aller Beteiligten (Lehrer, Schüler, Arzt, Patient, Gesellschaft) in ein faires Gleichgewicht gebracht wurden. Diese gelungene Balance scheint die eigentliche, historisch bemerkenswerte Leistung des Hippokratischen Eides zu sein.

Dass viele Passagen mehrdeutig sind, erwies sich für die Rezeption als gewaltiger Vorteil, denn jede Zeit konnte darin die Antworten finden, die zu ihr passten und konnte so die eigenen Idealvorstellungen in einen „hippokratischen Mantel“ hüllen (z.B. finden sich neben der ursprünglichen Fassung solche, in denen die Invokationsformel islamischer oder christlicher Umgebung angepasst wurde).

Wenn heute der Eid als Garant für ein hohes ethisches Niveau der Ärzteschaft beschworen wird, dann spielt sein Inhalt - abgesehen von den konsensfähigen Grundprinzipien - nur eine untergeordnete Rolle: wichtiger ist der Bezug auf den mutmaßlichen Verfasser, der als einzige und letzte Identifikationsfigur für einen heterogenen Berufsstand mit vielen verschiedenen Einzelinteressen dienen muss und damit unverändert zur besten ärztlichen Tradition gehört.

Der Eid passt auch von seinem Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung her nicht zu modernen medizinethischen Konzepten. Zunächst einmal ist er ausgesprochen paternalistisch ausgerichtet: es ist allein der Arzt, der die medizinischen Maßnahmen festlegt und bestimmt, was nützlich oder schädlich ist. Ausgesprochen undemokratisch wirkt der hermetische Charakter des medizinischen Wissens. Beides steht in Widerspruch zum heutigen Leitbild des gut informierten Patienten, der in einer autonomen Entscheidung seine Zustimmung zu den einzelnen Maßnahmen gibt und in die Entscheidungsfindung über das für ihn Beste aktiv einbezogen wird.

Die aktuelle Wirkform des Hippokratischen Eides ist das Genfer Gelöbnis von 1948. Alle deutschen Ärzte sind durch ihre Approbation und unabhängig von abweichenden Formulierungen einzelner Landesärztekammern auf das Genfer Gelöbnis im Rahmen ihrer Berufsordnung verpflichtet. Diese Verbindlichkeit war Voraussetzung dafür, dass Deutschland überhaupt in den Weltärztebund aufgenommen wurde, denn zu dieser Zeit war durch die bekanntgewordenen menschenverachtenden NS-Verbrechen mit Beteiligung von Medizinern der Ruf der gesamten deutschen Ärzteschaft international schwer beschädigt. Unter diesem Eindruck stehen immer noch einige Formulierungen des „Gelöbnisses“, dessen Entstehung im Zusammenhang mit den Nürnberger Ärzteprozessen zu sehen ist. Die Prozesse hatten gezeigt, dass der Hippokratische Eid als das Grundgesetz der ärztlichen Ethik im 20. Jahrhundert nicht geeignet ist. Um dies zu verdeutlichen: Auch die angeklagten ärztlichen Verbrecher beriefen sich auf den „alten Hippokrates“, sie reklamierten für sich, durch ihre Handlungen, darunter die Euthanasie, eine zeitgemäße Auslegung des hippokratischen Eides praktisch umgesetzt zu haben.

Das Genfer Gelöbnis

„Für jeden Arzt gilt folgendes Gelöbnis:

Bei meiner Aufnahme in den ärztlichen Berufsstand gelobe ich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen.

Ich werde meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde ausüben.

Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.

Ich werde alle mir anvertrauten Geheimnisse auch über den Tod des Patienten hinaus wahren.

Ich werde mit allen meinen Kräften die Ehre und die edle Überlieferung des ärztlichen Berufes aufrechterhalten und bei der Ausübung meiner ärztlichen Pflichten keinen Unterschied machen weder nach Religion, Nationalität, Rasse noch nach Parteizugehörigkeit oder sozialer Stellung. Ich werde jedem Menschenleben von der Empfängnis an Ehrfurcht entgegenbringen und selbst unter Bedrohung meine ärztliche Kunst nicht in Widerspruch zu den Geboten der Menschlichkeit anwenden. Ich werde meinen Lehrern und Kollegen die schuldige Achtung erweisen.

Dies alles verspreche ich auf meine Ehre.“

Die bewusst gesuchten Anklänge an den „Hippokratischen Eid“ sind deutlich zu erkennen, wie zum Beispiel am feierlichen Ton zu Beginn und zu Ende des Gelöbnisses. Die Festlegung auf konkrete moralische Werte ist ein wesentlicher Unterschied zum „Eid“, der sich stets um inhaltliche Füllung von Schlagworten bemühte und gezielt Handlungsanweisungen gab bzw. Verbote aufstellte. Das Ziel der Krankheitsvermeidung steht wie im „Eid“ vor der Therapie. Jedoch wird im gleichen Atemzug die „Wiederherstellung der Gesundheit“ als „oberstes Gebot“ genannt, was im Gegensatz zu den hippokratischen Prinzipien des Nutzens und der Schadensvermeidung steht. Bei der international unumstrittenen Schweigepflicht, die in der Berufsordnung für deutsche Ärzte ausführlich verankert ist, findet man die merkwürdige Einschränkung „anvertrauten Geheimnisse“. Die Anknüpfung an das antike Vorbild hat hier durch die extrem verkürzte Formulierung fast zu einer Verkehrung ins Gegenteil geführt.

Die Intention des Genfer Gelöbnisses ist gewiss zeitlos gültig, aber es wurde 1948 formuliert und 1968 nur ergänzt. Aus seinen beiden Appellen an die Menschlichkeit hört man die Schrecken des vergangenen Krieges und der Nürnberger Ärzteprozesse. Die Medizin war noch nicht zur strikten Biowissenschaft entfaltet und man glaubte an den unbegrenzten Fortschritt. Das Individuum im Sinne der westlichen Demokratie war erst im kleineren Teil der Welt anerkannt.

Das Genfer Gelöbnis ist zwar in seiner vieldeutigen Beliebigkeit ein würdiger Nachfolger des Hippokratischen Eides, jedoch auf Grund des Wandels unseres Denkens und dem damit verbundenen Wandel der Ethik, heute nicht mehr funktionsfähig.

Es zeigt sich, dass die Geschichte uns nicht aus unserer Verantwortung für unsere eigene Zeit entlässt, dennoch ist die Kontinuität der Geschichte die Voraussetzung zur Gestaltung von Gegenwart und Zukunft.

Zusammenfassend kann man sagen, dass einige Inhalte der spezifisch ärztlichen Ethik über Jahrtausende erstaunlich konstant geblieben sind: Der Arzt muss sein besonderes Wissen und Können gewähren, dessen Missbrauch abschwören, und Verschwiegenheit bis zum Datenschutz zusagen. Aber die Makroethik der jeweiligen Gesellschaft bestimmt den Stellenwert dieser ärztlichen Mikroethik.

Darum sind Vorbehalte gegen Masseneide mit überzeitlichem und internationalen Anspruch durchaus berechtigt. Schon die Suche nach einem überzeugenden Minimalkonsens der medizinischen Ethik erweist sich in einer zunehmend liberalen Gesellschaft mit verschiedenen Religionen und Weltanschauungen als problematisch.

Das Problem ist auch darin zu sehen, dass Eide und Gelöbnisse sich zu leicht in Detailvorschriften verheddern. Aber je genauer sie sind, desto schneller veralten sie. Auch hat sich immer wieder gezeigt, dass Eide keineswegs geeignet sind, um einen Missbrauch der ärztlichen Kunst zu vermeiden oder gar den „guten Arzt“ zu garantieren. Ebenso sind weite Teile der Öffentlichkeit der Meinung, dass alle Ärzte den Hippokratischen Eid oder zumindest eine moderne Form geschworen oder feierlich gelobt hätten und seien juristisch bzw. zumindest standesrechtlich darauf verpflichtet.

Des Weiteren werden durch den naturwissenschaftlichen Fortschritt in der Medizin die Grenzen der traditionellen ärztlichen Ethik (Eid des Hippokrates) zunehmend überschritten. Die ärztliche ethische Verantwortung gerät in immer größere Konflikte zwischen Leidensminderung und Lebensverlängerung, zwischen Patientenwohl und Patientenwille und zwischen dem medizinisch Notwendigen und dem medizinisch Möglichen. Beispiele sind Reanimation, Reproduktionsmedizin, pränatale Diagnostik, Schwangerschaftsabbruch, Euthanasie und Transplantationsmedizin. Öffentliche Diskussionen zeigen, dass es in diesen ethischen Grenzfällen weder unter den Ärzten noch in der Gesellschaft einen moralischen Grundkonsens gibt, auf den sich der Einzelne in seinem Handeln berufen könnte. Hinzu kommt, dass das Handeln des Arztes immer singulär ist, denn er hat es mit bestimmten Menschen zu tun. Der Krankheit, die zwar einen allgemeinen Namen hat, begegnet er bei jedem Patienten in einem einmaligen Zusammenhang.

Nach welchen Prinzipien soll sich ein Arzt in solchen Konflikten und vor allem bei alltäglich zu lösenden ärztlichen Problemen richten?

Quellen:

- Encarta Enzyklopädie 1999
- Riha, Ortrun „Ethik in der Medizin, Eine Einführung“, Shaker Verlag 1998
- Bauer, W. Axel „Der Hippokratische Eid“, Universität Heidelberg
- Leven, K.-H. „Hippokratischer Eid: Anachronistische Deutungen“, Universität Freiburg
- Klinkhammer, G. „Ärzte dürfen nicht über Lebenswert entscheiden“, Deutsche Ärzteblatt 94, Heft 24
- Schriewer, H. „Arzt zwischen Wertewandel und Tradition“, Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 43
- Eckart „Geschichte der Medizin“, Springer
- Koslowski, L. „Maximen in der Medizin“, Schattauer 1992
- Leven, K.-H., Prüll, C.-R. „Selbstbilder des Arztes im 20. Jahrhundert“, 1994
- Wolff, U. „Abschied von Hippokrates“, Colloquium Verlag Berlin, 1981
- v. Engelhardt, D. „Ethik im Alltag der Medizin“, Birkhäuser Verlag, 1997